《醫(yī)院評價標準》word版參考模板

112/112醫(yī)院評價標準（修訂稿）為加強醫(yī)院管理，科學、客觀、準確地評價醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，指導強化內(nèi)涵建設(shè)，醫(yī)院堅持“以病人為中心”，提高管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和國家其他有關(guān)規(guī)定，制定本標準。本標準以“安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效”為主題。醫(yī)院據(jù)此加強自身管理和內(nèi)涵建設(shè)，衛(wèi)生行政部門據(jù)此開展醫(yī)院評價工作，并對醫(yī)院保障質(zhì)量、安全的條件和措施進行指導、檢查和追蹤評價。第一部分醫(yī)院功能與任務(wù)一、三級醫(yī)院功能與任務(wù)【評價要點】（一）服務(wù)范圍主要覆蓋多個區(qū)域的省級或國家級醫(yī)療中心，應(yīng)具有高水平的臨床學科技術(shù)能力，在同級醫(yī)院中臨床學科優(yōu)勢明顯，主要從事急危重癥和疑難疾病的診療。甲等，應(yīng)設(shè)有省級或國家級臨床重點?？疲怀袚〖壔驀壹墝I(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心的工作；具備開展第三類醫(yī)療技術(shù)的資格。（二）承擔高等醫(yī)學教育和省級或國家級科研工作，不斷提高醫(yī)學科技水平，研究開發(fā)適宜技術(shù)。甲等，應(yīng)設(shè)有省級或國家級的重點學科、重點實驗室、國家藥理基地。（三）培養(yǎng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人員。甲等，應(yīng)承擔省級或國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓工作，承擔醫(yī)學博士及博士后教學，承擔同級（三級）醫(yī)院高層次衛(wèi)生技術(shù)人員培訓。（四）承擔臨床實習與教學任務(wù)，承擔畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育，指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動。甲等，承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、專科醫(yī)師培訓基地工作。（五）床位、人員、設(shè)備、診療科目設(shè)置符合三級醫(yī)院基本標準。二、二級醫(yī)院功能與任務(wù)【評價要點】（一）服務(wù)范圍主要覆蓋多個社區(qū)或整個縣區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)具有一定水平的臨床學科技術(shù)能力，主要的功能與任務(wù)是以提供醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)功能。（二）承擔一定的醫(yī)學院校教學、實習和科研任務(wù)。（三）指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動。-2-（四）床位、人員、設(shè)備、診療科目設(shè)置符合二級醫(yī)院基本標準。三、一級醫(yī)院功能與任務(wù)【評價要點】（一）基層醫(yī)院，主要為社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民提供常見病、多發(fā)病的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的全科醫(yī)療服務(wù)。（二）床位、人員、設(shè)備、診療科目設(shè)置符合一級醫(yī)院基本標準。四、承擔城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作【評價要點】（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（二）切實改進受援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，認真落實“以患者為中心”，整章建制的重點是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理，從“減少差錯”轉(zhuǎn)向“減少對患者傷害”的理念。（三）切實提高受援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)水平，應(yīng)當遵照醫(yī)療技術(shù)分類分級管理的規(guī)定，幫助受援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展適宜技術(shù)，8O%的臨床科室與醫(yī)技科室具備提供二級醫(yī)院技術(shù)項目服務(wù)的能力。（四）切實抓好受援縣醫(yī)院的?？平ㄔO(shè)，要立足于解決當?shù)爻Ｒ姴『投喟l(fā)病，幫助縣醫(yī)院選擇病源多、潛力大的學-3-科，從技術(shù)、人才、設(shè)備等方面進行重點扶持，受援縣醫(yī)院重點專科具備提供二級甲等醫(yī)院重點科室技術(shù)項目服務(wù)的能力與相應(yīng)醫(yī)技科室支持服務(wù)，并有持續(xù)改進和提高的計劃與措施。（五）切實加強人才培養(yǎng)，三級、二級醫(yī)院應(yīng)承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，醫(yī)院應(yīng)制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（六）落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中“城市醫(yī)生在晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務(wù)一年”的要求，并有具體措施予以保障。五、完成政府其他指令性任務(wù)【評價要點】（一）參加國家、省、市及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。（二）開展健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（三）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（四）接受政府指令承擔國家法定傳染病的救治任務(wù)。（五）在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。（六）根據(jù)《統(tǒng)計法》、《國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度》等法-4-律法規(guī)與衛(wèi)生行政部門規(guī)定的項目，完成相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作。第二部分病人安全目標六、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別病人的身份【評價要點】（一）對就診病人施行唯一標識（醫(yī)?？ɑ蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）管理。（二）在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，不得單獨使用患者的病房號或者床位號來核對患者，應(yīng)至少同時使用姓名、性別2項。（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施者必須親自與病人或其家屬進行告知，嚴格執(zhí)行查對制度，以確保對正確的病人實施正確的操作。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的病人識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（五）建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段（ICU、新生兒科/室，手術(shù)病人以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的病人等）。（六）職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導職能，并有記錄。-5-七、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑【評價要點】（一）在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑，不采用口頭或電話通知的方式下達醫(yī)囑。（二）只有在急危重癥病人實施緊急搶救情況下，方可以口頭方式下達臨時醫(yī)囑。對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)師完整重述以獲得確認，在執(zhí)行時實施雙人核查，事后應(yīng)及時以書面方式補記臨時醫(yī)囑。（三）接獲口頭或電話通知的病人“危急值”或其他重要的實驗檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄病人識別信息、檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。八、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤【評價要點】（一）擇期手術(shù)醫(yī)囑的下達，表明該手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作已經(jīng)全部完成。（二）醫(yī)院制定有“手術(shù)部位識別標示制度”與可執(zhí)行工作流程。（三）醫(yī)院制定有“手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度”與可執(zhí)行工作流程。-6-九、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求【評價要點】（一）貫徹并落實醫(yī)護人員手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護人員在臨床操作過程中應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。十、提高用藥安全【評價要點】（一）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名。（三）藥師應(yīng)審核處方或用藥醫(yī)囑，加強臨床用藥管理。對于住院病人，應(yīng)由醫(yī)師下達用藥醫(yī)囑，藥學專業(yè)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時核對發(fā)藥，確保服藥到口；開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要按藥品說明書應(yīng)用。（四）制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，提倡靜脈用藥（輸液）集中調(diào)配與供應(yīng)。（五）建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。-7-（六）臨床藥師為醫(yī)護人員、病人提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。十一、建立臨床“危急值”報告制度【評價要點】（一）建立臨床“危急值”報告制度。（二）“危急值”應(yīng)有可靠的報告途徑，且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。（三）“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥病人。（四）“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及其他危及生命的檢驗指標等。十二、防范與減少病人跌倒、墜床等意外事件發(fā)生【評價要點】（一）對病人，特別是兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾病人，要主動告知跌倒、墜床危險，如使用警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、使用床檔等，以防止病人跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。（二）建立跌倒、墜床等意外事件報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。十三、防范與減少病人壓瘡發(fā)生-8-【評價要點】（一）建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。十四、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件【評價要點】（一）醫(yī)院建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與激勵措施。（二）鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。十五、鼓勵病人參與醫(yī)療安全【評價要點】（一）針對病人疾病診療，為病人及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。（二）主動邀請病人參與醫(yī)療安全管理，尤其是病人在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。（三）告知病人在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（四）公開醫(yī)院接待病人投訴的主管部門、投訴方式及途徑。-9-第三部分病人的服務(wù)十六、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性【評價要點】（一）從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導有合理的流程，病人可以獲得連貫的服務(wù)。（二）各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)的要求。（三）規(guī)范入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度與工作程序，相關(guān)專業(yè)人員均能夠知曉及遵循。（四）轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科應(yīng)依據(jù)病人病情診療需求，選擇適宜的轉(zhuǎn)出時機，轉(zhuǎn)至適宜醫(yī)療機構(gòu)或?qū)I(yè)科室。向病人告知不適宜的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科可能導致的后果。（五）出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的格式書寫并保存，應(yīng)向接收醫(yī)院、科室出具詳細的病歷摘要，說明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的原因及當前病情。十七、維護病人的合法權(quán)益【評價要點】（一）病人和其法定代理人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情的權(quán)利，病人在知情的情況下有選擇的權(quán)利。（二）醫(yī)院具有告知病人及其法定代理人病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的義務(wù)，并列出需要病人書面“知情同-10-意”的目錄。（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面相關(guān)的培訓，在與患方溝通時，由主管醫(yī)師使用病人易懂的方式和語言告知病人及其法定代理人，履行書面同意手續(xù)。（四）凡涉及以病人為對象進行的實驗性臨床醫(yī)療，病人必須是自愿的，且要征得其書面同意。實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）必須嚴格執(zhí)行國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，并有管理程序。（五）保護病人的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。十八、病人投訴與糾紛處理【評價要點】（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法》，設(shè)有專（兼）職部門或?qū)＃妫┞毴藛T接待病人的投訴，職責明確，并負責調(diào)查、處理。（二）公布投訴電話、信箱，建立方便病人的投訴處理流程。（三）及時向科室反饋投訴事項的處理及整改意見，并追蹤落實情況。（四）定期對投訴事件進行分析，從醫(yī)院管理的制度、機制、程序上進行整改，防止類似情況重復(fù)發(fā)生。十九、病人及其家屬教育與溝通【評價要點】-11-（一）教育職工理解尊重病人的價值觀和信仰，并維護病人和家屬權(quán)利。（二）告知病人和家屬應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)。（三）告知病人和家屬反映意見的渠道和方式。（四）告知醫(yī)保病人及其家屬與本次診療過程相關(guān)的醫(yī)療保險政策、法規(guī)。（五）向病人及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識、無償獻血、輸血等相關(guān)知識的教育和指導，支持其參與診療活動。（六）建立醫(yī)療服務(wù)滿意度定期測評制度，有記錄、有整改、有落實。二十、就診環(huán)境管理【評價要點】（一）為病人提供就診接待、引導、咨詢服務(wù)。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯的識別與路徑標志。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護病人的隱私設(shè)施和管理措施。（五）門診候診區(qū)、診室內(nèi)、住院病區(qū)等建筑區(qū)域內(nèi)禁止吸煙。二十一、預(yù)約診療管理【評價要點】（一）以多種形式為病人提供預(yù)約診療服務(wù)。-12-（二）確定專門機構(gòu)并指定專人負責預(yù)約診療工作，為開展預(yù)約診療服務(wù)工作提供必要的條件。（三）制定行之有效的預(yù)約診療服務(wù)操作方案和工作流程，加強號源分配管理。（四）預(yù)約診療登記信息完整、詳實。。二十二、病人病情評估【評價要點】（一）由醫(yī)院多個部門聯(lián)合制訂病人病情評估管理制度與流程，確定病人評估的重點范圍、評估操作規(guī)范與程序，職能部門負責監(jiān)督病人評估工作。（二）由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實施對病人的評估工作。（三）病人評估的結(jié)果記錄在住院病歷中，指導病人的診療活動。第四部分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十三、醫(yī)療質(zhì)量管理組織【評價要點】（一）建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。-13-（二）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，負責本科執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案中相關(guān)任務(wù)。（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。二十四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）建立切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范及常規(guī)，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓。（三）建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（四）醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動。-14-（五）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。（六）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。二十五、醫(yī)療技術(shù)管理【評價要點】（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合本院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)需按規(guī)定報批。（三）建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，制訂和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，采取相應(yīng)措施，降低風險。（四）科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護病人安全。（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。二十六、住院診療管理與持續(xù)改進-15-【評價要點】（一）由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為病人提供規(guī)范的服務(wù)。（二）由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。（三）應(yīng)用診療指南和診療常規(guī)指導臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑規(guī)范臨床診療行為；實施單病種質(zhì)量指標管理與監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診質(zhì)量和效率。（五）為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導意見。二十七、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（二）實行病人病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)病人病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（三）病人手術(shù)前的知情同意包括手術(shù)目的和風險、以-16-及其他可選擇的診療方法等。（四）完成病人的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準備后，方可下達擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑。（五）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（六）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（七）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項應(yīng)及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。（八）做好病人手術(shù)后治療、觀察與護理計劃工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（九）建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（十）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，來保障手術(shù)病人安全，管理與定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。二十八、麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）實行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。-17-（二）實行病人麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。（三）病人麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（四）實施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）麻醉后復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測、記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛病人的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保病人麻醉安全，管理與定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（八）針對術(shù)中輸血適應(yīng)癥，提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學合理，確保輸血安全。二十九、門診管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，門診具有良好服務(wù)環(huán)境和就診的程序，以保障病人能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)，開展門診預(yù)約診療服務(wù)。-18-（二）依據(jù)工作量及需求，合理配置普通門診的專業(yè)技術(shù)人員，落實職責，提高門診確診率；實施?？崎T診、專家門診醫(yī)師資格準入的制度。（三）制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標，定期對各類門診的診療質(zhì)量進行評估。（四）建立門診醫(yī)療文書質(zhì)量管理制度和監(jiān)控措施，對每一位就診的門診病人均應(yīng)寫好門診病歷，并符合書寫規(guī)范和質(zhì)量控制要求。（五）制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（六）嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。三十、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。（二）對重癥監(jiān)護病人入住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住病人的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。（三）執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，病人診療活動由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責。-19-（四）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，來保障ICU病人的安全，管理與評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（五）設(shè)備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設(shè)備》的要求，處于備用完好狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個階段的ABCD四步法的技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。（六）醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目（詳見第六十六條第二項）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標，并能得到切實執(zhí)行。三十一、急診管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。（二）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，達到《急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求》，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。（三）急救設(shè)備、藥品達到《急診科儀器設(shè)備及藥品配置基本標準》，處于備用完好狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備；熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個階段的-20-ABCD四步法的技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。（四）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（五）建立急診緊急救治“綠色通道”，科室之間緊密協(xié)作體制。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障病人獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（六）加強急診留觀病人管理，提高需要住院治療急診危重病人住院率，急診留觀時間平均不超過72小時，每一位留觀病人必須建立留觀病歷，對急診危重病人應(yīng)及時收入住院。（七）對每一位就診的急診病人均有完整的急診病歷，搶救病人必須書寫搶救記錄，且書寫符合規(guī)范、質(zhì)量控制要求。三十二、感染性疾病管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（二）感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定。-21-（三）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（四）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。三十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）進行康復(fù)治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導。（二）向病人家屬充分說明康復(fù)計劃，并聽取病人家屬愿望與意見。（三）記錄功能康復(fù)的過程與訓練的效果。（四）正確評估康復(fù)治療效果。三十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設(shè)置及人才配備均符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（二）經(jīng)合理遴選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。（三）正確、安全的貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。（四）有規(guī)章制度和程序?qū)﹂_具處方、用藥醫(yī)囑與抄錄、審核處方和用藥交代進行規(guī)范與指導。-22-（五）臨床醫(yī)師、口腔醫(yī)師、藥師、護士遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等治療指南，合理使用藥品。選擇正確的藥品和用法用量，通過正確的途徑，給予適宜的病人，并有可行的監(jiān)督機制。（六）觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，將發(fā)生的不良反應(yīng)記錄在病歷之中。醫(yī)院有藥物不良反應(yīng)的管理制度并予以有效的實施，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應(yīng)。（七）建立臨床藥師制，配備專職臨床藥師，按臨床藥師職責、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。三十五、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）為病人提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）臨床檢驗醫(yī)師能解釋臨床檢驗結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（六）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室-23-內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。三十六、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）病理科設(shè)置符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，為病人提供滿足臨床工作需求的病理學診斷服務(wù)，服務(wù)項目符合現(xiàn)行的國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標準的要求。（二）制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施、遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（三）由具備病理學診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事冰凍病理、石蠟病理學和細胞學的診斷工作；由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。（四）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，并按照規(guī)定開展活動并有記錄。（五）根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，病理醫(yī)師能夠及時提供病理診斷報告，有嚴格的審核制度。（六）臨床病理醫(yī)師能解釋臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。三十七、醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進-24-【評價要點】（一）醫(yī)學影像服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準要求，滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（三）根據(jù)醫(yī)院規(guī)定及時提供醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，建立疑難病例分析與讀片制。（四）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，由具備影像診斷專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（五）有包括放射廢物處理在內(nèi)的放射安全管理程序，遵照實施并記錄。（六）環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。三十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。（二）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血。（三）嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)病人病情和中心血庫血液制品種類提出合理用血方案，開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。-25-（四）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)評。完善輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告制度。（六）簽署“輸血治療同意書”，要求病人與法定代理人知情同意，告知輸血的目的和風險。（七）建立手術(shù)用血前評估和用血后療效評估、記錄制度，并組織進行評價。三十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）建立醫(yī)院感染管理組織，所開展醫(yī)院感染控制活動與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動均符合現(xiàn)行的國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求。（二）對全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（三）應(yīng)用《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，并采用監(jiān)控指標來管理、控制、降低醫(yī)院感染風險和醫(yī)院感染暴發(fā)。（四）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生的規(guī)范與程序，有效地實施依從性的監(jiān)管與改進活動。-26-（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實施監(jiān)管與改進活動。（六）應(yīng)用感染管理的信息與指標來指導臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時能獲得及正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（八）醫(yī)院感染指標監(jiān)測是全院質(zhì)量改進和病人安全的組成部分；監(jiān)測醫(yī)院感染的危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢的信息改進診療流程；要將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期向醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導和醫(yī)護人員通報醫(yī)院感染的監(jiān)測結(jié)果。四十、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為門診、急診、住院病人建立并保存就診記錄/-27-住院病案；保持病案的可獲得性。（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄露。（四）建立病案書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（五）采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（六）嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。（七）病歷“電子文檔”必須符合《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》與健康檔案數(shù)據(jù)標準等現(xiàn)行的國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。四十一、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（二）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)。（三）嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。（四）因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術(shù)的-28-適應(yīng)癥。（五）建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。（六）環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。四十二、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全。（三）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。（六）落實《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的措施并嚴格執(zhí)行。四十三、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和專職營養(yǎng)師從事臨床營養(yǎng)工作，嚴格執(zhí)行《食品安全法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)-29-法律法規(guī)。（二）制定“住院病人的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，是醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度組成部分。（三）對住院病人實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、重危及大手術(shù)病人的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡病人的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。（四）為住院病人提供適合其病情治療需要的膳食，并進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院病人座談會，聽取并征求患者及家屬意見。四十四、醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）具有《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準書》、《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。嚴格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范。（二）制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（三）嚴格掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，嚴格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（四）醫(yī)用氧艙由具備相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責，操作-30-人員、維護人員必須取得相應(yīng)資格證書后，方可上崗操作。（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并應(yīng)定期（至少每6個月1次）進行演練。四十五、放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）適宜配置必要的人員，專門的放射治療?？漆t(yī)師是經(jīng)過授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（二）開展腫瘤放射治療至少擁有符合國家相關(guān)標準的直線加速器（或鈷-60治療機）、模擬定位機、治療計劃系統(tǒng)。開展腔內(nèi)或組織照射治療的，至少擁有近距離后半治療機等放射治療設(shè)備，獲得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》后方可使用。（三）有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。（四）對放射治療實施及其效果評價有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論。（五）病人的防護措施必須要有制度保證能夠得到執(zhí)行。（六）放射治療意外的應(yīng)急措施必須要有能夠執(zhí)行的機制。四十六、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進【評價要點】（一）為病人提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服-31-務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。（三）建立質(zhì)量管理與病人安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。第五部分護理管理四十七、護理管理組織【評價要點】（一）嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。（二）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理組織體系。（三）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（四）護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。四十八、護理人力資源管理【評價要點】（一）有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術(shù)能力要求和工作標準。-32-（二）對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。（三）對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，全院病房護士與床位比至少達到0.4：1，并實施依護理工作量配置護士的方式，鼓勵實行彈性人力資源調(diào)配。重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5－3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。（四）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預(yù)案。（五）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃，根據(jù)臨床需要，實施?？茘徫蛔o士培訓制度。四十九、護理質(zhì)量與安全管理團隊能用質(zhì)量管理核心制度、崗位職責、護理常規(guī)與操作規(guī)范、質(zhì)量安全指標，來保障病人安全，管理與定期評價護理質(zhì)量，促進持續(xù)改進?！驹u價要點】（一）具備資質(zhì)的人員組成護理部與科室的護理質(zhì)量（安全）管理團隊，職責明確。（二）有基礎(chǔ)護理、專科護理質(zhì)量評價標準，并建立可追溯機制。（三）定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價。（四）有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。（五）護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。-33-（六）按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。五十、臨床護理管理【評價要點】（一）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務(wù)。（二）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施對病人的各項護理措施。（三）護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。（四）對圍手術(shù)期患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。（五）提供適宜的康復(fù)和健康指導。（六）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。（七）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。五十一、危重癥患者護理管理【評價要點】（一）對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。（二）護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。（三）保障監(jiān)護儀、搶救物品的有效使用。（四）保障對危重患者實施安全的護理操作。-34-（五）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（六）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。五十二、有護理差錯報告和缺陷管理制度【評價要點】（一）建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患的制度與激勵措施。（與第十四條第1款內(nèi)容相同）（二）完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡、意外事件等。（三）能夠應(yīng)用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。（四）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。五十三、特殊科護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測手術(shù)部（室）、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液凈化室、急診室/科等特殊科護理單元?！驹u價要點】（一）工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（二）制定并實施相關(guān)的工作制度、工作流程、崗位職責、護理常規(guī)與操作規(guī)范，用以規(guī)范護理行為。（三）由專/兼職質(zhì)量控制人員及小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、質(zhì)量與安全指標來控制護理質(zhì)量。-35-（四）與臨床醫(yī)師保持良好的溝通機制，滿足臨床診療和住院患者的需要。第六部分醫(yī)院管理五十四、依法執(zhí)業(yè)【評價要點】（一）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（二）嚴格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。（三）各診療崗位均由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為病人提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗及發(fā)布醫(yī)療廣告。五十五、明確醫(yī)院與科室領(lǐng)導層的管理職責，協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室部門服務(wù)【評價要點】（一）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，醫(yī)院與科室領(lǐng)導層管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，認真履職，實行管理問責制。（二）各科室部門責任明確、不交叉，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。（三）管理層領(lǐng)導了解和掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，能夠定期獲得管理知識教育與技能的培訓。-36-（四）建立院務(wù)公開的管理體制和工作機制，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導和組織實施工作，公開內(nèi)容符合規(guī)定，公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。（五）職工能夠行使民主權(quán)力，參與醫(yī)院管理。（六）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。五十六、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃【評價要點】（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。（五）建立一支穩(wěn)定的負責指導和培訓基層衛(wèi)生人員的骨干師資隊伍。五十七、人力資源管理【評價要點】（一）人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要，結(jié)構(gòu)合理，精簡高效。（二）建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。-37-（三）建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。（四）加強重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學科帶頭人選拔與激勵機制。（五）對手術(shù)、介入等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實施授權(quán)制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（六）認真貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。（七）崗位設(shè)置管理情況。按需設(shè)崗，競爭上崗、科學考核、合同管理。（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（九）參加衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資額考試通過情況。（十）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓情況，包括培訓完成情況、培訓基地建設(shè)、接收院外人員培訓情況等。（十一）人才培訓培養(yǎng)的經(jīng)費投入情況。五十八、應(yīng)急管理【評價要點】（一）遵守國家的有關(guān)法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從政府和衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。-38-（二）加強領(lǐng)導，建立并且不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。（三）開展脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件。（四）采用綜合應(yīng)對的策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案。（五）開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（六）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。（七）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。五十九、信息與圖書管理【評價要點】（一）成立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導小組和信息安全管理委員會，有切實可行的相關(guān)管理條例和制度，有信息化發(fā)展規(guī)劃。符合衛(wèi)生部相關(guān)準入規(guī)定。（二）建立了醫(yī)院管理、臨床診療、醫(yī)學影像、臨床檢驗、手術(shù)麻醉、危重癥監(jiān)護、合理用藥監(jiān)測和醫(yī)院網(wǎng)站等系統(tǒng)，系統(tǒng)之間實現(xiàn)無縫隙連接，符合衛(wèi)生部健康檔案數(shù)據(jù)標準等相關(guān)規(guī)范要求，并有可執(zhí)行的應(yīng)急運行預(yù)案。（三）信息系統(tǒng)可連續(xù)、系統(tǒng)、準確收集、整理、反饋在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測等方面所需要的信息；為病人臨床診療與醫(yī)院決策提供支持；分階段逐步實現(xiàn)與衛(wèi)生-39-行政部門實現(xiàn)信息共享。（四）嚴格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護病人隱私。（五）信息專業(yè)人員的能力與梯隊，與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與運行任務(wù)相匹配。（六）醫(yī)學圖書館/室根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。六十、財務(wù)與價格管理【評價要點】（一）嚴格執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制合規(guī)，經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（二）建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。有條件的醫(yī)院應(yīng)實行總會計師制。（三）實行成本核算，降低運行成本。控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強資產(chǎn)管理，提高國有資產(chǎn)使用效益。（四）按照藥品和醫(yī)療服務(wù)有關(guān)價格政策，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格。無自立項目、分解項目、比照項目收費-40-和重復(fù)收費。（五）嚴格執(zhí)行《政府采購法》、《招投標法》及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（六）實行價格公示制度，向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用清單等方式，提高收費透明度。及時答復(fù)病人的費用查詢，處理價格投訴，提供便捷的費用結(jié)算方式。（七）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部審計體系，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責。（八）按照《預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理和監(jiān)督。（九）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。六十一、醫(yī)德醫(yī)風管理與社會評價（一）貫徹執(zhí)行《醫(yī)德考核辦法》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。（二）建立經(jīng)常收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議的渠道；定期采用顧客滿意度定量評價方法對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風滿意程度進行規(guī)范、客觀、公正的社會評價。（三）定期收集的意見和社會評價的結(jié)果向全體職工反-41-饋，并用于對科室與職工的業(yè)績評價與聘用，用于服務(wù)行為管理和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的持續(xù)改進活動。（四）有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。（五）醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益。六十二、后勤保障管理【評價要點】（一）有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與節(jié)約醫(yī)院各種能源消耗，要有具體可行的措施與控制指標。（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為病人提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足病人治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、工作人員職業(yè)防護及登記造冊等符合法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)范、標準的要求。污水管理和處置符合規(guī)定。（五）安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。-42-（六）滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢，符合國家相關(guān)標準。（七）后勤相關(guān)技術(shù)人員上崗均具有培訓合格證和上崗證，按技術(shù)操作規(guī)程工作。（八）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛衛(wèi)會的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為病人提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（九）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑達到國家建設(shè)標準和規(guī)范要求，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、運行經(jīng)濟的要求。六十三、醫(yī)學裝備管理【評價要點】（一）醫(yī)學裝備管理符合現(xiàn)行的國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）建立醫(yī)學裝備管理保障體系，配備相應(yīng)的人員、設(shè)施、環(huán)境等管理保障條件，建立相應(yīng)的保障組織，設(shè)置臨床醫(yī)學工程管理部門，建立人員崗位職責和工作制度，并健全落實保證機制。（三）建立健全設(shè)備論證、招標、采購、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度。（四）醫(yī)學裝備引進要與醫(yī)院功能、技術(shù)水平相適應(yīng)，-43-并符合國家相關(guān)規(guī)定，應(yīng)有成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析。（五）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（六）執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士、技師、物理師應(yīng)遵照臨床診療規(guī)范，做到正確、合理使用醫(yī)療器械，并有可行的監(jiān)督機制。（七）建立健全醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓及考核制度和落實保證機制，定期培訓、考核并有記錄。（八）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，配置和使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員要進行上崗前培訓，并應(yīng)具有有資質(zhì)的機構(gòu)頒發(fā)的上崗證。（九）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。（十）按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（十一）醫(yī)療器械臨床試驗機構(gòu)按照《醫(yī)療器械臨床試驗規(guī)定》建立醫(yī)療器械試驗的管理制度、管理流程，試驗負責人具有相關(guān)技術(shù)專業(yè)職稱，倫理委員會、醫(yī)療委員會有臨-44-床醫(yī)學工程部門人員。（十二）臨床醫(yī)學工程部門應(yīng)為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。六十四、院務(wù)公開管理【評價要點】（一）建立院務(wù)公開的領(lǐng)導體制和工作機制，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導和組織實施工作。（二）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。（三）院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定。（四）院務(wù)公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。（五）院內(nèi)公開監(jiān)督檢查到位。六十五、醫(yī)院運行基本統(tǒng)計用數(shù)據(jù)【統(tǒng)計數(shù)據(jù)】（一）資源配置1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科床位、急診留觀床位。2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。（二）工作負荷1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院病人入院、出院例數(shù)，出院病人實際占用總-45-床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。（三）治療質(zhì)量1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院病人死亡例數(shù)。4.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。5.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。（四）工作效率1.出院病人平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）病人負擔1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。3.每住院床日費用（元）。（六）資產(chǎn)運營1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負債率。-46-（七）科研能力（近五年）1.國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI收錄論文數(shù)。2.承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)。3.獲得國家、省級科研基金額度-47-第七部分醫(yī)療質(zhì)量評價指標六十六、住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)1．急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222．充血性心力衰竭ICD10:I50.03．腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I634．創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S065．消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.26．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E047．肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）8．慢性阻塞性肺疾病ICD10:J449．糖尿病短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E1410．前列腺增生ICD10:N4011．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.112．急性胰腺炎ICD10:K8513．腎功能衰竭ICD10:N17-N1914．敗血癥（成人）ICD10:A40-A41-48-（二）住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.52.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73.胰腺切除術(shù)ICD9-CM-3：52.5-52.74.食管切除術(shù)ICD9-CM-3：42.45.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.236.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.17.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.078.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.59.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.710.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.412.肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.513.胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.914.直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3：48.4-48.615.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-516.血管內(nèi)修補術(shù)ICD9-CM-3：39.71-74（三）手術(shù)后并發(fā)癥/病人安全指標1.壓瘡-49-2.醫(yī)源性氣胸3.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷（第二診斷）4.輸血反應(yīng)5.手術(shù)后切口裂開6.手術(shù)后肺栓塞與深靜脈栓塞7.手術(shù)后出血與血腫8.墜床與跌倒致骨折9.手術(shù)后生理與代謝紊亂10.手術(shù)后肺部感染11.手術(shù)后呼吸衰竭12.手術(shù)后敗血癥13.手術(shù)/操作過程中異物遺留14.心導管介入相關(guān)血行感染（四）麻醉并發(fā)癥例數(shù)1.2.3.4.

比重

麻醉意外死亡誤咽誤吸引發(fā)梗阻出復(fù)蘇室全身麻醉病人Steward評分大于4分的麻醉并發(fā)癥六十七、單病種質(zhì)量指標（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）1.到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)。2.實施左心室功能評價。3.再灌注治療（僅適用于STEMI）。3.1到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；3.2到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；-50-3.3需要急診PCI病人，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。4.到達醫(yī)院后即刻使用β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。