2022年度新疆維吾爾自治區(qū)科技企業(yè)孵化器績效評價自評報告、審查推薦表

附件12022年度新疆維吾爾自治區(qū)科技企業(yè)孵化器績效評價自評報告孵化器名稱：運營主體名稱：（公章）通訊地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：2022年月日新疆維吾爾自治區(qū)科學技術廳制二O二二年

單位法定代表人信用承諾書本人作為單位的法定代表人，特此承諾：本評價報告的編制是本單位在認真閱讀理解《自治區(qū)科技企業(yè)孵化器管理辦法》（新科規(guī)〔2020〕1號）》基礎上，按程序和規(guī)定編制的。本單位充分認識到，保證評價報告內(nèi)容的真實是本單位的責任和義務。本單位確認評價報告的各項內(nèi)容均真實、客觀、準確，如有失實或失信行為，愿意承擔以下責任：取消本單位績效評價的資格；將本單位記入不良科技信用記錄，并接受相應處理；應當由本單位承擔的其它相關法律責任。法定代表人（簽字）：單位（公章）年月日

一、孵化器基本情況孵化器名稱運營機構名稱統(tǒng)一社會信用代碼統(tǒng)一社會信用代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□通訊地址郵編孵化器法人性質□1.事業(yè)法人2.企業(yè)法人3.社會法人4.民辦非企業(yè)法人5.其他如法人性質是1，請選擇以下具體類別￡1.全額撥款事業(yè)單位2.差額撥款事業(yè)單位3.自收自支事業(yè)單位如法人性質是2，請選擇企業(yè)登記注冊類型￡￡￡內(nèi)資110國有120集體130股份合作141國有聯(lián)營142集體聯(lián)營143國有與集體聯(lián)營149其他聯(lián)營151國有獨資公司159其他有限責任公司160股份有限公司171私營獨資172私營合伙173私營有限責任公司174私營股份有限公司190其他港澳臺商投資210與港澳臺商合資經(jīng)營220與港澳臺商合作經(jīng)營230港澳臺商獨資240港澳臺商投資股份有限公司290其他港澳臺投資外商投資310中外合資經(jīng)營320中外合作經(jīng)營330外資企業(yè)340外商投資股份有限公司340其他外商投資如法人性質是5，請說明______成立時間年月日孵化器級別國家級/自治區(qū)級孵化器是否在自治區(qū)級及以上高新區(qū)內(nèi)□1.是2.否如是，請選取高新區(qū)名稱是否建立海外孵化基地□1.是2.否孵化器負責人負責人聯(lián)系電話負責人性別□1.男2.女孵化器類型□1.綜合孵化器2.專業(yè)孵化器，如是2，請選擇專業(yè)領域□（最多選三項）1.電子信息2.先進制造3.航空航天4.現(xiàn)代交通5.生物醫(yī)藥與醫(yī)療器6.新材料7.新能源與節(jié)能8.環(huán)境保護9.地球、空間與海洋10.核應用技術11.現(xiàn)代農(nóng)業(yè)12.文化創(chuàng)意13.其他，請?zhí)顚懼笜嗣Q計量單位數(shù)量二、孵化器投資構成——財政投資千元企業(yè)投資千元社會組織投資千元其他投資千元三、孵化器收入來源——孵化器總收入千元其中：綜合服務收入千元房租及物業(yè)收入千元投資收入千元其它收入千元凈利潤千元獲得各級財政資助額千元其中：獲得國家財政資助額千元四、孵化器使用面積——孵化器使用總面積平方米其中：辦公用房平方米在孵企業(yè)用房平方米公共服務用房平方米其它面積平方米五、孵化器管理人員概況——管理機構從業(yè)人員人其中：大專以上人員人接受專業(yè)培訓人數(shù)人——對在孵企業(yè)培訓人次開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動場次創(chuàng)業(yè)導師的數(shù)量創(chuàng)業(yè)導師對接企業(yè)的數(shù)量七、孵化器運行管理——土地增值稅所得稅孵化器的運營成本千元其中：人員費用千元場地費用千元管理費用千元其他費用千元納稅額千元孵化器獲得省級以上各級政府部門支持的各類項目和榮譽的數(shù)量————個個個個個個———在孵企業(yè)銷售額平均增長率(四)在孵企業(yè)獲知識產(chǎn)權情況————孵化器內(nèi)在孵企業(yè)與國內(nèi)外高校、科研院所開展產(chǎn)學研合作的次數(shù)獲得省級以上政府部門支持的項目和榮譽的在孵企業(yè)數(shù)孵化器中獲得市級以上人才計劃和海外高層次人才創(chuàng)辦企業(yè)數(shù)量（六）在孵企業(yè)投融資概況——孵化器孵化基金總額千元當年獲得孵化基金投資的在孵企業(yè)數(shù)量個在孵企業(yè)累計獲得風險投資額千元其中：當年獲得額千元累計獲得投融資的企業(yè)數(shù)量個其中：當年獲得投融資的企業(yè)數(shù)量個——個個個個個個二、定性評價指標1.基本情況（500字以內(nèi)）包括：運營主體基本情況，場地使用情況，運營管理團隊情況2.體制機制及運營模式（300字以內(nèi)）3.推進“互聯(lián)網(wǎng)+創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)”，帶動區(qū)域創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)情況（800字以內(nèi)）4.2022年孵化器公共技術服務平臺建設及開展技術服務情況（500字以內(nèi)）5.2022年孵化器構建“眾創(chuàng)空間—科技企業(yè)孵化器—加速器”建設方面的工作以及促進區(qū)域經(jīng)濟轉型升級、實體經(jīng)濟發(fā)展、科技成果轉化方面的作用及成效（1000字以內(nèi)）6.2022年孵化器開展的創(chuàng)業(yè)導師、創(chuàng)業(yè)投融資、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動等特色工作情況（1000字以內(nèi)）7.2022年度2～3個成功孵化案例（1500字以內(nèi)）附件：營業(yè)執(zhí)照孵化器孵化場地的產(chǎn)權證明（或租賃合同）3.孵化資金使用案例證明（如：投資協(xié)議、銀行進賬單等證明材料）4.年度創(chuàng)業(yè)導師活動記錄5.孵化器開展創(chuàng)業(yè)教育培訓、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動、項目路演、企業(yè)沙龍等活動記錄6.孵化器與合作的中介服務機構（包括法律事務所、會計事務所、咨詢機構和風險投資機構等金融機構）為在孵企業(yè)提供服務情況記錄7.在孵企業(yè)匯總表及在孵企業(yè)營業(yè)執(zhí)照8.畢業(yè)情況匯總表及畢業(yè)企業(yè)畢業(yè)證書9.其他證明材料附件2審查推薦表填報單位本自評報告中部分