干燥綜合征講座課件

談?wù)効菰锞C合征

的中西醫(yī)結(jié)合治療南京中醫(yī)藥大學(xué)汪悅談?wù)効菰锞C合征

的中西醫(yī)結(jié)合治療南京中醫(yī)藥大學(xué)汪悅CompanyLogo 枯燥綜合征(Sj?gren’ssyndrome,SS)是一種侵犯外分泌腺體尤以唾液腺和淚腺為主的慢性自身免疫病,主要病理變化為外分泌腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，SS可同時(shí)累及其他器官造成多種多樣的臨床表現(xiàn)。本征單獨(dú)存在稱為原發(fā)性枯燥綜合征〔primarySj?gren’ssyndrome,PSS〕,同時(shí)出現(xiàn)在肯定的自身免疫病如RA，稱為繼發(fā)性枯燥綜合征〔SecondarySj?gren’ssyndrome,ISS〕。CompanyLogo 枯燥綜合征(Sj?gren’2CompanyLogo 本病90%以上患者為女性,發(fā)病年齡大局部為30～40歲，男女之比為1：9～20。國(guó)內(nèi)有材料示本病患病率為0.77～0.29%(根據(jù)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)而異),說明本病在我國(guó)并非少見，國(guó)外認(rèn)為本病是一個(gè)僅次于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常見風(fēng)濕病。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)枯燥綜合征的病因及機(jī)制尚未完全明了，至今無特效療法。CompanyLogo 本病90%以上患者為女性,發(fā)病年3CompanyLogo SS在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無相似的病名記載，但其臨床表現(xiàn)在許多古典醫(yī)籍中有類似描述。一般認(rèn)為本病宜歸屬“燥證〞范疇;關(guān)節(jié)疼痛屬于“痹證〞；有臟腑損害，可稱之為“臟腑痹〞;路志正教授1989年在全國(guó)痹病專業(yè)委員會(huì)所著?痹病論治學(xué)?稱本病為“燥痹〞。CompanyLogo SS在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無相似的病名記4CompanyLogo 出現(xiàn)支氣管炎、肺炎者,可歸于“咳嗽〞、“喘證〞;出現(xiàn)大便秘結(jié)者,歸于“便秘〞;出現(xiàn)肝腫大、肝炎者,歸于“脅痛〞、“癥積〞;出現(xiàn)腎小管酸中毒低血鉀肌無力者,歸于“痿證〞;疾病晚期出現(xiàn)臟腑氣血虧虛的表現(xiàn),又可歸屬“虛勞〞范疇。

CompanyLogo 出現(xiàn)支氣管炎、肺炎者,可歸于“5CompanyLogo一、辨證施治

〔一〕辨證要點(diǎn)1.辨標(biāo)本虛實(shí)

SS為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛當(dāng)辨陰血虛或陽氣虛。臨床多以陰津缺乏為主，亦有氣陰兩虛或以陽氣缺乏為主者。標(biāo)實(shí)宜辨燥熱、氣滯、瘀血的偏重，三者往往兼夾為患。2.辨病變臟腑

稟賦缺乏或年高者多與腎有關(guān)；飲食藥物所致者多與脾有關(guān)；外邪所傷者多與肺有關(guān)；七情內(nèi)傷者多與肝有關(guān)?？诟擅黠@，多為肺胃燥熱；眼干突出，多為肝腎陰虧；神疲便溏，多為脾氣虛弱；關(guān)節(jié)疼痛，那么病在肢體經(jīng)絡(luò)。CompanyLogo一、辨證施治

〔一〕辨證要點(diǎn)6CompanyLogo〔二〕治療要點(diǎn)不管病因如何，燥證總的治療原那么應(yīng)為“甘寒滋潤(rùn)〞。將“甘寒滋潤(rùn)〞具體落實(shí)在所涉及的肺、腎兩臟，那么為滋腎水、養(yǎng)肺陰之法。CompanyLogo〔二〕治療要點(diǎn)7CompanyLogo2.養(yǎng)陰〔清熱〕潤(rùn)燥、通絡(luò)〔活血〕行滯為治療大法 通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)，除外津液耗傷，SS的形成與津液輸布障礙亦密切相關(guān)。根據(jù)SS陰虛絡(luò)滯的病機(jī)關(guān)鍵，確定其治療大法為養(yǎng)陰〔清熱〕潤(rùn)燥、通絡(luò)〔活血〕行滯。CompanyLogo2.養(yǎng)陰〔清熱〕潤(rùn)燥、通絡(luò)〔活血〕行8CompanyLogo3.潤(rùn)肺、開肺、清肺為治療重點(diǎn) 肺氣的宣發(fā)和肅降對(duì)體內(nèi)的水液代謝起著重要的作用?？诒菫榉螝獾耐ǖ?，淚液與口鼻密切相關(guān)，肺屬上焦，“上焦如霧〞，依賴肺的宣布，通過津液絡(luò)道，津液被布散到五官七竅、肢體百骸，肺失布津可引起SS的諸多病癥。臨床治療SS除養(yǎng)陰生津法外，不應(yīng)無視對(duì)肺臟的治療，從而把潤(rùn)肺、開肺、清肺確立為治療重點(diǎn)。CompanyLogo3.潤(rùn)肺、開肺、清肺為治療重點(diǎn)9CompanyLogo〔三〕分證治療〔1)燥毒亢盛型：口干唇燥，吞咽干食困難，牙齦潰痛，舌裂燥痛；眼干少淚，目赤多眵，溲赤便結(jié)，面紅烘熱，或低熱羈留。舌質(zhì)干紅或有裂紋，苔少或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)。治以解毒潤(rùn)燥，寧絡(luò)護(hù)陰。方用清燥救肺湯、犀角地黃湯合傅氏三紫湯。藥物選用桑葉、生石膏、南北沙參、麥冬、杏仁、犀牛角(水牛角代)生地黃、丹皮、赤芍、玄參、土茯苓、紫竹根、紫草、紫丹參、青黛、生石膏、掛金燈、瓜蔞仁、麻仁、知母、銀花、連翹、蒲公英等。CompanyLogo〔三〕分證治療〔1)燥毒亢盛型：口干10CompanyLogo加減：口干多飲加知母、花粉；咽喉腫痛加銀花、連翹；發(fā)熱頭痛加柴胡、葛根；痰粘不爽加川貝母、海蛤殼；大便干結(jié)加瓜蔞仁、火麻仁。臨床體會(huì)：本證是以外感燥邪或風(fēng)熱之邪后，耗傷津液以致肺燥。臨床突出一個(gè)“干〞字：干咳、鼻干、口干、咽干、皮毛枯燥等，與素體陰虛或因熱邪損耗肺陰，肺津不布，失其滋潤(rùn)而成的肺陰虛證有所不同，后者多表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱之象，臨床應(yīng)予鑒別。CompanyLogo加減：口干多飲加知母、花粉；咽喉腫痛11CompanyLogo(2〕陰虛津虧型：口干咽燥，夜間尤甚，唇枯燥裂，口干欲飲或飲不解渴；目干澀、少淚或無淚，視物昏蒙，頭暈耳鳴，齒松易脫，鼻干，聲音嘶啞，干咳少痰；或五心煩熱，午后潮熱。舌質(zhì)紅少苔或舌質(zhì)紅絳有裂紋，脈多弦細(xì)或細(xì)數(shù)。此型枯燥綜合征中多見。治以滋陰生津。方用六味地黃丸、增液湯、益胃湯、玉女煎、一貫煎、杞菊地黃丸、沙參麥冬湯、百合固金湯等。藥物選用熟地、山萸肉、生山藥、麥冬、沙參、生地、玉竹、生石膏、石斛、枸杞子、女貞子、菊花、山萸肉、丹皮、旱蓮草、桑葉、天花粉、貝母等。CompanyLogo(2〕陰虛津虧型：口干咽燥，夜間尤甚12CompanyLogo加減：口干明顯加沙參、天冬；眼干明顯加女貞子、白芍；腮腺腫痛加僵蠶、夏枯草；口腔潰瘍加土茯苓、蒲公英；關(guān)節(jié)疼痛加秦艽、防風(fēng)；乏力加生黃芪、太子參。臨床體會(huì)：本證病理關(guān)鍵在于陰虧液燥，當(dāng)以滋養(yǎng)陰液為法，由于陰傷所即臟腑不同而表現(xiàn)有所側(cè)重。臨床可根據(jù)肺陰、胃陰、肝陰、腎陰之不同，分別選用百合固金湯、益胃湯、一貫煎、杞菊地黃丸等加減治療。因腎為人體一身陰液之根本，故本證治以六味地黃丸合增液湯等為主滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰增液。CompanyLogo加減：口干明顯加沙參、天冬；眼干明顯13CompanyLogo3．氣陰兩虛證：口眼枯燥，唇干皴揭，進(jìn)干食困難，關(guān)節(jié)酸痛,頭暈低熱，神疲乏力,胃脘不適，納差便溏，肢端欠溫，易患外感。舌淡胖，舌尖紅,邊有齒痕，少苔，脈虛細(xì)無力。治以益氣養(yǎng)陰，增液潤(rùn)燥。方用補(bǔ)中益氣湯、生脈散、參苓白術(shù)散加減。藥如生黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、葛根、沙參、麥冬、五味子、天花粉、石斛、山藥、茯苓、白扁豆、薏苡仁、炙甘草。CompanyLogo3．氣陰兩虛證：口眼枯燥，唇干皴揭，14CompanyLogo加減：低熱加地骨皮、青蒿；關(guān)節(jié)疼痛加海桐皮、秦艽；胃脘不適加佛手片、香櫞皮；納差加炒谷麥芽。臨床體會(huì)：本證治療較困難，滋陰藥多礙脾，可從氣陰兩虛或脾陰虛虛論治，重點(diǎn)是用甘寒生津、甘溫益氣藥，但藥性要平和。CompanyLogo加減：低熱加地骨皮、青蒿；關(guān)節(jié)疼痛加15CompanyLogo(4〕陽虛津結(jié)型：口眼枯燥，畏寒肢冷，氣短乏力，納呆便溏，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)大多淡胖，邊有齒痕，薄苔鮮有裂紋，脈沉濡而細(xì)。治以溫陽育陰，益氣布津。右歸丸、二仙湯、金匱腎氣丸加減。藥用生熟地、天麥冬、山藥、山萸肉、杜仲、枸杞、制首烏、女貞子、當(dāng)歸、菟絲子、仙茅、仙靈脾、巴戟天、功績(jī)?nèi)~。CompanyLogo(4〕陽虛津結(jié)型：口眼枯燥，畏寒肢冷16CompanyLogo加減：水腫加防己，黃芪，茯苓；便溏加干姜，白術(shù)；手足心熱加知母，黃柏；關(guān)節(jié)腫痛加桂枝，防風(fēng)，青風(fēng)藤。臨床體會(huì)：治療本證不應(yīng)囿于“陰虛者必燥，燥甚者陰傷〞的常理而一味滋潤(rùn)。應(yīng)以甘平、甘淡、甘辛為宜，防止過于辛溫香燥，以免耗傷陰津。CompanyLogo加減：水腫加防己17CompanyLogo(5〕瘀血阻絡(luò)型：口眼枯燥，肌膚甲錯(cuò)，關(guān)節(jié)疼痛固定，或有畸形，肢端紫暗，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白脈澀。治以活血化瘀。方用大黃蜇蟲丸、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等。藥物選用大黃、片黃芩、生甘草、桃仁、杏仁、生地黃、地鱉蟲、白芍藥、干漆、虻蟲、水蛭、當(dāng)歸、生地、赤芍、雞血藤、桃仁、紅花、牛膝、穿山甲等。CompanyLogo(5〕瘀血阻絡(luò)型：口眼枯燥，肌膚甲錯(cuò)18CompanyLogo加減：腮腺腫硬加夏枯草、山慈菇；肝脾腫大加丹參，茜草；皮膚紫癜加丹皮、紫草；肢體刺痛加蘇木、劉寄奴；皮下結(jié)節(jié)紅斑疼痛加穿山甲、皂角刺。關(guān)節(jié)畸形、皮膚粗糙者，加水蛭、地鱉蟲。臨床體會(huì)：本證可單獨(dú)存在，但往往與前述各證兼夾出現(xiàn)，治以活血化瘀為主，瘀去血活，氣機(jī)調(diào)暢，那么燥去津回。假設(shè)兼有乏力神疲，納差氣短等氣虛見證，宜選用補(bǔ)陽還五湯加減以益氣生津，化瘀通絡(luò)。兼有腹脹脅痛、肝脾腫大等瘀血成癥者可選膈下逐瘀湯加減活血祛瘀，軟堅(jiān)消癥。CompanyLogo加減：腮腺腫硬加夏枯草、山慈菇；肝脾19四、中西醫(yī)結(jié)合治療枯燥綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療尚處于探索階段，臨床報(bào)道較少。邱承林用杞菊地黃丸、雷公藤片，局部重癥患者配合丹參液靜滴，西藥用螺旋霉素、強(qiáng)的松口服，局部對(duì)癥治療用1%甲基纖維素與氯霉素合劑滴眼，慶大霉素腮腺灌注，治療SS18例，總有效率94.4%。李慧等用自擬方〔玉竹、天冬、麥冬、桃仁、石斛、枸杞子、生熟地、太子參、黃芪〕配合胸腺肽4mg肌注，隔日一次，3月為1療程。治療SS10例，總有效率90%，隨訪2年未發(fā)現(xiàn)明顯不良反響者。唐云平等亦用自擬方(沙參、玄參、天門冬、麥門冬、天花粉、茯苓、黨參、甘草、鮮石斛)配左旋咪唑口服，療程3個(gè)月，總有效率為86.11%。趙東鷹等用杞菊地黃湯加石斛隨證加減，急性發(fā)作階段采用口服強(qiáng)的松、氫化可的松眼藥水點(diǎn)眼、硫酸軟膏素保護(hù)角膜、含漱1%～2%枸櫞酸或2%甲基纖維素。治療SS28例，總有效率89.3%?？傊?，本病應(yīng)嚴(yán)格掌握中西醫(yī)結(jié)合的給藥時(shí)機(jī)，使中西醫(yī)結(jié)合治療本病有一個(gè)新的突破。四、中西醫(yī)結(jié)合治療20本病西醫(yī)治療主要是采取措施改善病癥，控制和延緩因免疫反響而引起的組織器官損害的進(jìn)展，以及繼發(fā)性感染。

〔1〕減輕口干較為困難，應(yīng)停頓吸煙、飲酒及防止服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國(guó)外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干病癥。它們有一定療效但亦較多不良反響如出汗及尿頻。

〔2〕枯燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干病癥并預(yù)防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護(hù)角膜。國(guó)外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。

〔3〕肌肉、關(guān)節(jié)痛者可用非甾體抗炎藥。

〔4〕低血鉀癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補(bǔ)鉀〔氯化鉀〕，待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片，有的病人需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)病人低血鉀糾正后可較正常生活和工作。

〔5〕系統(tǒng)損害者應(yīng)以受損器官及嚴(yán)重度而進(jìn)展治療。對(duì)合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細(xì)胞低下尤其是血小板低的、肌炎等那么要給予腎上腺皮質(zhì)激素，劑量與其他結(jié)締組織病治療用法一樣。對(duì)于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)展聯(lián)合化療。本病西醫(yī)治療主要是采取措施改善病癥，控制和延緩因免疫反21CompanyLogo五、名醫(yī)經(jīng)歷路志正將枯燥綜合征分為： 燥傷肺陰證，治以生津潤(rùn)燥清宣肺氣，方用百合固金湯加味〔生地12g，熟地12g，麥冬9g，貝母9g，百合12g，當(dāng)歸9g，芍藥9g，生甘草3g，玄參12g，桔梗9g，功績(jī)?nèi)~15g，忍冬藤20g〕。燥傷心陰證，治以養(yǎng)心潤(rùn)燥，通脈安神，藥用人參6g，玄參10g，丹參15g，茯苓15g，五味子3g，遠(yuǎn)志9g，桔梗9g，當(dāng)歸10g，天麥冬各10g，柏棗仁各10g，生地12g，酌加桃仁、地龍、瓜蔞、降香等。CompanyLogo五、名醫(yī)經(jīng)歷路志正將枯燥綜合22CompanyLogo燥傷脾陰證，治以滋養(yǎng)脾陰，生津潤(rùn)燥，方用增液湯加味〔玄參15g，麥冬15g，生地12g，山藥30g，知母10g，石斛10g，扁豆15g，太子參15g，蓮子10g〕。燥傷肝陰證，養(yǎng)肝潤(rùn)燥，柔筋通經(jīng)。方用補(bǔ)肝散加減：山茱萸15g，當(dāng)歸10g，五味子3g，山藥15g，黃芪15g，川芎9g，木瓜10g，熟地12g，白芍10g，鱉甲15g，丹參12g。CompanyLogo燥傷脾陰證，治23CompanyLogo燥傷腎陰證，治以滋陰潤(rùn)燥，填精補(bǔ)腎，方用?丹溪心法?之大補(bǔ)陰丸加味：黃柏6g，知母10g，熟地12g，龜板15g，山藥15g，山茱萸10g，枸杞10g，生牡蠣15g。燥瘀互結(jié)證，治以養(yǎng)陰潤(rùn)燥，軟堅(jiān)化痰散結(jié)，藥用玄參12g，生地12g，知母10g，貝母10g，夏枯草12g，山慈姑10g，露蜂房15g，丹參12g，生牡蠣15g，炮山甲10g，加用鱉甲煎丸。CompanyLogo燥傷腎陰證，24CompanyLogo沈丕安認(rèn)為，本病的腺體堵塞是由免疫復(fù)合物和血管炎引起的，只有治療免疫復(fù)合物和血管炎才能使腺體分泌排泄通暢，僅用石斛、楓斗、枸杞子、沙參等生津藥是治標(biāo)，不是治本，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還應(yīng)選用一些能抑制免疫復(fù)合物和血管炎的中藥，如黃芩、忍冬藤、苦參、虎杖、羊蹄根、廣郁金等?？蓪?duì)癥選用一些能促進(jìn)唾液腺、淚腺腺體分泌的中藥，如生地、玄參、石斛、北沙參、麥冬、白茅根、蘆根、枸杞子、生石膏、知母等。CompanyLogo沈丕安認(rèn)為，25CompanyLogo本病的厚苔，是由于唾液減少，口腔自潔功能減退而致，不是脾虛有濕，故不要一見舌苔厚就是用那些能抑制唾液分泌的燥濕藥，如蒼術(shù)、厚樸等。本病患者服用激素后，90%的人會(huì)出現(xiàn)舌苔增厚。這種舌苔增厚不是濕重，而是激素引起的舌乳頭增生，厚而不膩，口干少津。這時(shí)絕不能用燥濕的治法，必須用養(yǎng)陰生津的方法。CompanyLogo本病的厚苔，是26CompanyLogo張鳴鶴認(rèn)為本病的發(fā)生以燥毒為本，津虧為標(biāo)，假設(shè)燥毒陷于血分那么成瘀，結(jié)合本病好發(fā)年齡及性別，制定以下治療大法: ①清熱解毒“治本〞,燥痹成因于燥熱邪毒，重用甘寒涼潤(rùn)之清熱解毒藥，如金銀花、貫眾、蒲公英、半枝蓮、夏枯草、紫花地丁等，少用或不用苦燥傷陰之品，如苦參、黃連、黃芩、黃柏、龍膽草等；CompanyLogo張鳴鶴認(rèn)為本病27CompanyLogo②滋陰潤(rùn)燥“治標(biāo)〞,枯燥綜合征的主要臨床病癥表現(xiàn)為一派陰津虧乏的表現(xiàn)，在清熱解毒治本的同時(shí)配滋陰潤(rùn)燥之品，如玉竹、石斛、麥冬、沙參、太子參、西洋參等性質(zhì)柔潤(rùn)不膩，養(yǎng)陰潤(rùn)燥而不戀邪，還可運(yùn)用烏梅、山楂、五味子、白芍等酸性藥物養(yǎng)陰潤(rùn)燥，“酸甘化陰〞；CompanyLogo②滋陰潤(rùn)燥“28CompanyLogo ③注重活血化瘀,燥毒邪盛，內(nèi)陷血分，血行不暢，滯而成瘀，熱瘀相搏，閉塞經(jīng)脈，可選用活血化瘀通透力較強(qiáng)的引經(jīng)藥和軟堅(jiān)散結(jié)藥，使藥力直達(dá)病所，通暢血脈，逆轉(zhuǎn)病機(jī)，多用桃仁、赤芍、紅花、水蛭、漏蘆、王不留行、山慈姑等； ④有機(jī)調(diào)理臟腑，重點(diǎn)放在心、脾、腎，滋腎清心，健脾安神，以黃連阿膠湯加減。CompanyLogo ③注重活血化瘀,燥毒邪盛，內(nèi)陷29CompanyLogo馬永楨認(rèn)為枯燥綜合征的病理關(guān)鍵在于陰虛，故治療重點(diǎn)當(dāng)滋陰救液，將其滋陰法分為： ①甘寒滋潤(rùn)法，適用于肺胃津傷，燥熱稽留者，多見于枯燥綜合征的早期和輕型。方藥常選沙參麥冬湯合竹葉石膏湯化裁。②養(yǎng)血潤(rùn)燥法，適用于心脾兩虧，血虛燥熱者，多見于中年女性或更年期婦女。方藥可選地梅四物湯合黃連阿膠湯化裁。CompanyLogo馬永楨認(rèn)為枯燥30CompanyLogo③育陰潤(rùn)燥法，適用于肝腎陰虧，多見于枯燥綜合征中病癥較典型者。方藥以明目地黃湯合大補(bǔ)陰丸化裁。④清營(yíng)涼血法，適用于陰虛燥熱偏盛者,為枯燥綜合征中較為嚴(yán)重的證型，方藥可選犀角地黃湯加味。CompanyLogo③育陰潤(rùn)燥法，31CompanyLogo⑤養(yǎng)陰蠲痹法，適用于肝腎陰虛且濕瘀阻絡(luò)者，常見于枯燥綜合征合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人中，又可稱之為重疊綜合征者。方藥以滋血湯合舒筋湯化裁。⑥滋陰通瘀法。陰虛絡(luò)痹，營(yíng)運(yùn)滯澀者，以枯燥綜合征病程長(zhǎng)久或合并硬皮病者，方藥可選歸芍地黃湯合大黃蟄蟲丸、莪術(shù)散化裁。CompanyLogo⑤養(yǎng)陰蠲痹法，適32CompanyLogo五、治療體會(huì)1、潤(rùn)肺燥，清胃熱，先治其標(biāo)本病初期口眼枯燥病癥明顯，當(dāng)以潤(rùn)肺清胃為主，尤其是清胃瀉火實(shí)為本病治標(biāo)之大法。因?yàn)槲富鹌?，可致口干便結(jié)。且胃火偏盛，亦可上刑肺全，使肺津更燥，又可下傳于腎，使腎精愈虧。清胃瀉火以白虎加人參湯為宜，該方寒涼不傷胃，清熱又生津。方中生石膏清泄肺胃，生津止渴，雖性大寒但味辛甘而無苦燥傷陰之虞。知母雖苦寒，但質(zhì)滋潤(rùn)，并能清熱生津，兩藥相配實(shí)為中消火盛之佳品。肺燥者參加天花粉、蘆根等；火旺者還可酌加黃連、黃芩等苦寒之品，但應(yīng)中病即止，防止苦寒太過，傷陰敗胃。CompanyLogo五、治療體會(huì)1、潤(rùn)肺燥，清胃熱，先治33CompanyLogo假設(shè)燥熱亢盛蘊(yùn)毒，口干甚，腮腺腫,可用犀角地黃湯合傅氏三紫湯,藥如犀牛角(水牛角代)、生地黃、丹皮、赤芍、玄參、土茯苓、紫竹根、紫草、紫丹參、青黛、生石膏、掛金燈、瓜蔞仁、麻仁、知母、銀花、連翹、蒲公英等?？谏嗥茲⑻弁?，加人中黃、白殘花、青黛、生石膏；目赤多眵，加山梔、淡竹葉；舌紅干裂無津，加烏梅、白芍、生甘草；關(guān)節(jié)疼痛，加虎杖、忍冬藤、桑枝；兼有濕火上炎，口苦口粘，苔薄黃膩，加霍香、佩蘭。此為枯燥綜合征中病癥較嚴(yán)重的證型，由外感風(fēng)、暑、燥、火四邪，陽熱亢盛，燥熱釀毒，消灼津液，耗傷陰血所致。表現(xiàn)以燥熱偏盛，熾熱上炎為主，故治宜清熱瀉火、涼血解毒，佐以滋陰潤(rùn)燥。病情難以控制者，可酌加小劑量雷公藤。CompanyLogo假設(shè)燥熱亢盛蘊(yùn)毒34CompanyLogo2、養(yǎng)肺胃，滋肝腎，以固其本本病病理關(guān)鍵在于陰虛，輕那么肺胃陰虛，重那么肝腎陰虛。肺在上焦，喜潤(rùn)降，主宣發(fā)而布散津液，司肅降而通調(diào)水道。肺為“水之上源〞，假設(shè)肺熱陰傷，治節(jié)無權(quán)，不能通調(diào)水道，使水津四布，那么口干、眼干、皮膚粘膜枯燥；肝藏血，開竅于目，肝血缺乏，那么目干少淚；腎主水而藏精，腎水缺乏，精不上承，亦可致口干目澀；且水不涵木，目失所養(yǎng)，那么目干更甚。肺燥津傷，津失敷布，胃失濡潤(rùn)，腎失滋源，致陰虛津傷更甚，故肺燥津傷是本病的主要病機(jī)之一。特別是病變初期以口渴引飲為主。腎在下焦，內(nèi)藏真陰，為臟腑陰液的根本，腎虛精虧，津不上承，那么口干舌燥。且腎陰缺乏，水虧火旺，致燥熱更甚。反之，燥熱熾盛，津液虧耗，久必及腎，故腎陰虧虛實(shí)為本病的根本所在。CompanyLogo2、養(yǎng)肺胃，滋肝腎，以固其本35CompanyLogo不管病因如何，燥證總的治療原那么應(yīng)為“甘寒滋潤(rùn)〞。將“甘寒滋潤(rùn)〞具體落實(shí)在所涉及的肺胃、肝腎之臟。常用益胃湯、玉女煎、一貫煎、杞菊地黃丸、沙參麥冬湯、百合固金湯等,藥物選用麥冬、沙參、生地、玉竹、生石膏、石斛、枸杞子、女貞子、菊花、山萸肉、丹皮、旱蓮草、桑葉、天花粉、貝母等。陰虛內(nèi)熱甚者，加地骨皮、白薇、功績(jī)?nèi)~、鱉甲；夜寐不安，煩熱，手心灼熱，加五味子、知母、百合；視物模糊，加石斛、谷精草、決明子；大便秘結(jié)，加玄參、生首烏；關(guān)節(jié)疼痛，加木瓜、石楠藤、青風(fēng)藤。此型枯燥綜合征中最為多見，由素體陰虛或各種原因?qū)е玛幰汉膿p。主要病機(jī)為肝腎陰虛、燥熱內(nèi)生，此屬虛熱、虛火，臨床用藥不宜苦寒直折。CompanyLogo不管病因如何，燥36CompanyLogo養(yǎng)肺生津常用沙參、麥冬、玉竹、黃精、天花粉等。沙參味甘淡而性寒，既養(yǎng)陰又清肺；麥冬性寒味甘微苦，除養(yǎng)陰潤(rùn)肺外，尚可瀉肺中之伏火，清胃中之邪熱，對(duì)肺燥兼胃熱者尤宜；玉竹、黃精質(zhì)潤(rùn)，補(bǔ)養(yǎng)肺脾之陰，且補(bǔ)而不膩，對(duì)陰傷兼脾虛者尤佳。滋補(bǔ)肝腎每用地黃、山萸肉、何首烏、枸杞子、玄參等。地黃性味甘寒，滋陰增液；山萸肉、何首烏補(bǔ)肝腎而澀精氣；枸杞子滋腎潤(rùn)肺而明目，常用于本病目干明顯者。玄參苦咸而涼，清金補(bǔ)水，最宜于本病腎虛兼肺燥較盛者。CompanyLogo養(yǎng)肺生津常用沙參37CompanyLogo此外，肺氣的宣發(fā)和肅降對(duì)體內(nèi)的水液代謝起著重要的作用?？诒菫榉螝獾耐ǖ?，淚液與口鼻密切相關(guān)，肺屬上焦，“上焦如霧〞，依賴肺的宣布，通過津液絡(luò)道，津液被布散到五官七竅、肢體百骸，肺失布津可引起SS的諸多病癥。臨床治療SS除養(yǎng)陰生津法外，不應(yīng)無視對(duì)肺臟的治療，從而把潤(rùn)肺、開肺確立為治療重點(diǎn)。滋養(yǎng)肺腎與清熱潤(rùn)燥是本病的主要治療大法，臨證必須根據(jù)陰虛與燥熱的輕重主次，或以清熱潤(rùn)燥為先，或以滋養(yǎng)肺肝腎為主。CompanyLogo此外，肺氣的宣發(fā)38CompanyLogo3、補(bǔ)脾土，助化源，氣復(fù)津還脾主運(yùn)化、脾主升清功能失常亦可造成各種枯燥現(xiàn)象的出現(xiàn)。脾失健運(yùn),水液不能布散而停滯體內(nèi),并阻遏陽氣,致使陽氣既不可出入內(nèi)外,又不可升降上下,故外可見口、耳、眼之枯燥,內(nèi)見大便枯燥等一系列枯燥表現(xiàn)。脾氣不升,水津不得上承,口無津液之滋潤(rùn),涎無水液之來源,那么口干作燥,甚那么口中無涎,涕淚皆少,此乃脾不升津之燥象表現(xiàn)。?素問·宣明五氣?曰:“脾為涎〞。脾開竅于口,涎為口中之液。津液在體內(nèi)之調(diào)節(jié)責(zé)之于肺、脾、腎三臟,其中脾貴在于“制〞,其既勿使水分過盛,也勿使水失敷布,口中之涎那么仗脾之制約,既不溢于口外,也勿使少涎而致口咽枯燥。涎為脾液,滲泌權(quán)在于脾,脾旺那么涎液分泌正常,口中濡潤(rùn)適度,食欲旺盛,嚼之涎液分泌增多,味覺佳良,脾病那么涎液或滿溢流于口外,或寡少而口干于內(nèi)。且脾為氣血津液化生之源，脾胃虛弱，氣血津液生化乏源，脾氣不能散精上輸于肺，肺津無以輸布，亦致口渴多飲；脾虛不能為胃行其津液，燥熱內(nèi)盛，那么腸燥便干。證之臨床，本病病程中也每見神疲氣短、汗多、大便不實(shí)等脾虛之象，白細(xì)胞偏低，多見于枯燥綜合征病程較長(zhǎng),由肺腎陰虛致脾氣缺乏。因此，健脾益氣是本病必不可少的治法之一，且脾胃為后天之本，在本病病程中顧護(hù)脾胃尤為重要。CompanyLogo3、補(bǔ)脾土，助化源，氣復(fù)津還39CompanyLogo健脾益氣以參苓白術(shù)散為宜，該方藥物性味平和，溫而不燥，補(bǔ)而不膩，既能益氣健脾，又能升陽生津。常用藥如黃芪、白術(shù)、太子參、山藥、薏苡仁、扁豆等，尤以白術(shù)、山藥最為常用。白術(shù)補(bǔ)氣健脾，生津止渴；山藥味甘，性涼而潤(rùn)，輕補(bǔ)而不驟，微香而不燥，既能補(bǔ)氣，又能養(yǎng)陰，對(duì)本病氣陰兩傷者尤宜。健脾務(wù)在攝氣生津，只宜甘淡清養(yǎng)，升陽益氣，不可過用苦燥之品。如既有肺腎陰虛又有脾氣虧虛之氣陰兩虛,可用生脈散加味，藥選用黨參、太子參、麥冬、五味子、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、炙甘草、茯苓、升麻、紫苑、細(xì)辛等，重用補(bǔ)脾潤(rùn)肺之山藥。兩目干澀，加枸杞子、川石斛；大便不實(shí)，加葛根、烏梅；食欲不振，胃脘不適，加谷麥芽、生查肉、綠梅花。CompanyLogo健脾益氣以參苓白40CompanyLogo4、化瘀血，通脈道，血活津生本病在其病程中還每有瘀血的病理改變，因津血同源，互為資生轉(zhuǎn)化，陰虛者血必缺乏，而燥熱又可消爍津液，耗傷陰血，使陰血更加虧虛，而陰血虧虛那么脈道不充，而致血行不暢，瘀血內(nèi)停。另外，陰虛津虧可傷及陽氣，形成氣陰兩虛或陰陽兩虛，陽氣虛弱，煽動(dòng)無力，亦可致瘀血內(nèi)停。瘀阻氣滯，那么津液難以輸布而使口干目澀更甚。瘀血致燥:瘀血的成因有三:其一，“久病入絡(luò)〞、“久病必瘀〞；其二，陰虛燥熱，日久耗氣傷津，氣虛無以運(yùn)血，加之津液缺乏，血液濃縮，瘀血內(nèi)生；其三，枯燥綜合癥患者多情志不暢，肝氣不疏，氣機(jī)不調(diào)那么氣滯血瘀。瘀血形成后，氣機(jī)受阻，水津不布發(fā)為本病。有實(shí)驗(yàn)報(bào)告，枯燥綜合癥患者紅細(xì)胞變形能力低下，血液粘度增大，紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，血流速度緩慢，阻力增加，有明顯的微循環(huán)障礙。以活血生津藥治療后以上指標(biāo)大為改善，且臨床病癥明顯緩解。這也為瘀血致燥論提供了有力的科學(xué)依據(jù)。CompanyLogo4、化瘀血，通脈道，血活津生41CompanyLogo在臨床上本病也常見到舌下靜脈怒張、舌有瘀斑、瘀點(diǎn)、肢體麻木疼痛、婦女月經(jīng)不調(diào)等血瘀證象，治療時(shí)必須采用活血化瘀的方法。血行津布那么燥熱可解，瘀化氣暢那么陰液自生。方用大黃蜇蟲丸、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等，藥如大黃、片黃芩、生甘草、桃仁、杏仁、生地黃、地鱉蟲、白芍藥、干漆、虻蟲、水蛭、當(dāng)歸、生地、赤芍、雞血藤、桃仁、紅花、牛膝、穿山甲等。指端紫暗、清冷，加仙靈脾、鹿角霜、路路通；月經(jīng)量少色暗，加益母草、澤蘭；關(guān)節(jié)畸形，皮膚粗糙，加土鱉蟲、水蛭、鱉甲、凌霄花；口干咽燥明顯，加天花粉、玄參。CompanyLogo在臨床上本病也常42CompanyLogo5、溫腎元，壯少火，蒸騰水氣本病以陰虛為多見，陽虛者也不乏其例，尤其是腎陽缺乏，命門火衰，不能蒸騰水氣，從而引起口燥渴、下多溲諸癥。因此，溫補(bǔ)脾腎也是本病常用的治法之一。尤其是后期小便量多，混濁如膏，腰膝酸軟，形寒怕冷，舌淡白，脈沉細(xì)等陽虛之象者更為常用。溫補(bǔ)腎陽以金匱腎氣丸為代表方，臨床常用藥物如熟附子、肉桂、補(bǔ)骨脂等，并加用菟絲子、益智仁等溫腎固攝，生地、熟地、山萸肉、山藥滋補(bǔ)腎陰，陰中求陽。當(dāng)然，陰虛燥熱十居八九，陽虛者十居一二，并且大多是陰損及陽，單純陽虛者十分鮮見。但是，病變至此，多屬變證，常見于年老陽虛之輩，必須審慎施治，切不可以常法而投以寒涼之味，否那么陽盡陰渴，后患無窮。CompanyLogo5、溫腎元，壯少火，蒸騰水氣43談?wù)効菰锞C合征

的中西醫(yī)結(jié)合治療南京中醫(yī)藥大學(xué)汪悅談?wù)効菰锞C合征

的中西醫(yī)結(jié)合治療南京中醫(yī)藥大學(xué)汪悅CompanyLogo 枯燥綜合征(Sj?gren’ssyndrome,SS)是一種侵犯外分泌腺體尤以唾液腺和淚腺為主的慢性自身免疫病,主要病理變化為外分泌腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，SS可同時(shí)累及其他器官造成多種多樣的臨床表現(xiàn)。本征單獨(dú)存在稱為原發(fā)性枯燥綜合征〔primarySj?gren’ssyndrome,PSS〕,同時(shí)出現(xiàn)在肯定的自身免疫病如RA，稱為繼發(fā)性枯燥綜合征〔SecondarySj?gren’ssyndrome,ISS〕。CompanyLogo 枯燥綜合征(Sj?gren’45CompanyLogo 本病90%以上患者為女性,發(fā)病年齡大局部為30～40歲，男女之比為1：9～20。國(guó)內(nèi)有材料示本病患病率為0.77～0.29%(根據(jù)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)而異),說明本病在我國(guó)并非少見，國(guó)外認(rèn)為本病是一個(gè)僅次于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常見風(fēng)濕病。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)枯燥綜合征的病因及機(jī)制尚未完全明了，至今無特效療法。CompanyLogo 本病90%以上患者為女性,發(fā)病年46CompanyLogo SS在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無相似的病名記載，但其臨床表現(xiàn)在許多古典醫(yī)籍中有類似描述。一般認(rèn)為本病宜歸屬“燥證〞范疇;關(guān)節(jié)疼痛屬于“痹證〞；有臟腑損害，可稱之為“臟腑痹〞;路志正教授1989年在全國(guó)痹病專業(yè)委員會(huì)所著?痹病論治學(xué)?稱本病為“燥痹〞。CompanyLogo SS在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無相似的病名記47CompanyLogo 出現(xiàn)支氣管炎、肺炎者,可歸于“咳嗽〞、“喘證〞;出現(xiàn)大便秘結(jié)者,歸于“便秘〞;出現(xiàn)肝腫大、肝炎者,歸于“脅痛〞、“癥積〞;出現(xiàn)腎小管酸中毒低血鉀肌無力者,歸于“痿證〞;疾病晚期出現(xiàn)臟腑氣血虧虛的表現(xiàn),又可歸屬“虛勞〞范疇。

CompanyLogo 出現(xiàn)支氣管炎、肺炎者,可歸于“48CompanyLogo一、辨證施治

〔一〕辨證要點(diǎn)1.辨標(biāo)本虛實(shí)

SS為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛當(dāng)辨陰血虛或陽氣虛。臨床多以陰津缺乏為主，亦有氣陰兩虛或以陽氣缺乏為主者。標(biāo)實(shí)宜辨燥熱、氣滯、瘀血的偏重，三者往往兼夾為患。2.辨病變臟腑

稟賦缺乏或年高者多與腎有關(guān)；飲食藥物所致者多與脾有關(guān)；外邪所傷者多與肺有關(guān)；七情內(nèi)傷者多與肝有關(guān)?？诟擅黠@，多為肺胃燥熱；眼干突出，多為肝腎陰虧；神疲便溏，多為脾氣虛弱；關(guān)節(jié)疼痛，那么病在肢體經(jīng)絡(luò)。CompanyLogo一、辨證施治

〔一〕辨證要點(diǎn)49CompanyLogo〔二〕治療要點(diǎn)不管病因如何，燥證總的治療原那么應(yīng)為“甘寒滋潤(rùn)〞。將“甘寒滋潤(rùn)〞具體落實(shí)在所涉及的肺、腎兩臟，那么為滋腎水、養(yǎng)肺陰之法。CompanyLogo〔二〕治療要點(diǎn)50CompanyLogo2.養(yǎng)陰〔清熱〕潤(rùn)燥、通絡(luò)〔活血〕行滯為治療大法 通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)，除外津液耗傷，SS的形成與津液輸布障礙亦密切相關(guān)。根據(jù)SS陰虛絡(luò)滯的病機(jī)關(guān)鍵，確定其治療大法為養(yǎng)陰〔清熱〕潤(rùn)燥、通絡(luò)〔活血〕行滯。CompanyLogo2.養(yǎng)陰〔清熱〕潤(rùn)燥、通絡(luò)〔活血〕行51CompanyLogo3.潤(rùn)肺、開肺、清肺為治療重點(diǎn) 肺氣的宣發(fā)和肅降對(duì)體內(nèi)的水液代謝起著重要的作用?？诒菫榉螝獾耐ǖ?，淚液與口鼻密切相關(guān)，肺屬上焦，“上焦如霧〞，依賴肺的宣布，通過津液絡(luò)道，津液被布散到五官七竅、肢體百骸，肺失布津可引起SS的諸多病癥。臨床治療SS除養(yǎng)陰生津法外，不應(yīng)無視對(duì)肺臟的治療，從而把潤(rùn)肺、開肺、清肺確立為治療重點(diǎn)。CompanyLogo3.潤(rùn)肺、開肺、清肺為治療重點(diǎn)52CompanyLogo〔三〕分證治療〔1)燥毒亢盛型：口干唇燥，吞咽干食困難，牙齦潰痛，舌裂燥痛；眼干少淚，目赤多眵，溲赤便結(jié)，面紅烘熱，或低熱羈留。舌質(zhì)干紅或有裂紋，苔少或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)。治以解毒潤(rùn)燥，寧絡(luò)護(hù)陰。方用清燥救肺湯、犀角地黃湯合傅氏三紫湯。藥物選用桑葉、生石膏、南北沙參、麥冬、杏仁、犀牛角(水牛角代)生地黃、丹皮、赤芍、玄參、土茯苓、紫竹根、紫草、紫丹參、青黛、生石膏、掛金燈、瓜蔞仁、麻仁、知母、銀花、連翹、蒲公英等。CompanyLogo〔三〕分證治療〔1)燥毒亢盛型：口干53CompanyLogo加減：口干多飲加知母、花粉；咽喉腫痛加銀花、連翹；發(fā)熱頭痛加柴胡、葛根；痰粘不爽加川貝母、海蛤殼；大便干結(jié)加瓜蔞仁、火麻仁。臨床體會(huì)：本證是以外感燥邪或風(fēng)熱之邪后，耗傷津液以致肺燥。臨床突出一個(gè)“干〞字：干咳、鼻干、口干、咽干、皮毛枯燥等，與素體陰虛或因熱邪損耗肺陰，肺津不布，失其滋潤(rùn)而成的肺陰虛證有所不同，后者多表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱之象，臨床應(yīng)予鑒別。CompanyLogo加減：口干多飲加知母、花粉；咽喉腫痛54CompanyLogo(2〕陰虛津虧型：口干咽燥，夜間尤甚，唇枯燥裂，口干欲飲或飲不解渴；目干澀、少淚或無淚，視物昏蒙，頭暈耳鳴，齒松易脫，鼻干，聲音嘶啞，干咳少痰；或五心煩熱，午后潮熱。舌質(zhì)紅少苔或舌質(zhì)紅絳有裂紋，脈多弦細(xì)或細(xì)數(shù)。此型枯燥綜合征中多見。治以滋陰生津。方用六味地黃丸、增液湯、益胃湯、玉女煎、一貫煎、杞菊地黃丸、沙參麥冬湯、百合固金湯等。藥物選用熟地、山萸肉、生山藥、麥冬、沙參、生地、玉竹、生石膏、石斛、枸杞子、女貞子、菊花、山萸肉、丹皮、旱蓮草、桑葉、天花粉、貝母等。CompanyLogo(2〕陰虛津虧型：口干咽燥，夜間尤甚55CompanyLogo加減：口干明顯加沙參、天冬；眼干明顯加女貞子、白芍；腮腺腫痛加僵蠶、夏枯草；口腔潰瘍加土茯苓、蒲公英；關(guān)節(jié)疼痛加秦艽、防風(fēng)；乏力加生黃芪、太子參。臨床體會(huì)：本證病理關(guān)鍵在于陰虧液燥，當(dāng)以滋養(yǎng)陰液為法，由于陰傷所即臟腑不同而表現(xiàn)有所側(cè)重。臨床可根據(jù)肺陰、胃陰、肝陰、腎陰之不同，分別選用百合固金湯、益胃湯、一貫煎、杞菊地黃丸等加減治療。因腎為人體一身陰液之根本，故本證治以六味地黃丸合增液湯等為主滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰增液。CompanyLogo加減：口干明顯加沙參、天冬；眼干明顯56CompanyLogo3．氣陰兩虛證：口眼枯燥，唇干皴揭，進(jìn)干食困難，關(guān)節(jié)酸痛,頭暈低熱，神疲乏力,胃脘不適，納差便溏，肢端欠溫，易患外感。舌淡胖，舌尖紅,邊有齒痕，少苔，脈虛細(xì)無力。治以益氣養(yǎng)陰，增液潤(rùn)燥。方用補(bǔ)中益氣湯、生脈散、參苓白術(shù)散加減。藥如生黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、葛根、沙參、麥冬、五味子、天花粉、石斛、山藥、茯苓、白扁豆、薏苡仁、炙甘草。CompanyLogo3．氣陰兩虛證：口眼枯燥，唇干皴揭，57CompanyLogo加減：低熱加地骨皮、青蒿；關(guān)節(jié)疼痛加海桐皮、秦艽；胃脘不適加佛手片、香櫞皮；納差加炒谷麥芽。臨床體會(huì)：本證治療較困難，滋陰藥多礙脾，可從氣陰兩虛或脾陰虛虛論治，重點(diǎn)是用甘寒生津、甘溫益氣藥，但藥性要平和。CompanyLogo加減：低熱加地骨皮、青蒿；關(guān)節(jié)疼痛加58CompanyLogo(4〕陽虛津結(jié)型：口眼枯燥，畏寒肢冷，氣短乏力，納呆便溏，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)大多淡胖，邊有齒痕，薄苔鮮有裂紋，脈沉濡而細(xì)。治以溫陽育陰，益氣布津。右歸丸、二仙湯、金匱腎氣丸加減。藥用生熟地、天麥冬、山藥、山萸肉、杜仲、枸杞、制首烏、女貞子、當(dāng)歸、菟絲子、仙茅、仙靈脾、巴戟天、功績(jī)?nèi)~。CompanyLogo(4〕陽虛津結(jié)型：口眼枯燥，畏寒肢冷59CompanyLogo加減：水腫加防己，黃芪，茯苓；便溏加干姜，白術(shù)；手足心熱加知母，黃柏；關(guān)節(jié)腫痛加桂枝，防風(fēng)，青風(fēng)藤。臨床體會(huì)：治療本證不應(yīng)囿于“陰虛者必燥，燥甚者陰傷〞的常理而一味滋潤(rùn)。應(yīng)以甘平、甘淡、甘辛為宜，防止過于辛溫香燥，以免耗傷陰津。CompanyLogo加減：水腫加防己60CompanyLogo(5〕瘀血阻絡(luò)型：口眼枯燥，肌膚甲錯(cuò)，關(guān)節(jié)疼痛固定，或有畸形，肢端紫暗，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白脈澀。治以活血化瘀。方用大黃蜇蟲丸、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等。藥物選用大黃、片黃芩、生甘草、桃仁、杏仁、生地黃、地鱉蟲、白芍藥、干漆、虻蟲、水蛭、當(dāng)歸、生地、赤芍、雞血藤、桃仁、紅花、牛膝、穿山甲等。CompanyLogo(5〕瘀血阻絡(luò)型：口眼枯燥，肌膚甲錯(cuò)61CompanyLogo加減：腮腺腫硬加夏枯草、山慈菇；肝脾腫大加丹參，茜草；皮膚紫癜加丹皮、紫草；肢體刺痛加蘇木、劉寄奴；皮下結(jié)節(jié)紅斑疼痛加穿山甲、皂角刺。關(guān)節(jié)畸形、皮膚粗糙者，加水蛭、地鱉蟲。臨床體會(huì)：本證可單獨(dú)存在，但往往與前述各證兼夾出現(xiàn)，治以活血化瘀為主，瘀去血活，氣機(jī)調(diào)暢，那么燥去津回。假設(shè)兼有乏力神疲，納差氣短等氣虛見證，宜選用補(bǔ)陽還五湯加減以益氣生津，化瘀通絡(luò)。兼有腹脹脅痛、肝脾腫大等瘀血成癥者可選膈下逐瘀湯加減活血祛瘀，軟堅(jiān)消癥。CompanyLogo加減：腮腺腫硬加夏枯草、山慈菇；肝脾62四、中西醫(yī)結(jié)合治療枯燥綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療尚處于探索階段，臨床報(bào)道較少。邱承林用杞菊地黃丸、雷公藤片，局部重癥患者配合丹參液靜滴，西藥用螺旋霉素、強(qiáng)的松口服，局部對(duì)癥治療用1%甲基纖維素與氯霉素合劑滴眼，慶大霉素腮腺灌注，治療SS18例，總有效率94.4%。李慧等用自擬方〔玉竹、天冬、麥冬、桃仁、石斛、枸杞子、生熟地、太子參、黃芪〕配合胸腺肽4mg肌注，隔日一次，3月為1療程。治療SS10例，總有效率90%，隨訪2年未發(fā)現(xiàn)明顯不良反響者。唐云平等亦用自擬方(沙參、玄參、天門冬、麥門冬、天花粉、茯苓、黨參、甘草、鮮石斛)配左旋咪唑口服，療程3個(gè)月，總有效率為86.11%。趙東鷹等用杞菊地黃湯加石斛隨證加減，急性發(fā)作階段采用口服強(qiáng)的松、氫化可的松眼藥水點(diǎn)眼、硫酸軟膏素保護(hù)角膜、含漱1%～2%枸櫞酸或2%甲基纖維素。治療SS28例，總有效率89.3%。總之，本病應(yīng)嚴(yán)格掌握中西醫(yī)結(jié)合的給藥時(shí)機(jī)，使中西醫(yī)結(jié)合治療本病有一個(gè)新的突破。四、中西醫(yī)結(jié)合治療63本病西醫(yī)治療主要是采取措施改善病癥，控制和延緩因免疫反響而引起的組織器官損害的進(jìn)展，以及繼發(fā)性感染。

〔1〕減輕口干較為困難，應(yīng)停頓吸煙、飲酒及防止服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國(guó)外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干病癥。它們有一定療效但亦較多不良反響如出汗及尿頻。

〔2〕枯燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干病癥并預(yù)防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護(hù)角膜。國(guó)外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。

〔3〕肌肉、關(guān)節(jié)痛者可用非甾體抗炎藥。

〔4〕低血鉀癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補(bǔ)鉀〔氯化鉀〕，待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片，有的病人需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)病人低血鉀糾正后可較正常生活和工作。

〔5〕系統(tǒng)損害者應(yīng)以受損器官及嚴(yán)重度而進(jìn)展治療。對(duì)合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細(xì)胞低下尤其是血小板低的、肌炎等那么要給予腎上腺皮質(zhì)激素，劑量與其他結(jié)締組織病治療用法一樣。對(duì)于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)展聯(lián)合化療。本病西醫(yī)治療主要是采取措施改善病癥，控制和延緩因免疫反64CompanyLogo五、名醫(yī)經(jīng)歷路志正將枯燥綜合征分為： 燥傷肺陰證，治以生津潤(rùn)燥清宣肺氣，方用百合固金湯加味〔生地12g，熟地12g，麥冬9g，貝母9g，百合12g，當(dāng)歸9g，芍藥9g，生甘草3g，玄參12g，桔梗9g，功績(jī)?nèi)~15g，忍冬藤20g〕。燥傷心陰證，治以養(yǎng)心潤(rùn)燥，通脈安神，藥用人參6g，玄參10g，丹參15g，茯苓15g，五味子3g，遠(yuǎn)志9g，桔梗9g，當(dāng)歸10g，天麥冬各10g，柏棗仁各10g，生地12g，酌加桃仁、地龍、瓜蔞、降香等。CompanyLogo五、名醫(yī)經(jīng)歷路志正將枯燥綜合65CompanyLogo燥傷脾陰證，治以滋養(yǎng)脾陰，生津潤(rùn)燥，方用增液湯加味〔玄參15g，麥冬15g，生地12g，山藥30g，知母10g，石斛10g，扁豆15g，太子參15g，蓮子10g〕。燥傷肝陰證，養(yǎng)肝潤(rùn)燥，柔筋通經(jīng)。方用補(bǔ)肝散加減：山茱萸15g，當(dāng)歸10g，五味子3g，山藥15g，黃芪15g，川芎9g，木瓜10g，熟地12g，白芍10g，鱉甲15g，丹參12g。CompanyLogo燥傷脾陰證，治66CompanyLogo燥傷腎陰證，治以滋陰潤(rùn)燥，填精補(bǔ)腎，方用?丹溪心法?之大補(bǔ)陰丸加味：黃柏6g，知母10g，熟地12g，龜板15g，山藥15g，山茱萸10g，枸杞10g，生牡蠣15g。燥瘀互結(jié)證，治以養(yǎng)陰潤(rùn)燥，軟堅(jiān)化痰散結(jié)，藥用玄參12g，生地12g，知母10g，貝母10g，夏枯草12g，山慈姑10g，露蜂房15g，丹參12g，生牡蠣15g，炮山甲10g，加用鱉甲煎丸。CompanyLogo燥傷腎陰證，67CompanyLogo沈丕安認(rèn)為，本病的腺體堵塞是由免疫復(fù)合物和血管炎引起的，只有治療免疫復(fù)合物和血管炎才能使腺體分泌排泄通暢，僅用石斛、楓斗、枸杞子、沙參等生津藥是治標(biāo)，不是治本，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還應(yīng)選用一些能抑制免疫復(fù)合物和血管炎的中藥，如黃芩、忍冬藤、苦參、虎杖、羊蹄根、廣郁金等?？蓪?duì)癥選用一些能促進(jìn)唾液腺、淚腺腺體分泌的中藥，如生地、玄參、石斛、北沙參、麥冬、白茅根、蘆根、枸杞子、生石膏、知母等。CompanyLogo沈丕安認(rèn)為，68CompanyLogo本病的厚苔，是由于唾液減少，口腔自潔功能減退而致，不是脾虛有濕，故不要一見舌苔厚就是用那些能抑制唾液分泌的燥濕藥，如蒼術(shù)、厚樸等。本病患者服用激素后，90%的人會(huì)出現(xiàn)舌苔增厚。這種舌苔增厚不是濕重，而是激素引起的舌乳頭增生，厚而不膩，口干少津。這時(shí)絕不能用燥濕的治法，必須用養(yǎng)陰生津的方法。CompanyLogo本病的厚苔，是69CompanyLogo張鳴鶴認(rèn)為本病的發(fā)生以燥毒為本，津虧為標(biāo)，假設(shè)燥毒陷于血分那么成瘀，結(jié)合本病好發(fā)年齡及性別，制定以下治療大法: ①清熱解毒“治本〞,燥痹成因于燥熱邪毒，重用甘寒涼潤(rùn)之清熱解毒藥，如金銀花、貫眾、蒲公英、半枝蓮、夏枯草、紫花地丁等，少用或不用苦燥傷陰之品，如苦參、黃連、黃芩、黃柏、龍膽草等；CompanyLogo張鳴鶴認(rèn)為本病70CompanyLogo②滋陰潤(rùn)燥“治標(biāo)〞,枯燥綜合征的主要臨床病癥表現(xiàn)為一派陰津虧乏的表現(xiàn)，在清熱解毒治本的同時(shí)配滋陰潤(rùn)燥之品，如玉竹、石斛、麥冬、沙參、太子參、西洋參等性質(zhì)柔潤(rùn)不膩，養(yǎng)陰潤(rùn)燥而不戀邪，還可運(yùn)用烏梅、山楂、五味子、白芍等酸性藥物養(yǎng)陰潤(rùn)燥，“酸甘化陰〞；CompanyLogo②滋陰潤(rùn)燥“71CompanyLogo ③注重活血化瘀,燥毒邪盛，內(nèi)陷血分，血行不暢，滯而成瘀，熱瘀相搏，閉塞經(jīng)脈，可選用活血化瘀通透力較強(qiáng)的引經(jīng)藥和軟堅(jiān)散結(jié)藥，使藥力直達(dá)病所，通暢血脈，逆轉(zhuǎn)病機(jī)，多用桃仁、赤芍、紅花、水蛭、漏蘆、王不留行、山慈姑等； ④有機(jī)調(diào)理臟腑，重點(diǎn)放在心、脾、腎，滋腎清心，健脾安神，以黃連阿膠湯加減。CompanyLogo ③注重活血化瘀,燥毒邪盛，內(nèi)陷72CompanyLogo馬永楨認(rèn)為枯燥綜合征的病理關(guān)鍵在于陰虛，故治療重點(diǎn)當(dāng)滋陰救液，將其滋陰法分為： ①甘寒滋潤(rùn)法，適用于肺胃津傷，燥熱稽留者，多見于枯燥綜合征的早期和輕型。方藥常選沙參麥冬湯合竹葉石膏湯化裁。②養(yǎng)血潤(rùn)燥法，適用于心脾兩虧，血虛燥熱者，多見于中年女性或更年期婦女。方藥可選地梅四物湯合黃連阿膠湯化裁。CompanyLogo馬永楨認(rèn)為枯燥73CompanyLogo③育陰潤(rùn)燥法，適用于肝腎陰虧，多見于枯燥綜合征中病癥較典型者。方藥以明目地黃湯合大補(bǔ)陰丸化裁。④清營(yíng)涼血法，適用于陰虛燥熱偏盛者,為枯燥綜合征中較為嚴(yán)重的證型，方藥可選犀角地黃湯加味。CompanyLogo③育陰潤(rùn)燥法，74CompanyLogo⑤養(yǎng)陰蠲痹法，適用于肝腎陰虛且濕瘀阻絡(luò)者，常見于枯燥綜合征合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人中，又可稱之為重疊綜合征者。方藥以滋血湯合舒筋湯化裁。⑥滋陰通瘀法。陰虛絡(luò)痹，營(yíng)運(yùn)滯澀者，以枯燥綜合征病程長(zhǎng)久或合并硬皮病者，方藥可選歸芍地黃湯合大黃蟄蟲丸、莪術(shù)散化裁。CompanyLogo⑤養(yǎng)陰蠲痹法，適75CompanyLogo五、治療體會(huì)1、潤(rùn)肺燥，清胃熱，先治其標(biāo)本病初期口眼枯燥病癥明顯，當(dāng)以潤(rùn)肺清胃為主，尤其是清胃瀉火實(shí)為本病治標(biāo)之大法。因?yàn)槲富鹌?，可致口干便結(jié)。且胃火偏盛，亦可上刑肺全，使肺津更燥，又可下傳于腎，使腎精愈虧。清胃瀉火以白虎加人參湯為宜，該方寒涼不傷胃，清熱又生津。方中生石膏清泄肺胃，生津止渴，雖性大寒但味辛甘而無苦燥傷陰之虞。知母雖苦寒，但質(zhì)滋潤(rùn)，并能清熱生津，兩藥相配實(shí)為中消火盛之佳品。肺燥者參加天花粉、蘆根等；火旺者還可酌加黃連、黃芩等苦寒之品，但應(yīng)中病即止，防止苦寒太過，傷陰敗胃。CompanyLogo五、治療體會(huì)1、潤(rùn)肺燥，清胃熱，先治76CompanyLogo假設(shè)燥熱亢盛蘊(yùn)毒，口干甚，腮腺腫,可用犀角地黃湯合傅氏三紫湯,藥如犀牛角(水牛角代)、生地黃、丹皮、赤芍、玄參、土茯苓、紫竹根、紫草、紫丹參、青黛、生石膏、掛金燈、瓜蔞仁、麻仁、知母、銀花、連翹、蒲公英等。口舌破潰疼痛，加人中黃、白殘花、青黛、生石膏；目赤多眵，加山梔、淡竹葉；舌紅干裂無津，加烏梅、白芍、生甘草；關(guān)節(jié)疼痛，加虎杖、忍冬藤、桑枝；兼有濕火上炎，口苦口粘，苔薄黃膩，加霍香、佩蘭。此為枯燥綜合征中病癥較嚴(yán)重的證型，由外感風(fēng)、暑、燥、火四邪，陽熱亢盛，燥熱釀毒，消灼津液，耗傷陰血所致。表現(xiàn)以燥熱偏盛，熾熱上炎為主，故治宜清熱瀉火、涼血解毒，佐以滋陰潤(rùn)燥。病情難以控制者，可酌加小劑量雷公藤。CompanyLogo假設(shè)燥熱亢盛蘊(yùn)毒77CompanyLogo2、養(yǎng)肺胃，滋肝腎，以固其本本病病理關(guān)鍵在于陰虛，輕那么肺胃陰虛，重那么肝腎陰虛。肺在上焦，喜潤(rùn)降，主宣發(fā)而布散津液，司肅降而通調(diào)水道。肺為“水之上源〞，假設(shè)肺熱陰傷，治節(jié)無權(quán)，不能通調(diào)水道，使水津四布，那么口干、眼干、皮膚粘膜枯燥；肝藏血，開竅于目，肝血缺乏，那么目干少淚；腎主水而藏精，腎水缺乏，精不上承，亦可致口干目澀；且水不涵木，目失所養(yǎng)，那么目干更甚。肺燥津傷，津失敷布，胃失濡潤(rùn)，腎失滋源，致陰虛津傷更甚，故肺燥津傷是本病的主要病機(jī)之一。特別是病變初期以口渴引飲為主。腎在下焦，內(nèi)藏真陰，為臟腑陰液的根本，腎虛精虧，津不上承，那么口干舌燥。且腎陰缺乏，水虧火旺，致燥熱更甚。反之，燥熱熾盛，津液虧耗，久必及腎，故腎陰虧虛實(shí)為本病的根本所在。CompanyLogo2、養(yǎng)肺胃，滋肝腎，以固其本78CompanyLogo不管病因如何，燥證總的治療原那么應(yīng)為“甘寒滋潤(rùn)〞。將“甘寒滋潤(rùn)〞具體落實(shí)在所涉及的肺胃、肝腎之臟。常用益胃湯、玉女煎、一貫煎、杞菊地黃丸、沙參麥冬湯、百合固金湯等,藥物選用麥冬、沙參、生地、玉竹、生石膏、石斛、枸杞子、女貞子、菊花、山萸肉、丹皮、旱蓮草、桑葉、天花粉、貝母等。陰虛內(nèi)熱甚者，加地骨皮、白薇、功績(jī)?nèi)~、鱉甲；夜寐不安，煩熱，手心灼熱，加五味子、知母、百合；視物模糊，加石斛、谷精草、決明子；大便秘結(jié)，加玄參、生首烏；關(guān)節(jié)疼痛，加木瓜、石楠藤、青風(fēng)藤。此型枯燥綜合征中最為多見，由素體陰虛或各種原因?qū)е玛幰汉膿p。主要病機(jī)為肝腎陰虛、燥熱內(nèi)生，此屬虛熱、虛火，臨床用藥不宜苦寒直折。CompanyLogo不管病因如何，燥79CompanyLogo養(yǎng)肺生津常用沙參、麥冬、玉竹、黃精、天花粉等。沙參味甘淡而性寒，既養(yǎng)陰又清肺；麥冬性寒味甘微苦，除養(yǎng)陰潤(rùn)肺外，尚可瀉肺中之伏火，清胃中之邪熱，對(duì)肺燥兼胃熱者尤宜；玉竹、黃精質(zhì)潤(rùn)，補(bǔ)養(yǎng)肺脾之陰，且補(bǔ)而不膩，對(duì)陰傷兼脾虛者尤佳。滋補(bǔ)肝腎每用地黃、山萸肉、何首烏、枸杞子、玄參等。地黃性味甘寒，滋陰增液；山萸肉、何首烏補(bǔ)肝腎而澀精氣；枸杞子滋腎潤(rùn)肺而明目，常用于本病目干明顯者。玄參苦咸而涼，清金補(bǔ)水，最宜于本病腎虛兼肺燥較盛者。CompanyLogo養(yǎng)肺生津常用沙參80CompanyLogo此外，肺氣的宣發(fā)和肅降對(duì)體內(nèi)的水液代謝起著重要的作用?？诒菫榉螝獾耐ǖ?，淚液與口鼻密切相關(guān)，肺屬上焦，“上焦如霧〞，依賴肺的宣布，通過津液絡(luò)道，津液被布散到五官七竅、肢體