心電圖的閱讀分析及臨床應用課件

心電圖的閱讀分析及臨床應用心電圖的閱讀分析辨認心電圖必須按照一定的程序進行，在觀察分析前必須了解病人有無應用對心臟有影響的藥物（如洋地黃、奎尼丁、酒石酸銻鉀等），有無飽食（在冠狀動脈硬化病人，飽食后可引起ST-T改變）；并檢查有無技術(shù)上的錯誤（如導聯(lián)有否連接，阻尼是否正常，定準電壓是否準確等），然后按常規(guī)錄取9個導聯(lián)（或12個導聯(lián)），必要時可加做有關(guān)導聯(lián)，然后按以下順序觀察分析：1、將各導聯(lián)大致瀏覽一遍，注意有無偽差，常見的偽差有：①交流電干擾，呈規(guī)則纖維狀之鋸齒狀波形，每秒50周次②肌肉震顫的干擾，稱碎亂而不規(guī)整的小波，每秒10-300周次左右，有時像心房顫動之f波③基線不穩(wěn)不完全在一水平線上，呈上下擺動或突然升降，影響各波，尤以ST段之判斷④導聯(lián)有無接錯可觀察有關(guān)導聯(lián)圖形以判斷⑤標準電壓是否準確一般1mV.3、心率測定P-P或R-R間隔以計算心率（竇性心律），如為異位心律則應測出異位心律的速度。如心房或心室率不一致時應分別計算測定之，一般測5個P-P或R-R間隔，取其平均值；如為心房顫動，R-R間隔不勻稱，應連續(xù)測量10個R-R間隔以求出平均值。4、測定P-R間期及Q-T間期，必要時可測定QRS間期及V1V5的室壁激動時5、根據(jù)有關(guān)各導聯(lián)QRS波群形態(tài)的變化確定：①心電軸有無偏移，觀察Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)②心電位之類型觀察aVL與aVF導聯(lián)③心臟的鐘向轉(zhuǎn)位，觀察V3或V4導聯(lián)6、P波、QRS波群、ST段、T波及U波的分析①檢查各導聯(lián)中P波方向，形態(tài)時間及電壓有無異常②檢查各導聯(lián)中QRS波群的形態(tài)，電壓、時間和相互關(guān)系有無異常Q波，特別注意有無心室肥厚、束支傳導阻滯及心肌梗塞等圖形③檢查ST段的形狀（直線，向上凸起或凹陷）及移動范圍（在等電線上抬高或壓低）④檢查T波的形狀、方向、電壓及其與QRS主波的關(guān)系，如有異常改變應注意是單獨發(fā)生還是與QRS有關(guān)⑤U波的方向及電壓是否正常7、分析P波與QRS波群的關(guān)系是否規(guī)律，比較P-P間隔與R-R間隔是否相等，找出房律和室律之關(guān)系，如發(fā)現(xiàn)不符合竇性心律的條件，應進一步檢查是屬于何種心律紊亂，一般對較復雜的心律應將P波明顯的導聯(lián)如Ⅱ、Ⅲ記錄加長以便于分析

心電圖結(jié)論應包括：①心節(jié)律類別②心電軸有無偏移，有偏移則標出“度數(shù)”③心電位類型④鐘向轉(zhuǎn)位⑤心電圖是否正常：A正常心電圖B大致正常心電圖乃僅個別導聯(lián)上出現(xiàn)QRS波群鈍挫，ST段輕微下移，T波輕度降低或期前收縮，而一般看來心電圖無大異常處影響正常心電圖波形的生理因素心電圖是反映心臟除極和復極的電位影響，心電圖波形的變化，主要取決于心臟本身的改變。但一些生理因素，如神經(jīng)因素、性別、年齡、體型、體位、呼吸、飲食、時間、妊娠等，亦可影響心電圖波形發(fā)生改變。二、年齡小兒解剖生理不同于成人，故心電圖與成人也有所差異。老年人與一般成人也有所差別。老年人在心血管系統(tǒng)常見心肌萎縮和血管硬化，心電圖上常顯示P波減低，P-R及QRS間期延長，但大多數(shù)在正常高限并不超過正常值。在標準導聯(lián)中出現(xiàn)Q波的較年輕人及中年人多，QRS電軸以多趨向左偏。在V4、V5、V6常有ST及T波降低。這可能由于老年人潛在的冠狀動脈供血不足較為多見所致，故不易輕易作出診斷，，而需進一步檢查確定三、體型肥胖體型者膈肌位置較高，心臟常趨向橫位并伴有逆鐘向轉(zhuǎn)位，故QRS平均電軸較一般體型者偏左。反之，瘦長型者膈肌位置偏低，心臟多呈垂直及順鐘向轉(zhuǎn)位，故心電圖多表現(xiàn)平均電軸偏右。四、體位坐位和立體時，心臟較垂直，Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4中ST段多輕微下移，而T波多低平或倒置。左側(cè)臥位時心臟向左移位，心電軸隨之趨向左偏，胸部各導聯(lián)的探查電極相對右移，致R波振幅減低、S波加深。右側(cè)臥位時情況恰好相反，使胸導聯(lián)上的R波振幅較平臥位時增高而S波變淺。通常描記心電圖時均取平臥位，但在嚴重心力衰竭或其他特殊情況下，患者不能平臥而被迫采取其他特殊體位時，必須考慮到上述因素的影響，在心電圖上加以注明，以免發(fā)生漏診。五、呼吸呼吸動作對心電圖波形影響很大，在深呼吸時更為顯著。與下述因素有關(guān)：1.心臟位置的變動，深呼吸時膈肌下降，肺充血量增加，心臟趨于垂直。深呼吸與此相反，致使心臟轉(zhuǎn)向橫位，伴隨著心臟在胸腔中位置的變化，P、QRS、T向量環(huán)的方向必然發(fā)生改變，投影在各導聯(lián)軸上的部位、長度、亦隨之有所變化。2.肺組織導電的改變，吸氣時肺組織膨脹，充氣量增加，電阻加大，使傳導至胸壁上的電壓降低，故波幅變小。呼氣時則正相反，因而波幅增大。3.心室充血量的變化，吸氣時右心室回心血量增加，使右心室充血量增多，呼氣時則相反，使左心室充血量增加。根據(jù)電學上短路傳導原理，可知心腔內(nèi)充血量愈多，短路傳導愈顯著，而在胸壁上記錄的波形亦愈低。六、性別女性在生理解剖上與男性不盡相同，因心臟大小及乳房發(fā)育的影響，P-R及QRS間期多較男性為短，QRS及T波電壓平均較男性為低。七、運動運動時，由于交感神經(jīng)興奮、心臟在胸腔中的位置發(fā)生改變，以及其他因素的影響，P、QRS及T波的電壓常較運動前增大，P-R、Q-T間期多較運動前縮短，且常出現(xiàn)S-T段輕度下移（Ta波的影響）。九、妊娠妊娠晚期，由于膈肌升高而影響心臟在胸腔中的位置，致使QRS向量環(huán)及QRS波群發(fā)生相應改變，在Ⅲ導聯(lián)中常出現(xiàn)明顯Q波，必須和下壁心肌梗塞鑒別。這種Q波在分娩后可迅速變小或消失。影響正常心電圖的技術(shù)因素1.定準電壓2.皮膚阻力及電極阻力3.阻尼阻尼正常阻尼不足阻尼過度加上電壓去除電壓4.交流電干擾上圖：交流電干擾在基線上可見規(guī)則的細小雜波，其頻率每秒50周，系交流電干擾。出現(xiàn)這種情況應檢查心電圖機和地線是否接好、電極板有無不潔與生銹及縛的是否合適，必要時暫停使用附近的理療機、X光機等。如不能消除上述因素，則可能是由于心電圖機內(nèi)部故障或?qū)?lián)線的損壞。上圖：肢體活動對基線的影響在描記心電圖過程中，患者由于手腳或身體移動，可造成基線不穩(wěn)甚至波形異常。圖中高聳的波形頗似異位心室搏動，實際是肢體移動造成的偽差。上圖：呼吸對基線的影響圖中呼吸呈有規(guī)律的上下起伏，從而影響了心電圖的觀察與判斷。排除這種偽差需要患者配合，保持平穩(wěn)呼吸或暫時憋住呼吸。6.導聯(lián)線連接錯誤圖A：Ⅰ、aVL導聯(lián)P-QRS-T波群倒置，aVR導聯(lián)P波直立。肢體導聯(lián)的圖形頗似右位心，但心前導聯(lián)卻與正常一樣，R波自右至左逐漸增高，S波逐漸縮小，為心前導聯(lián)的正常圖形，不符合右位心，這是由于左、右上肢導線接錯所致。圖B：左、右上肢導線糾正后的記錄：肢體導聯(lián)出現(xiàn)正常的圖形。Ⅰ導聯(lián)為上圖AⅠ導聯(lián)的翻轉(zhuǎn)，Ⅱ?qū)?lián)為上圖Ⅲ導聯(lián)圖形，Ⅲ導聯(lián)圖形為上圖Ⅱ?qū)?lián)的圖形，aVR為上圖aVL的圖形，aVL為上圖aVR的圖形。心前導聯(lián)的圖形與圖A相同。7.心電圖基線不穩(wěn)上圖為V3導聯(lián)的非連續(xù)記錄。第一段基線位置適宜，P-QRS-T波群的振幅如實地被記錄。第二段由于基線位置偏高，R波的振幅沒有被充分顯示出來，所以較前者降低。S波加深，大概是熱筆碰撞當桿后引起的彈性反跳所致。第三段基線位置偏低，致使S波的深度變淺，波形變鈍。所以在記錄心電圖時應把基線位置調(diào)整適中。8.停機偽差上圖：停機偽差，系Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)的記錄。Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)最后一個T波形狀變窄，Ⅲ導聯(lián)最后一個QRS-T波群都變窄，PR段縮短。這是由于變換導聯(lián)時，機器在行將停止運轉(zhuǎn)時走紙速度減慢所致。9.走紙不勻上圖：走紙不勻，心電圖機由于紙軸運轉(zhuǎn)發(fā)生故障，走紙速度不均勻，可使波形發(fā)生改變。第3個搏動的T波窄而尖，第9個搏動的P波小而尖，與前一P波距離縮短，PR間期與QRS波群時間縮短，，這些是由于走紙速度突然減慢所致。后者需與房性期前收縮相鑒別。10.外來干擾注意Ⅱ、aVR中的第三組波出現(xiàn)在前一次心動周期的絕對不應期中，且V3、V4無此波，僅T波出現(xiàn)