小血管病變介入技巧及器械選擇

關(guān)于小血管病變介入技巧及器械選擇第一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日第二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日什么是小血管病變？小血管血管超聲冠脈造影鈣化開口部位病變長(zhǎng)度局限彌漫非開口開口非鈣化鈣化第三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日小血管病變定義小血管病變的概念來源于STRESS試驗(yàn)和BENESTENT試驗(yàn)，這些試驗(yàn)中將通過QCA確定的參照血管直徑<3mm的病變規(guī)定為小血管病變。但是也有較多研究將其定義為參照血管直徑<2.7mm的病變。第四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日小血管病變?cè)傺芑傩栴}第五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日小血管病變直徑的判斷臨床上常通過QCA估計(jì)參照血管以血管內(nèi)超聲IVUS測(cè)定的中層-中層（media-media）直徑更確切第六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日血管直徑與PCI結(jié)果的關(guān)系研究者

mm分組再狹窄率（%）TVR%P球囊組支架組球囊組支架組P球囊組支架組KastratiA2-2.8200204(multi-link)37.435.70.7416.520.1.35ParkS<330.935.7NSBriguoriC<39711238410.413334.50SavageMP<3168163(PS)5534<.001KoningR<3189192(Bestent)48.822.7GarciaE2.2-2.7214212(Bestent)3727<0.05第七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日PCI再狹窄率高主要冠脈事件發(fā)生率高再狹窄率較大血管高（32%VS20%），具有再狹窄高危因素（糖尿病、復(fù)雜病變及長(zhǎng)病變）的小血管病變支架術(shù)后再狹窄率高達(dá)55%第八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日小血管病變PCI后再狹窄率影響因素PCI后即刻管腔面積越大再狹窄率越低，其受操作因素和真實(shí)血管直徑的影響。選用與真實(shí)血管徑相當(dāng)?shù)那蚰液椭Ъ懿拍鼙ＷC有較大的即刻管腔面積，因此IVUS對(duì)小血管病變有較大的意義。第九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日支架？球囊？第十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日小血管病變支架與球囊對(duì)比研究研究者mm分組再狹窄率（%）TVR%P球囊組支架組（支架）球囊組支架組P球囊組支架組KastratiA2-2.8200204（multi-link)37.435.70.7416.520.1.35ParkS<330.935.7NSBriguoriC<39711238410.413334.50SavageMP<3168163(PS)5534<.001KoningR<3189192(BeStent)48.822.7GarciaE2.2-2.7214212(BeStent)3727<0.05第十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日

RAP研究-小血管病變球囊與支架前瞻性隨機(jī)對(duì)比研究結(jié)論：支架降低小血管病變6個(gè)月再狹窄率和閉塞率。IVUS指導(dǎo)小血管病變必要性支架術(shù)研究結(jié)論：對(duì)小血管病變IVUS指導(dǎo)下的必要性支架術(shù)安全可行SISA研究：小血管病變PCI

小血管病變PCI成功率高，支架組和球囊組再狹窄率相同。主支和邊支再狹窄率相同，邊支支架可降低再狹窄率。

第十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日理想的單純球囊PCI術(shù)更常用于小血管嗎？

第十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日支架和PTCA:持續(xù)性是關(guān)鍵再狹窄第十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日小血管支架和PTCA

第十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于小血管病變支架應(yīng)用的臨床研究結(jié)論不一致的可能原因是:血管平均直徑不同支架長(zhǎng)度和類型不同支架廠家不同支架材料不同球囊壓力不同第十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日小血管病變PCI技術(shù)操作要領(lǐng)小血管病變要求技術(shù)更熟練導(dǎo)管管腔小易造成嵌鈍，需要6F的指引導(dǎo)管甚至帶側(cè)孔指引導(dǎo)管，保證同軸性和支撐力導(dǎo)絲在小血管內(nèi)操作導(dǎo)絲難度增加，導(dǎo)絲前端的J形變頭應(yīng)短，以適應(yīng)較小的管腔，增進(jìn)導(dǎo)絲控制能力；應(yīng)采用頭端較軟導(dǎo)絲，最好不用中硬導(dǎo)絲或更硬的導(dǎo)絲；硬桿導(dǎo)絲支撐力好，有助于支架放置第十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日球囊選用小直徑球囊以提高通過病變能力小血管病變常常較硬，需要高壓擴(kuò)張，宜選用半或非順應(yīng)性球囊以減少并發(fā)癥；小血管長(zhǎng)病變兩端直徑差別較大，有時(shí)需選用不同直徑的球囊分段擴(kuò)張；癥狀許可下球囊擴(kuò)張時(shí)間盡量長(zhǎng)球囊擴(kuò)張理想結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明顯撕裂、殘余狹窄<20%、遠(yuǎn)端血流好和無(wú)彈性回縮第十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日IVUS可準(zhǔn)確判斷是否是真正的小血管；“假小血管”與大血管同，根據(jù)IVUS測(cè)的血管直徑選擇球囊（B/A=1：1）和支架；真小血管根據(jù)QCA測(cè)的直徑選擇球囊（B/A=1：1），根據(jù)擴(kuò)張結(jié)果可增加球囊直徑第十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日由于QCA可低估小血管直徑，無(wú)IVUS時(shí)是否可常規(guī)選用較大的球囊和支架？有學(xué)者認(rèn)為仍應(yīng)根據(jù)QCA選擇B/A=1：1球囊，盲目選擇較大的球囊會(huì)增加撕裂及其所致的急性閉塞率，這會(huì)增加支架的長(zhǎng)度，同樣增加再狹窄率，這樣選用較大的球囊增加管腔面積對(duì)再狹窄的有益作用會(huì)被長(zhǎng)支架的不利作用所抵消第二十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日其它對(duì)較硬的病變采用去斑術(shù)或切割球囊會(huì)減少撕裂及急性閉塞的發(fā)生率；高壓球囊不能擴(kuò)張的病變?nèi)绻麩o(wú)嚴(yán)重夾層可換用旋磨，但是對(duì)長(zhǎng)的小血管病變旋磨后“無(wú)血流”并發(fā)癥發(fā)生率高第二十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日小血管病變支架術(shù)不同支架對(duì)小血管病變結(jié)果會(huì)不同，以下特性與之有關(guān)，柔順性、小的截面積、支架兩端與球囊交界處移行光滑、在高壓球囊上(>16atm)捆綁牢固、支架之外的球囊不宜過長(zhǎng)以減小對(duì)非支架覆蓋血管的損傷第二十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日QCA支架/血管直徑比1：1長(zhǎng)病變和小血管病變往往伴隨，曾經(jīng)提倡支架長(zhǎng)度應(yīng)盡量短，以能覆蓋列余狹窄>30%的血管段為標(biāo)準(zhǔn)，即“點(diǎn)支架”（spotstenting）技術(shù)支架通過病變用力適中，避免長(zhǎng)時(shí)和過度用力操作，如果支架不易通過病變可采用deepsitting技術(shù)，但deepsitting后能過分操作指引導(dǎo)管第二十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日球囊擴(kuò)張13atm以上或?qū)h(yuǎn)端變細(xì)的血管用相對(duì)較大的短球囊在支架近端擴(kuò)張有助于獲得最佳支架結(jié)果擴(kuò)張之前多體位透視支架位置準(zhǔn)確對(duì)小血管病變支架后不能有擴(kuò)張不充分和支架遠(yuǎn)端殘余狹窄及撕裂，如果支架以遠(yuǎn)有狹窄，應(yīng)選用與血管直徑1:1的球囊和低壓力時(shí)間擴(kuò)張第二十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日STRESSⅠ-Ⅱ:小血管第二十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日血管大小對(duì)再狹窄的影響第二十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)術(shù)后結(jié)果的影響第二十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日小血管支架不是越大越好第二十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日支架體厚度對(duì)小血管再狹窄率的影響第二十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日藥物涂層支架的沖擊第三十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)病變定義局限型（discrete）：病變長(zhǎng)度<10mm管型（tubular）：病變長(zhǎng)度10-20mm彌漫型（diffuse）：病變長(zhǎng)度>20mm第三十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日PCI成功率低、并發(fā)癥率高、再狹窄率高第三十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)病變PCI特征多見于糖尿病，老年患者遠(yuǎn)端血管徑較小不是CABG較好的適應(yīng)證往往涉及邊支血管回旋支和前降支的邊支較多，閉塞后可引起臨床后果第三十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日往往涉及成角病變?cè)黾硬僮麟y度和并發(fā)癥長(zhǎng)病變管徑逐漸變細(xì)選擇球囊和支架困難對(duì)較長(zhǎng)的病變需選用不同的球囊和支架

第三十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日斑塊負(fù)荷重易導(dǎo)致撕裂和夾層，從而相應(yīng)地增加再狹窄率增加旋磨后無(wú)血流現(xiàn)象的發(fā)生率鈣化鈣化會(huì)增加操作難度和并發(fā)癥第三十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)病變應(yīng)采用合理化支架術(shù)由于長(zhǎng)病變和長(zhǎng)支架再狹窄率高，因此支架僅應(yīng)用于受益可能較大的病變，根據(jù)病變的解剖和病變特征及球囊擴(kuò)張結(jié)果決定是否對(duì)長(zhǎng)病變放置支架，即合理化支架術(shù)（provisionalstenting）原則第三十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)積極的球囊擴(kuò)張后的結(jié)果決定*對(duì)局限性回縮或夾層處放置短支架，即“點(diǎn)支架”（spotstenting），再狹窄率和TLR較支架完全履蓋病變的低。第三十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日病變兩端血管徑有明確差別*分別放置不同直徑的支架，或*根據(jù)遠(yuǎn)端血管徑選擇長(zhǎng)支架，而近端換用較大的球囊擴(kuò)大第三十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日多段病變間隔以正常血管段*用短球囊或標(biāo)準(zhǔn)球囊分別擴(kuò)張每段病變，用短支架分別放置于擴(kuò)張?zhí)帲騼H在最重要的部分放置支架第三十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日新技術(shù)、新器械、新藥物

的應(yīng)用使長(zhǎng)病變PCI結(jié)果改善增加指引導(dǎo)管支撐力增加導(dǎo)絲支撐力、通過病變能力增加去斑術(shù)可使鈣化等病變PCI成功率提高抗血小板治療降低血栓并發(fā)癥藥物涂層支架應(yīng)用已證明可顯著降低再狹窄率生物降解支架有小樣本臨床應(yīng)用報(bào)告，半年再狹窄率低第四十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日SIRIUS-再狹窄和支架長(zhǎng)度支架段支架長(zhǎng)度再狹窄第四十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)病變的PTCA和支架ADVANCE試驗(yàn)入組437名患者，34%患者行緊急支架術(shù)。288名患者被隨機(jī)植入NIR支架和單純球囊PCI。支架組再狹窄率低于單純PCI組（27%和42%，但9個(gè)月MACE沒有明顯差異）。SerruysPWetal.ACC2002;39:393-9.第四十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日SIRIUS支架長(zhǎng)度亞分析支架段再狹窄第四十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日彌漫病變的支架術(shù)：ADVANCE試驗(yàn)再狹窄率第四十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日IVUS指導(dǎo)下的點(diǎn)支架技術(shù)支架植入切割球囊第四十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日藥物涂層支架對(duì)PCI的影響

1.技術(shù)1.增加了“球囊損傷區(qū)”的意識(shí)2.完全覆蓋病變“l(fā)ongerisbetter”3.增長(zhǎng)支架長(zhǎng)度（平均5-10mm）和增高支架與病變比4.增加直接支架術(shù)5.明智的IVUS的使用6.減少2b/3a受體拮抗劑的應(yīng)用7.提高介入醫(yī)生的技術(shù)水平第四十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日第四十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日藥物涂層支架對(duì)PCI的影響

2.策略1.對(duì)再狹窄的恐懼消失了2.升高了公眾對(duì)PCI是可靠手術(shù)的認(rèn)識(shí)3.對(duì)復(fù)雜病人、病變采取更積極的治療（曾行CABG）,包括糖尿病、彌漫長(zhǎng)病變、分叉病變、CTO病變、開口病變、靜脈橋血管病變和左主干病變。4.對(duì)臨界病變、中度病變采取更積極的治療。第四十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日第四十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日藥物涂層支架在2004被證實(shí)是安全和有效的第五十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日Sirolimus藥物涂層支架世界范圍的臨床試驗(yàn)第五十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日

TAXUS試驗(yàn)第五十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日TAXUS4:對(duì)小血管和長(zhǎng)病變的影響第五十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日藥物涂層支架用于長(zhǎng)、彌漫病變從“點(diǎn)支架”（裸支架）到完全覆蓋病變（藥物涂層支架）再狹窄率(第五十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日研究研究設(shè)計(jì)非ST段抬高心梗慢性穩(wěn)定性心絞痛無(wú)癥狀心肌缺血新生冠脈病變RVD≤2.75mm病變狹窄50-99%被33mm支架完全覆蓋Sirolimus藥物支架非覆膜支架參考血管直徑第五十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日SES-SMART支架段再狹窄第五十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日韓國(guó)多中心試驗(yàn)—彌漫病變6個(gè)月造影和臨床隨訪第五十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日藥物涂層支架對(duì)于小血管長(zhǎng)病變已經(jīng)顯示出對(duì)于長(zhǎng)彌漫病變藥物涂層支架是安全、有效的第五十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日“長(zhǎng)藥物涂層支架”在長(zhǎng)冠脈病變置入藥物涂層支架的多中心、前瞻性注冊(cè)研究第五十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日入選標(biāo)準(zhǔn)新生病變冠脈造影病變長(zhǎng)度≥24mm

參考直徑≥2.5mm

管徑狹窄≥70%治療的支架長(zhǎng)度≥28mm第六十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日排除標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療的禁忌癥左主干狹窄橋血管病變支架內(nèi)再狹窄慢性閉塞病變48小時(shí)之內(nèi)的急性心梗左室功能減低無(wú)能力遵守協(xié)議第六十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日三項(xiàng)相關(guān)研究第六十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日基線概況第六十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日病變位置第六十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日使用支架總長(zhǎng)度第六十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日住院期間觀察結(jié)果第六十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日支架直徑第六十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日第六十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日再狹窄率第六十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日七個(gè)月觀察結(jié)果第七十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日第七十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論結(jié)論這項(xiàng)多中心前瞻性研究顯示，兩種藥物洗脫支架包括（Cypher，Taxus），對(duì)冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變的治療是安全有效的，未發(fā)現(xiàn)死亡、支架內(nèi)血栓及Q波型心梗。無(wú)論病變的長(zhǎng)短，藥物洗脫支架在防止支架內(nèi)再狹窄及減少血運(yùn)重建等方面均優(yōu)于裸支架。第七十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日第七十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日研究設(shè)計(jì)第七十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日入選標(biāo)準(zhǔn)第七十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日八個(gè)月QCA第七十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日八個(gè)月晚期丟失率第七十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日第七十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論

SIRIUS研究顯示，藥物洗脫支架的常規(guī)置入靶病變血運(yùn)重建率為0%病變的完全覆蓋使病變兩端的再狹窄率顯著降低（從11.６％降至６.８％）SIRIUS研究中，藥物洗脫支架組MACE和TLR的綜合發(fā)生率顯著低于對(duì)照組目前研究結(jié)果與以往的藥物洗脫支架研究結(jié)果一致第七十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日病例第八十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日男性，65歲，急性下壁心梗病史一月，不穩(wěn)定心絞痛。無(wú)高血壓、糖尿病史。吸煙史20年。ECG:UCG:LV60.2/55.2EF26%(2D)彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低，左室廣泛前、下、后、心尖運(yùn)動(dòng)消失，室壁瘤形成。第八十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日2005-1-12行PCI操作器械

6FXB3.5指引導(dǎo)管，

WHISPER導(dǎo)絲，

CROSS-IT200球囊，

Cypher2.75x28mmsten