控制院內(nèi)感染管理工作制度（四）

控制院內(nèi)感染管理工作制度（四）一、目的?加強(qiáng)醫(yī)院?感染管理，?有效預(yù)防和?控制醫(yī)院感?染，保障醫(yī)?療安全，提?高醫(yī)療質(zhì)量?。二、適?用范圍各臨?床、醫(yī)技科?室。三、?職責(zé)1.?醫(yī)院感染控?制科（專職?人員，下同?）的主要職?責(zé)。（1?）根據(jù)國(guó)家?和本地區(qū)衛(wèi)?生行政部門?有關(guān)醫(yī)院感?染管理的法?規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，?擬定全院醫(yī)?院感染控制?規(guī)劃、工作?計(jì)劃，__?_制定醫(yī)院?及各科室醫(yī)?院感染管理?規(guī)章制度，?經(jīng)批準(zhǔn)后，?具體___?實(shí)施、監(jiān)督?和評(píng)價(jià)。?（2）負(fù)責(zé)?全院各級(jí)各?類人員預(yù)防?、控制醫(yī)院?感染知識(shí)與?技能的培訓(xùn)?、考核。?（3）負(fù)責(zé)?進(jìn)行醫(yī)院感?染發(fā)病情況?的監(jiān)測(cè)，定?期對(duì)醫(yī)院環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)、?消毒、滅菌?效果進(jìn)行監(jiān)?督、監(jiān)測(cè)、?及時(shí)匯總、?分析監(jiān)測(cè)結(jié)?果，發(fā)現(xiàn)問?題，制定控?制措施，并?督導(dǎo)實(shí)施。?（4）對(duì)?醫(yī)院發(fā)生的?醫(yī)院感染流?行、暴發(fā)進(jìn)?行調(diào)查分析?，提出控制?措施，并_?__實(shí)施。?（5）參?與藥事管理?委員會(huì)關(guān)于?抗感染藥物?應(yīng)用的管理?，協(xié)助擬定?合理用藥的?規(guī)章制度，?并參與監(jiān)督?實(shí)施。（?6）對(duì)購(gòu)入?消毒藥械、?一次性使用?醫(yī)療衛(wèi)生用?品進(jìn)行審核?，對(duì)其儲(chǔ)存?、使用及用?后處理進(jìn)行?監(jiān)督。（?7）及時(shí)向?主管領(lǐng)導(dǎo)和?醫(yī)院感染管?理委員會(huì)上?報(bào)醫(yī)院感染?控制的動(dòng)態(tài)?（范本），?并向全院通?報(bào)。東陽(yáng)?關(guān)中心衛(wèi)生?院醫(yī)院感?染管理醫(yī)務(wù)?人員職責(zé)?（1）嚴(yán)格?執(zhí)行無菌技?術(shù)操作規(guī)程?等醫(yī)院感染?管理的各項(xiàng)?規(guī)章制度。?（2）掌?握抗感染藥?物臨床合理?應(yīng)用原則，?做到合理使?用。（3?）掌握醫(yī)院?感染診斷標(biāo)?準(zhǔn)。（4?）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?感染病例，?及時(shí)送病原?學(xué)檢驗(yàn)及藥?敏試驗(yàn)，查?找感染源、?感染途徑，?控制蔓延，?積極治療患?者，如實(shí)填?表報(bào)告；發(fā)?現(xiàn)有醫(yī)院感?染流行趨勢(shì)?時(shí)，及時(shí)報(bào)?告感染管理?科，并協(xié)助?調(diào)查。發(fā)現(xiàn)?法定傳染病?，按《傳染?病防治法》?的規(guī)定報(bào)告?。（5）?參加預(yù)防、?控制醫(yī)院感?染知識(shí)的培?訓(xùn)。（6?）掌握自我?防護(hù)知識(shí)，?正確進(jìn)行各?項(xiàng)技術(shù)操作?，預(yù)防銳器?刺傷。東?陽(yáng)關(guān)中心衛(wèi)?生院醫(yī)院?感染的報(bào)告?與控制制度?1.醫(yī)院?感染散發(fā)的?報(bào)告與控制?（1）當(dāng)?出現(xiàn)醫(yī)院感?染散發(fā)病例?時(shí)，經(jīng)治醫(yī)?師應(yīng)及時(shí)向?本科室醫(yī)院?感染監(jiān)控小?組負(fù)責(zé)人報(bào)?告，并于_?__小時(shí)內(nèi)?填表報(bào)告醫(yī)?院感染管理?科。（2?）科室監(jiān)控?小組負(fù)責(zé)人?應(yīng)在醫(yī)院感?染控制科的?指導(dǎo)下，及?時(shí)___經(jīng)?治醫(yī)師、護(hù)?士查找感染?原因，采取?有效控制措?施。（3?）確診為傳?梁病的醫(yī)院?感染，按《?傳染病防治?法》的有關(guān)?規(guī)定報(bào)告和?控制。2?.醫(yī)院感染?流行、暴發(fā)?的報(bào)告與控?制（1）醫(yī)?院感染流行?、暴發(fā)的報(bào)?告①出現(xiàn)?醫(yī)院感染流?行趨勢(shì)時(shí)，?醫(yī)院感染控?制科應(yīng)于_?__小時(shí)內(nèi)?報(bào)告主管院?長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科?，并通報(bào)相?關(guān)部門。?②經(jīng)調(diào)查證?實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院?感染流行時(shí)?，醫(yī)院應(yīng)于?___小時(shí)?內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)?衛(wèi)生行政部?門。③當(dāng)?地衛(wèi)生行政?部門確定為?醫(yī)院感染流?行或暴發(fā)時(shí)?，應(yīng)于__?_小時(shí)內(nèi)逐?級(jí)上報(bào)至省?衛(wèi)生行政部?門；省衛(wèi)生?行政部門接?到醫(yī)院感染?流行或暴發(fā)?的報(bào)告后，?應(yīng)于___?小時(shí)內(nèi)上報(bào)?___衛(wèi)生?行政部門。?④確診為?傳染病的醫(yī)?院感染，按?《傳染病防?治法》的有?關(guān)規(guī)定進(jìn)行?報(bào)告。（?2）出現(xiàn)醫(yī)?院感染流行?或暴發(fā)趨勢(shì)?時(shí)，應(yīng)采取?下列控制措?施：①臨?床科室必須?及時(shí)查找原?因，協(xié)助調(diào)?查和執(zhí)行控?制措施。②?醫(yī)院感染控?制科必須及?時(shí)進(jìn)行流行?病學(xué)調(diào)查處?理，基本步?驟為：a?.證實(shí)流行?或暴發(fā)。對(duì)?懷疑患有同?類感染的病?例進(jìn)行確診?，計(jì)算其罹?患率，若罹?患率顯著高?于該科室或?病房歷年醫(yī)?院感染一般?發(fā)病率水平?，則證實(shí)有?流行或暴發(fā)?。b.查?找感染源。?對(duì)感染患者?、接觸者、?可疑傳染源?、環(huán)境、物?品、醫(yī)務(wù)人?員及陪護(hù)人?員等進(jìn)行病?源學(xué)檢查。?c.查找?引起感染的?因素。對(duì)感?染患者及周?圍人群進(jìn)行?詳細(xì)流行病?學(xué)調(diào)查。?d.制定和?___落實(shí)?有效的控制?措施。包括?對(duì)患者作適?當(dāng)治療，進(jìn)?行正確的消?毒處理，必?要時(shí)隔離患?者甚至?xí)和?接收新患者?。e.分析?調(diào)查資料，?對(duì)病例的科?室分布、人?群分布和時(shí)?間分布進(jìn)行?描述；分析?流行或暴發(fā)?的原因，推?測(cè)可能的感?染源、感染?途徑或感染?因素，結(jié)合?實(shí)驗(yàn)室檢查?結(jié)果和采取?控制措施的?效果綜合做?出判斷。?f.寫出調(diào)?查報(bào)告，總?結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制?定防范措施?。③主管?院長(zhǎng)接到報(bào)?告，應(yīng)及時(shí)?___相關(guān)?部門協(xié)助醫(yī)?院感染管理?科開展流行?病學(xué)調(diào)查與?控制工作，?并從人力、?物力和財(cái)力?方面予以保?證。④當(dāng)?其它醫(yī)院發(fā)?生醫(yī)院感染?流行或暴發(fā)?時(shí)，應(yīng)對(duì)本?地區(qū)或本院?同類潛在危?險(xiǎn)因素進(jìn)行?調(diào)查并采取?相應(yīng)控制措?施。⑤確?診為傳染病?的醫(yī)院感染?，按《傳染?病防治法》?的有關(guān)規(guī)定?進(jìn)行管理。?東陽(yáng)關(guān)中?心衛(wèi)生院?控制院內(nèi)感?染各項(xiàng)衛(wèi)生?學(xué)標(biāo)準(zhǔn)一?、普通手術(shù)?室、產(chǎn)房、?新生兒室、?供應(yīng)室、無?菌間、燒傷?病房、重癥?監(jiān)護(hù)室，空?氣中細(xì)菌總?數(shù)不得超過?___個(gè)/?m，乙型鏈?球菌不得超?過___個(gè)?/m，物?體表面、醫(yī)?務(wù)人員的手?上不得超過?___個(gè)/?cm。二?、兒科病房?、婦產(chǎn)科檢?查室、注射?室、換藥室?、治療室、?供應(yīng)室清潔?區(qū)、急癥室?、化驗(yàn)室、?各類普通病?房和房間，?空氣中細(xì)菌?總數(shù)不得超?過___個(gè)?/m3，物?體表面細(xì)菌?總數(shù)不得超?過___個(gè)?/cm2，?醫(yī)務(wù)人員的?手細(xì)菌總數(shù)?不得超過_?__個(gè)/c?m2。門診?大廳空氣中?細(xì)菌總數(shù)不?得超過__?_個(gè)/m3?。三、產(chǎn)?科病房、產(chǎn)?房、嬰兒室?、兒科病房?、外科病房?，空氣、物?體表面和醫(yī)?務(wù)人員的手?，不得檢出?金黃色葡萄?球菌。四?、內(nèi)科、外?科、婦產(chǎn)科?和兒科病房?物體表面，?不得檢出綠?膿桿菌。?五、嬰兒室?、兒科病房?，物體表面?不得檢出沙?門氏菌和化?膿菌。六?、凡滅菌的?醫(yī)療用品不?得檢出其他?任何種類的?微生物，消?毒的醫(yī)療用?品不得檢出?病原微生物?。七、各?種使用的紫?外線燈強(qiáng)度?，新燈管的?照射強(qiáng)度不?得低于10?0μw/c?m2，使用?中燈管不得?低于70μ?w/cm2?；經(jīng)消毒后?的物品或空?氣中的自然?菌應(yīng)減少_?__%以上?，人工染菌?殺滅率應(yīng)達(dá)?到___%?。23?3東陽(yáng)關(guān)中?心衛(wèi)生院?院內(nèi)感染監(jiān)?測(cè)登記報(bào)告?制度一、?認(rèn)真貫徹執(zhí)?行國(guó)家__?_部院內(nèi)感?染控制標(biāo)準(zhǔn)?及有關(guān)規(guī)定?，建立健全?院內(nèi)感染病?例的發(fā)現(xiàn)、?登記、報(bào)告?、分析、反?饋系統(tǒng)。?二、臨床各?科醫(yī)師，要?熟悉院內(nèi)感?染分類診斷?標(biāo)準(zhǔn)，并不?斷加強(qiáng)有關(guān)?院內(nèi)感染的?基礎(chǔ)理論學(xué)?習(xí)，不斷提?高院內(nèi)感染?控制的水平?。三、發(fā)?現(xiàn)院內(nèi)感染?病例或暴發(fā)?流行時(shí)，應(yīng)?立即按規(guī)定?程序報(bào)告，?及時(shí)進(jìn)行隔?離治療，采?取相應(yīng)的防?范措施。?四、院領(lǐng)導(dǎo)?每周深入科?室，督促檢?查院內(nèi)感染?病例報(bào)告執(zhí)?行情況，將?院內(nèi)感染控?制在___?%以內(nèi)。?五、感染病?例調(diào)查表，?由各科住院?醫(yī)師填寫，?兼職醫(yī)師、?護(hù)士、專職?人員負(fù)責(zé)核?對(duì)，共同完?成。填寫院?內(nèi)感染病例?登記表時(shí)，?應(yīng)字跡清楚?，項(xiàng)目齊全?。感染病例?報(bào)表由兼職?醫(yī)師每周星?期一報(bào)感染?辦公室。?六、感染病?例的報(bào)告應(yīng)?做到不漏報(bào)?、不錯(cuò)報(bào)。?東陽(yáng)關(guān)中?心衛(wèi)生院?院內(nèi)感染監(jiān)?測(cè)制度一?、對(duì)高危區(qū)?如手術(shù)室、?新生兒室、?燒傷病房、?產(chǎn)房、嬰兒?室、供應(yīng)室?無菌間、治?療室、換藥?室的空氣細(xì)?菌，每月監(jiān)?測(cè)一次。?二、對(duì)各個(gè)?科室使用的?消毒液，有?效成份含量?及細(xì)菌污染?量，每月監(jiān)?測(cè)一次。?三、對(duì)各個(gè)?科室使用中?的紫外線燈?強(qiáng)度，每季?度監(jiān)測(cè)一次?。四、對(duì)?各重點(diǎn)病房?及治療室物?體表面和醫(yī)?護(hù)人員的手?污染細(xì)菌，?每月監(jiān)測(cè)一?次。五、?對(duì)供應(yīng)室、?手術(shù)室等壓?力蒸汽滅菌?，每鍋均用?化學(xué)指示劑?監(jiān)測(cè)，并有?記錄，每季?度用生物指?示劑監(jiān)測(cè)一?次。六、?對(duì)嬰兒室、?兒科病房的?物體表面和?醫(yī)護(hù)人員的?手沙門氏菌?污染狀況，?每月監(jiān)測(cè)一?次。七、?對(duì)一些特殊?科室如燒傷?病房、新生?兒室，產(chǎn)房?的化膿菌（?金葡菌、綠?膿桿菌、乙?型鏈球菌）?，每月監(jiān)測(cè)?一次。八?、對(duì)接觸血?、膿液的器?械或物品，?每月監(jiān)測(cè)殘?留血hbs?ag。九?、對(duì)無菌物?品，每季度?作一次無菌?檢驗(yàn)。十?、對(duì)院內(nèi)感?染病例調(diào)查?情況，每月?匯總一次。?對(duì)無菌切口?感染情況，?每月匯總一?次，并進(jìn)行?分析。十?一、對(duì)一人?一針一管一?消毒，空針?用過雙消毒?情況，每月?調(diào)查一次。?十二、對(duì)?無菌器械消?毒情況，每?月調(diào)查一次?。東陽(yáng)關(guān)?中心衛(wèi)生院?院內(nèi)各類?人員感染控?制教育措施?一、參加?有關(guān)省市級(jí)?___部門?___的有?關(guān)院內(nèi)感染?的學(xué)習(xí)班，?參加人員必?須有院領(lǐng)導(dǎo)?及專職人員?參加。二?、全院性培?訓(xùn)（一）?.各科推選?一名護(hù)士長(zhǎng)?或護(hù)師，一?名總住院醫(yī)?師或醫(yī)師，?擔(dān)任感染監(jiān)?控員，由感?染辦公室專?職人員對(duì)他?們每年進(jìn)行?1～___?次的業(yè)務(wù)指?導(dǎo)及培訓(xùn)。?（二）.?對(duì)全院醫(yī)務(wù)?人員進(jìn)行有?關(guān)院內(nèi)感染?和消毒隔離?工作的培訓(xùn)?，每年1～?___次。?（三）.?對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士?來院實(shí)習(xí)，?要進(jìn)行醫(yī)院?內(nèi)感染方面?的有關(guān)知識(shí)?培訓(xùn)。培訓(xùn)?內(nèi)容：醫(yī)院?感染的概念?，醫(yī)院內(nèi)感?染的控制及?預(yù)防，醫(yī)院?內(nèi)感染的常?見疾病及預(yù)?防，消毒、?隔離、滅菌?等。（四?）.每年年?底___座?談會(huì)一次，?請(qǐng)有關(guān)人員?參加，由感?染辦公室提?出院內(nèi)感染?中存在的問?題。三、?對(duì)臨床醫(yī)生?的培訓(xùn)（?一）.怎樣?填報(bào)院內(nèi)感?染病歷調(diào)查?表，減少漏?報(bào)率的發(fā)生?。（二）?.重點(diǎn)學(xué)習(xí)?使用抗生素?，應(yīng)聘請(qǐng)有?經(jīng)驗(yàn)的專家?、教授講課?。（三）?.指導(dǎo)醫(yī)師?掌握醫(yī)院內(nèi)?感染的診斷?標(biāo)準(zhǔn)。四?、對(duì)護(hù)士重?點(diǎn)培訓(xùn)隔離?、消毒方面?的有關(guān)問題?。五、對(duì)?衛(wèi)生員培訓(xùn)?有關(guān)病房衛(wèi)?生清掃、隔?離消毒的基?本知識(shí)、各?種消毒液的?使用濃度及?配制方法。?東陽(yáng)關(guān)中?心衛(wèi)生院?消毒滅菌與?隔離制度?一、醫(yī)務(wù)人?員必須遵守?消毒滅菌原?則，進(jìn)入人?體___或?無菌器官的?醫(yī)療用品必?須滅菌；接?觸皮膚粘膜?的器具和用?器必須消毒?。用過的醫(yī)?療器材和物?品，應(yīng)先去?污染，徹底?清洗干凈，?再消毒或滅?菌；特別是?感染患者用?過的醫(yī)療器?材和物品，?應(yīng)先消毒，?徹底清洗干?凈，再消毒?或滅菌。所?有醫(yī)療器械?在檢修前應(yīng)?先經(jīng)消毒或?滅菌處理。?二、根據(jù)?物品的性能?選用物理或?化學(xué)方法進(jìn)?行消毒滅菌?。耐熱、耐?濕物品滅菌?首選物理滅?菌法；手術(shù)?器具及物品?、各種穿刺?針、注射器?等首選壓力?蒸汽滅菌；?油、粉、膏?等首選干熱?滅菌。不耐?熱物品如各?種導(dǎo)管、精?密儀器、人?工移植物等?可選用化學(xué)?滅菌法，如?環(huán)氧乙烷滅?菌等，內(nèi)窺?鏡可選用?環(huán)氧乙烷滅?菌或___?%戊二醛浸?泡滅菌。消?毒要首選物?理方法，不?能用物理方?法消毒的方?選化學(xué)方法?。三、化?學(xué)滅菌或消?毒，可根據(jù)?不同情況分?別選擇滅菌?、高效、中?效、低效消?毒劑。使用?化學(xué)消毒劑?必須了解消?毒劑的性能?、作用、使?用方法、影?響滅菌或消?毒效果的因?素等，配制?時(shí)注意有效?濃度，并定?期監(jiān)測(cè)。更?換滅菌劑時(shí)?，必須對(duì)用?于浸泡滅菌?物品的容器?進(jìn)行滅菌處?理。四、?甲醛氣體滅?菌參照《醫(yī)?院消毒技術(shù)?規(guī)范》進(jìn)行?。自然揮發(fā)?薰蒸法的甲?醛薰箱不能?用于消毒和?滅菌，也不?可用于無菌?物品的保存?。甲醛不宜?用于空氣的?消毒。五?、連續(xù)使用?的氧氣濕化?瓶、霧化器?、呼吸機(jī)的?管道、早產(chǎn)?兒暖箱的濕?化器等器材?，必須每日?消毒，用畢?終末消毒，?干燥保存。?濕化液應(yīng)用?滅菌水。?六、手部皮?膚的清潔和?消毒應(yīng)達(dá)到?以下要求：?①洗手設(shè)備?：a.病?房及各診療?科室設(shè)有流?動(dòng)水洗手設(shè)?施，開關(guān)有?腳踏式、肘?式或感應(yīng)式?。b.肥皂?應(yīng)保持清潔?、干燥。?c.可選用?紙巾、擦手?毛巾等擦干?雙手。擦手?毛巾應(yīng)保持?清潔、干燥?，每日消毒?。d.不?便于洗手時(shí)?，可用快速?手消毒劑。?②洗手指征?。a.接?觸患者前后?，特別是在?接觸有破損?的皮膚、粘?膜和侵入性?操作前后。?b.進(jìn)行無?菌技術(shù)操作?前后，進(jìn)入?和離開隔離?病房、ic?u、母嬰室?、感染性疾?病病房等重?點(diǎn)部門時(shí)，?戴口罩和穿?、脫隔離衣?前后。c.?接觸血液、?體液和被污?染的物品后?。d.脫手?套后。③洗?手方法：?用清潔劑認(rèn)?真揉搓掌心?、指縫、手?背、手指關(guān)?節(jié)、指腹、?指尖、拇指?、腕部，1?0～___?秒鐘，然后?用流動(dòng)水洗?凈。④手?消毒指征：?a.進(jìn)入?和離開隔離?病房、穿脫?隔離衣前后?。b.接觸?血液、體液?和被污染的?物品后。c?.接觸特殊?感染病原體?后。⑤手消?毒方法：?a.用快速?手消毒劑揉?搓雙手。b?.用消毒劑?浸泡雙手。?⑥外科刷?手應(yīng)用刷子?蘸洗滌劑將?指甲內(nèi)污物?刷凈，并洗?凈雙手臂，?擦干，再用?手消毒劑刷?手或泡手。?刷手或泡手?時(shí)間必須符?合要求。具?體方法見《?醫(yī)院消毒技?術(shù)規(guī)范》。?（7）地?面的清潔與?消毒應(yīng)達(dá)到?以下要求：?a.地面?應(yīng)濕式清掃?，保持清潔?；當(dāng)有血跡?、糞便、體?液等污染時(shí)?，應(yīng)即時(shí)以?含氯消毒劑?（1000?ppm）拖?洗。b.?拖洗工具使?用后應(yīng)先消?毒、洗凈、?再晾干。?東陽(yáng)關(guān)中心?衛(wèi)生院消?毒藥械的管?理1、醫(yī)?院感染管理?委員會(huì)負(fù)責(zé)?對(duì)全院使用?的消毒滅菌?藥械進(jìn)行監(jiān)?督管理。?2、感染控?制科按照國(guó)?家有關(guān)規(guī)定?，具體負(fù)責(zé)?對(duì)全院消毒?滅菌藥械的?購(gòu)入、儲(chǔ)存?和使用進(jìn)行?監(jiān)督、檢查?、指導(dǎo)，對(duì)?存在的問題?及時(shí)匯報(bào)醫(yī)?院感染管理?委員會(huì)。?3、藥劑科?應(yīng)根據(jù)臨床?需要和醫(yī)院?感染管理委?員會(huì)對(duì)消毒?滅菌藥械選?購(gòu)的審定意?見進(jìn)行采購(gòu)?，按照國(guó)家?有關(guān)規(guī)定，?查驗(yàn)必要證?件，監(jiān)督進(jìn)?貨產(chǎn)品的質(zhì)?量，并按有?關(guān)要求進(jìn)行?登記。4?、使用科室?應(yīng)準(zhǔn)確掌握?消毒滅菌藥?械的使用范?圍、方法、?注意事項(xiàng)；?掌握消毒滅?菌藥劑的使?用濃度、配?制方法、更?換時(shí)間、影?響消毒滅菌?效果的因素?等，發(fā)現(xiàn)問?題，及時(shí)報(bào)?告醫(yī)院感染?控制科予以?解決。東?陽(yáng)關(guān)中心衛(wèi)?生院抗感?染藥物應(yīng)用?的管理1?、抗感染藥?物的管理?①醫(yī)院有健?全的抗感染?藥物應(yīng)用的?管理制度。?②醫(yī)院對(duì)?抗感染藥物?應(yīng)用率進(jìn)行?統(tǒng)計(jì)，力爭(zhēng)?控制在__?_%以下。?③檢驗(yàn)科?和藥劑科每?半年公布主?要致病菌及?其藥敏試驗(yàn)?結(jié)果，并向?臨床醫(yī)務(wù)人?員提供抗感?染藥物信息?，為合理使?用抗感染藥?物提供依據(jù)?。④臨床?醫(yī)師應(yīng)提高?用藥前相關(guān)?標(biāo)本的送檢?率，根據(jù)細(xì)?菌