18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)醫(yī)院十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度目錄一、首診負(fù)責(zé)制度 1二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 2三、會(huì)診制度 2四、分級(jí)護(hù)理制度 4五、值班與交接班制度 6六、疑難病例討論制度 6七、急危重患者搶救制度 7八、術(shù)前討論制度 7九、死亡病例討論制度 8十、查對(duì)制度 8十一、手術(shù)安全核查制度 10十二、手術(shù)分級(jí)管理制度 11十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度 13十四、危急值報(bào)告制度 16十五、病歷管理制度 26十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度 30十七、臨床用血審核制度 35十八、信息安全管理制度 37首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師要以高度的責(zé)任心和同情心熱情接診患者，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，提出診斷和處理意見(jiàn)，耐心解答問(wèn)題，不得以任何理由拒絕診治患者。門(mén)診首診負(fù)責(zé)制：首診醫(yī)生要對(duì)就診病員的搶救、檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、住院等負(fù)責(zé)到底。對(duì)非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對(duì)非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，向患者介紹其病情及轉(zhuǎn)診的科室。三次以上門(mén)診未能明確診斷或治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。急診首診負(fù)責(zé)制：一般急診病人，參照門(mén)診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。危重病人應(yīng)先行搶救，后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)先實(shí)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室、值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員，當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救，會(huì)診后不能明確病種與歸屬科室，應(yīng)各自請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，倘若須第三科會(huì)診時(shí)，上述人員必須陪同會(huì)診。對(duì)危重急診病人，住院轉(zhuǎn)科應(yīng)護(hù)送。以上制度請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行，違者按上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任，并做相關(guān)處理。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度科主任、主任醫(yī)師查房每周1～2次，由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。內(nèi)容包括：審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的示教工作。對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問(wèn)診療情況和病情變化。了解生活和一般狀況，并全面查體。主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管的住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。對(duì)新入院、重癥、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診。檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對(duì)不符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的，要一一予以糾正。聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)。住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對(duì)危重患者要隨時(shí)視察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見(jiàn)。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見(jiàn)。業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人員參加，每周一次。查房?jī)?nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制度和病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問(wèn)題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。會(huì)診制度為了規(guī)范醫(yī)師會(huì)診執(zhí)業(yè)活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)師會(huì)診管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保護(hù)患者、醫(yī)師、醫(yī)院的合法權(quán)益，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）的規(guī)定，結(jié)合我院醫(yī)師會(huì)診工作的實(shí)際情況，制定本制度?？苾?nèi)會(huì)診，對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?，教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄?？崎g會(huì)診門(mén)診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T(mén)診者，須經(jīng)本科門(mén)診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡和門(mén)診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門(mén)診病歷上，并同時(shí)簽署全名。屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。病房會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn)，以及初步診斷，會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)工送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師根據(jù)病情在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體意見(jiàn)，供兄弟科室參考。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。急診會(huì)診對(duì)本科難以處理，急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。院內(nèi)會(huì)診疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1～2天將病情摘要，會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。經(jīng)治醫(yī)師作出會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的治療方案。院外會(huì)診本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科同意，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問(wèn)題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持。院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)參加。主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師做會(huì)診記錄。外出會(huì)診外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派遣學(xué)有專長(zhǎng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員前往會(huì)診。會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎，杜絕高傲自大。要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題（1）會(huì)診時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。（2）切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資、討論問(wèn)題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見(jiàn)分歧，及時(shí)查閱資料，深入研究并綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。四、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作，包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化。正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。分級(jí)護(hù)理原則特級(jí)護(hù)理(1)具備以下情況的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。(2)護(hù)理包括以下要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；準(zhǔn)確測(cè)量24小時(shí)出入量；正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理(1)具備以下情況的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(2)護(hù)理包括以下要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，每日測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理(1)具備以下情況的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者；行動(dòng)不便的老年患者。(2)護(hù)理包括以下要點(diǎn)：每2～3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理(1)具備以下情況的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。(2)護(hù)理包括以下要點(diǎn)：每3～4小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。附：死亡病員料理事項(xiàng)經(jīng)醫(yī)師檢查證實(shí)死亡的病員方可進(jìn)行尸體料理，護(hù)士對(duì)其家屬應(yīng)予心理安慰。醫(yī)師填寫(xiě)死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。需有兩人在場(chǎng)檢查死者有無(wú)遺物，如錢(qián)、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如無(wú)家屬和單位，應(yīng)交由護(hù)士長(zhǎng)保存。當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門(mén)、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。整理病案，完成護(hù)理記錄。五、值班與交接班制度各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須安排醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師排一線值班，主治醫(yī)師排二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班，值班醫(yī)師條件按科室實(shí)際情況而定，但必須為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。由本人和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)將重點(diǎn)扼要記入交班簿。值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫(xiě)病歷。六、疑難病例討論制度幾種病例應(yīng)組織疑難病例討論：入院一周以上經(jīng)多項(xiàng)檢查及會(huì)診，仍診斷不明的病例。病情復(fù)雜、緊急危重或病情突變，需要多科協(xié)作搶救、診治的病例。療效差或其他疑難病例。疑難病例討論應(yīng)由科主任或經(jīng)管醫(yī)療組副主任醫(yī)師及以上人員主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師及相關(guān)科室人員參加。必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)參加。經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，并將相關(guān)信息預(yù)先告知參會(huì)人員。疑難病例討論記錄內(nèi)容包括：日期、討論類別、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、住院號(hào)、患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、記錄者、討論內(nèi)容。討論內(nèi)容重點(diǎn)記錄：簡(jiǎn)要病史及各種檢查結(jié)果，本組上級(jí)醫(yī)師的病情分析，提出討論的目的和關(guān)鍵需要處理的問(wèn)題，與會(huì)人員提出的有價(jià)值的意見(jiàn)和建議，主持人做出的總結(jié)及確定的診療方案。（六）討論情況記錄在《病例討論記錄本》中，主持人審簽。經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容進(jìn)行歸納整理記入病程記錄中，并由醫(yī)療組主治醫(yī)師及以上人員審簽。急危重患者搶救制度詳見(jiàn)我院《工作制度與崗位職責(zé)》第一部第二篇第一章第二節(jié)第一點(diǎn)“醫(yī)療管理核心制度”中的“危重患者搶救制度”（P159-160）和第五點(diǎn)“急危重患者搶救與報(bào)告制度”（P180）八、術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度是防范疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查，必須認(rèn)真執(zhí)行。凡難度較大及大手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料）提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。（六）術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。九、死亡病例討論制度凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，特殊病例及時(shí)完成，尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)完成。目的在于明確死亡診斷、分析死亡原因，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。死亡病例討論應(yīng)由科主任主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、當(dāng)班護(hù)士、參加搶救的護(hù)士及相關(guān)科室人員均應(yīng)參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員及分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加。死亡病例討論內(nèi)容包括：討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（職稱）。住院號(hào)、患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。討論內(nèi)容記錄：病情摘要、參加人員發(fā)言重點(diǎn)討論死亡診斷、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、要結(jié)合國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的新進(jìn)展進(jìn)行討論、主持人的總結(jié)。討論情況記錄在《死亡病例討論記錄本》內(nèi)，由主持人審簽。經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容另頁(yè)記錄，經(jīng)主持人審簽后歸入病歷存檔。十、查對(duì)制度查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)務(wù)人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度、思想集中、業(yè)務(wù)熟練、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品（如：藥物、敷料、器械、壓縮氣體、治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚。包括有國(guó)家正式的批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期和保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適反應(yīng)，必須立即停止使用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括所應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。手術(shù)病人查對(duì)制度手術(shù)室接收病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和部位（左右）及其標(biāo)志。手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏在體腔內(nèi)。有關(guān)科室查對(duì)制度檢查科室查對(duì)制度采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目及標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)。收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有疑義的，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，必要時(shí)予以復(fù)查。發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房，并辦好查對(duì)交接手續(xù)。血庫(kù)查對(duì)制度血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對(duì)。病理科查對(duì)制度收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、床號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別。放射科查對(duì)制度檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）、姓名、年齡、片號(hào)、部位及目的。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科別，并辦好報(bào)告單交接手續(xù)。理療科及針灸室查對(duì)制度各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異物。針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。特檢科室查對(duì)制度檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。藥房查對(duì)制度配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查，一交代”：查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符。查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符。查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期。查對(duì)姓名，年齡。交代用法及注意事項(xiàng)。十一、手術(shù)安全核查制度為加強(qiáng)醫(yī)院管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院手術(shù)安全核查工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)原“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】41號(hào)）”文件精神，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本制度。手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱“三方”），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)（包括介入手術(shù)），其他有創(chuàng)診療操作可參照?qǐng)?zhí)行。手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)護(hù)士配合，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及工作流程麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性，中心靜脈通路、動(dòng)靜脈通路、氣管插管、傷口引流管、胃管、尿管等各類管路，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。手術(shù)主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與手術(shù)器械（巡回）護(hù)士是確認(rèn)手術(shù)安全核查內(nèi)容，并填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》的主要責(zé)任人。醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。《手術(shù)安全核查表》可以直接從電子病歷系統(tǒng)中打印?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)打印，手術(shù)結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在電子病歷中如實(shí)記錄核查內(nèi)容和核查人員，完善電子病歷。本制度自公布之日起施行，如以往相關(guān)制度與本制度規(guī)定有沖突的，以本制度規(guī)定為準(zhǔn)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度為了便于臨床科室手術(shù)的分級(jí)管理，明確各級(jí)臨床醫(yī)師手術(shù)的權(quán)限。有利于臨床各級(jí)醫(yī)師的培養(yǎng)，有效規(guī)范我院外科手術(shù)的開(kāi)展，杜絕跨學(xué)科、跨專業(yè)、跨級(jí)別進(jìn)行手術(shù)，適應(yīng)新形勢(shì)下衛(wèi)生體制改革的要求。結(jié)合我院臨床科室的實(shí)際情況，制定如下手術(shù)分級(jí)管理制度。醫(yī)師分級(jí)：正、副主任醫(yī)師主治醫(yī)師高年資住院醫(yī)師本科畢業(yè)，臨床工作三年以上。低年住院醫(yī)師本科畢業(yè)，臨床工作三年以下。注：①進(jìn)修醫(yī)師按低年資住院醫(yī)師定級(jí)，但技術(shù)水平較好，可在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，按高年資住院醫(yī)師對(duì)待。②實(shí)習(xí)醫(yī)師按實(shí)習(xí)計(jì)劃規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)分級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)（如新技術(shù)、新項(xiàng)目、新療法等新開(kāi)展的手術(shù)、永久性致殘手術(shù)、器官移植手術(shù)以及疑難危重患者的手術(shù)等）。參加手術(shù)的范圍：低年資住院醫(yī)師可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主持一級(jí)手術(shù)；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)味?jí)手術(shù)的第二助手。高年資住院醫(yī)師可獨(dú)立主持一級(jí)手術(shù)；指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師進(jìn)行一級(jí)手術(shù)；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)味?jí)手術(shù)的第一助手。低年資主治醫(yī)師可指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行一級(jí)手術(shù)；可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主持二級(jí)手術(shù)；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)稳?jí)手術(shù)的第二助手。高年資主治醫(yī)師可獨(dú)立主持二級(jí)及以下手術(shù)；指導(dǎo)低年資主治醫(yī)師及住院醫(yī)師進(jìn)行二級(jí)及以下手術(shù)；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)稳?jí)手術(shù)的第一助手。副主任醫(yī)師可獨(dú)立主持三級(jí)及以下手術(shù)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行三級(jí)及以下手術(shù)；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可擔(dān)任四級(jí)手術(shù)的第一助手。主任醫(yī)師可主持四級(jí)及以下手術(shù)；指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行四級(jí)及以下手術(shù)。手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限指的是：決定患者是否具有手術(shù)適應(yīng)癥，決定患者手術(shù)治療方式，參加手術(shù)人員及具體分工，手術(shù)通知單按以下審批權(quán)限規(guī)定簽名后生效，以示負(fù)責(zé)。一級(jí)手術(shù)：由病區(qū)或醫(yī)療組主治醫(yī)師授權(quán)審批。二級(jí)手術(shù)：由病區(qū)或醫(yī)療組副主任醫(yī)師授權(quán)審批。三級(jí)手術(shù)：由病區(qū)或醫(yī)療組主任醫(yī)師授權(quán)審批。四級(jí)手術(shù)：由醫(yī)療組主任醫(yī)師或報(bào)科主任審批。新技術(shù)、新項(xiàng)目、新療法等新開(kāi)展的手術(shù)、永久性致殘手術(shù)（如截肢、去除眼球等重要器官手術(shù)）、器官移植以及疑難危重患者的手術(shù)等四級(jí)手術(shù)，科主任應(yīng)審簽《重大手術(shù)申報(bào)表》，于手術(shù)前一天報(bào)醫(yī)務(wù)科或必要時(shí)經(jīng)分管院長(zhǎng)審批。急診手術(shù)：班內(nèi)的按上述規(guī)定的權(quán)限審批，班外的由當(dāng)班三線醫(yī)師（正、副主任醫(yī)師）審批，如為四級(jí)急診手術(shù)尚需報(bào)科主任審批，其中新開(kāi)展的重大急診手術(shù)、永久性致殘急診手術(shù)及疑難危重患者急診手術(shù)，手術(shù)后次日再報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。外出會(huì)診手術(shù)：醫(yī)師受邀到外單位或外地手術(shù)，應(yīng)具備副主任醫(yī)師及以上職稱，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科或總值班（班外時(shí)間及節(jié)假日期間）同意，辦理好相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度為促進(jìn)我院持續(xù)發(fā)展，提高全院各學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)和審批流程，完善新技術(shù)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)原衛(wèi)生部2009年頒布的〔2009〕18號(hào)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試用）》文件精神，結(jié)合我院的實(shí)際，特制定我院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入及醫(yī)療技術(shù)分類管理制度。適用范圍本管理制度適用于已經(jīng)在外院開(kāi)展，我院內(nèi)擬引進(jìn)或創(chuàng)建、開(kāi)展的第一類醫(yī)療技術(shù)的各項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目、新療法。項(xiàng)目主持人或主要完成者是本院在職醫(yī)務(wù)人員。新技術(shù)、新項(xiàng)目、新療法系指近年來(lái)在市、省內(nèi)外、甚至國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的，必須符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，符合社會(huì)倫理規(guī)范，有一定的科學(xué)性、先進(jìn)性、創(chuàng)新性、安全性、科學(xué)性和實(shí)用性，利用我院現(xiàn)有的技術(shù)條件，予以創(chuàng)新綜合/聯(lián)合使用，達(dá)到超越現(xiàn)有治療水平的診斷治療項(xiàng)目，代表本學(xué)科較先進(jìn)水平，對(duì)學(xué)科發(fā)展具有明顯促進(jìn)作用，且有較高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療護(hù)理新技術(shù)，具有較為廣闊的應(yīng)用前景，獲得同行專家認(rèn)可的技術(shù)，可以包括：使用新試劑的診斷項(xiàng)目。使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項(xiàng)目。創(chuàng)傷性診斷和治療項(xiàng)目。生物基因診斷和治療項(xiàng)目。使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目。其他可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項(xiàng)目。我院對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類管理。第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開(kāi)展的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，必須報(bào)省衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報(bào)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委備案。第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問(wèn)題，或需要使用稀缺資源，必須報(bào)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委審批后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)流程：開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床、醫(yī)技科室，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)具有副主任醫(yī)師（副主任技師）及以上專業(yè)職稱的本院職工，認(rèn)真填寫(xiě)《平潭縣醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)表》，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報(bào)送科教科。在《申報(bào)表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的闡述：新技術(shù)的來(lái)源。 主要負(fù)責(zé)人和參與人員的資質(zhì)、進(jìn)修學(xué)習(xí)情況。擬開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等及各種支撐條件。擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目目前在省、市內(nèi)外醫(yī)院，甚至國(guó)內(nèi)外的臨床應(yīng)用基本情況。擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用意義、先進(jìn)性、安全性、可行性及社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益的科學(xué)預(yù)測(cè)。技術(shù)路線：技術(shù)操作規(guī)范和操作流程?？深A(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的處理預(yù)案。擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營(yíng)許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應(yīng)的批準(zhǔn)文件復(fù)印件。申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目需在我院執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證批準(zhǔn)、登記的診療科目范圍內(nèi)。新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批流程：科教科對(duì)科室申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審查，審查內(nèi)容包括：“平潭縣醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)表”。申報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目是否符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)。申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、可行性和效益性。申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)證件是否齊全。參加成員的科室、專業(yè)、職務(wù)、職稱、相關(guān)研究業(yè)績(jī)、分工及職責(zé)、是否能夠滿足開(kāi)展需要。其他應(yīng)當(dāng)提交的材料科教科審核符合條件的，交醫(yī)院倫理委員會(huì)、學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行論證、審批，對(duì)于開(kāi)展的第一類新技術(shù)、新項(xiàng)目，經(jīng)過(guò)醫(yī)院同意后即可施行，并將倫理委員會(huì)意見(jiàn)、院學(xué)術(shù)委員會(huì)意見(jiàn)記錄在《平潭縣醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)審批表》。對(duì)于第二類、三類醫(yī)療技術(shù)，需按原衛(wèi)生部2009年頒布的〔2009〕18號(hào)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試用）》文件要求上報(bào)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施。對(duì)于各科室所提出的新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請(qǐng)，無(wú)論批準(zhǔn)與否，科教科均有書(shū)面答復(fù)。新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，按計(jì)劃具體實(shí)施，科教科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項(xiàng)目順利開(kāi)展并取得預(yù)期效果。在新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過(guò)程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見(jiàn)、在征得其同意并在“知情同意書(shū)”上簽字后方可實(shí)施。新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，并啟動(dòng)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案等相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，科室主任立即向科教科報(bào)告?？平炭聘鶕?jù)實(shí)際情況報(bào)告院內(nèi)學(xué)術(shù)委員會(huì)，由學(xué)術(shù)委員會(huì)決定是否啟動(dòng)新技術(shù)、新項(xiàng)目中止流程。開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動(dòng)或者主要設(shè)備、設(shè)施及其他關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的。發(fā)生與該項(xiàng)技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的。發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的。發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在倫理道德缺陷的。新技術(shù)、新項(xiàng)目監(jiān)督管理流程：科教科做為主管部門(mén)，對(duì)于全院開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和評(píng)價(jià)，制定醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理檔案，對(duì)全院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目不定期進(jìn)行督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并督促相關(guān)科室及時(shí)采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度?？平炭贫ㄆ谧粉欗?xiàng)目的進(jìn)展情況，對(duì)其療效、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行分析評(píng)估。新技術(shù)、新項(xiàng)目時(shí)限周期為一年，起始時(shí)間從醫(yī)院批準(zhǔn)或上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)之日起計(jì)算。每季度科室向科教科上交平潭縣醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目季度工作報(bào)告表，內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況、安全性、有效性等。各科室在開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目過(guò)程中所遇到的各種問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向科教科匯報(bào)，周期滿后將開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的情況做出書(shū)面匯總，填寫(xiě)《平潭縣醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目年度工作報(bào)告》，內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益。對(duì)于醫(yī)療安全好、有效性好，具有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的一類新技術(shù)、新項(xiàng)目將不再納入新技術(shù)、新項(xiàng)目管理，列為常規(guī)技術(shù)管理，科室可繼續(xù)開(kāi)展應(yīng)用。第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療應(yīng)當(dāng)自準(zhǔn)予開(kāi)展技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。新技術(shù)、新項(xiàng)目的中止流程：新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)、項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，并及時(shí)向省衛(wèi)計(jì)委報(bào)告：該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被原衛(wèi)生部（或國(guó)家衛(wèi)計(jì)委）廢除或者禁止使用。從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用。發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果。該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患。該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷。該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切。省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。各科室申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目未在規(guī)定時(shí)間上報(bào)年度工作報(bào)告的，視為放棄本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)獎(jiǎng)。各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當(dāng)事人及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。注：相關(guān)表格詳見(jiàn)科教科具體公文。危急值報(bào)告制度為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作，更好的為患者提供安全、有效和及時(shí)的診療服務(wù)，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中核心制度管理之危急值管理、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011年版）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論決定，修訂本管理制度，本制度自公布之日起開(kāi)始實(shí)施，若以往制度與本制度沖突的，以本制度規(guī)定的內(nèi)容為主進(jìn)行處理。一、本管理制度所稱臨床“危急值”是指醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理與內(nèi)窺鏡等）工作人員在檢查（檢驗(yàn)）過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)相關(guān)的危急結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查（檢驗(yàn)）消息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救或處理機(jī)會(huì)。二、醫(yī)院建立相關(guān)臨床“危急值”管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善“危急值”管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。三、醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門(mén)不定期檢查和總結(jié)臨床“危急值”的報(bào)告工作，對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。四、在醫(yī)技科室的檢查（檢驗(yàn)）操作手冊(cè)中應(yīng)包括危急值檢查（檢驗(yàn)）操作規(guī)程，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員應(yīng)知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目?jī)?nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。通過(guò)文件下發(fā)和醫(yī)院OA系統(tǒng)，讓各科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，讓所有相關(guān)工作人員熟悉并遵循“危急值”報(bào)告制度和工作流程。五、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（檢驗(yàn)）者在確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程正常情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果無(wú)誤后，立即通知（規(guī)定在30分鐘內(nèi)）申請(qǐng)檢查（檢驗(yàn)）的醫(yī)師，并在《臨床“危急值”結(jié)果登記本》（見(jiàn)附件1）上詳細(xì)登記。登記內(nèi)容包括：記錄檢查（檢驗(yàn)）日期、患者姓名、病案號(hào)、科別、床號(hào)、檢查（檢驗(yàn)）項(xiàng)目、檢查（檢驗(yàn)）結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。六、臨床科室醫(yī)護(hù)人員（含住院部和門(mén)急診醫(yī)護(hù)人員）接到危急值的電話報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識(shí)別，如認(rèn)為該結(jié)果與臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢，及時(shí)和醫(yī)技科室溝通。并在《臨床“危急值”報(bào)告記錄本》（見(jiàn)附近2）上詳細(xì)記錄。記錄內(nèi)容包括：記錄檢查（檢驗(yàn)）日期、患者姓名、病案號(hào)、科別、床號(hào)、檢查（檢驗(yàn)）項(xiàng)目、檢查（檢驗(yàn)）結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、接到電話時(shí)間（min）、報(bào)告人、聯(lián)系電話、記錄者等項(xiàng)目。按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，接受報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)立即采取措施加以糾正，使患者能得到及時(shí)有效的救治，接受報(bào)告的醫(yī)師需在處理后6小時(shí)內(nèi)在病程記錄本中體現(xiàn)接受到的“危急值”報(bào)告結(jié)果及診治措施，接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。同時(shí)經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師，相關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。七、“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（檢驗(yàn)）臨床“危急值”報(bào)告（結(jié)果）登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。八、醫(yī)院信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示臨床“危急值”，相關(guān)醫(yī)技部門(mén)能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出“危急值”報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。醫(yī)院應(yīng)有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障“危急值”報(bào)告、處置及時(shí)、有效。九、為保證標(biāo)本的質(zhì)量，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確無(wú)誤，各級(jí)各類人員要嚴(yán)格遵守標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理等規(guī)定，并認(rèn)真執(zhí)行；為了保證檢查的質(zhì)量，相關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真按規(guī)范操作規(guī)程進(jìn)行檢查操作。十、各醫(yī)技部門(mén)臨床“危急值”管理規(guī)定：（一）檢驗(yàn)臨床“危急值”管理1.檢驗(yàn)臨床“危急值”項(xiàng)目及其范圍：定量結(jié)果：高于或低于下表所列數(shù)值時(shí)，屬“危急值”。臨床檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目名稱單位危急值備注低于（≤）高于（≥）白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)×109/L2.530靜脈血、末梢血血小板計(jì)數(shù)(PLT)×109/L50靜脈血、末梢血血紅蛋白(HGB)g/L200靜脈血、末梢血凝血酶原時(shí)間(PT)秒30抗凝治療時(shí)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)秒70血漿纖維蛋白原（FIB）g/L18血漿血糖（成人）(Glu)mmol/L2.222血清血糖（新生兒）(Glu)mmol/L1.716.6血清血鉀(K)mmol/L2.86血清血鈉（Na）mmol/L120160血清血鈣(Ca)mmol/L1.53.5血清總膽紅素（TBIL）umol/L307.8血清（新生兒）肌酐（Cr）umol/L530血清尿素氮（BUN）mmol/L28血清血、尿淀粉酶(AMY、u-ANY)u/L正常參考值3倍以上血清、尿液谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）u/L1000血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ACT）u/L1000血清肌酸激酶（CK）u/L1000血清磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）u/L200血清肌鈣蛋白（INI）ng/ml0.056血清NT-BNPpg/ml5000血漿血?dú)夥治鯬H7.257.55動(dòng)脈血PCO2mmHg2070動(dòng)脈血PO2mmHg45動(dòng)脈血HCO3mmHg1040動(dòng)脈血血氧飽和度%75動(dòng)脈血血液、腦脊液、胸腹水等標(biāo)本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原微生物、曲霉菌2.微生物輔助檢查：無(wú)菌部位標(biāo)本革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)病菌，無(wú)菌部位標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌生長(zhǎng)。血培養(yǎng)陽(yáng)性、腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性、大便沙門(mén)氏菌或志賀氏菌陽(yáng)性、霍亂弧菌、致病性大腸桿菌陽(yáng)性。3.其他特殊情況如HIV抗體陽(yáng)性等按正常渠道上報(bào)。注：（1）血透病人的肌酐、尿素氮可以不用報(bào)危急值。（2）對(duì)于未定為危急值的檢驗(yàn)項(xiàng)目，有可能危及生命的，檢驗(yàn)科也應(yīng)立即通知臨床。（二）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”報(bào)告范圍 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重的顱腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超出15%以上。2.脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3.呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死。4.循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱膈擺動(dòng)；②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。5.消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝脾胰腎等腹腔器出血。6.頜面五官急癥：①眼眶異物；②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；③頜面部、顱底骨折。（三）B超“危急值”報(bào)告范圍①急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；②急性膽囊炎考慮化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少并胎兒呼吸、心率過(guò)快；⑥心臟普大并合并急性心衰；⑦大面積心肌梗死；⑧大量心包積液合并心包填塞。（四）心電圖“危急值”報(bào)告范圍1.心臟停搏；2.急性心肌缺血；3.急性心肌損傷；4.急性心肌梗死；5.致命性心率失常：①心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；②室性心動(dòng)過(guò)速；③多源性、RonT型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；⑥心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；⑦二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；⑧心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩；⑨大于兩秒的心室停搏。（五）內(nèi)窺鏡檢查1.胃腸腔或支氣管異物。2.急性活動(dòng)性出血；3.書(shū)中出現(xiàn)穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；4.檢查前患者生命體征不穩(wěn)、Sa02<90%。附件：1.臨床“危急值”結(jié)果登記本2.臨床“危急值”報(bào)告記錄本3.住院患者臨床“危急值”報(bào)告工作流程圖4.急診患者臨床“危急值”報(bào)告工作流程圖5.門(mén)診患者臨床“危急值”報(bào)告工作流程圖附件1： 臨床“危急值”結(jié)果登記檢查（檢驗(yàn)）日期患者姓名病案號(hào)科室床號(hào)檢查（檢驗(yàn)）項(xiàng)目檢查（檢驗(yàn)）結(jié)果復(fù)查結(jié)果臨床聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系時(shí)間報(bào)告人備注附件2 臨床“危急值”報(bào)告記錄檢查（檢驗(yàn)）日期患者姓名病案號(hào)科室床號(hào)檢查（檢驗(yàn)）項(xiàng)目檢查（檢驗(yàn)）結(jié)果復(fù)查結(jié)果接到電話時(shí)間報(bào)告人聯(lián)系電話記錄者醫(yī)師簽字附件3住院患者臨床“危急值”報(bào)告工作流程圖危急值報(bào)告登記及結(jié)果處理臨床科室結(jié)果報(bào)告發(fā)現(xiàn)危急值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記及結(jié)果處理臨床科室結(jié)果報(bào)告發(fā)現(xiàn)危急值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室 附件4急診患者臨床“危急值”報(bào)告工作流程圖危急值報(bào)告登記及結(jié)果處理急診科結(jié)果報(bào)告發(fā)現(xiàn)危急值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記及結(jié)果處理急診科結(jié)果報(bào)告發(fā)現(xiàn)危急值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室 附件5門(mén)診患者臨床“危急值”報(bào)告工作流程圖結(jié)果報(bào)告發(fā)現(xiàn)危急值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室結(jié)果報(bào)告發(fā)現(xiàn)危急值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室班內(nèi)時(shí)間班內(nèi)時(shí)間班外時(shí)間班外時(shí)間各門(mén)診導(dǎo)診臺(tái)醫(yī)院總值班各門(mén)診導(dǎo)診臺(tái)醫(yī)院總值班通知就診醫(yī)師（或所在科室值班醫(yī)師）通知就診醫(yī)師（或所在科室值班醫(yī)師） 危急值結(jié)果處理危急值結(jié)果處理十五、病歷管理制度病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)。病歷包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求：住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需復(fù)寫(xiě)、修改的除外），門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。尚無(wú)正式譯名的外文可用外文原名，藥名使用中文書(shū)寫(xiě)，確無(wú)譯名，方可使用拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)。簡(jiǎn)化字按1964年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡(jiǎn)化漢字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)，不得自行杜撰。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫(xiě)，如2012.8.18，必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻的書(shū)寫(xiě)方式可以采用24小時(shí)制式，如上午三時(shí)記為3:00，下午三時(shí)記為15:00。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，重點(diǎn)突出，術(shù)語(yǔ)確切，邏輯性強(qiáng)，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得遺漏，無(wú)內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫(xiě)齊全。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名。門(mén)（急）診病歷由接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽全名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改內(nèi)容與簽名須用紅筆。各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。對(duì)患者提及的既往疾病名稱應(yīng)加雙引號(hào)“×××”。疾病診斷及手術(shù)名稱、編碼依照“國(guó)際疾病分類”（ICD-10）書(shū)寫(xiě)，其未列出的我國(guó)地方病須使用通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫(xiě)化學(xué)分子式（如NaCl），不可寫(xiě)不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱，如支擴(kuò)、高心等。計(jì)量單位：一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱，要分清主次，按順序排列，主要疾病診斷應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫(xiě)疾病全稱，應(yīng)盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。診斷名稱使用“初步診斷”“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名及日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫(xiě)出入院診斷，并簽上姓名與日期。若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分的依據(jù)做出出院診斷，并寫(xiě)明年、月、日，所作診斷須經(jīng)主治醫(yī)師或正副主任醫(yī)師確認(rèn)，并簽名。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱。無(wú)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”。化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門(mén)別類另紙粘貼。對(duì)于各科的多發(fā)病、常見(jiàn)病可使用?？茖２”砀袷讲v。但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生行政主管部門(mén)審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜?jī)?nèi)容。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書(shū)寫(xiě)。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者方面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字?；颊咭虿o(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。為搶救患者。在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由院領(lǐng)導(dǎo)或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師）輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書(shū)寫(xiě)入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧、體格檢查須對(duì)各系統(tǒng)器官的陽(yáng)性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份，上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的日常病程記錄帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。附：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求根據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是：病案首頁(yè)：準(zhǔn)確地填寫(xiě)首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。入院記錄：要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷?，F(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符。能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程。要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。體格檢查項(xiàng)目齊全。要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。病程記錄：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。日常病程記錄要求：對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。對(duì)病重者，每天一次或隔日一次，最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。對(duì)一般病人根據(jù)病情一般每周1～2次。對(duì)病情變化快的病例，應(yīng)每周記錄2～3次。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見(jiàn)。會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師每周至少查房一次。危重患者48小時(shí)內(nèi)，一般患者一周內(nèi)應(yīng)完成首次查房。對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)。中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成。術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。輔助檢查：住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)有分析記錄。對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。醫(yī)囑單的基本要求：字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。知情同意書(shū)：手術(shù)同意書(shū)應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成雙方簽署。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書(shū)應(yīng)在醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署，內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。出院記錄：內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見(jiàn)等的重點(diǎn)摘錄。與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門(mén)診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫(xiě)，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對(duì)病案首頁(yè)的簽字。討論記錄：疑難病例討論會(huì)：對(duì)診斷與治療提出意見(jiàn)與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。住院病歷的其他記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄?？咕幬锓旨?jí)管理制度根據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級(jí)原則，實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物。需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。價(jià)格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锏姆旨?jí)管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格分級(jí)使用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物使用原則，嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防和治療感染的使用指征。預(yù)防和治療輕度或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療。嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物治療。特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，使用前必需組織院特殊使用級(jí)抗菌藥物專家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。醫(yī)師權(quán)限所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)”，并通過(guò)考試，未通過(guò)考試的無(wú)抗菌藥物處方權(quán)。所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊(cè)臨床醫(yī)師均可開(kāi)具非限制使用級(jí)抗菌藥物。具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，可以開(kāi)具限制使用級(jí)抗菌藥物?；颊卟∏樾枰x用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定專業(yè)技術(shù)人員組成的特殊使用級(jí)抗菌藥物專家組會(huì)診（須具副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格），會(huì)診同意，方可選用，處方需經(jīng)具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。違反抗菌藥物分級(jí)管理制度使用抗菌藥物，按照醫(yī)務(wù)部門(mén)有關(guān)規(guī)定予以處理。依據(jù)原衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)福建省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012版）【2012】597號(hào)文件，結(jié)合我院實(shí)際，制定我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，目錄見(jiàn)科室相關(guān)文件。附1：抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)量管理暫行規(guī)定為了加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，做到因病施治，合理用藥，規(guī)范用藥，防止濫用抗菌藥物。經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)議研究決定，將抗菌藥物合理應(yīng)用管理納入我院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，特制定《平潭縣醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，望各級(jí)醫(yī)務(wù)人員遵照?qǐng)?zhí)行。具體規(guī)定如下：檢查督導(dǎo)方法嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》，進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的質(zhì)量管理?？咕幬飸?yīng)用指導(dǎo)小組定期組織專家進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用的檢查督導(dǎo)。不定期開(kāi)展在架病歷調(diào)查和門(mén)診處方調(diào)查。通過(guò)平時(shí)對(duì)感染性疾病會(huì)診及醫(yī)院感染專職人員的醫(yī)院感染病例調(diào)查等臨床診療工作發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并總結(jié)。上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查。合理用藥考核指標(biāo)與扣分標(biāo)準(zhǔn)合理用藥考核指標(biāo)：有用藥指征。按分級(jí)原則用藥。治療用藥細(xì)菌培養(yǎng)送檢率符合規(guī)定要求。外科圍手術(shù)期預(yù)防性用藥符合規(guī)定要求。有藥物不良反應(yīng)的觀察并及時(shí)處理，且以書(shū)面材料上報(bào)藥劑科。聯(lián)合用藥有指征。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥。療程及抗菌藥更換符合規(guī)范。藥物配伍無(wú)禁忌。無(wú)重復(fù)用藥。針對(duì)以上考核指標(biāo)各項(xiàng)相應(yīng)扣分標(biāo)準(zhǔn)如下：無(wú)指征用藥，發(fā)現(xiàn)l例扣l分。采用頭孢四代、亞胺培南、美羅培南、萬(wàn)古霉素等治療上呼吸道感染，發(fā)現(xiàn)1例扣l分。無(wú)指征越級(jí)用藥，發(fā)現(xiàn)l例扣1分。治療用藥病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，送檢率>30%，使用限制級(jí)抗菌藥物送檢率>50%，特殊級(jí)抗菌藥物送檢率>80%，每降低2%（兒科每降低4%）扣1分。清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性用藥術(shù)后超過(guò)24小時(shí)，清潔―污染手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性用藥術(shù)后超過(guò)48小時(shí)，污染手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性用藥術(shù)后超過(guò)7天，發(fā)現(xiàn)l例扣1分。采用頭孢四代、亞胺培南、美羅培南、萬(wàn)古霉素等進(jìn)行圍術(shù)期預(yù)防用藥，發(fā)現(xiàn)l例扣1分。不進(jìn)行藥物副作用觀察、不及時(shí)處理造成不良后果者或發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)不報(bào)告者，發(fā)現(xiàn)l例扣l分。無(wú)指征聯(lián)合用藥，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。聯(lián)合用藥種類太多（超過(guò)3種以上），發(fā)現(xiàn)l例扣l分。選用的抗菌藥不當(dāng)，或未根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥，發(fā)現(xiàn)l例扣1分。療程過(guò)長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)l例扣l分。抗菌藥更換頻繁或更換用藥未在病程記錄中說(shuō)明原因者，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。藥物配伍禁忌，發(fā)現(xiàn)l例扣l分。重復(fù)用藥，發(fā)現(xiàn)l例扣l分。注：上述考核指標(biāo)總分為10分，扣完為止，不倒扣分?？己私Y(jié)果處理按照《平潭縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理獎(jiǎng)懲暫行規(guī)定》執(zhí)行。附2：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理（具體抗菌藥物分級(jí)管理目錄以每年公布的分級(jí)目錄為準(zhǔn)）。非限制使用（一線）：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用（二線）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。特殊使用（三線）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物。新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物。藥品價(jià)格昂貴。分級(jí)管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮。輕度與局部感染患者：應(yīng)首先選用非限制使用（一線）抗菌藥物進(jìn)行治療（住院醫(yī)師及以上醫(yī)師處方）。嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用（二線）抗菌藥物治療（主治醫(yī)師及以上醫(yī)師處方）。特殊病原體感染如MRSA、艱難梭菌、隱球菌等，可選用萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等特殊使用（三線）抗菌藥物治療（副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師處方）?？咕幬锓旨?jí)管理表抗菌藥物一線藥物二線藥物三線藥物處方權(quán)限住院醫(yī)師及以上醫(yī)師主治醫(yī)師及以上醫(yī)師副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師臨床醫(yī)師根據(jù)診斷和患者病情使用抗菌藥物，必須在病歷中體現(xiàn)，并有相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的實(shí)施細(xì)則外科手術(shù)預(yù)防性用藥的實(shí)施細(xì)則外科手術(shù)預(yù)防性用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物的抗菌譜及半衰期等綜合因素，合理選用抗菌藥物，其預(yù)防用藥原則：清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，原則上一般不用抗菌藥物，如需使用，可術(shù)前使用一個(gè)劑量。在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加。（2）手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等。（3）異物植入手術(shù)。（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。以第一線抗菌藥物為主。介入治療可按此類處理。清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。感染手術(shù)：術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法和療程：在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給予第二劑。接受清潔手術(shù)者抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。接受清潔―污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間原則上不超過(guò)48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。外科預(yù)防用藥過(guò)程中，如有感染傾向，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意，方可延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間，并在病程記錄中詳細(xì)說(shuō)明?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的注意事項(xiàng)預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價(jià)格低廉等特點(diǎn)。預(yù)防用藥的目的在于防止一、二種細(xì)菌引起的感染，不能無(wú)目的聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。清潔手術(shù)時(shí)間較短者盡量不用抗菌藥物。在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，必須重視無(wú)菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、患者營(yíng)養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。消化道局部去污染選藥條件：口服不吸收；腸道濃度高，且受腸內(nèi)容物影響??；對(duì)致病菌及易移位的革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌有強(qiáng)大殺菌作用。病原微生物檢測(cè)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平。特別是在具有下述情況之一者必須進(jìn)行病原學(xué)檢查。病因不明的發(fā)熱。炎性反應(yīng)綜合征、膿毒癥（敗血癥）。病原體不明的尿路感染、呼吸道感染、消化道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，特殊切口感染等。長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物發(fā)生腹瀉者。管理與督查醫(yī)院必須根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)，并有相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施。加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)，不準(zhǔn)以任何形式將處方者開(kāi)出的藥品處方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。附3：抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警制度為了更好地貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，特制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警制度，規(guī)定如下：由醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組提出全院及臨床各科的合理用藥目標(biāo)和要求。檢驗(yàn)科臨床微生物實(shí)驗(yàn)室每季度上報(bào)本季度全院細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏情況，藥劑科臨床藥學(xué)室根據(jù)上報(bào)情況作細(xì)菌耐藥具體分析?？咕幬锖侠響?yīng)