上消化道腐蝕性損傷課件

上消化道腐蝕性損傷主要參考書目：Sleisenger＆Fordtran'sGastrointestinalandLiverDisease:Pathophysiology/Diagnosis/Management.7thedition,2002TextbookofGastroenterology.YamadaT,4thedition,2003胃腸急癥學(xué)，潘國宗主譯，第二版，2000流行病學(xué)美國：26,000例每年（17,000例兒童）兒童－誤食為主青少年和成人－自殺意圖為主中國：？

腐蝕性物質(zhì)強(qiáng)堿類

－氨：清潔劑

－堿性制品（含NaOH或KOH）:去垢劑，洗衣粉，脫漆劑強(qiáng)酸類

－鹽酸：氯化物酸，泳池清潔劑，廁所清潔劑－硝酸：槍筒清潔劑－硫酸：電池用酸，廁所清潔劑－草酸：防銹劑混合物－磷酸：廁所清潔劑其它類

－次氯酸鈉：家用漂白粉

病理生理學(xué)任何一種腐蝕性物質(zhì)的食入，都可嚴(yán)重?fù)p傷食管、胃甚至十二指腸腐蝕性損傷程度（內(nèi)鏡下）內(nèi)鏡下食管損傷情況1度:粘膜充血水腫2度：潰瘍和滲出3度：深層潰瘍壞死和自發(fā)出血食管損傷的分期臨床表現(xiàn)－后期瘢痕形成期，約2周以后食管狹窄---吞咽困難（80％患者的狹窄癥狀出現(xiàn)于8周以內(nèi)，最遲8個(gè)月內(nèi)）胃竇狹窄---早飽、食后嘔吐和進(jìn)行性消瘦（3-6周內(nèi)）

（一）緊急處理保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管或切開糾正低血壓（補(bǔ)液、輸血）禁用催吐劑、中和劑中和反應(yīng)產(chǎn)熱，進(jìn)一步損傷組織損傷迅速發(fā)生，中和無效可能誘發(fā)嘔吐，增加食管和氣道再次接觸腐蝕劑的危險(xiǎn)不推薦使用洗胃可能增加穿孔危險(xiǎn)和反流、誤吸內(nèi)鏡檢查的時(shí)限和禁忌證時(shí)限：吞服腐蝕劑24-48小時(shí)內(nèi)5天后不應(yīng)行內(nèi)鏡檢查（因?yàn)槭彻鼙谧畋?，有穿孔危險(xiǎn)）禁忌證：休克嚴(yán)重的咽喉部水腫和壞死會(huì)厭壞死嚴(yán)重的呼吸困難腹膜炎膈下游離氣體縱隔炎內(nèi)鏡檢查的優(yōu)缺點(diǎn)為臨床治療和預(yù)后估計(jì)提供重要依據(jù)危險(xiǎn)性小：使受損的食管、胃穿孔（與硬式內(nèi)鏡有關(guān)，光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡危險(xiǎn)性小）預(yù)測損傷的準(zhǔn)確深度？---不確定

（三）治療皮質(zhì)類固醇激素抗生素鼻胃管食管擴(kuò)張食管支架腸外營養(yǎng)其它措施抗生素和類固醇的前瞻性研究兒童患者(60例食管腐蝕性損傷)隨機(jī)、對照臨床研究（NEnglJMed1990;323:637-40）方法：治療組：口服強(qiáng)的松2.5mg/kg.d,和阿莫西林50mg/kg.d；對照組：僅給予支持治療。3周時(shí)進(jìn)行鋇餐檢查抗生素和類固醇的前瞻性研究結(jié)果：治療組和對照組的食管狹窄發(fā)生率無顯著性差異（10/31vs11/29）損傷程度是食管狹窄的主要因素3度損傷（20/21）----食管狹窄2度損傷（1/20）----食管狹窄1度損傷（0/19）----食管狹窄鼻胃管置入主張應(yīng)用：早期置入鼻胃管管飼營養(yǎng)避免愈合過程中食管完全閉塞為后來的導(dǎo)絲進(jìn)入胃內(nèi)提供管腔反對應(yīng)用：增加感染發(fā)生促進(jìn)胃食管反流食管擴(kuò)張?jiān)缙陬A(yù)防性探條擴(kuò)張：不恰當(dāng)增加食管穿孔的危險(xiǎn)不能降低食管狹窄的發(fā)生率治療性擴(kuò)張：2周后行鋇餐造影檢查，若有狹窄即進(jìn)行擴(kuò)張腸外營養(yǎng)嚴(yán)重?fù)p傷者，推薦應(yīng)用腸外營養(yǎng)，避免食物對食管、胃的損傷，但是缺乏文獻(xiàn)支持其它措施膠原合成抑制劑---青霉胺、N-乙酰半胱氨酸、秋水仙堿動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：抑制膠原形成，有效阻止狹窄的形成人體：缺乏臨床驗(yàn)證，不推薦使用硫糖鋁－附著保護(hù)潰瘍面制酸劑（PPI，H2A）－防止胃酸反流所致繼發(fā)損傷推薦治療禁食胸腹部平片或CT檢查，若發(fā)現(xiàn)穿孔，立即手術(shù)24-48h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，明確損傷程度，分度治療推薦治療1度燒傷：住院觀察24h，若病情穩(wěn)定且能耐受進(jìn)食，出院鋇餐檢查（1月后，排除食管狹窄）推薦治療2a度燒傷：住院觀察24-48h口服制酸劑和硫糖鋁混懸液治療若病情改善并可進(jìn)食，出院分別在2、4、6、8周時(shí)行鋇餐檢查推薦治療3b度燒傷：保守治療效果差，治療有爭議有人推薦：立即手術(shù)（內(nèi)鏡證實(shí)有大面積壞死，或明顯而彌漫的棕褐色斑塊或灰色斑塊）另有人推薦：密切觀察，若病情惡化，出現(xiàn)胸腹痛加劇、發(fā)熱、血壓降低或腹膜炎則手術(shù)治療預(yù)后1度和2a度燒傷：常無并發(fā)癥，完全康復(fù)2b度燒傷：70％形成食管狹窄，還可能發(fā)生胃腸出血和穿孔3度燒傷：產(chǎn)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性最大，如狹窄、穿孔、大出血和氣管食管瘺

3a度：25％需手術(shù)治療后遺癥

3b度：70％發(fā)生急性并發(fā)癥，死亡率65％，絕大多數(shù)發(fā)生食管狹窄死亡發(fā)生率：20％（20-30年前）

<1％（現(xiàn)在）降低原因：腐蝕劑濃度減低，治療手段進(jìn)步發(fā)生患者：3度損傷穿孔（縱隔炎、腹膜炎）食管狹窄總發(fā)生率：10-35％90％發(fā)生于3度燒傷者80％發(fā)生于最初8周內(nèi)最早發(fā)生于第10-14天治療：需要多次擴(kuò)張手術(shù)治療：不能耐受反復(fù)擴(kuò)張者，不能維持營養(yǎng)者，擴(kuò)張失敗者胃竇狹窄可發(fā)生于3-6周內(nèi)治療：內(nèi)鏡下擴(kuò)張手術(shù)治療食管癌損傷---食管狹窄---食管磷狀細(xì)胞癌1-7%食管癌患