圍術(shù)期肺功能的評(píng)估課件

一、肺功能的發(fā)展歷史Borelli(1679)首先進(jìn)行肺容積測(cè)量Donder（1849）首先論證促發(fā)呼氣的容積為3.3~4.9Stroll（1919）首先提出用力肺活量（FVC）這一檢查方法Hermannsen（1933）首先直接測(cè)量最大通氣量Tiffaneace（1947）介紹第一秒用力呼出量的概念Leualler（1955）最大呼氣中期流速一、肺功能的發(fā)展歷史Borelli(1679)首先進(jìn)行肺容1一、肺功能的發(fā)展歷史我國(guó)肺功能的研究與開展也有50多年的歷史。1956年吳紹青等發(fā)表了通氣功能測(cè)定方法及我國(guó)人通氣功能的常數(shù)。汪士等1957年介紹并使用單腔支氣管導(dǎo)管分測(cè)肺功能測(cè)定方法。一、肺功能的發(fā)展歷史我國(guó)肺功能的研究與開展也有50多年的歷史2二、呼吸功能監(jiān)測(cè)意義(1)有提示異常呼吸機(jī)制的情況,指示術(shù)中要控制呼吸,也可能術(shù)后短期內(nèi)要控制呼吸;(2)有可能致肺氧氣交換異常的情況,如肺實(shí)質(zhì)性病變或氣道疾病、肥胖、脊柱后側(cè)突、高齡和先心病等;(3)有急性或潛在的上呼吸道梗阻;(4)有潛在或誘發(fā)術(shù)中支氣管痙攣的情況,如哮喘或氣管炎;(5)有異常的氣體或液體空腔,如含氣囊腫、氣胸、肺膿瘍或膿胸;(6)有可能損傷胸膜的外科手術(shù),如胸廓切開術(shù)、胸骨切開術(shù)、腎切除術(shù)、縱膈或頸部、肋骨等部位的手術(shù)。二、呼吸功能監(jiān)測(cè)意義(1)有提示異常呼吸機(jī)制的情況,指示術(shù)3三、呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容基本肺容量(靜態(tài)肺容量)(1)潮氣容量(VT)：這是指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣量。正常參考值：500ML(成人)(2)補(bǔ)吸氣量(IRV)：指平靜吸氣后再用力吸入的最大氣量。正常參考值：M(男)：2.16L左右F(女)：1.5L左右(3)補(bǔ)呼氣量(ERV)：指平靜呼氣后再用力呼出的最大氣量。正常參考值：M(男)：0.9L左右F(女)：0.56L左右三、呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容基本肺容量(靜態(tài)肺容量)4基本肺容量(靜態(tài)肺容量)(4)殘氣量(RV)：為補(bǔ)呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量。正常參考值：M(男)：1.380+0.631LF(女)：1.301+0.466L(5)深吸氣量(IC)：指平靜呼氣后能吸入的最大氣量(潮氣量+補(bǔ)吸氣量)。(6)肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大(全部)氣量。(潮氣量+補(bǔ)吸氣量+補(bǔ)呼氣量)正常參考值：M(男)：3.5L左右F(女)：2.4L左右(7)功能殘氣量(FRC)：指平靜呼氣后肺內(nèi)所含氣量(補(bǔ)呼氣量+殘氣量)。正常參考值：M(男)：2.77+0.8LF(女)：1.86+0.5L（8）肺總量（TLC）：為深吸氣后肺內(nèi)所含的全部氣，即余氣量、補(bǔ)呼氣量、潮氣量、補(bǔ)吸氣量之和。正常參考值：M(男)：5.02L左右F(女)：3.46L左右基本肺容量(靜態(tài)肺容量)(4)殘氣量(RV)：為補(bǔ)5圍術(shù)期肺功能的評(píng)估課件6（二）肺的通氣功能（動(dòng)態(tài)肺容量）單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)出肺的氣體量。反映肺的通氣機(jī)能。（二）肺的通氣功能（動(dòng)態(tài)肺容量）72、肺通氣量（1）每分鐘通氣量：

*等于潮氣量x呼吸頻率

*<3升為通氣不足，>10升為通氣過(guò)度2、肺通氣量（1）每分鐘通氣量：82、肺通氣量（2）最大自主通氣量：以最快的速度及最大的幅度進(jìn)行呼吸時(shí)的分鐘通氣量。通氣機(jī)能的貯備能力。胸外手術(shù)預(yù)后的指標(biāo)之一，若<50%預(yù)計(jì)值有風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后置于呼吸監(jiān)護(hù)。2、肺通氣量（2）最大自主通氣量：92、肺通氣量（3）死腔與肺泡通氣量：解剖死腔：從鼻到終末細(xì)支氣管（不參與氣體交換）人體解剖死腔毫升數(shù)=本人理想體重英鎊數(shù)成人約120~150ML（1英鎊=0。45公斤）肺泡死腔：通氣良好而血液灌注不良的肺泡解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔正常參考值：4.2L（升）左右2、肺通氣量（3）死腔與肺泡通氣量：102、肺通氣量有效肺泡通氣量:

每分鐘進(jìn)入肺泡可以進(jìn)行氣體交換的氣量

其大小=（潮氣量-死腔量）呼吸頻率

分鐘通氣量相同時(shí)，深緩呼吸的肺泡通氣量>淺速呼吸

不足—缺O(jiān)2和CO2潴留，過(guò)度—呼吸性堿中度2、肺通氣量有效肺泡通氣量:112、肺通氣量（4）用力肺活量（FVC）：深吸氣后以最大的力量所呼出的氣量。2、肺通氣量（4）用力肺活量（FVC）：12FEV1.0:一秒用力呼氣量FEV1.0%=FEV1.0/FVC100%FEV1.0%的意義：考核通氣功能損害的程度，以及鑒別阻塞性與限制性通氣功能障礙。FEV1.0%正常>=80%，F(xiàn)EV1.0%<70%提示氣道阻塞。圍術(shù)期肺功能的評(píng)估課件132、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：呼出的流量為縱軸，與相應(yīng)的呼出容積為橫軸。圖形可反映出正常、阻塞性和限制性通氣功能障礙。最大呼氣或吸氣流量容積曲線對(duì)測(cè)定上呼吸道阻塞有重要診斷價(jià)值。2、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：142、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：2、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：152、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：2、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：162、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲線圖2、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲17可變胸外阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)可變胸外阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)18可變胸內(nèi)阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)可變胸內(nèi)阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)19固定上氣道阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)固定上氣道阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)20吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難21外周氣道阻塞與等壓點(diǎn)上移外周氣道阻塞與等壓點(diǎn)上移22呼氣時(shí)等壓點(diǎn)理論示意圖呼氣時(shí)等壓點(diǎn)理論示意圖23（三）小氣道功能檢查小氣道是指在吸氣狀態(tài)下，內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管。1．三秒鐘用力呼氣容積（FEV3O）和三秒率（FEV3.0／FVC％、FEV3.0％）；最大呼氣中段流量（MMEF、MMF）；最大呼氣中段時(shí)間（MET）；用力呼氣流量75％～85％（FEF75%～85%）。（三）小氣道功能檢查小氣道是指在吸氣狀態(tài)下，內(nèi)徑小于2mm242．閉合容積（CV）、閉合總量（CC）采用一口氣氮測(cè)定法，受試者先緩慢呼氣至殘氣位，然后緩慢吸純氮至肺總量位，再緩慢呼氣至殘氣位，測(cè)定呼出氣體氮濃度的改變，由肺量?jī)x自動(dòng)繪出曲線（稱閉合容積曲線）2．閉合容積（CV）、閉合總量（CC）采用一口氣氮測(cè)定法，受252、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲線圖2、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲26正常肺容量正常肺容量正常肺容量正常肺容量27限制性通氣障礙肺順應(yīng)性降低限制性通氣障礙肺容量變化①②③④⑤限制性通氣障礙肺順應(yīng)性降低限制性通氣障礙肺容量變化①②③④⑤28阻塞性通氣障礙氣道阻力增加阻塞性通氣障礙肺容量變化①②③④⑤阻塞性通氣障礙氣道阻力增加阻塞性通氣障礙肺容量變化①②③④⑤29（1）閉合容積（CV）：指從肺總量位一次呼氣過(guò)程中，肺底部位小氣道開始閉合時(shí)，所能繼續(xù)呼出的氣量（L）。通常以CV／VC％來(lái)表示。（2）閉合總量（CC）：是指肺底部位小氣道開始閉合時(shí)的總肺容量，即閉會(huì)容積（CV）與殘氣容積（RV）之和。常以CC／TI。C％表示。（3）Ⅲ相斜率：從Ⅲ曲線相與水平線的斜度計(jì)算得出；即肺泡平段每升呼出氣體，所增多的平均氮濃度。通常以ANZ／L表示。（1）閉合容積（CV）：指從肺總量位一次呼氣過(guò)程中，肺底部位30一氧化碳彌散DLCO

計(jì)算肺切除術(shù)后的預(yù)計(jì)值，計(jì)算方法同ppoFEV1%ppoDLCO<40%預(yù)計(jì)值通常預(yù)示著較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥3.換氣功能一氧化碳彌散DLCO3.換氣功能31切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法分側(cè)肺功能:這項(xiàng)技術(shù)是在40年代早期結(jié)核外科盛行期間被首次介紹的。它可以分別分析左右肺的單獨(dú)通氣功能,尤其用于對(duì)全肺切除者的術(shù)前評(píng)價(jià)。其結(jié)果雖然較準(zhǔn)確,但因?yàn)樾枰诼樽硐逻M(jìn)行,因此并不能準(zhǔn)確反映患者的生理狀況。此外,它屬有創(chuàng)性檢查,對(duì)操作技術(shù)要求較高,因此已基本不用。

切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法分側(cè)肺功能:32

切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法側(cè)位肺功能這一早期試驗(yàn)是Bergan于1960年設(shè)計(jì)的。左右肺的相對(duì)功能可由患者從仰臥位變?yōu)樽蠡蛴覀?cè)臥位時(shí)功能殘氣量的變化決定。方法雖然簡(jiǎn)單,但準(zhǔn)確性欠佳,多已不被采用。

暫時(shí)性單側(cè)肺動(dòng)脈阻塞這項(xiàng)技術(shù)首先由Carlens等[11]描述。它通過(guò)右心導(dǎo)管頂端氣囊暫時(shí)性地閉塞術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈,然后測(cè)定肺循環(huán)壓力、血管阻力及動(dòng)脈血氧分壓的改變。這種醫(yī)源性的肺動(dòng)脈阻塞產(chǎn)生了“生理性的全肺切除”,因而可作為肺血管儲(chǔ)備力及順應(yīng)性的指標(biāo)用于術(shù)前評(píng)價(jià)。但是,這項(xiàng)有創(chuàng)性檢查在實(shí)施中失敗率較高,并且有較多并發(fā)癥,因此現(xiàn)在應(yīng)用已不多。

切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法側(cè)位肺功能33運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)34登車運(yùn)動(dòng)方案（1）增量運(yùn)動(dòng)，空負(fù)荷登車，隨后每隔1分鐘運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，直至運(yùn)動(dòng)極限（2）恒量運(yùn)動(dòng)固定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下登車，直至運(yùn)動(dòng)極限登車運(yùn)動(dòng)方案35切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法同位素掃描最常用的是99mTc2大顆粒聚合人血清白蛋白肺灌注掃描,能估計(jì)被切除肺占全肺血流灌注的比例,從而較準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)術(shù)后保留的肺功能。此外,還可作99mTc-DTPA氣溶膠肺通氣顯像定量分析,以了解分側(cè)肺通氣百分比。

切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法同位素掃描365.

心肺聯(lián)合功能試驗(yàn)

可精確控制患者的工作功率可進(jìn)行多個(gè)生命體征監(jiān)測(cè)，包括：心率、心電圖、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、氧通氣當(dāng)量（VE/VO2）、二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）、動(dòng)脈血乳酸、無(wú)氧閾等5.心肺聯(lián)合功能試驗(yàn)37心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件 近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，未安裝起搏器心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，38心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證急性充血性心衰嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄可疑或已有主動(dòng)脈夾層分離活動(dòng)性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成近期內(nèi)體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證急性充血性心衰39無(wú)氧閾（AT）

是出現(xiàn)由無(wú)氧代謝補(bǔ)充有氧代謝供能的位點(diǎn)，通常以此時(shí)的氧耗量表示無(wú)氧閾（AT）40最大氧耗量（VO2max）是指患者運(yùn)動(dòng)-攝氧曲線進(jìn)入平臺(tái)期（即氧耗量不隨運(yùn)動(dòng)功率的增加而上升）時(shí)的耗氧量。

＞20ml/kg/min并發(fā)癥0-10%＜10ml/kg/min并發(fā)癥43-100%最大氧耗量（VO2max）41（1）

肺動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)阻斷擬切除肺葉的肺動(dòng)脈，如患者能耐受由此產(chǎn)生的肺動(dòng)脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術(shù)阻斷后PaO2應(yīng)不低于45mmHg，肺動(dòng)脈壓不高于35mmHg。（2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)

6.其它檢查（1）肺動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)6.其它檢查42術(shù)前肺功能測(cè)定的意義估計(jì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)制訂術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和修改術(shù)后處理和監(jiān)測(cè)的預(yù)案術(shù)前肺功能測(cè)定的意義估計(jì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)43.術(shù)前影響肺功能的因素1年齡因素PaO2=100-(0.4×年齡)mmHg2肥胖3慢性阻塞性肺病(COPD)1s用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值≤50%,提示COPD氣流阻塞屬重度;Hb>160g/L,Hct>50%,提示COPD合并慢性缺氧;屏氣<10s,提示有手術(shù)和麻醉危險(xiǎn)4外傷骨折病人5吸煙6胸部外傷病人.術(shù)前影響肺功能的因素1年齡因素44肺功能評(píng)估方法病史現(xiàn)病史既往史、個(gè)人史：伴發(fā)癥、住院、手術(shù)、用藥情況、麻醉史、圍術(shù)期情況、吸煙史體檢可發(fā)現(xiàn)異常體征胸部平片呼吸功能檢查肺功能評(píng)估方法病史45肺總?cè)萘?TLC)肺活量(FVC)時(shí)間肺活量(FEV1.0)FEV1.0/FVC殘氣量限制性通氣障礙↓↓↓↑↓阻塞性通氣障礙↑↓↓↓↑限制性與阻塞性通氣障礙肺容量改變比較肺總?cè)萘糠位盍繒r(shí)間肺活量(FEV1.0)FEV1.0殘氣量限46術(shù)前FEV1

>2L安全

1-2L有一定風(fēng)險(xiǎn)

<0.8L風(fēng)險(xiǎn)極大缺點(diǎn)：沒(méi)有考慮病人身高、體重、年齡、性別沒(méi)有考慮手術(shù)切除范圍術(shù)前FEV147VC>50%預(yù)計(jì)值FEV1>

50%預(yù)計(jì)值RV/TLC>50%預(yù)計(jì)值DLco>50%預(yù)計(jì)值缺點(diǎn)：沒(méi)有考慮手術(shù)部位、手術(shù)范圍安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求VC>50%預(yù)計(jì)值安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求48預(yù)測(cè)開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%

(PPO-FEV1%)其計(jì)算公式如下：PPO-FEV1%=術(shù)前FEV1%(1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù))要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于預(yù)計(jì)值的33%術(shù)后預(yù)測(cè)肺功能1248108預(yù)測(cè)開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%(49目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長(zhǎng)期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)為FEV1%50%，PaCO250mmHgPPO-FEV1%40%目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后50

對(duì)肺切除手術(shù)危險(xiǎn)性的術(shù)前評(píng)價(jià)IndexSafeDangerousVerydangerousorontraindicationFEV1(L)>1.51.0-1.5<1.0FEV1%>50%40%-50%<40%MVV%>50%35%-50%<35%FEV1ppo(L)>1.00.8-1.0<0.8DLCO%>60%50%-60%<50%PaO2(mmHg)>6050-60<50PaCO2(mmHg)<4040-45>45VO2max>2015-2010-15(Verydangerous)(ml·kg-1·min-1)<10(Contraindication)對(duì)肺切除手術(shù)危險(xiǎn)性的術(shù)前評(píng)價(jià)IndexSafe51綜合評(píng)價(jià)方案運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大耗氧量VO2max定量FEV1ppo肺掃描DLCO%常規(guī)FEV1肺功能試驗(yàn)DLCO手術(shù)步驟一步驟二步驟三提供其它治療方式<40%>15ml·kg-1·min-1<50%>60%>40%<15ml·kg-1·min-1綜合評(píng)價(jià)方案運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)定量FEV1pp52常見的術(shù)后嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管呼吸衰竭常見的術(shù)后嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）感染：肺炎、支氣管炎53PPCs的病理生理機(jī)制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞驅(qū)動(dòng)削弱膈肌功能受損肺防御機(jī)制削弱PPCs的病理生理機(jī)制肺容量減少54引起PPCs的因素患者因素手術(shù)因素麻醉因素引起PPCs的因素患者因素手術(shù)因素麻醉因素551.患者因素老齡換氣功能肥胖動(dòng)脈血?dú)鉅I(yíng)養(yǎng)不良病變分布吸煙史伴發(fā)癥：心功能、貧血通氣功能1.患者因素老齡562.手術(shù)因素手術(shù)類型（急診、擇期）手術(shù)部位手術(shù)范圍手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間輸血量2.手術(shù)因素手術(shù)類型（急診、擇期）573.麻醉因素（1）椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng)阻滯安全。（2）椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強(qiáng)，更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小氣道陷閉，引起V/Q失調(diào)，抑制粘膜上皮細(xì)胞纖毛功能。（4）合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼吸中樞或神經(jīng)肌肉功能。3.麻醉因素（1）椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng)58可以增加PPCs的因素手術(shù)部位胸腔或靠近膈肌手術(shù)時(shí)機(jī)急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)病員一般情況年齡、肥胖、營(yíng)養(yǎng)心臟情況近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病吸煙史戒煙時(shí)間<8周可以增加PPCs的因素手術(shù)部位胸腔或靠近膈肌手術(shù)時(shí)機(jī)急診手術(shù)59術(shù)后發(fā)生PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo)FVC<預(yù)計(jì)值的50%FEV1

<預(yù)計(jì)值50%RV/TLC>預(yù)計(jì)值的50%DLco<預(yù)計(jì)值的50%MVV<預(yù)計(jì)值的50%或

50L/min術(shù)后發(fā)生PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo)FVC<預(yù)60戒煙藥物治療體療減肥改善營(yíng)養(yǎng)NPPV治療術(shù)前準(zhǔn)備措施戒煙術(shù)前準(zhǔn)備措施611.戒煙戒煙后12~24h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常48~72h后支氣管粘膜纖毛功能提高1~2w后痰液分泌減少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢復(fù)8~12w后吸煙對(duì)PPCs的近期影響解除1.戒煙622.藥物治療

舒張支氣管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握霧化吸入技術(shù)2.藥物治療63訓(xùn)練咳嗽鍛煉腹式呼吸呼吸肌鍛煉3.術(shù)前體療訓(xùn)練咳嗽3.術(shù)前體療64一般在術(shù)前5-7天開始進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣訓(xùn)練，呼吸模式多數(shù)采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小時(shí)4.無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）一般在術(shù)前5-7天開始進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣訓(xùn)練，呼吸模式多數(shù)65盡可能采用局部麻醉盡可能縮短外科手術(shù)時(shí)間盡可能減少肌松劑腹腔鏡或胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥少四.術(shù)中措施盡可能采用局部麻醉四.術(shù)中措施66五.術(shù)后主要防治措施1.密切觀察患者神志，呼吸2.監(jiān)測(cè)PetCO2、SpO23.拮抗殘余麻醉藥物，對(duì)有呼吸中樞抑制者可用機(jī)械通氣支持翻身拍背鼓勵(lì)咳嗽5.早期活動(dòng)和下床五.術(shù)后主要防治措施1.密切觀察患者神志，呼吸676.疼痛治療硬膜外鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛7.預(yù)防深靜脈血栓形成8.營(yíng)養(yǎng)支持9.霧化吸入五.術(shù)后主要防治措施6.疼痛治療五.術(shù)后主要防治措施6810.NPPV(1)患者臨床上出現(xiàn)呼吸困難的征象，在明確無(wú)禁忌證之后即可應(yīng)用。(2)具有高危因素的肺切除術(shù)患者，術(shù)后當(dāng)天拔除氣管導(dǎo)管后就可以開始間斷無(wú)創(chuàng)正壓通氣支持采用PSV模式，壓力支持水平8-10cmH2O，加或不加PEEP支持的時(shí)間和間隔應(yīng)根據(jù)病人的治療效果而定：少則一天2次，每次2小時(shí)；多則夜間全程支持，白天每間隔2小時(shí)支持2小時(shí)。五.術(shù)后主要防治措施10.NPPV五.術(shù)后主要防治措施69謝謝謝謝70一、肺功能的發(fā)展歷史Borelli(1679)首先進(jìn)行肺容積測(cè)量Donder（1849）首先論證促發(fā)呼氣的容積為3.3~4.9Stroll（1919）首先提出用力肺活量（FVC）這一檢查方法Hermannsen（1933）首先直接測(cè)量最大通氣量Tiffaneace（1947）介紹第一秒用力呼出量的概念Leualler（1955）最大呼氣中期流速一、肺功能的發(fā)展歷史Borelli(1679)首先進(jìn)行肺容71一、肺功能的發(fā)展歷史我國(guó)肺功能的研究與開展也有50多年的歷史。1956年吳紹青等發(fā)表了通氣功能測(cè)定方法及我國(guó)人通氣功能的常數(shù)。汪士等1957年介紹并使用單腔支氣管導(dǎo)管分測(cè)肺功能測(cè)定方法。一、肺功能的發(fā)展歷史我國(guó)肺功能的研究與開展也有50多年的歷史72二、呼吸功能監(jiān)測(cè)意義(1)有提示異常呼吸機(jī)制的情況,指示術(shù)中要控制呼吸,也可能術(shù)后短期內(nèi)要控制呼吸;(2)有可能致肺氧氣交換異常的情況,如肺實(shí)質(zhì)性病變或氣道疾病、肥胖、脊柱后側(cè)突、高齡和先心病等;(3)有急性或潛在的上呼吸道梗阻;(4)有潛在或誘發(fā)術(shù)中支氣管痙攣的情況,如哮喘或氣管炎;(5)有異常的氣體或液體空腔,如含氣囊腫、氣胸、肺膿瘍或膿胸;(6)有可能損傷胸膜的外科手術(shù),如胸廓切開術(shù)、胸骨切開術(shù)、腎切除術(shù)、縱膈或頸部、肋骨等部位的手術(shù)。二、呼吸功能監(jiān)測(cè)意義(1)有提示異常呼吸機(jī)制的情況,指示術(shù)73三、呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容基本肺容量(靜態(tài)肺容量)(1)潮氣容量(VT)：這是指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣量。正常參考值：500ML(成人)(2)補(bǔ)吸氣量(IRV)：指平靜吸氣后再用力吸入的最大氣量。正常參考值：M(男)：2.16L左右F(女)：1.5L左右(3)補(bǔ)呼氣量(ERV)：指平靜呼氣后再用力呼出的最大氣量。正常參考值：M(男)：0.9L左右F(女)：0.56L左右三、呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容基本肺容量(靜態(tài)肺容量)74基本肺容量(靜態(tài)肺容量)(4)殘氣量(RV)：為補(bǔ)呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量。正常參考值：M(男)：1.380+0.631LF(女)：1.301+0.466L(5)深吸氣量(IC)：指平靜呼氣后能吸入的最大氣量(潮氣量+補(bǔ)吸氣量)。(6)肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大(全部)氣量。(潮氣量+補(bǔ)吸氣量+補(bǔ)呼氣量)正常參考值：M(男)：3.5L左右F(女)：2.4L左右(7)功能殘氣量(FRC)：指平靜呼氣后肺內(nèi)所含氣量(補(bǔ)呼氣量+殘氣量)。正常參考值：M(男)：2.77+0.8LF(女)：1.86+0.5L（8）肺總量（TLC）：為深吸氣后肺內(nèi)所含的全部氣，即余氣量、補(bǔ)呼氣量、潮氣量、補(bǔ)吸氣量之和。正常參考值：M(男)：5.02L左右F(女)：3.46L左右基本肺容量(靜態(tài)肺容量)(4)殘氣量(RV)：為補(bǔ)75圍術(shù)期肺功能的評(píng)估課件76（二）肺的通氣功能（動(dòng)態(tài)肺容量）單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)出肺的氣體量。反映肺的通氣機(jī)能。（二）肺的通氣功能（動(dòng)態(tài)肺容量）772、肺通氣量（1）每分鐘通氣量：

*等于潮氣量x呼吸頻率

*<3升為通氣不足，>10升為通氣過(guò)度2、肺通氣量（1）每分鐘通氣量：782、肺通氣量（2）最大自主通氣量：以最快的速度及最大的幅度進(jìn)行呼吸時(shí)的分鐘通氣量。通氣機(jī)能的貯備能力。胸外手術(shù)預(yù)后的指標(biāo)之一，若<50%預(yù)計(jì)值有風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后置于呼吸監(jiān)護(hù)。2、肺通氣量（2）最大自主通氣量：792、肺通氣量（3）死腔與肺泡通氣量：解剖死腔：從鼻到終末細(xì)支氣管（不參與氣體交換）人體解剖死腔毫升數(shù)=本人理想體重英鎊數(shù)成人約120~150ML（1英鎊=0。45公斤）肺泡死腔：通氣良好而血液灌注不良的肺泡解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔正常參考值：4.2L（升）左右2、肺通氣量（3）死腔與肺泡通氣量：802、肺通氣量有效肺泡通氣量:

每分鐘進(jìn)入肺泡可以進(jìn)行氣體交換的氣量

其大小=（潮氣量-死腔量）呼吸頻率

分鐘通氣量相同時(shí)，深緩呼吸的肺泡通氣量>淺速呼吸

不足—缺O(jiān)2和CO2潴留，過(guò)度—呼吸性堿中度2、肺通氣量有效肺泡通氣量:812、肺通氣量（4）用力肺活量（FVC）：深吸氣后以最大的力量所呼出的氣量。2、肺通氣量（4）用力肺活量（FVC）：82FEV1.0:一秒用力呼氣量FEV1.0%=FEV1.0/FVC100%FEV1.0%的意義：考核通氣功能損害的程度，以及鑒別阻塞性與限制性通氣功能障礙。FEV1.0%正常>=80%，F(xiàn)EV1.0%<70%提示氣道阻塞。圍術(shù)期肺功能的評(píng)估課件832、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：呼出的流量為縱軸，與相應(yīng)的呼出容積為橫軸。圖形可反映出正常、阻塞性和限制性通氣功能障礙。最大呼氣或吸氣流量容積曲線對(duì)測(cè)定上呼吸道阻塞有重要診斷價(jià)值。2、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：842、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：2、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：852、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：2、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：862、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲線圖2、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲87可變胸外阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)可變胸外阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)88可變胸內(nèi)阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)可變胸內(nèi)阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)89固定上氣道阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)固定上氣道阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)90吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難91外周氣道阻塞與等壓點(diǎn)上移外周氣道阻塞與等壓點(diǎn)上移92呼氣時(shí)等壓點(diǎn)理論示意圖呼氣時(shí)等壓點(diǎn)理論示意圖93（三）小氣道功能檢查小氣道是指在吸氣狀態(tài)下，內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管。1．三秒鐘用力呼氣容積（FEV3O）和三秒率（FEV3.0／FVC％、FEV3.0％）；最大呼氣中段流量（MMEF、MMF）；最大呼氣中段時(shí)間（MET）；用力呼氣流量75％～85％（FEF75%～85%）。（三）小氣道功能檢查小氣道是指在吸氣狀態(tài)下，內(nèi)徑小于2mm942．閉合容積（CV）、閉合總量（CC）采用一口氣氮測(cè)定法，受試者先緩慢呼氣至殘氣位，然后緩慢吸純氮至肺總量位，再緩慢呼氣至殘氣位，測(cè)定呼出氣體氮濃度的改變，由肺量?jī)x自動(dòng)繪出曲線（稱閉合容積曲線）2．閉合容積（CV）、閉合總量（CC）采用一口氣氮測(cè)定法，受952、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲線圖2、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲96正常肺容量正常肺容量正常肺容量正常肺容量97限制性通氣障礙肺順應(yīng)性降低限制性通氣障礙肺容量變化①②③④⑤限制性通氣障礙肺順應(yīng)性降低限制性通氣障礙肺容量變化①②③④⑤98阻塞性通氣障礙氣道阻力增加阻塞性通氣障礙肺容量變化①②③④⑤阻塞性通氣障礙氣道阻力增加阻塞性通氣障礙肺容量變化①②③④⑤99（1）閉合容積（CV）：指從肺總量位一次呼氣過(guò)程中，肺底部位小氣道開始閉合時(shí)，所能繼續(xù)呼出的氣量（L）。通常以CV／VC％來(lái)表示。（2）閉合總量（CC）：是指肺底部位小氣道開始閉合時(shí)的總肺容量，即閉會(huì)容積（CV）與殘氣容積（RV）之和。常以CC／TI。C％表示。（3）Ⅲ相斜率：從Ⅲ曲線相與水平線的斜度計(jì)算得出；即肺泡平段每升呼出氣體，所增多的平均氮濃度。通常以ANZ／L表示。（1）閉合容積（CV）：指從肺總量位一次呼氣過(guò)程中，肺底部位100一氧化碳彌散DLCO

計(jì)算肺切除術(shù)后的預(yù)計(jì)值，計(jì)算方法同ppoFEV1%ppoDLCO<40%預(yù)計(jì)值通常預(yù)示著較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥3.換氣功能一氧化碳彌散DLCO3.換氣功能101切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法分側(cè)肺功能:這項(xiàng)技術(shù)是在40年代早期結(jié)核外科盛行期間被首次介紹的。它可以分別分析左右肺的單獨(dú)通氣功能,尤其用于對(duì)全肺切除者的術(shù)前評(píng)價(jià)。其結(jié)果雖然較準(zhǔn)確,但因?yàn)樾枰诼樽硐逻M(jìn)行,因此并不能準(zhǔn)確反映患者的生理狀況。此外,它屬有創(chuàng)性檢查,對(duì)操作技術(shù)要求較高,因此已基本不用。

切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法分側(cè)肺功能:102

切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法側(cè)位肺功能這一早期試驗(yàn)是Bergan于1960年設(shè)計(jì)的。左右肺的相對(duì)功能可由患者從仰臥位變?yōu)樽蠡蛴覀?cè)臥位時(shí)功能殘氣量的變化決定。方法雖然簡(jiǎn)單,但準(zhǔn)確性欠佳,多已不被采用。

暫時(shí)性單側(cè)肺動(dòng)脈阻塞這項(xiàng)技術(shù)首先由Carlens等[11]描述。它通過(guò)右心導(dǎo)管頂端氣囊暫時(shí)性地閉塞術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈,然后測(cè)定肺循環(huán)壓力、血管阻力及動(dòng)脈血氧分壓的改變。這種醫(yī)源性的肺動(dòng)脈阻塞產(chǎn)生了“生理性的全肺切除”,因而可作為肺血管儲(chǔ)備力及順應(yīng)性的指標(biāo)用于術(shù)前評(píng)價(jià)。但是,這項(xiàng)有創(chuàng)性檢查在實(shí)施中失敗率較高,并且有較多并發(fā)癥,因此現(xiàn)在應(yīng)用已不多。

切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法側(cè)位肺功能103運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)104登車運(yùn)動(dòng)方案（1）增量運(yùn)動(dòng)，空負(fù)荷登車，隨后每隔1分鐘運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，直至運(yùn)動(dòng)極限（2）恒量運(yùn)動(dòng)固定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下登車，直至運(yùn)動(dòng)極限登車運(yùn)動(dòng)方案105切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法同位素掃描最常用的是99mTc2大顆粒聚合人血清白蛋白肺灌注掃描,能估計(jì)被切除肺占全肺血流灌注的比例,從而較準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)術(shù)后保留的肺功能。此外,還可作99mTc-DTPA氣溶膠肺通氣顯像定量分析,以了解分側(cè)肺通氣百分比。

切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法同位素掃描1065.

心肺聯(lián)合功能試驗(yàn)

可精確控制患者的工作功率可進(jìn)行多個(gè)生命體征監(jiān)測(cè)，包括：心率、心電圖、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、氧通氣當(dāng)量（VE/VO2）、二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）、動(dòng)脈血乳酸、無(wú)氧閾等5.心肺聯(lián)合功能試驗(yàn)107心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件 近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，未安裝起搏器心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，108心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證急性充血性心衰嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄可疑或已有主動(dòng)脈夾層分離活動(dòng)性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成近期內(nèi)體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證急性充血性心衰109無(wú)氧閾（AT）

是出現(xiàn)由無(wú)氧代謝補(bǔ)充有氧代謝供能的位點(diǎn)，通常以此時(shí)的氧耗量表示無(wú)氧閾（AT）110最大氧耗量（VO2max）是指患者運(yùn)動(dòng)-攝氧曲線進(jìn)入平臺(tái)期（即氧耗量不隨運(yùn)動(dòng)功率的增加而上升）時(shí)的耗氧量。

＞20ml/kg/min并發(fā)癥0-10%＜10ml/kg/min并發(fā)癥43-100%最大氧耗量（VO2max）111（1）

肺動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)阻斷擬切除肺葉的肺動(dòng)脈，如患者能耐受由此產(chǎn)生的肺動(dòng)脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術(shù)阻斷后PaO2應(yīng)不低于45mmHg，肺動(dòng)脈壓不高于35mmHg。（2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)

6.其它檢查（1）肺動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)6.其它檢查112術(shù)前肺功能測(cè)定的意義估計(jì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)制訂術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和修改術(shù)后處理和監(jiān)測(cè)的預(yù)案術(shù)前肺功能測(cè)定的意義估計(jì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)113.術(shù)前影響肺功能的因素1年齡因素PaO2=100-(0.4×年齡)mmHg2肥胖3慢性阻塞性肺病(COPD)1s用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值≤50%,提示COPD氣流阻塞屬重度;Hb>160g/L,Hct>50%,提示COPD合并慢性缺氧;屏氣<10s,提示有手術(shù)和麻醉危險(xiǎn)4外傷骨折病人5吸煙6胸部外傷病人.術(shù)前影響肺功能的因素1年齡因素114肺功能評(píng)估方法病史現(xiàn)病史既往史、個(gè)人史：伴發(fā)癥、住院、手術(shù)、用藥情況、麻醉史、圍術(shù)期情況、吸煙史體檢可發(fā)現(xiàn)異常體征胸部平片呼吸功能檢查肺功能評(píng)估方法病史115肺總?cè)萘?TLC)肺活量(FVC)時(shí)間肺活量(FEV1.0)FEV1.0/FVC殘氣量限制性通氣障礙↓↓↓↑↓阻塞性通氣障礙↑↓↓↓↑限制性與阻塞性通氣障礙肺容量改變比較肺總?cè)萘糠位盍繒r(shí)間肺活量(FEV1.0)FEV1.0殘氣量限116術(shù)前FEV1

>2L安全

1-2L有一定風(fēng)險(xiǎn)

<0.8L風(fēng)險(xiǎn)極大缺點(diǎn)：沒(méi)有考慮病人身高、體重、年齡、性別沒(méi)有考慮手術(shù)切除范圍術(shù)前FEV1117VC>50%預(yù)計(jì)值FEV1>

50%預(yù)計(jì)值RV/TLC>50%預(yù)計(jì)值DLco>50%預(yù)計(jì)值缺點(diǎn)：沒(méi)有考慮手術(shù)部位、手術(shù)范圍安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求VC>50%預(yù)計(jì)值安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求118預(yù)測(cè)開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%

(PPO-FEV1%)其計(jì)算公式如下：PPO-FEV1%=術(shù)前FEV1%(1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù))要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于預(yù)計(jì)值的33%術(shù)后預(yù)測(cè)肺功能1248108預(yù)測(cè)開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%(119目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長(zhǎng)期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)為FEV1%50%，PaCO250mmHgPPO-FEV1%40%目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后120

對(duì)肺切除手術(shù)危險(xiǎn)性的術(shù)前評(píng)價(jià)IndexSafeDangerousVerydangerousorontraindicationFEV1(L)>1.51.0-1.5<1.0FEV1%>50%40%-50%<40%MVV%>50%35%-50%<35%FEV1ppo(L)>1.00.8-1.0<0.8DLCO%>60%50%-60%<50%PaO2(mmHg)>6050-60<50PaCO2(mmHg)<4040-45>45VO2max>2015-2010-15(Verydangerous)(ml·kg-1·min-1)<10(Contraindication)對(duì)肺切除手術(shù)危險(xiǎn)性的術(shù)前評(píng)價(jià)IndexSafe121綜合評(píng)價(jià)方案運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大耗氧量VO2max定量FEV1ppo肺掃描DLCO%常規(guī)FEV1肺功能試驗(yàn)DLCO手術(shù)步驟一步驟二步驟三提供其它治療方式<40%>15ml·kg-1·min-1<50%>60%>40%<15ml·kg-1·min-1綜合評(píng)價(jià)方案運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)定量FEV1pp122常見的術(shù)后嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管呼吸衰竭常見的術(shù)后嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）感染：肺炎、支氣管炎123PPCs的病理生理機(jī)制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞驅(qū)動(dòng)削弱膈肌功能受損肺防御機(jī)制削弱PPCs的病理生理機(jī)制肺容量減少124引起PPCs的因素患者因素