臨床路徑培訓(xùn)教學(xué)課件

1臨床路徑與單病種培訓(xùn)12022/12/271臨床路徑與單病種培訓(xùn)12022/12/18提綱一、臨床路徑的起源與實(shí)施進(jìn)展

二、實(shí)施臨床路徑的作用三、臨床路徑實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和方法四、面臨的問(wèn)題與解決策略22022/12/27提綱22022/12/18醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀診療項(xiàng)目的選擇、使用方式不夠科學(xué)；過(guò)多強(qiáng)調(diào)硬件設(shè)施改善和高新技術(shù)的應(yīng)用，基本診療

服務(wù)不受關(guān)注，醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷不足；醫(yī)療不良事件的預(yù)防機(jī)制尚未建立；醫(yī)療費(fèi)用控制存在盲點(diǎn)（抗生素的使用、進(jìn)口材料和

藥品、手術(shù)室藥品與材料費(fèi)用）

32022/12/27醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀32022/12/18醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒(méi)有發(fā)揮

醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和督促不充分（醫(yī)療護(hù)理的隨意性太強(qiáng)，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法不規(guī)范，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評(píng)指標(biāo)不嚴(yán)格醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患之間的溝通管理不足4我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷442022/12/274我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷442022/12/18

醫(yī)院和政府需要探索

如何保證

控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

552022/12/27醫(yī)院和政府需要探索5520該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無(wú)關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則就會(huì)虧損。為了生存，醫(yī)院必須探索低于病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的服務(wù)方法和模式。

6臨床路徑的產(chǎn)生與推廣--------醫(yī)院的動(dòng)力62022/12/27該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。772022/12/27在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（th臨床路徑

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是一種全新的臨床服務(wù)模式，是由各相關(guān)部門或科室的醫(yī)務(wù)人員以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，共同制定的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)程序，該程序針對(duì)特定的疾病或手術(shù)制定出有順序的、有時(shí)間性的和最恰當(dāng)?shù)呐R床服務(wù)計(jì)劃，以加快患者康復(fù)，減少資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療照顧。882022/12/27臨床路徑臨床路徑（Clinical持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)包括對(duì)臨床路徑本身和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)兩方面的持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)計(jì)劃（plan）、實(shí)施(do)、檢查(check)和總結(jié)(action)的循環(huán)過(guò)程來(lái)達(dá)到目標(biāo)。數(shù)據(jù)化與統(tǒng)計(jì)分析提供基于數(shù)據(jù)分析的事實(shí)依據(jù)對(duì)制定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)非常重要，因此需要建立醫(yī)院信息系統(tǒng)和病種數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)方法和工具進(jìn)行病案回顧性調(diào)查。循證分析針對(duì)臨床路徑文本制定或?qū)嵤┲行枰C分析的具體臨床問(wèn)題，全面高效地檢索有關(guān)研究證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)檢索證據(jù)的質(zhì)量；根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、臨床證據(jù)和病人期望做出最佳臨床決策并對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行追蹤和后期效果評(píng)價(jià)?；驹?2022/12/27持續(xù)質(zhì)量包括對(duì)臨床路徑本身和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)兩方面的持續(xù)改進(jìn)。通診療模式和管理方法的革新醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實(shí)施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案102022/12/27診療模通過(guò)實(shí)施臨床路徑管理，醫(yī)院在規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本的同時(shí)，有力推動(dòng)服務(wù)品質(zhì)的提升。凡是納入臨床路徑管理的住院患者，在治療前通過(guò)醫(yī)生的“講病”，獲得三個(gè)信息：一是預(yù)期住院天數(shù)，二是預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用，三是要采取的治療措施。醫(yī)患溝通醫(yī)生的“講病”住院患者預(yù)期住院天數(shù)預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用治療措施促進(jìn)醫(yī)患溝通112022/12/27通過(guò)實(shí)施臨床路徑管理，醫(yī)院在規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成臨床路徑應(yīng)用推廣

世界性地開(kāi)展臨床路徑經(jīng)歷了4個(gè)階段：第一波即美國(guó)于1984年開(kāi)始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國(guó)在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國(guó)家開(kāi)始探索臨床路徑在各自國(guó)家的運(yùn)用；第三波涉及的國(guó)家主要有比利時(shí)、日本、新加坡、德國(guó)；第四波代表國(guó)家為南韓和厄瓜多爾。12122022/12/27臨床路徑應(yīng)用推廣12122022/12/18我國(guó)部分地區(qū)開(kāi)始探索總量控制和單病種費(fèi)用控制等方法，這些方法是典型的預(yù)付制的支付方式。這是我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式上的一次重大變革，它把控制的重點(diǎn)由需方轉(zhuǎn)向了供方，并有效地規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)供方的醫(yī)療行為。13132022/12/27我國(guó)部分地區(qū)開(kāi)始探索總量控制和單病種費(fèi)用控制等方法，這些方法隨著我們國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平的提高以及醫(yī)療保障體系建設(shè)的不斷完善，需要不斷探索多種形式支付制度下即能保證醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度得到有效控制的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。所以，對(duì)病種付費(fèi)的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費(fèi)用控制按患者病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征制定病種費(fèi)用控制的標(biāo)準(zhǔn)將是今后我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的研究重點(diǎn)和費(fèi)用支付改革的發(fā)展趨勢(shì)。

我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的趨勢(shì)14142022/12/27隨著我們國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平的提高以及醫(yī)療保障體系建設(shè)的不斷完善，需臨床路徑管理作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理手段，是醫(yī)院由粗放式管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化的全面質(zhì)量管理發(fā)展的主要抓手，是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要突破口。公立醫(yī)院改革臨床路徑152022/12/27臨床路徑管理作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)，LOGO臨床路徑管理委員會(huì)的組成醫(yī)院院長(zhǎng)分管醫(yī)療和醫(yī)院信息的院長(zhǎng)管理委員會(huì)成員副主任主任各相關(guān)專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理信息統(tǒng)計(jì)、病案管理、院感管理、經(jīng)濟(jì)管理等部門負(fù)責(zé)人162022/12/27LOGO臨床路徑管理臨床路徑管理委員會(huì)的職責(zé)——制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；——協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；——審核實(shí)施臨床路徑的病種；——審批臨床路徑文本；——組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；——審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施；——協(xié)調(diào)解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他主要問(wèn)題。172022/12/27臨床路徑管理委員會(huì)的職責(zé)——制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)臨床路徑實(shí)施小組的組成臨床路徑實(shí)施小組組長(zhǎng)實(shí)施臨床路徑科室的科主任年資較高的主治以上醫(yī)師擔(dān)任個(gè)案管理員醫(yī)療和護(hù)理的業(yè)務(wù)骨干成員182022/12/27臨床路徑實(shí)施小組的組成臨床路徑實(shí)施小組組長(zhǎng)實(shí)施臨床路徑科成立組織體系確定權(quán)責(zé)制定標(biāo)準(zhǔn)選擇病種與路徑類型確定預(yù)期目標(biāo)制定文本制定診療項(xiàng)目安排時(shí)間順序資源策劃經(jīng)費(fèi)預(yù)算結(jié)果記錄與統(tǒng)計(jì)過(guò)程評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)文本評(píng)價(jià)實(shí)施與過(guò)程控制（主要是變異分析與處理）臨床路徑管理試行病歷資料收集整理與循證研究循證研究臨床路徑實(shí)施流程圖192022/12/27成立組織體系確定權(quán)責(zé)制定標(biāo)準(zhǔn)選擇病種與路徑類型確定預(yù)期目標(biāo)制臨床路徑實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計(jì)劃6.評(píng)估方案變異分析與控制1.評(píng)估主體2.評(píng)估內(nèi)容3.反饋與改進(jìn)202022/12/27臨床路徑實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.可行性分析變異分析與控制1.評(píng)估主目標(biāo)之一提高醫(yī)療質(zhì)量1、規(guī)范各項(xiàng)臨床診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療和護(hù)理照顧；2、界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；3、減少治療上不必要的差異；有利于宏觀管理；4、通過(guò)多中心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。212022/12/27目標(biāo)之一提高醫(yī)療質(zhì)量212022/12/18

目標(biāo)之二控制醫(yī)療成本1、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)；2、減少不必要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)成本；3、減少醫(yī)務(wù)人員時(shí)間與勞動(dòng)的浪費(fèi),提高工作效率；4、減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用,降低醫(yī)療成本,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。222022/12/27

目標(biāo)之二222022/12/18目標(biāo)之三提高患者滿意度1、通過(guò)實(shí)施臨床路徑管理，加強(qiáng)對(duì)患者及其家庭成員的告知與溝通，患者

及家屬可以預(yù)知所接受的醫(yī)療照顧，主動(dòng)配合并參與；2、臨床治療與護(hù)理，增加住院滿意度；3、降低醫(yī)療成本，減少相關(guān)費(fèi)用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿

意度；4、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支持，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。232022/12/27目標(biāo)之三提高患者滿意度232022/12/18臨床路徑實(shí)施影響因素

以及范圍的確定24國(guó)家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策1.領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路2.動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.激勵(lì)機(jī)制信息系統(tǒng)1.科室軟硬件環(huán)境2.科室主任領(lǐng)導(dǎo)力3.科室成員技術(shù)水平4.科室部門配合程度242022/12/27臨床路徑實(shí)施影響因素

以及范圍的確定24國(guó)家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生選擇發(fā)病率較高費(fèi)用比較穩(wěn)定診斷明確住院日較長(zhǎng)治療時(shí)間和方案變異性較低的病種在質(zhì)量與效率方面存在突出問(wèn)題的疾病和手術(shù)25病種選擇252022/12/27選擇發(fā)病率較高25病種選擇252022/12/18（五）制定說(shuō)明，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)在臨床路徑實(shí)施前，制定了臨床路徑的實(shí)施說(shuō)明，說(shuō)明包括實(shí)施臨床路徑的時(shí)間、實(shí)施的方法、實(shí)施過(guò)程中的注意事項(xiàng)、遇到可預(yù)見(jiàn)特殊問(wèn)題的解決方法以及不可預(yù)見(jiàn)問(wèn)題的解決途徑，讓臨床做起來(lái)有抓手、有規(guī)范可依實(shí)施時(shí)間實(shí)施方法注意事項(xiàng)解決途徑實(shí)施說(shuō)明臨床路徑實(shí)施工作制度化262022/12/27（五）制定說(shuō)明，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)在臨床路徑實(shí)施前，制定了臨床變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。對(duì)變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對(duì)變異記錄和分析的過(guò)程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過(guò)程。變異分析與質(zhì)量控制27272022/12/27變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員對(duì)變異的（1）主管醫(yī)師對(duì)臨床路徑實(shí)施中的診療過(guò)程及其變異進(jìn)行記錄（2）患者出院時(shí)病案室對(duì)臨床路徑的記錄進(jìn)行核查（3）科室每月對(duì)本科室臨床路徑實(shí)施的情況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)

措施（4）每季度醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組織對(duì)各科室的臨床路徑實(shí)施

情況進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施（5）結(jié)果上報(bào)醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組并討論改進(jìn)方案（6）評(píng)價(jià)結(jié)果反饋到各個(gè)實(shí)施臨床路徑的科室以及相關(guān)醫(yī)師

臨床路徑的評(píng)估與反饋282022/12/27（1）主管醫(yī)師對(duì)臨床路徑實(shí)施中的診療過(guò)程及其變異進(jìn)行記錄病種相關(guān)非特異性指標(biāo)

平均住院日、手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（手術(shù)病人）、死亡率、治愈率好轉(zhuǎn)率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（手術(shù)病人）、14日非計(jì)劃再住院率、31日非計(jì)劃再住院率、手術(shù)病人非計(jì)劃重返手術(shù)室率（手術(shù)病人）、前三位常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率、進(jìn)入路徑的患者總?cè)藬?shù)、完成路徑的人次數(shù)、使用三線抗菌藥物的患者比例、單病種次均費(fèi)用、單病種抗菌藥物費(fèi)用比例、單病種檢查費(fèi)用比例等。病種相關(guān)特異性指標(biāo)反映病種診療過(guò)程和結(jié)果的一些特異性指標(biāo)。臨床路徑評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)292022/12/27病種相關(guān)非特異性指標(biāo)臨床路徑評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)292022/12反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關(guān)鍵，反饋貫穿于臨床路徑實(shí)施的整個(gè)過(guò)程。臨床路徑的反饋效果決定于所有醫(yī)護(hù)工作者的參與度。在評(píng)價(jià)與反饋的環(huán)節(jié)上，更加強(qiáng)調(diào)各部門人員的互動(dòng)、溝通，重視提高個(gè)人參與臨床路徑管理的意識(shí)，調(diào)動(dòng)各方面的積極性，為臨床路徑文本的改進(jìn)、醫(yī)院管理的改進(jìn)以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善提供依據(jù)。30結(jié)果反饋與持續(xù)改進(jìn)302022/12/27反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關(guān)鍵，反饋貫穿于臨床路徑實(shí)施

存在問(wèn)題與目標(biāo)存在差距：大多醫(yī)院實(shí)施的病種數(shù)量在50種以下，涉及的病人數(shù)量占醫(yī)院住院病人的比例不高。開(kāi)展情況參差不齊：不同科室流程、標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)未完全統(tǒng)一。特別是信息軟件管理能力相差較遠(yuǎn)。監(jiān)測(cè)評(píng)估體系不完善：沒(méi)有全部開(kāi)展單病種管理分析，特別是耗材部分沒(méi)有納入路徑管理，影響單病種質(zhì)量。管理能力有限：方法不夠靈活、人員緊張，項(xiàng)目組成員多為兼職人員，精力有限。31存在問(wèn)題與目標(biāo)存在差距：大多醫(yī)院實(shí)施的病種數(shù)量臨床路徑作為一種新的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，符合醫(yī)療質(zhì)量管理的一般規(guī)律，并非是僵化刻板、一成不變，而是根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，給出了必要的變異空間，特別是多數(shù)病人具有同種差異時(shí)，就要考慮臨床路徑的修改，以確保診療質(zhì)量的提升持續(xù)改進(jìn)，不斷完善根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，給出了必要的變異空間322022/12/27臨床路徑作為一種新的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，符合醫(yī)療質(zhì)量管理的一般33醫(yī)院的規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、現(xiàn)代化，一切以病人滿意為中心。332022/12/2733醫(yī)院的規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、現(xiàn)代化，一切以病人滿34臨床路徑與單病種培訓(xùn)342022/12/271臨床路徑與單病種培訓(xùn)12022/12/18提綱一、臨床路徑的起源與實(shí)施進(jìn)展

二、實(shí)施臨床路徑的作用三、臨床路徑實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和方法四、面臨的問(wèn)題與解決策略352022/12/27提綱22022/12/18醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀診療項(xiàng)目的選擇、使用方式不夠科學(xué)；過(guò)多強(qiáng)調(diào)硬件設(shè)施改善和高新技術(shù)的應(yīng)用，基本診療

服務(wù)不受關(guān)注，醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷不足；醫(yī)療不良事件的預(yù)防機(jī)制尚未建立；醫(yī)療費(fèi)用控制存在盲點(diǎn)（抗生素的使用、進(jìn)口材料和

藥品、手術(shù)室藥品與材料費(fèi)用）

362022/12/27醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀32022/12/18醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒(méi)有發(fā)揮

醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和督促不充分（醫(yī)療護(hù)理的隨意性太強(qiáng)，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法不規(guī)范，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評(píng)指標(biāo)不嚴(yán)格醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患之間的溝通管理不足37我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷37372022/12/274我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷442022/12/18

醫(yī)院和政府需要探索

如何保證

控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

38382022/12/27醫(yī)院和政府需要探索5520該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無(wú)關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則就會(huì)虧損。為了生存，醫(yī)院必須探索低于病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的服務(wù)方法和模式。

39臨床路徑的產(chǎn)生與推廣--------醫(yī)院的動(dòng)力392022/12/27該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。40402022/12/27在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（th臨床路徑

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是一種全新的臨床服務(wù)模式，是由各相關(guān)部門或科室的醫(yī)務(wù)人員以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，共同制定的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)程序，該程序針對(duì)特定的疾病或手術(shù)制定出有順序的、有時(shí)間性的和最恰當(dāng)?shù)呐R床服務(wù)計(jì)劃，以加快患者康復(fù)，減少資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療照顧。41412022/12/27臨床路徑臨床路徑（Clinical持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)包括對(duì)臨床路徑本身和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)兩方面的持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)計(jì)劃（plan）、實(shí)施(do)、檢查(check)和總結(jié)(action)的循環(huán)過(guò)程來(lái)達(dá)到目標(biāo)。數(shù)據(jù)化與統(tǒng)計(jì)分析提供基于數(shù)據(jù)分析的事實(shí)依據(jù)對(duì)制定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)非常重要，因此需要建立醫(yī)院信息系統(tǒng)和病種數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)方法和工具進(jìn)行病案回顧性調(diào)查。循證分析針對(duì)臨床路徑文本制定或?qū)嵤┲行枰C分析的具體臨床問(wèn)題，全面高效地檢索有關(guān)研究證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)檢索證據(jù)的質(zhì)量；根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、臨床證據(jù)和病人期望做出最佳臨床決策并對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行追蹤和后期效果評(píng)價(jià)。基本原理422022/12/27持續(xù)質(zhì)量包括對(duì)臨床路徑本身和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)兩方面的持續(xù)改進(jìn)。通診療模式和管理方法的革新醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實(shí)施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案432022/12/27診療模通過(guò)實(shí)施臨床路徑管理，醫(yī)院在規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本的同時(shí)，有力推動(dòng)服務(wù)品質(zhì)的提升。凡是納入臨床路徑管理的住院患者，在治療前通過(guò)醫(yī)生的“講病”，獲得三個(gè)信息：一是預(yù)期住院天數(shù)，二是預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用，三是要采取的治療措施。醫(yī)患溝通醫(yī)生的“講病”住院患者預(yù)期住院天數(shù)預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用治療措施促進(jìn)醫(yī)患溝通442022/12/27通過(guò)實(shí)施臨床路徑管理，醫(yī)院在規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成臨床路徑應(yīng)用推廣

世界性地開(kāi)展臨床路徑經(jīng)歷了4個(gè)階段：第一波即美國(guó)于1984年開(kāi)始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國(guó)在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國(guó)家開(kāi)始探索臨床路徑在各自國(guó)家的運(yùn)用；第三波涉及的國(guó)家主要有比利時(shí)、日本、新加坡、德國(guó)；第四波代表國(guó)家為南韓和厄瓜多爾。45452022/12/27臨床路徑應(yīng)用推廣12122022/12/18我國(guó)部分地區(qū)開(kāi)始探索總量控制和單病種費(fèi)用控制等方法，這些方法是典型的預(yù)付制的支付方式。這是我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式上的一次重大變革，它把控制的重點(diǎn)由需方轉(zhuǎn)向了供方，并有效地規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)供方的醫(yī)療行為。46462022/12/27我國(guó)部分地區(qū)開(kāi)始探索總量控制和單病種費(fèi)用控制等方法，這些方法隨著我們國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平的提高以及醫(yī)療保障體系建設(shè)的不斷完善，需要不斷探索多種形式支付制度下即能保證醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度得到有效控制的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。所以，對(duì)病種付費(fèi)的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費(fèi)用控制按患者病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征制定病種費(fèi)用控制的標(biāo)準(zhǔn)將是今后我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的研究重點(diǎn)和費(fèi)用支付改革的發(fā)展趨勢(shì)。

我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的趨勢(shì)47472022/12/27隨著我們國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平的提高以及醫(yī)療保障體系建設(shè)的不斷完善，需臨床路徑管理作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理手段，是醫(yī)院由粗放式管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化的全面質(zhì)量管理發(fā)展的主要抓手，是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要突破口。公立醫(yī)院改革臨床路徑482022/12/27臨床路徑管理作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)，LOGO臨床路徑管理委員會(huì)的組成醫(yī)院院長(zhǎng)分管醫(yī)療和醫(yī)院信息的院長(zhǎng)管理委員會(huì)成員副主任主任各相關(guān)專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理信息統(tǒng)計(jì)、病案管理、院感管理、經(jīng)濟(jì)管理等部門負(fù)責(zé)人492022/12/27LOGO臨床路徑管理臨床路徑管理委員會(huì)的職責(zé)——制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；——協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；——審核實(shí)施臨床路徑的病種；——審批臨床路徑文本；——組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；——審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施；——協(xié)調(diào)解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他主要問(wèn)題。502022/12/27臨床路徑管理委員會(huì)的職責(zé)——制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)臨床路徑實(shí)施小組的組成臨床路徑實(shí)施小組組長(zhǎng)實(shí)施臨床路徑科室的科主任年資較高的主治以上醫(yī)師擔(dān)任個(gè)案管理員醫(yī)療和護(hù)理的業(yè)務(wù)骨干成員512022/12/27臨床路徑實(shí)施小組的組成臨床路徑實(shí)施小組組長(zhǎng)實(shí)施臨床路徑科成立組織體系確定權(quán)責(zé)制定標(biāo)準(zhǔn)選擇病種與路徑類型確定預(yù)期目標(biāo)制定文本制定診療項(xiàng)目安排時(shí)間順序資源策劃經(jīng)費(fèi)預(yù)算結(jié)果記錄與統(tǒng)計(jì)過(guò)程評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)文本評(píng)價(jià)實(shí)施與過(guò)程控制（主要是變異分析與處理）臨床路徑管理試行病歷資料收集整理與循證研究循證研究臨床路徑實(shí)施流程圖522022/12/27成立組織體系確定權(quán)責(zé)制定標(biāo)準(zhǔn)選擇病種與路徑類型確定預(yù)期目標(biāo)制臨床路徑實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計(jì)劃6.評(píng)估方案變異分析與控制1.評(píng)估主體2.評(píng)估內(nèi)容3.反饋與改進(jìn)532022/12/27臨床路徑實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.可行性分析變異分析與控制1.評(píng)估主目標(biāo)之一提高醫(yī)療質(zhì)量1、規(guī)范各項(xiàng)臨床診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療和護(hù)理照顧；2、界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；3、減少治療上不必要的差異；有利于宏觀管理；4、通過(guò)多中心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。542022/12/27目標(biāo)之一提高醫(yī)療質(zhì)量212022/12/18

目標(biāo)之二控制醫(yī)療成本1、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)；2、減少不必要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)成本；3、減少醫(yī)務(wù)人員時(shí)間與勞動(dòng)的浪費(fèi),提高工作效率；4、減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用,降低醫(yī)療成本,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。552022/12/27

目標(biāo)之二222022/12/18目標(biāo)之三提高患者滿意度1、通過(guò)實(shí)施臨床路徑管理，加強(qiáng)對(duì)患者及其家庭成員的告知與溝通，患者

及家屬可以預(yù)知所接受的醫(yī)療照顧，主動(dòng)配合并參與；2、臨床治療與護(hù)理，增加住院滿意度；3、降低醫(yī)療成本，減少相關(guān)費(fèi)用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿

意度；4、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支持，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。562022/12/27目標(biāo)之三提高患者滿意度232022/12/18臨床路徑實(shí)施影響因素

以及范圍的確定57國(guó)家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策1.領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路2.動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.激勵(lì)機(jī)制信息系統(tǒng)1.科室軟硬件環(huán)境2.科室主任領(lǐng)導(dǎo)力3.科室成員技術(shù)水平4.科室部門配合程度572022/12/27臨床路徑實(shí)施影響因素

以及范圍的確定24國(guó)家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生選擇發(fā)病率較高費(fèi)用比較穩(wěn)定診斷明確住院日較長(zhǎng)治療時(shí)間和方案變異性較低的病種在質(zhì)量與效率方面存在突出問(wèn)題的疾病和手術(shù)58病種選擇582022/12/27選擇發(fā)病率較高25病種選擇252022/12/18（五）制定說(shuō)明，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)在臨床路徑實(shí)施前，制定了臨床路徑的實(shí)施說(shuō)明，說(shuō)明包括實(shí)施臨床路徑的時(shí)間、實(shí)施的方法、實(shí)施過(guò)程中的注意事項(xiàng)、遇到可預(yù)見(jiàn)特殊問(wèn)題的解決方法以及不可預(yù)見(jiàn)問(wèn)題的解決途徑，讓臨床做起來(lái)有抓手、有規(guī)范可依實(shí)施時(shí)間實(shí)施方法注意事項(xiàng)解決途徑實(shí)施說(shuō)明臨床路徑實(shí)施工作制度化592022/12/27（五）制定說(shuō)明，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)在臨床路徑實(shí)施前，制定了臨床變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。對(duì)變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對(duì)變異記錄和分析的過(guò)程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過(guò)程。變異分析與質(zhì)量控制60602022/12/27變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員對(duì)變異的（1）主管醫(yī)師對(duì)臨床路徑實(shí)施中的診療過(guò)程及其變異進(jìn)行記錄（2）患者出院時(shí)病案室對(duì)臨床路徑的記錄進(jìn)行核查（3