下消化道出血

第一發(fā)熱【診斷要點(diǎn)】發(fā)熱病因復(fù)雜，可概括為感染、結(jié)締組織病、血液病及惡性腫瘤四大類。全面的病史，反復(fù)、細(xì)致的查體有助于明確診斷。輔助檢雀包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和形態(tài)觀察、常規(guī)血生化學(xué)檢測(LDH、膽色素、肝臟酶類)、尿常規(guī)(包括鏡檢)、血沉或C反應(yīng)蛋白、風(fēng)濕系列(包括抗核抗體、RF、ds-DNA等)、腫瘤標(biāo)志物系列(包括CEA、AFP等)、血培養(yǎng)(使用抗生素前)、病毒系列(血、各種體液標(biāo)本中病毒特異性IgM和檢測病毒抗原等)、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒等、噬異凝集抗體檢測(年輕人或兒童)、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、HIV抗體或病毒檢測、X線胸部平片、超聲檢查(心臟和腹部臟器)、腹部CT、核素掃描、結(jié)合病史、查體及相應(yīng)的輔助檢查基本可明確發(fā)熱的病因?！局委煼桨概c原則】急診治療原則：維持生命體征，主要針對(duì)原發(fā)病治療，進(jìn)行全面的體格檢查并配合必要的輔助檢查來確定發(fā)熱的病因。當(dāng)體溫>40℃或發(fā)熱導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心功能障礙等，則應(yīng)積極解熱。第二頭痛【診斷要點(diǎn)】1結(jié)合病史、體征及輔助檢查明確病因(1)注意是否確發(fā)熱，高熱提示腦炎、腦膜炎、目齏膿腫、中暑以及阿托品中毒等；低溫多見于酒精中毒、鎮(zhèn)靜劑中毒等。(2)眼球突出則為海綿竇血栓形成、頸動(dòng)脈海綿竇瘺、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眶內(nèi)腫瘤等。(3)眼部及頸部有雜音，則為頸動(dòng)脈海綿竇瘺或頸動(dòng)脈血栓形成。(4)注意有無額部及耳廓部的帶狀皰疹，或留下的瘢痕、耳廓部帶狀皰疹，還可有眩暈、面癱及三叉神經(jīng)支配區(qū)感覺減邀。(5)神經(jīng)壓痛點(diǎn)，如三叉神經(jīng)痛在眶上孔、眶下孔有壓痛；枕大神經(jīng)痛的壓痛點(diǎn)是在乳突與第一頸椎的中點(diǎn)；枕小神經(jīng)痛的壓痛點(diǎn)位于胸鎖乳突肌后上緣；均有助于三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等答別。頸動(dòng)脈炎約半數(shù)者在淺顳動(dòng)脈有觸痛或血管搏動(dòng)減弱。(6)頭部局部水腫，可見于鼻賽炎、顳動(dòng)脈炎、頜關(guān)節(jié)炎、牙痛、頭顱的骨膜炎、骨髓炎、蜂窩織炎等。(7)有頸部活動(dòng)受限伴疼痛者，如頸椎病、頸部腫塊、枕大孔綜合征等。2．實(shí)驗(yàn)室榆奩腦脊液檢查對(duì)顱內(nèi)炎癥及出血性病變有決定性價(jià)值。血管性疾病、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位性病變可考慮做腦電圖(EEG)，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)，腦成像檢查(CT、MRI)或腦血管造影(DSA)、放射性核素腦掃描(SPECT)等?！局委煼桨讣霸瓌t】急診治療原則：l治療各種原發(fā)病，盡快明確病因。2對(duì)癥治療則可使用除嗎啡類以外的止痛藥物．如各種解熱止痛劑．可根據(jù)病情頓服或短期2～3次／天服用。3．也可針對(duì)頭痛發(fā)生的機(jī)制進(jìn)行，例如：(1)糾正顱內(nèi)壓：如顱內(nèi)壓高者給以脫水、利尿劑；低顱壓者，靜脈給以低滲液等。(2)收縮擴(kuò)張的血管：如偏頭痛發(fā)作時(shí)，及早使用麥角制劑。對(duì)非偏頭痛類血管性頭痛，則常用含有咖啡因的復(fù)方解熱止痛藥，如APC、索米通、米格來寧等以改善血管張力。(3)松弛收縮的肌肉：適用于肌收縮性頭痛，如按摩、熱療、痛點(diǎn)普魯卡困封閉等，或服用弱效安定劑如地西泮、甲丙氨酯等，既有助松弛肌肉，也有助于解除精神緊張。(4)封閉罹患的顱表神經(jīng)：適用于顱表神經(jīng)痛。(5)“更新”病變的腦脊液：如蛛網(wǎng)膜下腔出血后的劇烈頭痛，可在病情平穩(wěn)后顱壓不高的情況下，酌情放出血性腦脊液5～10ml，或再注入等量氧氣，以促使腦脊液的吸收“更新”，?？墒诡^痛迅速緩解。此法也適用于漿液性腦膜炎的頭痛。4．頸性偏頭痛頸椎牽引，同時(shí)服用擴(kuò)張血管藥或活血化瘀中藥，并治療并存的頸胸神經(jīng)根炎。亦可試用星狀神經(jīng)節(jié)封閉。5肌收縮性頭痛按摩、熱敷、電興奮療法以及服用地西泮、甲丙氨酯片等肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。也可在肌肉壓痛點(diǎn)處用2％普魯卡因1～2ml封閉。6．神經(jīng)炎性頭痛除按神經(jīng)炎原則治療外，哪在眶上切跡、“風(fēng)池穴”等處用2％普魯昔因0.5～lml封閉，或一次用無水酒精0.5ml封閉。口服苯妥英鈉或卡馬西平。對(duì)頸椎增生引起的枕大神經(jīng)痛應(yīng)加用頸椎牽引。第三胸痛【診斷要點(diǎn)】1.危重指征胸痛患者凡表現(xiàn)面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，不論病因如何均屬危急狀態(tài)。均需立即吸氧，心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈。2．起病急驟患者起病后迅速達(dá)到高峰，持續(xù)性胸痛，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，氣胸，食管破裂。3．胸痛伴有血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓和(或)頸靜脈怒張，提示致命性胸痛，如心包填塞，張力性氣胸，急性心肌梗死．巨大肺動(dòng)脈栓塞，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瘸破裂，急性心力衰竭及大量心包積液。4．胸痛伴有呼吸困難見于氣胸，縱隔氣腫，胸膜炎，肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓，心肌梗死，主動(dòng)脈瓣病變，肺炎等。5胸痛伴有腰背痛見于腹腰臟器疾病及主動(dòng)脈夾層。6胸痛伴有吸氣加重應(yīng)考慮胸膜痛．胸膜炎，肺炎，肺梗死，氣胸，縱隔氣腫，食管穿孔，心包炎也有類似疼痛，偶見心肌梗死。7胸痛伴吞咽加重考慮食管、縱隔及心包疾病。8．朐痛伴深吸氣打噴嚏加重應(yīng)考慮胸椎病變。9．胸痛伴特定體位緩解心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；肥厚性心肌病蹲位；食管裂孔疝一立位。10首次發(fā)病應(yīng)考慮急性心肌梗死，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，肺栓塞，氣胸，食管破裂?！局委煼桨概c原則】1臥位、制動(dòng)、吸氧、鼻導(dǎo)管或面罩給氧4L／min^2心電監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度。3抽血查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、N、Hb、PLT。血生化：血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能。心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白I、CK-MB。動(dòng)脈血?dú)狻?心電圖、床旁X線胸片。5建市靜脈通道輸生理鹽水或乳酸林格液以保持靜脈通道。(1)在20～30分鐘內(nèi)輸入300～500mI液體以擴(kuò)容，如無效果，無心力衰竭即可重復(fù)上述劑量。(2)在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上血壓仍未升高．可用多巴胺升壓。(3)疼痛伴呼吸斟難：可5～10分鐘靜脈給嗎啡2～4mg，對(duì)嗎啡有禁忌證者可用芬太尼止痛。(4)嚴(yán)重心動(dòng)過緩(<40次／分)靜脈阿托品0．5mg，可3～5分鐘重復(fù)一次或靜點(diǎn)多巴胺5～12μg／(kg·min)，如對(duì)多巴胺不敏感，可用腎上腺素2～4μg／min速度持續(xù)輸人，或用異丙腎上腺素2～4μg／min速度持續(xù)輸入，直至劑量20μg／min或選擇臨時(shí)起搏器。(5)嚴(yán)重心動(dòng)過速(心率>180次/分)立即電復(fù)律。(6)可用抗凝劑治療：肝素或低分子肝素。有左心衰者：(1)靜點(diǎn)硝酸葉油10μg／min開始，每0～5分鐘根據(jù)需要增加5～10μg／min。(2)呋塞米：20mg靜脈注射。(3)嗎啡：2～4mg靜脈注射。(4)ACEI類藥：卡托普利6.25mg口服。(5)無創(chuàng)正壓通氣：CPAP。(6)正性肌力藥：多巴酚丁胺2.5～15μg／(kg·min)靜脈泵人。(7)住院：Icu治療。(8)PCI或搭橋治療第四腹痛【診斷要點(diǎn)】1．病史包括飲食、疾病、服藥、月經(jīng)、異物接觸環(huán)境因素等。2伴隨癥狀寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、氣促、腹瀉、黃疸、惡心、嘔吐、血尿、冷汗、面色蒼白。3體檢壓痛和腹壁緊張度增高的部位，血壓變化，腹塊，轉(zhuǎn)移性濁音，氣腹(X線檢查)?！局委煼桨讣霸瓌t】腹痛的一般治療包括：1.禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。2.積極搶救休克。3.有胃腸梗阻者應(yīng)予胃腸減壓。4.應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防和控制感染。5．可酌用解痙止痛劑，除非診斷已經(jīng)明確，應(yīng)禁用麻醉止痛劑。6其他對(duì)癥治療。.呼吸困難【診斷要點(diǎn)】1.詳細(xì)詢問病史(1)既往有咳、痰、喘等類似發(fā)作史，與季節(jié)有關(guān)，考慮肺源性呼吸困難。(2)既往有心臟病史，發(fā)作與活動(dòng)有關(guān)，考慮心源性呼吸困難。(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，考慮神經(jīng)源性呼吸困難。(4)既往有糖尿病史者，考慮中毒性呼吸困難。(5)有明確服藥史者考慮中毒性呼吸困難。(6)既往有血液系統(tǒng)疾病史者，考慮血液性呼吸困難。2.明確呼吸功能不全和呼吸衰竭(1)呼吸功能不全是指在靜息狀態(tài)下PaO2>7．98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2<6.55kPa(50mmHg)，運(yùn)動(dòng)后PaO2<798kPa(60mmHg)和(或)PaCO2>6.55kPa(50mmHg)。(2)呼吸衰竭是指在海平面大氣壓休息狀態(tài)下，呼吸室內(nèi)空氣PaO2<7.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2>6.55kPa(50mmHg)。分為I型和Ⅱ型呼吸衰竭，I型是指PaO2下降而PaCO2正?；蚪档?，Ⅱ型是指PaO2下降伴有PaCO2升高?！局委煼桨讣霸瓌t】1．嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，臥位或半坐位休息，保持呼吸道通暢。2吸氧(1)一般情況可以鼻導(dǎo)管吸氧。(2)I型呼吸衰竭可以提高吸氧濃度，必要時(shí)應(yīng)用文丘里面罩吸氧，氧濃度可達(dá)50％。(3)Ⅱ犁呼吸衰竭建議低流量(1～2L／min)、低濃度(24％～28％)持續(xù)給氧，避免PaO2升高。3．解除氣管痙攣(1)腎上腺素能?2受體興奮劑：如沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等。(2)氨茶堿：口服給藥，重癥者可靜脈給藥．0.25～0.5g／d。(3)腎上腺皮質(zhì)激素：短程、大量、靜脈給藥，地塞米松10～20mg/d。4減輕心臟負(fù)荷(1)利尿劑：呋塞米20～40mg或依他尼酸鈉25～50mg靜脈給藥。(2)硝酸甘油：靜脈給藥初始劑量為5～10μg／min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量。(3)硝普鈉：初始劑量50μg／min,逐漸調(diào)整。5.呼吸興奮劑尼可剎米，1.5～3.0g溶于500ml溶液靜脈給藥。6．糾正酸堿失衡(1)呼吸性酸中毒：主要是改善通氣狀態(tài)，促進(jìn)CO2排出。(2)代謝性酸中毒：可給予5％碳酸氫鈉靜脈給藥。7．呼吸機(jī)輔助呼吸無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸。8積極處理原發(fā)病。第六惡心及嘔吐【診斷要點(diǎn)】(一)病史注意嘔吐發(fā)生的時(shí)間、嘔吐胃內(nèi)容物的性質(zhì)和量，以往有無同樣發(fā)作史，與進(jìn)食、飲酒、藥物、精神刺激的關(guān)系。有無惡心、腹痛、腹瀉與便秘，頭暈、眩暈等癥狀。妊娠嘔吐常發(fā)生于清晨；胃源性嘔吐常與進(jìn)食、飲酒、服用藥物等有關(guān)，常伴有惡心，嘔吐后感輕松；嘔吐物如為大量，提示幽門梗阻胃潴留或十二指腸淤滯；嘔吐物含有大量膽汁者，說明有膽汁逆流人胃，常為較頑固性嘔吐，呵見于高位小腸梗阻、膽囊炎鵬石癥；嘔吐物帶有糞臭者，常見于小腸下段梗阻；腹腔疾病、心臟病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、顱及至疾病或外傷等所致嘔吐，常有相應(yīng)的病史；與神經(jīng)密切相關(guān)的嘔吐，表現(xiàn)元惡心，進(jìn)食后可立即發(fā)生，嘔吐常不費(fèi)力，每口吐出量不多，吐后可再進(jìn)食，營養(yǎng)無明顯改變屬神經(jīng)癥性嘔吐；嗅到不愉快的氣味或看到厭食的食物而引起，也屬神經(jīng)癥范疇；吐瀉交替者，須注意食物中毒、霍亂或副霍亂、急性中毒等。嘔吐伴高熱者須注意急性感染；嘔吐伴耳鳴、眩暈者，須注意迷路疾患、暈動(dòng)病。(二)體格檢查注意血壓、呼吸氣味，腹部有無壓痛、反跳痛，胃腸蠕動(dòng)波與腸型、腹塊、腸嗚音、振水音等。必要時(shí)做神經(jīng)系統(tǒng)、前庭神經(jīng)功能與眼科檢查等。(三)實(shí)驗(yàn)室殛其他檢查根據(jù)患者病情，可選擇進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿酮體、血糖、電解質(zhì)系列、血?dú)夥治?、尿素氮、血和尿淀粉酶、腦脊液常規(guī)、嘔吐液的毒理學(xué)分析等。有指征時(shí)，做腹部x線透視或平片，胃腸鋇餐造影、纖維胃十二指腸鏡、心電圖、腹部或腦部B型超聲、CT或磁共振，腦血管造影等。【治療方案與原則】1．胃腸道疾病包括食管、胃、十二指腸直至空腸、叵腸、結(jié)腸及直腸在內(nèi)的任何部位的病變都有可能引起惡心、嘔吐者，應(yīng)注意尋找病因，如由梗阻導(dǎo)致者要解除梗阻，藥物治療僅對(duì)癥。2.肝臟、膽道及胰腺疾病是導(dǎo)致惡心、嘔吐的常見病因之一。惡心、嘔吐可能是急性病毒性肝炎的早期癥狀，常與食欲減退、厭油膩食物及上腹部飽脹同時(shí)出現(xiàn)，隨著護(hù)肝治療及適當(dāng)?shù)男菹⒅?，惡心與嘔吐可逐漸消失。嘔吐也是膽道梗阻或絞痛常伴隨的癥狀，只有當(dāng)膽道梗阻或炎癥消除之后，嘔吐才會(huì)停止；急性胰腺炎時(shí)常伴隨有惡心與嘔吐癥狀，只有隨著采用胃腸減壓．減少胰液與胰酶的分泌等措施之后，嘔吐才會(huì)逐步緩解或終止。3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變均可引起顱內(nèi)壓力增高而導(dǎo)致惡心、嘔吐。治療的重要措施之一是應(yīng)用降低顱內(nèi)高壓、減輕腦細(xì)胞水腫的藥物治療，脫水治療后，不僅可改善嘔吐的癥狀，更重要的是起到了保護(hù)或恢復(fù)腦細(xì)胞功能的作用。4.藥物所致的嘔吐多種藥物有引起惡心與嘔吐的不良反應(yīng)，一般而吉，只要立即停止應(yīng)用引起嘔吐的藥物，嘔畦癥狀就會(huì)減輕直至消失，因此并不需要應(yīng)用鎮(zhèn)吐類藥物。5神經(jīng)、精神因素所致的嘔吐對(duì)此類原困所致的嘔吐，心理治療是關(guān)鍵。第七腰痛【診斷要點(diǎn)】1病史仔細(xì)詢問起病形式，參考年齡、性別、職業(yè)等，慢性反復(fù)疼痛，是否急性發(fā)作，相關(guān)系統(tǒng)疾病的既往史。2輔助檢查X線拍片、CT、磁共振及必要的腰椎穿刺或碘油造影，可明確脊柱病變的準(zhǔn)確部位和病變性質(zhì)。彩色超聲、腎盂造影、CT及相關(guān)的化驗(yàn)檢查有助于腹腔、胸腔及腹膜后等病變的診斷。【治療方案與原則】1限制活動(dòng)對(duì)于急性腰背痛，限制活動(dòng)可以防止可能存在的骨折、軟組織扭傷產(chǎn)生繼發(fā)性損傷。同時(shí)也可以有效止痛。2．止痛對(duì)沒有發(fā)生明確的或嚴(yán)重病變的腰背痛患者，止痛足主要的治療目的。方法有理療、牽引、臥床、局部注射封閉、藥物、圍腰與支具等。3康復(fù)訓(xùn)練通過鍛煉腰背部肌肉的功能，以保護(hù)脊柱并減輕脊柱的負(fù)荷。第八血尿【診斷要點(diǎn)】1首先采集病史，細(xì)致體格檢查，根據(jù)碌化驗(yàn)確定是否為血尿。2根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)可能是哪類疾病。經(jīng)初篩后，做必要輔助檢查。3特殊檢查尿液細(xì)菌學(xué)檢查、膀胱鏡檢查、泌尿系檢查(包括腹部平片、腎盂造影、膀胱造影)、放射性核素腎圖、超聲、腎動(dòng)脈造影、CT、腎穿刺活檢以及相關(guān)系統(tǒng)的檢查如胸片、心臟彩超、腹腔彩超、骨穿、血液凝血象分析、血尿酸、免疫化驗(yàn)檢查等?！局委煼桨讣霸瓌t】1排除如月經(jīng)、痔瘡等原因引起的假性血尿和些藥物引起的紅顏色尿。2明確血碌的性質(zhì)、部位及原因。血尿病因多種多樣，不同的疾病治療不同，所以應(yīng)在明確診斷的基礎(chǔ)上制訂合理的治療方案。3．伴隨癥狀的處置對(duì)血尿伴發(fā)的劇烈絞痛、全身感染中毒癥狀、急慢性腎臟功能不全及一系列并發(fā)癥應(yīng)給予相應(yīng)的治療。第九暈厥【診斷要點(diǎn)】1．詢問相關(guān)癇史癥狀發(fā)作前是否有創(chuàng)傷、排尿及吞咽困難、痙攣恐懼、疲勞、情緒躁動(dòng)、出血或頸動(dòng)脈受到刺激等誘因；有無心臟疫患史、腦部疾患史、外傷史及家族史等。2．有無體位變化誘發(fā)原因及持續(xù)時(shí)問。3．伴隨癥狀可出現(xiàn)面色蒼白、抽搐、二便失禁、血壓下降、出汗、惡心、乏力等。4發(fā)作時(shí)的體征短暫的意識(shí)喪失、血壓下降、心率減慢及神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征等。5．輔助檢查各種心電圖檢查、X線胸片、心臟彩超、食管彩超、腦血管影像學(xué)檢查(DSA、MAR、TCD)及腦CT、腦MRI、腦電圖檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及傾斜實(shí)驗(yàn)有助診斷?！局委熢瓌t】1.保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定立即平臥，抬高下肢以增加靜脈回流，吸氧，開靜脈通路，心電、血壓監(jiān)測、糾正各種心律失常、維持有效灌注壓、作好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)外環(huán)境。必要時(shí)補(bǔ)充血容量及血管活性藥物的應(yīng)用。2積極治療原發(fā)病、查找病因通過病史、體格檢查、生化檢查、Xx線胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、彩色超聲輔助診斷，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)一步行電生理檢查、直立傾斜實(shí)驗(yàn)、頸椎X線片、頸椎CT、頭部CT、腦電斟、磁共振等檢查明確病因并與相應(yīng)治療。3原發(fā)癥的處理。第十眩暈【診斷要點(diǎn)】l病史應(yīng)詳細(xì)了解眩暈的特點(diǎn)：發(fā)作的緩急，誘因和持續(xù)的時(shí)間，發(fā)作時(shí)能否站立或傾倒的方向，發(fā)作與頭位和體位的關(guān)系。既往用藥病史特別是具有耳毒性的藥物如鏈霉素等以及易引起中樞損害的藥物如鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，既往頭部外傷史、眼耳部疾病史、心血管病史、內(nèi)分泌代謝及血液病史。2．伴隨癥狀主要是迷走神經(jīng)激惹癥狀惡心、嘔吐、出汗及面色蒼白。特別要注意神經(jīng)系統(tǒng)的伴隨癥狀。3．體格檢查包括生命指征，心臟和胸部檢查，耳部及全面完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體。4．輔助檢查心電圖、X線胸片、心臟彩超、頭顱CT和MRI、腦電圖檢查、前庭功能檢查和聽力檢查以及化驗(yàn)檢查?！局委熢瓌t】1.一般處理急性發(fā)作者需臥床休息，避免聲光刺激。頻繁嘔吐者除對(duì)癥用藥外還應(yīng)補(bǔ)液，防止脫水，注意營養(yǎng)補(bǔ)充，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，加強(qiáng)護(hù)理及心理治療，消除患者恐懼心理。2．對(duì)于周圍性眩暈患者主要是進(jìn)行對(duì)癥處理可給予抗膽堿如東莨菪堿、抗組胺藥物如苯海拉明、鈣離子拮抗劑及鎮(zhèn)靜劑。藥物治療原則：應(yīng)根據(jù)病情輕重、藥物作用強(qiáng)弱、副作用大小的合理選擇，避免多種同類藥物同時(shí)應(yīng)用，如氟桂利嗪與尼莫地平均為鈣通道阻滯劑·重疊應(yīng)用易引起藥物超量，導(dǎo)致副作用增加。3對(duì)中樞性眩暈患者主要是治療原發(fā)疾病。第十一驚厥【診斷要點(diǎn)】1.病史詢問病史時(shí)注意下列幾方面：發(fā)作前有無先兆；發(fā)作時(shí)肢體抽搐部位、順序，有無意識(shí)喪失、外傷、大小便失禁；發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間；對(duì)環(huán)境的反應(yīng)；發(fā)作后的表現(xiàn)等。針對(duì)不同對(duì)象，詢問年齡、發(fā)作誘斟、發(fā)作頻率、病程長短、治療經(jīng)過、有關(guān)既往史、服藥史、狗咬傷史、家族病史等。2．體格檢查詳細(xì)的體格檢查對(duì)確定驚厥的類別和明確病因很重要。有意識(shí)障礙者多為腦部器質(zhì)性疾??；檢查眼底有無視乳頭水腫町了解有無顱內(nèi)壓增高；發(fā)作時(shí)瞳孔增人和對(duì)光反剁消失見于各種原因引起的全身性驚厥發(fā)作；局限性神經(jīng)功能缺失體征如偏癱．感覺缺失、腦神經(jīng)麻痹等有助于病變的定位，且可明確為顱內(nèi)疾病引起。3．輔助檢查腦電圖、腦脊液、影像學(xué)檢查(腦血管造影、CT、MRI)、血生化、血尿常規(guī)、心電圖等，有助診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1一般姓理(1)防止跌傷，讓患者平臥于軟床上，不強(qiáng)壓其抽動(dòng)的肢體以免骨折。(2)避免咬傷舌頭。(3)取出義齒，防止下落人氣管引起窒息。(4)及時(shí)清除或吸出嘔吐物、分泌物以防窒息，必要時(shí)氣管切開進(jìn)行人工呼吸。(5)吸氧。(6)注意水電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充所需液體。2．控制驚厥(1)苯巴比妥鈉01～02g肌內(nèi)注射。(2)10％水合氯醛溶液20～30ml灌腸或10～15ml口服。(3)副醛4ml靜脈注射或肌內(nèi)注射，或8ml保留灌腸。(4)異戊巴比妥鈉0.2～0．5以25％～50％溶液緩慢靜脈注射或05g肌內(nèi)注射。(5)25％硫酸鎂10ml肌內(nèi)注射，每6～8小時(shí)一次。(6)以上處理無效時(shí)，可給予地西泮10～20mg靜脈注射，如仍不能控制，可用地西泮100～200mg溶于葡萄糖溶液500ml中，緩慢靜脈滴注。3控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(1)20％甘露醇250ml快速靜脈注射．每6～8小時(shí)‘次。(2)地塞米松10～15mg或氫化可的松200～300mg溶于10％葡萄糖溶液500m1中靜脈滴注，每日一次。(3)呋塞米20mg肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射第十二昏迷【診斷要點(diǎn)】l首先確定是昏迷必須與類昏迷狀態(tài)鑒別，如癔癥、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征、醒狀昏迷、失語、癡呆、去皮質(zhì)綜合征、暈厥等。2迅速確定昏迷程度，評(píng)估生命體征。3進(jìn)一步明確昏迷的病因(1)病史是確定意識(shí)障礙原因的關(guān)鍵。(2)查體可發(fā)現(xiàn)昏迷病因的其他臨床表現(xiàn)。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷幫助較大。一般應(yīng)先做常規(guī)檢查包括血尿便常規(guī)，血糖，電解質(zhì)，心電圖，必要時(shí)再做其他方面檢查如血?dú)夥治?，頭顱CT，X線片，B超，腦脊液檢查等?！局委煼桨讣霸瓌t】(一)急診治療原則l維持生命體征，強(qiáng)調(diào)診斷和治療同步進(jìn)行。2．避免備內(nèi)臟尤其是腦部的進(jìn)一步損害。3．進(jìn)行全面的體格檢查并配合必要的輔助檢查來確定意識(shí)障礙的病因。(二)具體措施1．緊急處理①保持呼吸道通暢，防止患者因嘔吐導(dǎo)致窒息；吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開或插管行人工輔助通氣。②建立靜脈通道，維持有效血液循環(huán)。2對(duì)癥治療①顱壓高者給予降顱壓藥物，如20％甘露醇、呋塞米等，必要刊進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等。②預(yù)防感染。③控制高血壓及過高體溫。④用地西泮、苯巴比妥等終止抽搐。3其他治療①糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持體內(nèi)酸堿平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)。②給予腦代謝促進(jìn)劑，如ATP、輔酶A等。③注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護(hù)理。4．病因治療對(duì)于昏迷患者，一旦病因得以明確，應(yīng)盡快糾正病因治療。如針對(duì)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者應(yīng)該大量補(bǔ)充液體、盡快用胰島素糾正血糖；低血糖昏迷患者應(yīng)該立刻靜脈注射葡萄糖溶液，以免造成神經(jīng)元的水久性損害；對(duì)于各種中毒患者應(yīng)該盡快清除毒物，促進(jìn)毒物的排出，解毒治療等。上消化道出血【診斷要點(diǎn)】1．詳細(xì)詢問病史(])慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、出癌及胃黏膜脫垂等。(2)肝炎、黃疽、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血。(3)膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血。(4)劇烈嘔吐者，應(yīng)想到食管賁門黏膜撕裂綜合征。(5)長期大量使用損傷胃黏膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。2．準(zhǔn)確識(shí)別消化道出血(I)應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。(2)應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管拶張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。(3)口服動(dòng)物血塊、骨炭、鉍劑和某些中藥可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別。(4)少數(shù)大出血患者在臨床匕尚未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭，檢診時(shí)應(yīng)想到消化道出血的可能。3．估計(jì)出血程度和周圍循環(huán)狀態(tài)(1)每日出血量>5ml時(shí)，糞隱血試驗(yàn)可呈陽性。(2)每日出血量達(dá)50～l00ml以上，可出現(xiàn)黑便。(3)胃內(nèi)積血量250～300m1時(shí)，可引起嘔血。(4)一次出血量不超過400ml時(shí)，一般無全身癥狀。(5)出血量超過500ml，失血又較快時(shí)，可出現(xiàn)休克癥狀。(6)嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸血1500ml才能糾正其休克。(7)持續(xù)性出血指在24小時(shí)之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動(dòng)性出血。4正確判斷是否繼續(xù)出血或再出血(1)反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞次數(shù)增多、稀薄并呈暗紅色，伴有腸嗚音亢進(jìn)。(2)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)雖經(jīng)積極處理未見明顯好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后叉惡化。(3)RBC、Hb及HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。(4)補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高。【治療方案及原則】1嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血使血液阻塞呼吸道而引起窒息。2．積極抗休克，盡快補(bǔ)亢血容量是最主要的措施。(1)應(yīng)立即配血。(2)有輸血指征時(shí)：即脈搏>110次／分，紅細(xì)胞<3×109／L，血紅蛋白<70g／L，收縮壓<12kPa(90mmHg)可以輸血。(3)在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格液、葡萄糖苷或其它血漿代用品。(4)輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來調(diào)節(jié)。3控制出血(1)提高胃內(nèi)pH值：常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等，以及作用更強(qiáng)的質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、泮托拉唑腸溶片(潘妥洛克)等。(2)局部止血措施1)胃內(nèi)降溫：10～14℃水反復(fù)灌洗胃腔，可使胃血管收縮，血流減少并使胃分泌和消化液受抑制，胃纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。2)口服止血?jiǎng)喝ゼ啄I上腺素8mg加于生理鹽水或冰鹽水150ml，分次口服(老年人勿用)，凝血酶分次口服。3)內(nèi)鏡止血：局部噴灑凝血酶、孟氏液、組織黏合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15％～20％高張鹽