《產(chǎn)后出血的處理》課件

產(chǎn)后出血的處理

編輯課件產(chǎn)后出血的處理

編輯課件1孕產(chǎn)婦死亡死因順位

（2005年47.7/10萬(wàn)）

農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率是城市的2.2倍

農(nóng)村

53.8/10萬(wàn)

產(chǎn)科出血49.2%

合并心臟病9.2%羊水栓塞9.2%妊高8.7%

城市

25.0/10萬(wàn)產(chǎn)科出血

27.5%合并心臟病

13.7%妊高

11.8%羊水栓塞

7.8%編輯課件孕產(chǎn)婦死亡死因順位

（20052產(chǎn)后出血特點(diǎn)孕期血容量增多,一旦出血往往來(lái)勢(shì)迅猛,不易準(zhǔn)確估計(jì)出血量孕產(chǎn)婦多較年輕、身體基礎(chǔ)好,對(duì)出血有一定的耐受性當(dāng)出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí),往往已達(dá)中重度休克標(biāo)準(zhǔn),貽誤了搶救時(shí)機(jī)編輯課件產(chǎn)后出血特點(diǎn)孕期血容量增多,一旦出血往往來(lái)勢(shì)迅猛,不易準(zhǔn)確估3高危因素1子宮過(guò)度膨大（如雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒等）。2高齡、多產(chǎn)。3產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)。4妊娠合并貧血或低血容量。5胎盤早剝。6產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)出血（包括前置胎盤）。7絨毛膜羊膜炎。8其它凝血功能障礙的高危疾病。9血小板疾病。編輯課件高危因素1子宮過(guò)度膨大（如雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒等）。411以往有剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染史、多次人流刮宮史。12以往有產(chǎn)后出血史。提示有潛在出血傾向。大量應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)靜劑。13宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱（包括催產(chǎn)素點(diǎn)滴者）。14體力消耗過(guò)多和進(jìn)食、進(jìn)液不足導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失衡。15原患有器質(zhì)性疾?。ㄈ缧?、肝、腎及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病等）。對(duì)有上述易發(fā)因素的高危孕產(chǎn)婦，要作好預(yù)防及應(yīng)急處理的準(zhǔn)備。編輯課件11以往有剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染史、多次人流刮宮史。編輯課件5WHO2005年報(bào)道：每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家!在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%～55%編輯課件WHO2005年報(bào)道：編輯課件6識(shí)別關(guān)1出血量的準(zhǔn)確測(cè)量2加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄編輯課件識(shí)別關(guān)1出血量的準(zhǔn)確測(cè)量編輯課件7產(chǎn)后出血量

監(jiān)測(cè)

編輯課件產(chǎn)后出血量

監(jiān)測(cè)

編輯課件8稱重法失血ml=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)編輯課件稱重法失血ml=編輯課件9面積法雙層單:16cmx17cm/10ml單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布?jí)|:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先測(cè)算！編輯課件面積法雙層單:事先測(cè)算！編輯課件10血紅蛋白法（Hb）

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估計(jì)>1000mlHb下降1g約失血400ml-500ml編輯課件血紅蛋白法（Hb）HCT30%以下

11休克指數(shù)（SI）SI=0,5無(wú)休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

輕度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量40%>2000ml編輯課件休克指數(shù)（SI）SI=0,5無(wú)休克輕12羊水壓積法羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支）測(cè)定羊水及血的HCT

公式換算:羊水中血量=

總羊水和血混合量x羊水中HCT

產(chǎn)前血HCTX100%編輯課件羊水壓積法羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支）編輯課件13中心靜脈壓測(cè)定

CVP的正常值為6～12cmH2O

CVP<6cmH2O血容量嚴(yán)重不足快速大量補(bǔ)液

CVP>15cmH2O水潴留防止過(guò)多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)編輯課件中心靜脈壓測(cè)定編輯課件14目測(cè)法

比客觀測(cè)定少50%左右?。【庉嬚n件目測(cè)法比客觀測(cè)定少50%左右15加強(qiáng)第四產(chǎn)程觀察記錄編輯課件加強(qiáng)第四產(chǎn)程編輯課件16觀察生命體征（血壓、脈搏、SI等）尿量觀察（尿潴留？血容量不足？）宮底高度測(cè)量（宮腔積血？）陰道流血情況

2-1-1（200-100-100ml)編輯課件觀察生命體征（血壓、脈搏、SI等）編輯課件17如果產(chǎn)后出血超過(guò)2:1:1

即接產(chǎn)時(shí)≥200ml，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)≥100ml，產(chǎn)后2小時(shí)--24小時(shí)>100ml

積極尋找出血原因！編輯課件如果產(chǎn)后出血超過(guò)2:1:1積極尋找出血原因！編輯課件18休克早期識(shí)別正常脈壓差在30-40mmHg

出血量>800ml

脈壓差20mmHg

或收縮壓80mmHg

（既往血壓高時(shí)收縮壓降低20-30mmHg）編輯課件休克早期識(shí)別正常脈壓差在30-40mmHg編輯課件19休克早期識(shí)別伴隨其他癥狀和體征

①蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）②皮膚濕冷③呼吸急促（≥30次/分）④焦慮、意識(shí)模糊或昏迷⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

編輯課件休克早期識(shí)別伴隨其他癥狀和體征編輯課件20低血容量休克的臨床分級(jí)編輯課件低血容量休克的臨床分級(jí)編輯課件21

處理關(guān)1抗休克2迅速尋找出血原因編輯課件處理關(guān)1抗休克編輯課22抗休克補(bǔ)充血容量

﹡原則上應(yīng)該用全血---補(bǔ)充血容量至少補(bǔ)充總失血量的1/2-2/3

*盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小時(shí)以上編輯課件抗休克補(bǔ)充血容量編輯課件23補(bǔ)充血容量時(shí)需要注意的問(wèn)題快速補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血液成分保證組織細(xì)胞的正常功能在產(chǎn)后出血患者注意補(bǔ)充凝血因子，以防DIC的發(fā)生編輯課件補(bǔ)充血容量時(shí)需要注意的問(wèn)題快速補(bǔ)充血容量編輯課件24補(bǔ)充血容量種類晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等編輯課件補(bǔ)充血容量種類晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋25補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液

最初15-20min輸入1000ml，第一小時(shí)至少2L半小時(shí)后評(píng)價(jià):

休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注休克癥狀無(wú)改善輸血膠體溶液輸晶體溶液1-2L膠體溶液0.5-1L血液

原則上Hb50-70g/L、HCT<24%時(shí)輸血

HCT達(dá)到30%時(shí)效果較好編輯課件補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液編輯課件26各種補(bǔ)容的比例（參考）

補(bǔ)容量/速度及補(bǔ)容液的選擇需根據(jù)病人的情況及補(bǔ)容的反應(yīng)來(lái)進(jìn)行調(diào)整編輯課件各種補(bǔ)容的比例（參考）補(bǔ)容量/速度及補(bǔ)容液的選擇需根據(jù)27全血500ml

提升血液指標(biāo)值HCT3-4%RBC250ml血漿250ml纖維蛋白原150mg血小板50ml編輯課件全血500ml

提升血液指標(biāo)值HCT3-4%編輯課件28輸血注意事項(xiàng)3u庫(kù)血+1u新鮮血4-5u庫(kù)血+1u新鮮冰凍血漿800ml血

+10%葡萄酸鈣10ml+地塞米松10mg無(wú)新鮮血時(shí)：庫(kù)血

+凝血酶原復(fù)合物400-800u+纖維蛋白原3-6giv濃縮紅細(xì)胞＋血漿＝全血編輯課件輸血注意事項(xiàng)3u庫(kù)血+1u新鮮血編輯課件29

積極尋找出血原因針對(duì)病因有效止血！編輯課件積極尋找出血原因編輯課件30

產(chǎn)科出血原因（四T）Tone：子宮收縮乏力，占產(chǎn)后出血的70%Trauma：宮外孕、產(chǎn)道裂傷、子宮破裂Tissue：胎盤前置、早剝、植入、殘留Thrombin：凝血物質(zhì)缺乏、DIC產(chǎn)科出血致低血容量休克治療編輯課件產(chǎn)科出血致低血容量休克治療編輯課件31定義

產(chǎn)科出血以產(chǎn)后出血為多

2006年ACOG定義：24小時(shí)內(nèi)陰道分娩出血＞500ml或剖宮產(chǎn)＞1000ml為產(chǎn)后出血。（既往定義為：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血＞500ml）編輯課件定義編輯課件32宮縮乏力性出血FIGO/ICM2006年行動(dòng)規(guī)范（HAEMOSTASIS

）

H—尋求幫助

A—生命體征和出血量的評(píng)估及復(fù)蘇

E—明確原因、準(zhǔn)備藥物及血源

M—按摩子宮

O—注射縮宮素，多種途徑給予前列腺素（直腸、肌肉、子宮肌層）編輯課件宮縮乏力性出血編輯課件33S—轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，雙手法按壓子宮T—宮腔填塞A—加壓縫合S—子宮血流阻斷（結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）I—介入治療：子宮動(dòng)脈栓塞S—次全或全子宮切除編輯課件S—轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，雙手法按壓子宮編輯課件34宮縮乏力出血—按摩子宮

編輯課件宮縮乏力出血—按摩子宮編輯課件35子宮收縮劑編輯課件編輯課件36（續(xù)上表）編輯課件（續(xù)上表）編輯課件37

SOSBakri填充氣囊：氣囊放于宮腔內(nèi)，逐步充氣，觀察陰道出血，留置。更適于胎盤位置低的產(chǎn)后出血。

Foley導(dǎo)尿管氣囊：已經(jīng)很少使用。編輯課件SOSBakri填充氣囊：氣囊放于宮腔內(nèi)，38外科手術(shù)1、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎2、子宮固有韌帶內(nèi)血管結(jié)扎3、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎4、補(bǔ)丁縫合法：胎盤剝離面（CHO縫合法）5、B-Lynch縫合法6、次全或全子宮切除編輯課件外科手術(shù)編輯課件39編輯課件編輯課件40正面觀背面觀正面觀編輯課件正面觀背面觀正面觀編輯課件41結(jié)扎卵巢動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎子宮卵巢動(dòng)脈吻合支結(jié)扎子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支13

動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支編輯課件結(jié)扎卵巢動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支1342編輯課件編輯課件43子宮切除術(shù)

出血多少？胎盤植入？●文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率為7-13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高●提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量

●前置胎盤時(shí)應(yīng)行全子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)？編輯課件子宮切除術(shù)出血多少？胎盤44Thanksforyourattention!編輯課件Thanksforyourattention!編輯課件45

產(chǎn)后出血的處理

編輯課件產(chǎn)后出血的處理

編輯課件46孕產(chǎn)婦死亡死因順位

（2005年47.7/10萬(wàn)）

農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率是城市的2.2倍

農(nóng)村

53.8/10萬(wàn)

產(chǎn)科出血49.2%

合并心臟病9.2%羊水栓塞9.2%妊高8.7%

城市

25.0/10萬(wàn)產(chǎn)科出血

27.5%合并心臟病

13.7%妊高

11.8%羊水栓塞

7.8%編輯課件孕產(chǎn)婦死亡死因順位

（200547產(chǎn)后出血特點(diǎn)孕期血容量增多,一旦出血往往來(lái)勢(shì)迅猛,不易準(zhǔn)確估計(jì)出血量孕產(chǎn)婦多較年輕、身體基礎(chǔ)好,對(duì)出血有一定的耐受性當(dāng)出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí),往往已達(dá)中重度休克標(biāo)準(zhǔn),貽誤了搶救時(shí)機(jī)編輯課件產(chǎn)后出血特點(diǎn)孕期血容量增多,一旦出血往往來(lái)勢(shì)迅猛,不易準(zhǔn)確估48高危因素1子宮過(guò)度膨大（如雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒等）。2高齡、多產(chǎn)。3產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)。4妊娠合并貧血或低血容量。5胎盤早剝。6產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)出血（包括前置胎盤）。7絨毛膜羊膜炎。8其它凝血功能障礙的高危疾病。9血小板疾病。編輯課件高危因素1子宮過(guò)度膨大（如雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒等）。4911以往有剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染史、多次人流刮宮史。12以往有產(chǎn)后出血史。提示有潛在出血傾向。大量應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)靜劑。13宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱（包括催產(chǎn)素點(diǎn)滴者）。14體力消耗過(guò)多和進(jìn)食、進(jìn)液不足導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失衡。15原患有器質(zhì)性疾?。ㄈ缧?、肝、腎及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病等）。對(duì)有上述易發(fā)因素的高危孕產(chǎn)婦，要作好預(yù)防及應(yīng)急處理的準(zhǔn)備。編輯課件11以往有剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染史、多次人流刮宮史。編輯課件50WHO2005年報(bào)道：每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家!在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%～55%編輯課件WHO2005年報(bào)道：編輯課件51識(shí)別關(guān)1出血量的準(zhǔn)確測(cè)量2加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄編輯課件識(shí)別關(guān)1出血量的準(zhǔn)確測(cè)量編輯課件52產(chǎn)后出血量

監(jiān)測(cè)

編輯課件產(chǎn)后出血量

監(jiān)測(cè)

編輯課件53稱重法失血ml=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)編輯課件稱重法失血ml=編輯課件54面積法雙層單:16cmx17cm/10ml單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布?jí)|:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先測(cè)算！編輯課件面積法雙層單:事先測(cè)算！編輯課件55血紅蛋白法（Hb）

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估計(jì)>1000mlHb下降1g約失血400ml-500ml編輯課件血紅蛋白法（Hb）HCT30%以下

56休克指數(shù)（SI）SI=0,5無(wú)休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

輕度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量40%>2000ml編輯課件休克指數(shù)（SI）SI=0,5無(wú)休克輕57羊水壓積法羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支）測(cè)定羊水及血的HCT

公式換算:羊水中血量=

總羊水和血混合量x羊水中HCT

產(chǎn)前血HCTX100%編輯課件羊水壓積法羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支）編輯課件58中心靜脈壓測(cè)定

CVP的正常值為6～12cmH2O

CVP<6cmH2O血容量嚴(yán)重不足快速大量補(bǔ)液

CVP>15cmH2O水潴留防止過(guò)多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)編輯課件中心靜脈壓測(cè)定編輯課件59目測(cè)法

比客觀測(cè)定少50%左右??！編輯課件目測(cè)法比客觀測(cè)定少50%左右60加強(qiáng)第四產(chǎn)程觀察記錄編輯課件加強(qiáng)第四產(chǎn)程編輯課件61觀察生命體征（血壓、脈搏、SI等）尿量觀察（尿潴留？血容量不足？）宮底高度測(cè)量（宮腔積血？）陰道流血情況

2-1-1（200-100-100ml)編輯課件觀察生命體征（血壓、脈搏、SI等）編輯課件62如果產(chǎn)后出血超過(guò)2:1:1

即接產(chǎn)時(shí)≥200ml，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)≥100ml，產(chǎn)后2小時(shí)--24小時(shí)>100ml

積極尋找出血原因！編輯課件如果產(chǎn)后出血超過(guò)2:1:1積極尋找出血原因！編輯課件63休克早期識(shí)別正常脈壓差在30-40mmHg

出血量>800ml

脈壓差20mmHg

或收縮壓80mmHg

（既往血壓高時(shí)收縮壓降低20-30mmHg）編輯課件休克早期識(shí)別正常脈壓差在30-40mmHg編輯課件64休克早期識(shí)別伴隨其他癥狀和體征

①蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）②皮膚濕冷③呼吸急促（≥30次/分）④焦慮、意識(shí)模糊或昏迷⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

編輯課件休克早期識(shí)別伴隨其他癥狀和體征編輯課件65低血容量休克的臨床分級(jí)編輯課件低血容量休克的臨床分級(jí)編輯課件66

處理關(guān)1抗休克2迅速尋找出血原因編輯課件處理關(guān)1抗休克編輯課67抗休克補(bǔ)充血容量

﹡原則上應(yīng)該用全血---補(bǔ)充血容量至少補(bǔ)充總失血量的1/2-2/3

*盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小時(shí)以上編輯課件抗休克補(bǔ)充血容量編輯課件68補(bǔ)充血容量時(shí)需要注意的問(wèn)題快速補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血液成分保證組織細(xì)胞的正常功能在產(chǎn)后出血患者注意補(bǔ)充凝血因子，以防DIC的發(fā)生編輯課件補(bǔ)充血容量時(shí)需要注意的問(wèn)題快速補(bǔ)充血容量編輯課件69補(bǔ)充血容量種類晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等編輯課件補(bǔ)充血容量種類晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋70補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液

最初15-20min輸入1000ml，第一小時(shí)至少2L半小時(shí)后評(píng)價(jià):

休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注休克癥狀無(wú)改善輸血膠體溶液輸晶體溶液1-2L膠體溶液0.5-1L血液

原則上Hb50-70g/L、HCT<24%時(shí)輸血

HCT達(dá)到30%時(shí)效果較好編輯課件補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液編輯課件71各種補(bǔ)容的比例（參考）

補(bǔ)容量/速度及補(bǔ)容液的選擇需根據(jù)病人的情況及補(bǔ)容的反應(yīng)來(lái)進(jìn)行調(diào)整編輯課件各種補(bǔ)容的比例（參考）補(bǔ)容量/速度及補(bǔ)容液的選擇需根據(jù)72全血500ml

提升血液指標(biāo)值HCT3-4%RBC250ml血漿250ml纖維蛋白原150mg血小板50ml編輯課件全血500ml

提升血液指標(biāo)值HCT3-4%編輯課件73輸血注意事項(xiàng)3u庫(kù)血+1u新鮮血4-5u庫(kù)血+1u新鮮冰凍血漿800ml血

+10%葡萄酸鈣10ml+地塞米松10mg無(wú)新鮮血時(shí)：庫(kù)血

+凝血酶原復(fù)合物400-800u+纖維蛋白原3-6giv濃縮紅細(xì)胞＋血漿＝全血編輯課件輸血注意事項(xiàng)3u庫(kù)血+1u新鮮血編輯課件74

積極尋找出血原因針對(duì)病因有效止血！編輯課件積極尋找出血原因編輯課件75

產(chǎn)科出血原因（四T）Tone：子宮收縮乏力，占產(chǎn)后出血的70%Trauma：宮外孕、產(chǎn)道裂傷、子宮破裂Tissue：胎盤前置、早剝、植入、殘留Thrombin：凝血物質(zhì)缺乏、DIC產(chǎn)科出血致低血容量休克治療編輯課件產(chǎn)科出血致低血容量休克治療編輯課件76定義

產(chǎn)科出血以產(chǎn)后