兒童社區(qū)獲得性肺炎的合理診治

兒童社區(qū)獲得性肺炎的合理診治2022/12/27肺炎的重要性呼吸道感染是兒童最常見的疾病，而肺炎是最嚴(yán)重的呼吸道感染；肺炎仍是目前我國年幼兒童住院和死亡的最重要原因之一。12022/12/27什么是社區(qū)獲得性肺炎？社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。與醫(yī)院獲得性肺炎相對(duì)而言。后者是指住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，病情常更為復(fù)雜嚴(yán)重，治療難度更大。22022/12/27如何診斷CAP？根據(jù)臨床表現(xiàn)初步診斷：發(fā)熱、咳嗽、氣急、呼吸困難及肺部固定濕羅音等。根據(jù)胸部影像學(xué)檢查結(jié)果可確診32022/12/27臨床征象的診斷價(jià)值發(fā)熱呼吸困難呼吸頻率胸壁吸氣性凹陷喘鳴濕性啰音臨床征象診斷價(jià)值發(fā)熱是CAP的重要癥狀呼吸頻率(RR)增快提示肺炎，臨尤其是5歲以下兒童，在所有床征象中，呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度(74％)與特異性(67％)；不僅提示肺炎，還提示病情嚴(yán)重呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴，喘鳴對(duì)判定嬰幼兒期肺炎的嚴(yán)重度沒有幫助濕性啰音等體征對(duì)于3歲以上兒童，胸部濕性啰音和管狀呼吸音對(duì)診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.42022/12/27呼吸急促是肺炎的重要表現(xiàn)

正常呼吸頻率

氣急

~

2月

40~45/min>60/min

~12月

30~40/min>50/min

~

4歲25~30/min>40/min

>

4歲18~25/min>30/min

52022/12/27CAP放射學(xué)診斷評(píng)估對(duì)于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規(guī)行胸片檢查胸部CT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)Text613在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實(shí)變征象可診斷肺炎524對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗，需要驗(yàn)證是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.對(duì)于臨床上肺炎已康復(fù)，一般狀況良好的患兒，無需反復(fù)胸片復(fù)查62022/12/27CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（成人2006）

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；2.發(fā)熱；3.肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。72022/12/27如何評(píng)估CAP？嚴(yán)重程度評(píng)估病原學(xué)評(píng)估基礎(chǔ)疾病評(píng)估82022/12/27嚴(yán)重度評(píng)估

--WHO推薦簡(jiǎn)易法2月-5歲兒童出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷或鼻翼煽動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，為重度肺炎；如果出現(xiàn)紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一表現(xiàn)者為極重度肺炎。92022/12/27CAP病情嚴(yán)重度評(píng)估臨床特征輕度CAP重度CAP一般情況好差拒食或脫水癥無有意識(shí)障礙無有呼吸頻率正?；蚵栽隹烀黠@增快*紫紺無有呼吸困難(呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征)無有肺浸潤范圍≤1/3的肺多肺受累或≥2/3的肺胸腔積液無有脈搏血氧飽和度>0.96≤0.92肺外并發(fā)癥無有判斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)存在以上任何一項(xiàng)注：*呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/min.年長兒RR>50次/min中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.102022/12/27病原學(xué)評(píng)估？根據(jù)發(fā)病年齡與季節(jié)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)血常規(guī)、CRP、PCT等細(xì)菌、病毒、肺炎支原體特異性檢查112022/12/2712年齡是CAP病原學(xué)最好的提示肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨其始終的是各種呼吸道病毒。流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特征，好發(fā)于3個(gè)月至5歲組；腸桿菌、沙眼衣原體主要發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒；肺炎支原體和肺炎衣原體作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，多見于5歲以上。

2022/12/27臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示腋溫≥38.5℃；呼吸增快；存在胸壁吸氣性凹陷；可有兩肺干濕羅音，喘鳴癥狀少見；臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；可并存其他病原感染細(xì)菌性肺炎特征細(xì)菌性肺炎種類臨床癥狀危害及相關(guān)疾病SP肺炎發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等警惕超抗原反應(yīng)所致的SP休克SP肺炎可并發(fā)壞死性肺炎和膿胸葡萄球菌肺炎發(fā)熱、中毒癥狀明顯；早期胸片征象少，而后期胸片的多形性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤、肺膿腫、肺大皰、膿胸或膿氣胸等易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫,它也可以是年長兒流行性感冒的合并癥，同樣要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克HI肺炎以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸、腦膜炎甚至膿毒癥等，胸片可示粟粒狀陰影常繼發(fā)于流行性感冒大腸埃希菌肺炎常見于小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)膿毒癥及休克，體溫與脈率不成比例常有膿胸，但肺膿腫少見，這有別于SA肺炎百日咳肺炎咳嗽可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸人性肺炎中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.132022/12/27腺病毒肺炎多見于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)性表現(xiàn)為持續(xù)高熱，與SP性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡、面色不佳肺部密集濕羅音為突出表現(xiàn)典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實(shí)變臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示多見于嬰幼兒；喘鳴癥狀常見；腋溫一般<38.5℃；明顯胸壁吸氣性凹陷；肺部多有過度充氣體征；胸片示肺部過度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張病毒性肺炎特征中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.142022/12/27臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示MP肺炎特征沙眼衣原體肺炎特征多見于學(xué)齡期兒童主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴肺部可出現(xiàn)啰音胸片呈肺間質(zhì)浸潤性小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見加重者，可考慮為難治性MP肺炎患兒常有咳嗽典型者類似百日咳樣咳嗽細(xì)濕啰音比喘鳴多見胸片有浸潤陰影常無發(fā)熱或僅有低熱部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.152022/12/2716CAP病原學(xué)診斷

---非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性診斷指標(biāo)對(duì)判斷細(xì)菌或支原體可能有一定的參考價(jià)值如血白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)CRP、PCT、AKP、NBTCGA2022/12/2717CAP病原學(xué)診斷

---病原特異性檢測(cè)

常用方法：培養(yǎng)、抗原抗體方法、分子生物學(xué)（PCR）病毒、支原體感染的診斷相對(duì)較容易，而細(xì)菌性肺炎的確診較為困難2022/12/27基礎(chǔ)疾病評(píng)估（高危因素）早產(chǎn)兒和低體重、出生時(shí)窒息和羊水吸入；營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血；經(jīng)常感冒或患肺炎；原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遺傳代謝病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)慢性疾病等；長期使用激素或免疫抑制劑者。182022/12/27CAP治療原則重度CAP輕度CAP輕度CAP可以在門診/家中治療，由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，如治療48h無效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療重度CAP應(yīng)收住院治療，選擇區(qū)/縣級(jí)及以上醫(yī)院中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.192022/12/27CAP住院指征呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺呼吸空氣條件下，RR>70次/min(嬰兒)，RR>507次/min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟持續(xù)高熱3-5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者拒食或有脫水征者家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下CAP患兒住院指征中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.202022/12/27如何治療CAP？抗病原微生物治療糖皮質(zhì)激素治療對(duì)癥治療一般支持治療212022/12/27抗病原微生物治療的原則CAP初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性，有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，僅在重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收時(shí)才考慮胃腸道外抗菌藥物療法不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3~5d222022/12/27CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療輕度CAP：3個(gè)月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上者M(jìn)P肺炎、CP肺炎比率較高，均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，若疑及SP混合感染，可聯(lián)合阿莫西林口服；4月齡-5歲CAP，首選口服阿莫西林，也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7:1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等，如懷疑早期葡萄球菌肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。232022/12/27CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療重度CAP：多選擇靜脈途徑給藥。可以首選下列方案之一：阿莫西林克拉維酸(5:1)、氨芐西林舒巴坦(2:1)或阿莫西林舒巴坦(2:1)頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑葡萄球菌肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選；考慮細(xì)菌合并有肺炎支原體或肺炎衣原體肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟242022/12/27抗菌藥物的療效評(píng)估1234初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估重點(diǎn)觀察體溫、煩躁、氣促等癥狀是否改善外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的恢復(fù)常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時(shí)日，因此不能作為抗菌藥物療效評(píng)估的主要依據(jù)初始治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化，應(yīng)再次進(jìn)行臨床或?qū)嶒?yàn)室評(píng)估,確診肺炎初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處于有效濃度之下或細(xì)菌耐藥要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫功能低下或免疫缺陷可能還要警惕有無并發(fā)癥或醫(yī)源性感染灶存在要審慎調(diào)整抗菌藥物，強(qiáng)調(diào)因人而異，有條件者應(yīng)做抗菌藥物血濃度測(cè)定并重復(fù)病原學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.252022/12/27抗菌藥物的療程CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d。具體療程因人而異。病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程MRSA肺炎療程宜延長至21～28d流感嗜血桿菌肺炎、MSSA肺炎14d左右革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21dMP肺炎、CP肺炎療程平均10~14d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21～28d肺炎鏈球菌肺炎療程7～10d中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.262022/12/27抗病原微生物治療

--病毒性肺炎的治療

流感病毒

奧斯他韋、扎那米韋和帕那米韋，金剛烷胺和金剛乙胺。RSV吸入利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性仍存在爭(zhēng)議，考慮到氣溶膠管理、該藥對(duì)健康護(hù)理提供者潛在的毒性作用及其療效等問題，不推薦用于抗RSV感染治療。巨細(xì)胞病毒更昔洛韋272022/12/27糖皮質(zhì)激素治療1.CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。2.下列情況下可以短療程（3～5d）使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者，有急性呼吸窘迫綜合癥者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者。3.糖皮質(zhì)激素的劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍1～2mg/（kg·d）或琥珀酸氫化可的松5～10mg/（kg·d）或地塞米松0.2～0.4mg/（kg·d）。282022/12/27對(duì)癥治療