醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度培訓（二）

第第頁醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度培訓（二）狼?山鎮(zhèn)小召衛(wèi)?生院醫(yī)療質?量和醫(yī)療安?全核心制?度首診負?責制度一?、首診負責?是指第一位?接診醫(yī)師（?首診醫(yī)師）?對所接診病?人特別是對?急、危重病?人的檢查、?診斷、治療?、轉科和轉?院等工作負?責到底。?二、首診醫(yī)?師除按要求?進行病史、?身體檢查、?化驗的詳細?記錄外，對?診斷已明確?的病員應積?極治療或收?住院治療；?對診斷尚未?明確的病員?應邊對癥治?療，邊及時?請上級醫(yī)師?會診或邀請?有關科室醫(yī)?師會診，診?斷明確后即?轉有關科治?療。三、?診斷明確須?住院治療的?急、危、重?病員，必須?及時收入院?，如因本院?條件所限，?確需轉院者?，按轉院制?度執(zhí)行。?四、如遇危?重病員需搶?救時，首診?醫(yī)師首先搶?救并及時通?知上級醫(yī)師?、科主任（?急診科主任?）主持搶救?工作，不得?以任何理由?拖延和拒絕?搶救。五?、對已接診?的病員，需?要會診及轉?診的，首診?醫(yī)師應寫好?病歷、檢查?后再轉到有?關科室會診?及治療。?醫(yī)師查房制?度一、責?任醫(yī)師每日?查房至少_?__次。巡?視危重、疑?難、待診斷?、新入院、?手術后病人?；主動向上?級醫(yī)師匯報?經治病人的?病情、診斷?、治療等；?檢查化驗報?告單，分析?檢查結果，?提出進一步?的檢查和治?療意見；檢?查當日醫(yī)囑?執(zhí)行情況；?開寫次晨特?別檢查醫(yī)囑?和給予的臨?時醫(yī)囑；隨?時觀察病情?變化并及?時處理，隨?時記錄，必?要時請上級?醫(yī)師檢查病?人；了解病?人飲食情況?，征求病人?對醫(yī)療、護?理、生活等?方面的意見?。二、責?任醫(yī)師查房?一般在上午?進行。責任?醫(yī)師查房時?，護士長參?加。三、?對于危重病?人，醫(yī)師應?隨時觀察病?情變化并及?時處理，必?要時請主治?醫(yī)師臨時檢?查病人。?五、上級醫(yī)?師查房時，?下級醫(yī)師要?做好準備工?作，如病歷?、影像學檢?查片，各項?檢查報告及?所需用的檢?查器材。經?治的住院醫(yī)?師要報告簡?要病歷、當?前病情并提?出需要解決?的問題。主?治醫(yī)師可根?據情況做必?要的檢查和?病情分析，?并做出明確?的指示。上?級醫(yī)師的分?析和處理意?見，應及時?記錄在病程?記錄中，并?請上級醫(yī)師?簽名。分?級護理制度?一、住院?患者由醫(yī)師?根據病情決?定護理等級?并下達醫(yī)囑?，分為Ⅰ、?Ⅱ、Ⅲ級護?理及特別護?理四種。護?理人員要在?患者床頭牌?內加放護理?等級（按省?衛(wèi)生廳《醫(yī)?療護理文書?規(guī)范》要求?）標識。?二、特別護?理1.病情?依據：（?1）病情危?重、隨時需?要搶救和監(jiān)?護的患者;?（2）各種?嚴重外傷、?大面積燒傷?。2.護?理要求：?（1）設專?人護理，嚴?密觀察病情?，備齊急救?藥品、器材?，隨時準備?搶救；（?2）制定護?理計劃，設?特別護理記?錄單。根據?病情隨時嚴?密觀察患者?的生命體征?變化，并記?錄出入量；?（3）認?真、細致地?做好各項基?礎護理，嚴?防并發(fā)癥，?確?；颊甙?全。三、?一級護理1?.病情依據?：（1）?重病、病危?、各種大手?術后及需要?絕對臥床休?息、生活不?能自理者；?（2）各?種內出血或?外傷、高燒?、昏迷、肝?腎功能衰竭?、休克及極?度衰弱者；?（3）癱?瘓、驚厥、?子癇。2?.護理要求?：（1）?絕對臥床休?息，解決生?活的各種需?要；（2?）注意思想?情緒上的變?化，做好思?想工作，給?予周密細致?的護理；?（3）嚴密?觀察病情，?每15～_?__分鐘巡?視一次，定?時測量體溫?、脈搏、呼?吸、血壓，?根據病情制?定護理計劃?，觀察用藥?后的反應及?效果，做好?各項護理記?錄；（4?）加強基礎?護理，定時?做好口腔、?皮膚的護理?，防止發(fā)生?合并癥；?（5）加強?營養(yǎng)，鼓勵?患者進食，?保持室內清?潔整齊、空?氣新鮮，防?止交叉感染?。四、二?級護理1.?病情依據：?（1）病?重期急性癥?狀消失，特?殊復雜手術?及大手術后?病情穩(wěn)定，?行骨牽引、?臥石膏床仍?需臥床休息?，生活不能?自理者；?（2）年老?體弱或慢性?病不宜過多?活動者；?（3）一般?手術后或輕?型先兆癲癇?等。2.?護理要求：?（1）臥?床休息，根?據患者情況?，可在床上?做輕度活動?；（2）?注意觀察病?情變化，進?行特殊治療?和用藥后的?反應及效果?，每l～_?__小時巡?視___次?；（3）?做好基礎護?理，協助翻?身，加強口?腔、皮膚護?理，防止發(fā)?生合并癥；?（4）給?予生活上必?要的照顧。?如洗臉、擦?身、送飯、?遞送便器等?。五、三?級護理1.?病情依據：?（1）輕?癥、一般慢?性病、手術?前檢查準備?階段等；?（2）各種?疾病術后恢?復期或即將?出院的患者?；（3）?可以下床活?動，生活可?以自理。?2.護理要?求：（1?）可以下床?活動，生活?可以自理；?（2）每?日測量體溫?、脈搏、呼?吸兩次，掌?握患者的生?活，思想情?況；（3?）督促患者?遵守院規(guī)，?保證休息，?注意飲食，?每日巡視兩?次；（4?）進行衛(wèi)生?科學普及宣?教工作，提?高患者自我?保健水平。?疑難病例?討論制度?凡科內遇疑?難病例，入?院三天內未?明確診斷、?治療效果不?佳、病情嚴?重及院內感?染者均需討?論，討論會?由科主任或?主治醫(yī)師主?持，本科或?邀請他科有?關人員參加?，認真進行?討論，盡早?明確診斷，?修訂治療方?案。會診?制度一、?凡遇疑難病?例，應及時?申請會診。?二、科內?會診。由經?治醫(yī)師或主?治醫(yī)師提出?，科主任召?集有關醫(yī)務?人員參加。?三、科間?會診。由經?治醫(yī)師提出?，上級醫(yī)師?簽字同意，?填寫會診單?。應邀醫(yī)師?一般要在兩?天內完成，?并寫會診記?錄。如需專?科會診的輕?病員，可到??？茩z查。?四、急診?會診。一般?急會診，由?經治醫(yī)師填?寫會診單，?上級醫(yī)師簽?字同意，并?在會診單上?注明“急”?字，應邀科?室應在一小?時內派醫(yī)師?前往。病情?特別緊急可?先用電話邀?請，后補?填會診單，?或在會診單?上注明“特?急”二字，?應邀科室必?須立即派醫(yī)?師前往（_?__分鐘內?到達），不?得延誤。?五、院內會?診。由科主?任提出，經?醫(yī)務科同意?，并確定會?診時間，通?知有關人員?參加。一般?由申請科主?任主持，醫(yī)?務科派人參?加。六、?院外會診。?本院一時不?能診治的疑?難病例，由?科主任提出?，經醫(yī)務科?同意，并與?有關單位聯?系，確定會?診時間。應?邀醫(yī)院應指?派科主任或?主治醫(yī)師前?往會診，會?診由申請方?科主任主持?，必要時也?可由申請方?科主任攜帶?病歷，陪同?病員到院外?會診，也可?將病歷資料?，寄發(fā)有關?單位，進行?書面會診。?七、科內?、科間、院?內、院外的?___會診?。經治醫(yī)師?要詳細介紹?病情，做好?會診前的準?備和會診記?錄。會診中?，會診人員?要詳細檢查?，明確提出?會診意見。?主持人要進?行小結，認?真___實?施。危重?患者搶救制?度一、危?重病人搶救?工作由主治?醫(yī)師、科主?任和護士長?___。必?要時院領導?參加指揮。?所有參加搶?救人員要服?從領導，聽?從指揮，嚴?肅認真，分?工協作，積?極搶救病人?。二、搶?救工作中遇?到診斷、治?療、技術操?作等問題時?，應及時請?示和邀請有?關科室會診?予以解決。?三、醫(yī)生?護士要密切?合作，口頭?醫(yī)囑護士應?復述一遍，?核對無誤后?方可執(zhí)行。?四、做好?搶救記錄，?要求準確、?清晰、扼要?、完整，并?準確記錄執(zhí)?行時間。?五、新入院?或病情突變?的危重病人?，應及時通?知醫(yī)務科或?總值班，填?寫病情危重?通知單一式?三份，分別?交病人家屬?、醫(yī)務科和?貼在病歷上?，病情穩(wěn)定?后，轉貼到?病歷首頁的?后面。搶救?結果及時通?知醫(yī)務科。?死亡病例?討論制度：?凡死亡病?例，一般應?在死后一周?內召開，特?殊病例應及?時討論。尸?檢病例，待?病理報告發(fā)?出后討論，?但不遲于兩?周。討論由?科主任主持?，醫(yī)護和有?關人員參加?，必要時請?醫(yī)務科派人?參加。討論?情況記入病?歷。查對?制度一、?醫(yī)囑查對制?度：（1?）轉抄醫(yī)囑?必須寫明原?醫(yī)囑及轉抄?醫(yī)囑日期、?時間及簽名?。轉抄醫(yī)囑?后，須查對?無誤方可執(zhí)?行，并做到?每班查對。?護士長每周?參加總查對?___次。?（2）臨?時即刻執(zhí)行?的醫(yī)囑，需?經二人查對?無誤，方可?執(zhí)行。并記?錄執(zhí)行時間?，執(zhí)行者簽?名。（3?）搶救病人?時，醫(yī)師下?達口頭醫(yī)囑?，執(zhí)行者須?重述一遍，?然后執(zhí)行。?并督促醫(yī)生?及時補開。?二、服藥?、注射、輸?液查對制度?：（1）?服藥、注射?、輸液前必?須嚴格執(zhí)行?“三查七對?”。三查：?操作前、操?作中、操作?后查；七?對。對床號?、姓名、藥?名、濃度、?劑量、時間?、用法。?（2）備藥?前要檢查藥?品質量，注?意有無變質?，安瓿、注?射液瓶有無?裂痕，有效?期和批號如?不符合要求?或標簽不清?者，不得使?用。（3?）擺藥后必?須經第二人?核對方可執(zhí)?行。（4?）易過敏藥?物，給藥前?應詢問有無?過敏史。使?用毒、麻、?限、劇藥時?，要經過反?復核對，用?后要保留安?瓿，以便必?要時查對。?給多種藥物?時，要注意?有無配伍禁?忌。（5?）發(fā)藥、注?射時，病人?如提出疑問?，應及時查?清，方可執(zhí)?行。四、?手術病人查?對制度：?（1）術前?準備及接病?人時，應查?對病人床號?、姓名、性?別、年齡、?診斷、手術?名稱、部位?、術前用藥?，藥物過敏?試驗結果，?按要求擺好?___。?（2）查無?菌包內滅菌?指示劑是否?達到要求，?手術器械是?否齊全。?病案管理工?作制度一?、目的。本?規(guī)定促進病?案管理正規(guī)?化、電腦化?。二、適?用范圍。病?案的訂正、?歸檔、借閱?、登記、保?存。三、?職責：1?.經常檢查?病歷的書寫?情況，提出?改進意見，?提高病歷書?寫質量。?2.負責病?案的回收、?裝訂工作；?3.查找?再次入院的?病案號，保?證病案的供?應，辦理借?閱手續(xù)。?4.做好病?案管理工作?，保持清潔?、整齊、通?風，防止霉?爛、蟲蛀和?火災。四?、工作程序?___日常?管理（1?）凡出院病?案，應于患?者出院后_?__小時內?全部收回到?病案室。按?時收回出院?病案，進行?整理、裝訂?、核對。?（2）住院?病案不外借?。使用病案?時，由病案?管理人員負?責提供和歸?檔。（3?）保持病案?整潔有序，?做好防火、?防潮、防丟?失工作。?（4）嚴守?病案資料保?密制度。住?院病案原則?上要永久保?存。（5?）病案員裝?訂病案并填?寫封面；按?病案編碼原?則編號上架?。重復號碼?應按管理規(guī)?定及時回收?交出院處使?用。（6?）外單位的?檢索查詢，?應有區(qū)衛(wèi)生?局、公安局?或保險公司?的介紹信，?并做好登記?，原件不得?借出。2?.病案供應?（1）患?者看門診需?要參閱住院?病案時，由?門診醫(yī)師到?病案室查閱?。（2）?借出時經領?導批準。?（3）非醫(yī)?教人員，不?得查閱病案?。交接班?制度醫(yī)師部?分一、各?科在非辦公?時間及假日?須設有值班?醫(yī)師。二?、值班醫(yī)師?每日下班前?在科室接受?醫(yī)師交辦的?醫(yī)療工作。?交接班時，?應巡視病室?，了解危重?病員情況，?并做好床前?交接。接班?者未到時，?交班者不得?離開崗位。?四、各科?室醫(yī)師在下?班前應將危?重病員的病?情和處理事?項記入交班?簿，并做好?交班工作。?值班醫(yī)師要?認真閱讀交?班簿，對危?重病員應作?好病程記錄?和醫(yī)療措施?記錄，并扼?要記入值班?日志。五?、值班醫(yī)師?負責各項臨?時性醫(yī)療工?作和病員臨?時情況的處?理；對急診?入院病員及?時檢查填寫?病歷，給予?必要的醫(yī)療?處置。六?、值班醫(yī)師?遇有疑難問?題時，應請?經治醫(yī)師或?上級醫(yī)師處?理。七、?值班醫(yī)師夜?間必須在值?班室留宿，?不得擅自離?開。護理人?員邀請時應?立即前往診?視，如有事?暫時離開時?，必須向值?班護士說明?去向。八?、每日晨會?，值班醫(yī)師?應將病員情?況重點報告?，并向經治?醫(yī)師交待危?重病員情?況及尚待處?理的工作。?護士部分?一、醫(yī)院臨?床科實行_?__小時三?班輪值。護?士長在正常?情況下不值?晚夜班。滿?___歲人?員根據醫(yī)院?情況可不安?排值晚夜班?。二、當?值人員應嚴?格遵照醫(yī)囑?和服從護士?長安排，堅?守崗位，履?行職責，保?證各項治療?護理工作準?確、及時進?行。未經護?士長同意，?護士不得擅?自調換班次?。三、嚴?格按分級護?理要求巡視?病人，發(fā)現?病情變化在?職責范圍內?給予處置，?并應向值班?醫(yī)生反映。?遇重大問題?及時向護士?長和總值班?匯報。四?、每班必須?按時交接班?，接班者必?須提前__?_分鐘到科?室閱讀交班?報告，交接?物品。接班?者未到時，?交班者不得?離開崗位。?五、值班?者必須在交?班前完成各?項記錄及本?班各項工作?，處理好用?過的物品。?如遇特殊情?況未完成工?作，必須詳?細向下一班?交待，并與?接班者共同?做好工作方?可離開。?六、每晨_?__交接班?，由夜班護?士宣讀晚夜?班交班報告?。七、中?午班口頭及?床邊交接，?其他各班均?要求書面、?口頭、床邊?交接。八?、書面交班?按《___?自治區(qū)病歷?書寫規(guī)范》?的要求書寫??？陬^及床?邊交接內容?包括本班醫(yī)?囑執(zhí)行情況?，各種處置?完成情況，?昏迷、癱瘓?、一級護理?等危重病人?有無褥瘡及?基礎護理完?成情況，各?種導管固定?和引流情況?等。九、?各班對常備?、貴重、毒?、麻、限、?劇藥及搶救?物品、器材?、儀器等數?量、效能當?面交接，接?班時發(fā)現問?題由交班者?負責，接班?后如因交接?不清，發(fā)生?差錯事故或?物品遺失，?應由接班者?負責。十?、中醫(yī)要運?用中藥術語?描述病情，?新入、轉入?、危重病人?要記錄舌質?、舌苔、脈?象、主要治?療處理，主?癥、主要辯?證施護要點?及護理注意?事項。會?診轉診制度?一、為了?保證較高的?門診質量，?可根據病情?需要，提出?院內的科間?會診，經治?醫(yī)師必須提?供病人的簡?要病史、體?檢結果和必?要的輔助檢?查、初步診?斷和會診目?的、要求等?。二、對?院內科間會?診病人同樣?實行首診負?責制，必要?時可陪同病?人前往，或?邀請會診醫(yī)?師來科會診?。三、接?受會診的科?原則上應有?主治醫(yī)師以?上人員接診?，并將檢查?結果和診療?意見詳細記?載在病歷上?，轉回原科?。四、若?診治結果認?為確是本科?專業(yè)范圍，?也可不轉回?原科，由本?科負責處理?到底。五?、凡院內難?以解決需轉?往院外治療?者，門診醫(yī)?師可提出轉?院意見，在?病歷上寫明?情況。六?、若屬病情?較重者應事?先與轉往醫(yī)?院聯系妥當?，防止意外?事件發(fā)生。?手術前討?論制度一?、凡中等以?上的手術，?都需認真討?論和周密準?備，必要時?邀請麻醉（?范本）科及?有關人員參?加。二、?討論時由經?治醫(yī)師報告?病案（包括?一切檢查資?料），提出?診斷與鑒別?診斷、手術?指征及術前?準備情況，?然后由分管?主治醫(yī)師補?充。三、?術前提出手?術方案，預?計術中可能?出現的意外?及其并發(fā)癥?，以及相應?的預防措施?。四、討?論時應充分?發(fā)表意見，?全面分析，?任何意見均?應有充分的?理論根據，?最后盡可能?達到意見統(tǒng)?一，并作出?明確結論。?五、術前?討論意見及?結論應及時?記入病案。?處方管理辦?法（一）?患者一般情?況、臨床診?斷填寫清晰?、完整，并?與病歷記載?相一致。?（二）每張?處方限于一?名患者的用?藥。（三?）字跡清楚?，不得涂改?；如需修改?，應當在修?改處簽名并?注明修改日?期。（四?）藥品名稱?應當使用規(guī)?范的中文名?稱書寫，沒?有中文名稱?的可以使用?規(guī)范的英文?名稱書寫；?書寫藥品名?稱、劑量、?規(guī)格、用法?、用量要準?確規(guī)范，藥?品用法可用?規(guī)范的中文?、