進(jìn)修講課sle課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

（systemiclupuserythematosus）

概述

由于遺傳、性激素和環(huán)境等多種因素相互作用引起機(jī)體免疫調(diào)節(jié)紊亂所致的一種慢性炎癥性疾病。多種特異性自身抗體典型的自身免疫性疾病以青年婦女多見

5年生存率為98%,10年84%概述

第一個(gè)死亡峰:最初5年感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡、腎功能衰竭第二個(gè)死亡峰:晚期死亡感染、腎功能衰竭、心血管病發(fā)病機(jī)制B細(xì)胞功能亢進(jìn)

T細(xì)胞功能異常

NK細(xì)胞異常細(xì)胞因子異常紅斑狼瘡是在T細(xì)胞病基礎(chǔ)或誘導(dǎo)下產(chǎn)生的B細(xì)胞病。發(fā)病機(jī)制狼瘡腎炎的發(fā)病機(jī)制:

免疫復(fù)合物沉積：

原位性免疫復(fù)合物形成免疫調(diào)節(jié)障礙：

凝血和纖溶系統(tǒng)功能異?；蛘{(diào)節(jié)作用病理基本病理:

結(jié)締組織粘液樣水腫纖維蛋白樣變性壞死性血管炎。狼瘡帶試驗(yàn)（LBT）：在皮膚非暴露區(qū)及非皮損區(qū)，真皮與表皮交接部的血管周圍炎。用熒光素標(biāo)記IgG抗體，作直接免疫熒光染色，可出現(xiàn)沿棘層出現(xiàn)帶狀、線狀或細(xì)顆粒狀的熒光帶,小血管壁上有免疫球蛋白與C3補(bǔ)體的沉積。腎臟病理分類：Ⅰ型-正?；蚝苌俑淖兡I小球Ⅱ型-系膜增殖性腎小球腎炎Ⅲ型-局灶增殖性腎小球腎炎Ⅳ型-彌漫增殖性腎小球腎炎Ⅴ型-膜性腎小球腎炎Ⅵ型-硬化性狼瘡性腎炎臨床特點(diǎn)皮膚與粘膜*蝶形紅斑：*盤狀紅斑：脫發(fā)：靜止性脫發(fā)，狼瘡發(fā)。*光過(guò)敏：*粘膜病變：口唇粘膜潰瘍；干燥綜合癥。血管炎性改變：雷諾現(xiàn)象，甲周紅斑，網(wǎng)狀青斑。雷諾現(xiàn)象SLE典型的甲周紅斑SLE典型的紅斑疹紅斑疹凍瘡樣改變SLE脫發(fā)脫發(fā)SLE明顯的甲周毛細(xì)血管甲周毛細(xì)血管臨床特點(diǎn)*腎臟

輕型腎炎

腎病綜合征慢性腎炎急性腎功能不全

急性腎炎

腎小管損害臨床特點(diǎn)心臟

*心包炎

心肌病

心內(nèi)膜炎

心肌梗死:血管造影，抗磷脂抗體

充血性心力衰竭:沖擊治療需謹(jǐn)慎

臨床特點(diǎn)消化道

胃腸道血管炎：腸系膜血管炎

急性腹膜炎和腹水

急性胰腺炎

肝腫大：狼瘡樣肝炎

臨床特點(diǎn)常見的急診狼瘡腦?。耗X血管意外（CVA）橫貫性脊髓炎癲癇精神病器質(zhì)性腦綜合征顱神經(jīng)及周圍神經(jīng)病變無(wú)菌性腦膜炎

臨床特點(diǎn)淋巴結(jié):

50%-59%的SLE患者多出現(xiàn)于SLE的活動(dòng)期臨床特點(diǎn)血液系統(tǒng)

*貧血:溶血性貧血*白細(xì)胞減少

*血小板減少：表現(xiàn)為三種方式全血細(xì)胞減少

彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

誘因：感染，外科手術(shù)，尿毒癥狼瘡妊娠患者的實(shí)驗(yàn)室檢查

妊娠試驗(yàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。

SLE妊娠有血沉增快，但不反映SLE病情活動(dòng)。

C3水平不升高或降低提示SLE病情有復(fù)發(fā)可能。

ANA與SLE患者妊娠期間病情復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)?？筪sDNA抗體+的孕婦中，胎兒抗dsDNA抗體可為+。SLE妊娠患者的抗SSA和SSB抗體與新生兒狼瘡期顯相關(guān)。

系統(tǒng)性紅班狼瘡患者與生育SLE病情緩解穩(wěn)定1年后妊娠。CTX停藥6月以上?；顒?dòng)性腎臟病變或血肌酐高于176.8μmol/L（2mg/dl）均屬于妊娠的禁忌癥。合并心包、心臟、肺部嚴(yán)重病變的患者也不宜妊娠。采用僅含孕激素的避孕藥。不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器。機(jī)械屏障方法安全有效。血清學(xué)檢查

抗核抗體譜：

抗核抗體：95%陽(yáng)性，代替LE檢查。抗雙鏈DNA抗體：對(duì)SLE特異性高，陽(yáng)性率約60%，抗體效價(jià)隨病情緩解而下降?？筍m抗體：特異性高，SLE病人的陽(yáng)性率是20%-30%。本抗體與SLE活動(dòng)性無(wú)關(guān)。其他自身抗體：抗RNP（抗U1RNP抗體）、抗SSA（Ro）、抗SSB（La）、抗組蛋白抗體可出現(xiàn)在SLE。

血清學(xué)檢查抗磷脂抗體（APLs）：抗心脂抗體（ACLs）狼瘡抗凝物生物學(xué)假陽(yáng)性反應(yīng)物（即梅毒試驗(yàn)假陽(yáng)性）補(bǔ)體:C3,CH50血沉

診斷標(biāo)準(zhǔn)

l982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)。在11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者即可診斷為SLE。該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性95.5%和特異性96.7%。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

顴部紅斑

盤狀紅斑光敏感口腔潰瘍

關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，〉2個(gè)。漿膜炎：（1）胸膜炎；（2）心包炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

腎臟病變：

神經(jīng)系統(tǒng)異常血液學(xué)異常：溶血性貧血白細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞減少血小板減少診斷標(biāo)準(zhǔn)

免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性抗Sm抗體陽(yáng)性梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性抗核抗體：免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈?dāng)于該法的其他試驗(yàn)滴度異常，排除藥物性狼瘡?？购丝贵w：

SLEDAI積分表1、癲癇樣發(fā)作：8分2、精神病：8分3、器質(zhì)性腦病綜合征：8分4、視覺(jué)：8分5、腦神經(jīng)：8分6、狼瘡性頭痛：8分7、腦血管意外：8分8、血管炎：8分SLEDAI積分表9、關(guān)節(jié)炎：4分10、肌炎：4分11、管型尿：4分12、血尿：RBC>5/HP4分13、蛋白尿：>0.5g/24h4分14、膿尿：WBC>5/HP4分SLEDAI積分表15新發(fā)頰部疹：2分16、脫發(fā)：2分17、粘膜：口、鼻潰瘍2分18、胸膜炎：2分19、心包炎：2分20、低補(bǔ)體：2分21、抗ds－DNA抗體增高2分

SLEDAI積分表22、發(fā)熱：>38℃,除外感染1分23、血小板減少<100x109/L1分24、白細(xì)胞減少<3x109/L，

1

分SLEDAI積分0-4分

基本無(wú)活動(dòng)5-9輕度活動(dòng)10-14中度活動(dòng)≥15分

重度活動(dòng)

鑒別診斷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多發(fā)性肌炎或皮肌炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎狼瘡腦病的鑒別治療原則

個(gè)別化權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/效果比率長(zhǎng)期定時(shí)隨訪

治療戰(zhàn)略布局免疫性“狼瘡”只需隨訪。只有皮疹者：強(qiáng)的松軟膏外用2周+抗瘧藥。周身癥狀中等無(wú)明顯臟器損害：抗瘧藥+/或非甾類抗炎藥；腎上腺皮質(zhì)激素，以中等劑量開始為宜，如強(qiáng)的松30-40mg/d。腎、中樞神經(jīng)受累，血管炎：強(qiáng)的松+環(huán)磷酰胺治療。大或中等劑量4周，緩慢減量。難治的亞類：免疫抑制劑聯(lián)合治療或其他特殊療法。病情穩(wěn)定或緩解：連續(xù)維持治療至少兩三年。定期復(fù)查:臨床和實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)指標(biāo),不少于每6月一次。藥物治療

非甾體抗炎藥抗瘧藥腎上腺糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑

非甾體抗炎藥

適應(yīng)證：主要用于發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎，皮疹而無(wú)明顯內(nèi)臟或血液病變的輕癥患者。對(duì)有腎炎者應(yīng)慎用。副作用：胃腸道反應(yīng)，肝腎毒性，抗凝作用過(guò)敏反應(yīng)，皮疹和哮喘。

抗瘧藥適應(yīng)證：皮疹、光敏感及關(guān)節(jié)癥狀,治療盤狀狼瘡的主要藥物,減少激素用量。種類：磷酸氯喹每日250-500mg，或羥基氯喹每日200-400mg。1-2月達(dá)高峰，服用1-2年，累計(jì)〈450g。3-6月定期檢查眼底。

腎上腺糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：急性活動(dòng)性病例急性暴發(fā)性狼瘡狼瘡性腎炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性貧血血小板減少性紫癜腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方法強(qiáng)的松口服，劑量為每日l(shuí)-1.5mg/kg。輕者可按每日0.5mg/kg給藥。一般治療4-6周，當(dāng)急性活動(dòng)性SLE在臨床上和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)得到良好控制后（約3周左右），即應(yīng)考慮減藥。遞減應(yīng)緩慢，如有活動(dòng)傾向即在先前的劑量上增加5-10mg/日。大多數(shù)患者經(jīng)6-12個(gè)月后可減至15mg以下，然后以最小劑量12.5-10mg/日維持,再過(guò)渡至隔日服用。腎上腺糖皮質(zhì)激素

應(yīng)用原則：首劑要足，減量要慢，維持時(shí)間長(zhǎng)病情活動(dòng)時(shí)，一日量宜分次給藥。病情穩(wěn)定后，日量宜晨一次服用或隔日服一次藥。激素沖擊療法甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注用于：急性、重度狼瘡腎炎中樞神經(jīng)疾患血小板減少性出血血管炎激素副作用脂代謝：向心性肥胖、滿月臉、水牛背等。蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成。糖代謝：血糖升高，類固醇性糖尿病。電解質(zhì)紊亂：保鈉排鉀水腫。高血壓等。對(duì)感染抵抗力減弱。造血系統(tǒng)：多血質(zhì)、WBC及N增多。性功能障礙：月經(jīng)減少。不規(guī)則或停經(jīng)。骨質(zhì)疏松,兒童生長(zhǎng)發(fā)育受抑制。多毛、座瘡。神經(jīng)、精神障礙。藥物治療

免疫抑制劑：重型激素有效而不能用者激素減量后易復(fù)發(fā)

環(huán)磷酰胺（CTX）整個(gè)細(xì)胞周期均有作用，主要增生S相。抗體抑制效果好，對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)免疫非特異性炎癥反應(yīng)有作用。美國(guó)NIH總結(jié)CTX沖擊治療減少腎組織纖維化,穩(wěn)定腎功能,防止腎功能衰竭。

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環(huán)磷酰胺（CTX）狼瘡增殖性腎小球腎炎治療分為兩個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解階段；0.5-1.0g/m2,qm,X6m，

(WBC1-3×109/L)累計(jì)6-8g。鞏固治療階段3月一次，X2年,

總累積量<10-12g。

尿蛋白消失后也可改用硫唑嘌呤。除此外給患者強(qiáng)的松每日0.5mg/kg，4周CTX副作用胃腸道反應(yīng)脫發(fā)出血性膀胱炎誘發(fā)感染肝臟損害骨髓抑制白細(xì)胞降低性腺抑制,閉經(jīng)遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌膀胱癌等。

硫唑嘌呤1-2mg/kg.d，口服。硫唑嘌呤有肝毒性、骨髓抑制.無(wú)性腺毒性或致畸胎作用，遠(yuǎn)期致癌更不肯定。

甲氨蝶呤（MTX）：7.5mg-25mg

每周一次口服或注射環(huán)孢素（cyclosporinA，CYA）初始劑量以每日3-3.5mg/kg體重為宜。如經(jīng)4-8周無(wú)效則可增加劑量，最大劑量為每日5mg/kg體重。如有效穩(wěn)定3個(gè)月后可每隔1-2個(gè)月減少,每次減量為0.5-lmg/kg體重,以求得最低有效劑量予以維持。如果患者血清肌酐水平較前增高30%，則應(yīng)減量或停藥。驍悉（cellcept）主要成分為霉酚酸酯（MMF）?？诜骄枚冗_(dá)94%。排泄主要通過(guò)腎臟。改善LN，降低尿蛋白，防止腎功能惡化。耐受性好，肝腎毒性小，無(wú)骨髓抑制作用。。用法：0.5-1.5/d，分2次服。愛(ài)諾華主要代謝物為A771726,從尿中，膽汁排泄。適應(yīng)癥：難治性SLE和狼瘡性腎炎。明顯減輕腎小球腎炎，減少IgG免疫復(fù)合物沉積。用藥劑量宜大，口服40mg/d，耐受好，無(wú)明顯不良反應(yīng)。不良反應(yīng)：有胃腸道反應(yīng)、輕度脫發(fā)、白細(xì)胞下降、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、高血壓，對(duì)癥治療后短期內(nèi)緩解。

雷公藤多甙對(duì)狼瘡腎炎有一定效果10-20mg/次,2-3次/d。副作用：胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞降低肝功能損害性腺抑制停藥易復(fù)發(fā)帕夫林（白芍總苷,TGP）機(jī)理：對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫雙向調(diào)節(jié)作用。能恢復(fù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者周圍血Ts/Th的比例，抑制IL-1、IL-2等細(xì)胞因子產(chǎn)生。與糖皮質(zhì)激素合用治療SLE,可減少激素用量及不良反應(yīng)。其口服給藥毒性低,安全范圍大,對(duì)肝臟有保護(hù)作用。用法：0.6/次,每日2-3次。

鞘內(nèi)注射神經(jīng)精神狼瘡一般治療無(wú)效者，在危重情況下（大量激素和/或免疫抑制沖擊治療無(wú)效）予以鞘內(nèi)注射。有快速顯著療效。方法：20mg地塞米松及10mg甲氨蝶呤。每周一次，持續(xù)1-4周。

IV-IG對(duì)某些重癥SLE患者，體質(zhì)極度衰弱，肝功能差，白細(xì)胞、血小板低下及激素應(yīng)用禁忌者，合并嚴(yán)重感染暫時(shí)不宜用激素及免疫抑制劑者，是一有效的搶救措施。待病情緩解后，必須及時(shí)應(yīng)用激素及免疫抑制劑以鞏固療效。用量未統(tǒng)一，最大用量可達(dá)20g/d，每日靜脈滴注1次，連用3-5天為1療程。

治療新進(jìn)展骨髓移植：自體，異體生物制劑：抗CD20-單克隆抗體：鼠，人狼瘡性腎炎（LN）治療原則分級(jí)治療和個(gè)體化：無(wú)LN表現(xiàn),僅免疫學(xué)異常,腎活檢呈Ⅰ型：追蹤隨訪。臨床呈輕型,病理成Ⅱ型：激素20-40mg/d。Ⅲ型伴SLE臨床表現(xiàn)：激素+CTX沖擊治療。Ⅳ型：①活動(dòng)性