醫(yī)學(xué)腦出血1課件

腦出血

IntracerebralhemorrhageICH2022/12/27神經(jīng)內(nèi)二科腦出血

定義：指非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血,每年發(fā)病率60-80/10萬。占全部腦卒中的20%-30%，急性期死亡率30%-40%顱內(nèi)動(dòng)脈特點(diǎn)：中層肌細(xì)胞和外層結(jié)締組織少，外彈力層缺失腦出血高血壓性腦出血:最常見的病因.高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變,血壓驟升使動(dòng)脈破裂所致。高血壓患者約有1/3的機(jī)會(huì)發(fā)生腦出血，而約95%的腦出血患者有高血壓。以下因素可能與出血有關(guān)：微動(dòng)脈瘤（microaneurysm)又稱粟粒狀動(dòng)脈瘤小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性（lipohyalinosis)腦軟化后出血病因：發(fā)病機(jī)制腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈在長期的高血壓作用下發(fā)生慢性病變破裂所致。一般高血壓性腦出血在30分鐘內(nèi)停止出血，血腫保持相對穩(wěn)定，僅在出血后30-90分鐘內(nèi)進(jìn)展，少數(shù)在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大，血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一。大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面高血壓性腦出血好發(fā)部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各10%腦出血病理生理

豆紋動(dòng)脈（出血?jiǎng)用}）--42%

基底動(dòng)脈腦橋支--16%

大腦后動(dòng)脈丘腦支--15%

小腦上動(dòng)脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%腦出血病理生理新鮮出血與周圍腦組織分界清楚，出血24小時(shí)后，血腫周圍出現(xiàn)大量多核白細(xì)胞浸潤，緊靠血腫四周的腦組織破碎壞死。出血灶周圍為水腫帶，腦水腫使局部靜脈回流受阻，出血小靜脈、毛細(xì)血管滲血，引起斑點(diǎn)狀出血。腦出血大量出血形成較大血腫時(shí)，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)形成腦水腫，其占位效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，使鄰近腦組織受壓，移位形成腦疝小腦幕疝中心疝枕大孔疝腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因腦出血臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡50歲以上，有年輕化傾向；男性略多，多有高血壓病史?；顒?dòng)/激動(dòng)時(shí)發(fā)病。寒冷的季節(jié)發(fā)病較多，常見誘因：情緒緊張、工作勞累、飲酒、用力等。起病急驟，臨床癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰。高血壓性腦出血臨床類型和特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無無腦出血臨床表現(xiàn)腦出血丘腦出血約占10-15%系丘腦膝狀動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂而致，前者常為丘腦外側(cè)核出血，后者常為丘腦內(nèi)側(cè)核出血。偏癱<感覺障礙。典型的眼征，即垂直凝視麻痹，多為上視障礙，雙眼內(nèi)收下視鼻尖、眼球反向偏斜；瞳孔縮小。腦出血尾狀核頭出血較少見，一般出血量不大，多數(shù)經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀不多見。腦出血腦葉出血約占腦出血的5-10％，常由腦動(dòng)靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致。出血以頂葉最多見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也可有多發(fā)腦葉出血。表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀。腦出血腦橋出血約占腦出血的10％，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底與被蓋部之間。大量出血>5ml，長破入第四腦室，迅速出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、高熱、中樞性呼吸衰竭、眼球浮動(dòng)、四肢癱、去大腦強(qiáng)直發(fā)作。小量出血，交叉癱，凝視，核間性眼肌麻痹。腦出血中腦出血少見，常伴有頭痛、嘔吐、意識障礙，一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸，同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。重癥患者有昏迷、四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。腦出血小腦出血占全部腦出血的10％，多由小腦上動(dòng)脈破裂所致。發(fā)病初期大多意識清楚或有輕度意識障礙表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙，但無肢體癱瘓是其常見的臨床特點(diǎn)，當(dāng)出血量較大時(shí)錐體束受到壓迫，可出現(xiàn)肢體癱瘓。當(dāng)出血破入第四腦室，有蛛網(wǎng)膜下腔出血，很容易影響到腦干和腦脊液循環(huán)通路，出現(xiàn)腦干受壓和急性梗阻性腦積水，可因小腦扁桃體下疝突然死亡。腦出血約占腦出血的3-5%，原發(fā)性腦室出血是指腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血小量腦室出血(多數(shù))

頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、血性CSF；無意識障礙&局灶神經(jīng)體征，預(yù)后好。大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐；四肢弛緩性癱、去腦強(qiáng)直發(fā)作；針尖樣瞳孔,眼球分離斜視和浮動(dòng)；病情危重,迅速死亡。腦室出血

CT檢查--首選圓形或卵圓形高密度血腫,邊界清楚不規(guī)則/分葉狀/密度不均預(yù)示血腫可能增大可顯示穿破腦室/血腫周圍水腫帶/占位效應(yīng)

/腦室鑄型(大量積血)/腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度&囊性變CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.頭顱CT檢查腦出血頭顱CT檢查血腫量的估算：血腫量（ml）＝長X寬X層數(shù)X1/210mm層面除25mm層面除4腦出血MRI檢查從新鮮紅細(xì)胞構(gòu)成的血腫到紅細(xì)胞溶解吸收后殘余的含鐵血黃素沉積，可人為地劃分以下幾個(gè)時(shí)期：超急性期（?24h）：血腫長T1、長T2信號急性期（24－48h）：血腫等T1、短T2信號亞急性期（3d－2w）：血腫短T1、長T2信號慢性期（?3w）：血腫長T1、長T2信號

腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病血管炎3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出腦出血輔助檢查適用：無CT檢查條件、無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)4.CSF檢查表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高、CSF洗肉水樣，均勻血性注意：腦疝風(fēng)險(xiǎn)、疑診小腦出血不作腰穿輔助檢查腦出血腦出血診斷要點(diǎn)

50歲以上中老年高血壓患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應(yīng)首先想到腦出血的可能，頭顱CT檢查可提供直接證據(jù)。腦出血與腦梗死鑒別要點(diǎn)

腦出血腦梗死發(fā)病年齡多在60歲以下多在60歲以上起病狀態(tài)活動(dòng)中安靜狀態(tài)或睡眠起病速度

數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰十余小時(shí)或1－2天達(dá)到高峰高血壓史較多較少全腦癥狀顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輕或無意識障礙較重較輕或無神經(jīng)體征多為均等性偏癱

多為非均等性偏癱腦脊液血性無色透明腦出血2.對發(fā)病突然迅速昏迷且局灶體征不明顯者,應(yīng)注意引起昏迷的全身性中毒（酒精、藥物、CO）及代謝性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥）鑒別，病史及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查可提供診斷線索，頭顱CT無出血性改變。3.外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史，頭顱CT可發(fā)現(xiàn)血腫4.出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦橋、小腦者，若病前有高血壓病史，基本上可診斷為高血壓性腦出血。

腦出血原則與目標(biāo)：挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率步驟與方法：現(xiàn)場急救處理內(nèi)科治療手術(shù)治療

治療腦出血內(nèi)科治療安靜臥床；重癥嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識變化；保持呼吸道通暢，吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位。腦出血內(nèi)科治療合理降壓血壓維持在略高于出血前水平，一般在160/90mmHg左右；收縮壓180－200mmHg或舒張壓100－110mmHg，超過宜口服卡托普利、倍他樂克等降壓藥。急性期血壓驟然下降提示病情危重，應(yīng)及時(shí)給予多巴胺、阿拉明等。腦出血

內(nèi)科治療控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓（ICP）：甘露醇

可使血漿滲透壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，當(dāng)甘露醇從腎臟排出時(shí)可帶走大量水分，約8g甘露醇可帶出100ml水分；用藥20－30分鐘后ICP開始下降，可維持4－6小時(shí)；20％甘露醇125－250ml，Q6-8h，7－10天；冠心病、心肌梗死、心衰和腎功能不全者腎用。腦出血利尿劑常用速尿，與甘露醇和用可增加脫水效果，40mg／次，2－4次／日，靜脈注射。甘油常用10％復(fù)方甘油溶液500ml，Qd，靜滴，3－6h滴完。10％血清白蛋白

50－100ml，Qd，靜滴腦出血

水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)：

每日入量按尿量＋500ml計(jì)算，維持中心靜脈壓5-12mmHg或肺楔壓在10-14mmHg。每日補(bǔ)鉀40-50mmol/L，補(bǔ)鈉50-70mmol/L，補(bǔ)糖13.5－18g。腦出血內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治：感染肺部感染尿路感染應(yīng)激性潰瘍甲氰咪胍0.2-0.4g/d，vd.

洛賽克

20-40mg/d，po./vd

氫氧化鋁凝膠

40－60ml,q6h,po.

一旦出血按上消化道出血常規(guī)進(jìn)行治療，應(yīng)用止血藥。腦出血內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治：抗利尿激素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉血癥）

限制水?dāng)z入量800－1000ml/d，補(bǔ)鈉9－12g/d癲癇發(fā)作安定10－20mg/次腦出血內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治：亞低溫治療：物理降溫多巴胺受體激動(dòng)劑：溴隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.5－15mg/d，分次服用。下肢深靜脈血栓形成

普通肝素

100mg，vd.Qd或

低分子肝素

4000u皮下注射，bid。外科治療腦出血手術(shù)治療目的：清除血腫，解除腦受壓，改善腦循環(huán)及腦血流量，防止腦疝形成。挽救重癥患者生命、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)時(shí)機(jī)：宜在超早期（發(fā)病6－24h內(nèi)）進(jìn)行預(yù)后與術(shù)前意識水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態(tài)、全身情況決定。手術(shù)適應(yīng)證①基底核區(qū)中等量以上的出血，殼核超過30ml，丘腦出血超過15ml；②小腦半球血腫量≥10ml或直徑≥3cm，明顯腦積水③重癥腦室出血④合并腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等血管病