國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱變化及原則

2013年國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱變化及原則

基礎：占10%；人文、預防：各占5%；臨床：占80%

總原則：難度略降，覆蓋面增加。

實踐技能考核：基本不變

醫(yī)學綜合筆試改名為醫(yī)學綜合考試（可能會加入技能操作部分內容）

分為預防、基礎、專業(yè)三部分，大的分類還是將內、外、婦產(chǎn)整合，兒科單獨列出。

2013年考試大綱變化：

1.醫(yī)學倫理、醫(yī)學法規(guī)變化不大。

2.生化：基因信息傳遞、癌與抑癌基因、信號傳導三個方面，基層建議刪除，專家組要進一步討論。

3.生理學變化不大。

4.病理學變化不大。

5.解剖知識融入系統(tǒng)。

6.藥理學增加了抗生素、激素使用原則。

7.醫(yī)學心理學保留心理評估的概述。測驗分類、常用信度刪除。心理治療只保留感念。

8.預防醫(yī)學：

統(tǒng)計學方法保留。

t檢驗、卡方檢驗、隊列研究專家建議刪掉。

疾病的分布影響因素改為流行病學資料來源與分布，增加健康相關資料的來源。

環(huán)境醫(yī)學（除了社區(qū)環(huán)境以外、還增加了環(huán)境衛(wèi)生內容，主要包括環(huán)境因素對健康的危害。

9.疾病的癥狀和體征內容融入各個系統(tǒng)的考核之中。

10.呼吸系統(tǒng)：心肺復蘇改為心臟驟停。

11.消化系統(tǒng)基本上無變化。

12.泌尿系統(tǒng)里面增加了前列腺炎、慢性腎衰竭改為慢性腎臟疾病，助理醫(yī)師考慢性腎衰。

13.女性生殖系統(tǒng)無變化。

14.妊娠疾病中加入妊娠糖尿病、妊高壓。

15.血液系統(tǒng)疾病中刪掉了細胞數(shù)的變化。

16.神經(jīng)精神方面只要求掌握治療原則。

17.兒科疾病按照系統(tǒng)分類，增加了白血病、糖尿病、地中海綜合癥、手足口病、川崎病。

18.新生兒增加新生兒破傷風。

19.內科疾病胸骨損傷改為肋骨骨折的并發(fā)癥。

20.中毒方面增加了中暑。

21.傳染科不變。

22.輔助檢查：需要掌握結果的判讀

執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試--體格檢查+基本操作技能+病史采集復習體格檢查：測試項目共25項檢查“體檢模特”或兩位考生互相檢查不同項目，例：甲給乙檢查血壓，乙給甲檢查眼，依次類推）試題編號1：血壓（間接測量法）（18分）

(1)檢查血壓計（2分）；

關健：先檢查水銀柱是否在“0”點。

(2)肘部置位正確（2分）；

肘部置于心臟同一水平。

(3)血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（2分）；

氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2~3cm，肱動脈表面。

(4)聽診器胸件放置部位正確（2分）；

胸件置于肱動脈搏動處（不能塞在氣袖下）。

(5)測量過程流暢（2分）；向氣袖內充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20~30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。

(6)讀數(shù)正確（6分）；

考生測量完畢，向考官報告血壓讀數(shù)，必要時，考官可復測一次，了解考生測定血壓讀數(shù)是否正確。（如讀數(shù)不正確酌情扣分）

(7)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①如果聽診血壓時聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報告）？（1分）答：應記錄為140－150/80－90mmhg②肱動脈（測量血壓時）的正確位置是什么？（坐、臥位）（1分）答：坐位時平第4肋軟骨，臥位時平腋中線。③為什么聽診器頭不能塞入袖下？（1分）答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導致誤差，會真正給予肱動脈的壓力減小導致測得血壓較真實的更高。試題編號2：眼（眼球運動、間接對光反射、直接對光反射、輻輳反射、眼球震顫檢查）（18分）

(1)眼球運動檢查方法正確（4分）；

檢查者置目標物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30~40cm，告之病人頭部不動，眼球隨目標物方向移動，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的順序進行。（呈“H”型）

(2)對光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）；

①直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3分）。

②間接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。間接對光反射檢查時，應以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射（3分）。

(3)眼球震顫檢查方法正確（3分）。

告之被檢查者頭部不動，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運動數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運動。(4)眼調節(jié)和輻輳反射（3分）。告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1米遠處，勻速向被檢查者鼻前移動，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側瞳孔縮小及兩眼聚合情況。

(5)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①兩側瞳孔不等大（一側縮小）有什么臨床意義？（1分）答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。45②兩側瞳孔（針尖瞳）說明什么問題？（1分）答：見于虹膜炎、有機磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應。③兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮什么？（1分）答：動眼神經(jīng)損害。試題編號3：頸部淋巴結、腋窩淋巴結檢查（18分）

(1)頸部淋巴結檢查（9分）①告之被檢查者正確體位、姿勢：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側，放松肌肉，有利觸診。（3分）②檢查者手勢正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診。（3分）③檢查順序正確：一般順序為耳前、耳后、耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（3分）

(2)腋窩淋巴結檢查（7分）①告之被檢查者體位、姿勢正確：檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應一手將被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（3分）②

檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側腋窩，左手檢查右側腋窩，檢查腋窩5組淋巴結。（4分）

(3)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大應如何描述？（1分）答：部位、大小、質地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。②肺癌、乳癌各易轉移至何處淺表淋巴結？（1分）答：肺癌：右側鎖骨上窩或腋窩淋巴結群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結。③頸下部淋巴結腫大破潰常見于什么疾??？（1分）答：淋巴結核、腫瘤轉移、淋巴瘤。試題編號4：鎖骨上淋巴結、腹股溝淋巴結、滑車上淋巴結檢查（18分）（1）鎖骨上淋巴結檢查（6分）①告之被檢查者正確體位、姿勢：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。（3分）②檢查者手法正確：檢查者左手觸病人右側，右手觸病人左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（3分）（2）腹股溝淋巴結檢查（6分）①

告之被檢查者體位、姿勢正確：被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側。（2分）②檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組淋巴結，再觸膜腹股溝大隱靜脈處和垂直組淋巴結。左、右腹股溝對比檢查。（4分）（3）滑車上淋巴結檢查（6分）①

左臂滑車上淋巴結檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側伸至肱二頭肌內側，于肱骨內上髁上3—4cm上下滑動觸膜滑車上淋巴結。（2分）②

右臂滑車上淋巴結檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側伸至肱二頭肌內側，于肱骨內上髁上3—4cm上下滑動觸膜滑車上淋巴結。（2分）(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①腹股溝淋巴結腫大考慮什么？（1分）答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤。②滑車上淋巴結腫大常見于什么病？（1分）答：非霍杰金淋巴瘤。③發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大應如何描述？（1分）答：部位、大小、質地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。試題編號5：甲狀腺觸診、氣管觸診（18分）(1)甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達其大小及性質（12分）；

①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊（4分）。

②甲狀腺側葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應交叉檢查對側，即右拇指查左側，左拇指檢查右側。（4分）

③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復檢查。用同樣方法檢查另一側甲狀腺。（4分）

（在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動作的，應扣2分）

能表述甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面光滑或有無結節(jié)、壓痛感等(2)檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達氣管正中或偏移（4分）。

檢查時讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側胸鎖關節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。(3)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①甲狀腺兩側對稱性腫大?？紤]什么問題？如果一側腫大有結節(jié)，又考慮什么問題？（1分）答：雙側腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結節(jié)考慮結節(jié)性甲狀腺腫。②甲狀腺腫大時，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別③氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側甲狀腺腫大、左側胸腔積液、氣胸。試題編號6：外周血管檢查：頸動脈搏動、毛細血管搏動征及水沖脈、槍擊音檢查（18分）(1)頸動脈搏動觸診（4分）；

檢查者以拇指置頸動脈搏動處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內側）觸之并比較兩側頸動脈搏動。(2)毛細血管搏動征檢查方法正確（4分）；

毛細血管搏動征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細血管搏動征。(3)水沖脈檢查方法正確（4分）；

檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動脈上，遂將其前臂高舉超過頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。(4)射槍音檢查，操作正確（4分）。

槍擊音：在外周較大動脈表面（常選擇肱動脈或股動脈），輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺機能亢進。(5)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①為什么不能同時觸診兩側頸動脈？（1分）答：暈厥。②主動脈瓣關閉不全時，周圍血管檢查有何異常？（1分）答：槍擊音。③有水沖脈者應考慮什么問題？（1分）答：脈壓差增大，見于主動脈關閉不全、甲亢、嚴重貧血。試題編號7：胸部視診（提示：視診內容與方法及胸部體表標志）（18分）(1)由考生口述并能在被檢查者身體上指出主要胸部體表標志、主要垂直標志線及主要自然陷窩（5分）；胸骨角（0.5分）、鎖骨上窩（0.5分）、鎖骨下窩（0.5分）、胸骨上窩（0.5分）、腋窩（0.5分）、鎖骨中線（0.5分）、腋前線（0.5分）、腋中線（0.5分）、腋后線（0.5分）、肩胛下角線（0.5分）、肋間隙、肋脊角、劍突(2)胸廓視診（4分）能口述提到正常胸（0.5分）、桶狀胸（0.5分）、扁平胸（0.5分）、雞胸（0.5分）、肋間隙增寬（0.5分）、肋間隙窄（0.5分）、乳房是否對稱（0.5分）、脊柱形態(tài)（0.5分）。

(3)視診呼吸運動的主要內容（7分）?？忌芸谑觯孩俸粑l率：呼吸過速（1分）、呼吸過緩（1分）、呼吸深度變化（1分）；②呼吸節(jié)律：潮式呼吸（1分）、間停呼吸（1分）、抑制呼吸（1分）、嘆息樣呼吸（1分）。(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變？（1分）答：扁平胸見于消耗性疾病如結核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺②正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？（1分）答：12－20次/分；呼吸頻率增快見于運動時、缺氧下、心衰。③什么是陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸？見于什么情況？（1分）答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。試題編號8：胸（肺）部觸診（內容與方法）（7分）(1)胸部（廓）擴張度雙手觸診方法，姿勢正確（5分）；

前胸廓擴張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側胸壁，以此對比患者呼吸時兩側胸廓擴張度。

（或也可取后胸廓擴張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側皮膚向中線輕推。）(2)語音震顫觸診方法正確（6分）；

①檢查者將左右手掌的尺側緣輕放于被檢查者兩側胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強度重復輕發(fā)“yi”長音（3分）。

②自上至下，從內到外比較兩側相應部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強或減弱（3分）。(3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）。

①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側部。（3分）②考生能口述：當被檢查者吸氣和呼氣時均可觸及胸膜摩擦感。（2分）(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①一側胸部呼吸運動較對側減弱，考慮什么？（1分）答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。②一側胸部語顫增強常見于什么?。浚?分）答：大葉性肺炎實變期、空洞型肺結核、壓迫性肺不張。③一側胸部語顫減弱常見于什么?。浚?分）答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結核；大量胸腔積液、積氣等。試題編號9：胸（肺）部間接叩診（內容與方法）（18分）(1)間接叩診：手指動作、方法、順序正確（10分）

①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關節(jié)和指掌關節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關節(jié)（4分）。

②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側對比進行叩診，其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進行叩診，比較叩診音的變化。（6分）（無對比叩診應酌情扣分）(2)叩肺下界移動度（6分）。①患者在平靜呼吸時，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。（1分）②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時，沿該線繼續(xù)向下叩診，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩胛線上肺下界的最低點（2分）。

③當患者恢復平靜呼吸時，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋簦礊榧珉尉€上肺下界的最高點，由此測量出最高點與最低點之間距離即為肺下界移動度。（2分）。④患者屏氣不宜過長。（1分）。(3)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。（1分）答：直接和間接叩診。②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾??？還要做什么體檢鑒別？（1分）答：肺炎、肺結核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感檢查鑒別胸膜病變。③肺下界移動度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？（1分）答：6－8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。試題編號10：胸部（肺）聽診（方法、內容順序）（18分）(1)聽診方法、順序正確（8分）；

①手持聽診器胸件手勢正確。（1分）②聽診順序正確。（7分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下的（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對稱部位進行對比（2分）。(2)考生口述在正常人身上能聽到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音（2分），能指出相應聽診部位（2分）(3)考生口述在有肺部疾患人體身上可能聽到哪些常見的附加音（4分）

濕羅音（1分）、干羅音（1分）、哮鳴音（1分）、管狀呼吸音（1分）。(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①正常人肺部聽診有何正常變異？（1分）②胸腔積液時患側胸部聽診有何改變（體征）？（1分）答：呼吸音減弱。③大片狀肺炎時該部聽診有何異常？（1分）答：肺泡呼吸音增強。試題編號11：心臟視診（方法、內容——以口述為主，并能指出其相應部位）（18分）(1)心臟視診方法正確（4分）；

①被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。（2分）

②檢查者站在被檢查者右側，其視線自上向下，必要時與胸部同水平視診。（2分）(2)考生敘述心臟視診主要內容（4分）；

①觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。（1分）

②觀察心尖搏動范圍。（1分）

③觀察心前區(qū)有無異常搏動。（1分）(3)正確敘述被檢查者心尖搏動范圍（6分）

①能夠正確指出心尖搏動在第幾肋間。（3分）

②能夠正確指出被檢查者心尖搏動搏動范圍正常或彌散。（3分）(4)考生口述心前區(qū)異常搏動三個主要搏動名稱，并能指出其部位（3分）

①胸骨左緣第3—4肋間搏動。（1分）

②劍突下搏動。（1分）

③心底部異常搏動。（1分）(5)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①心前區(qū)膨隆常見于什么疾??？（1分）答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎后心臟病。②右心室增大時，心尖搏動有何變化？左心室增大時，心尖搏動有何變化？（1分）答：右室增大心尖搏動向左側移位，但不向下移位。左室大心尖搏動向左下移位，可達腋腫中線。③主動脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？（1分）答：高血壓心臟病。試題編號12：心臟觸診（內容、方法、順序）（18分）(1)觸診手法正確（3分）；

被檢查者臥位，檢查者在其右側，先用右手掌自心尖部開始檢查，觸診壓力適當。(2)觸診順序正確（3分）；從心尖部開始，逐漸觸診肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、第二主動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)。(3)在心尖搏動區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認心尖搏動最強點，并能表達被檢查者心尖搏動所在體表位置（6分）；①能夠正確指出心尖搏動最強點在第幾肋間。（3分）②能夠正確指出在鎖骨中線內、外。（3分）(4)觸診震顫、心包摩擦感（4分）；

①震顫：用手掌或手掌尺側小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細的震動感（2分）。

②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診?；蛘f出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼氣末、摒住呼吸（1分）。）(5)提問（5個，由考官任選2個）（2分）①心尖搏動最強點在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？（1分）答：右心室增大②心尖搏動觸不到，有什么可能？（1分）答：胸壁過厚。③如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？（1分）答：可通過心尖搏動觸及胸壁的時間確認為收縮期的開始。④心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質性心臟病，對不對？（1分）答：對。⑤心尖搏動增強見于哪些情況？答：心尖搏動增強見于左室肥大、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動明顯增強。試題編號13：心臟間接叩診（手法、順序，需在人體上叩出心臟相對濁音界）（18分）(1)叩診手法、姿勢正確（2分）；

以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當被檢查者平臥時，板指與肋間平行。(2)心臟叩診順序正確（4分）；

①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內。左側在心尖搏動外2~3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。（2分）

②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）(3)叩出實際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（10分）。

叩診手法同前，自左側心尖搏動外2-3cm處開始叩診，由外向內聞及由清變濁時作出標記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點畫成連線。右側方法同上，將心濁音界標記點畫成連線。正常人心相對濁音界：右界（cm）肋

間左界（cm）2-3

Ⅱ

2-33-4

Ⅳ

5-6

Ⅴ

7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）評分辦法：①方法和結果正確正確（10分）。②方法和結果基本正確（6分）。③方法和結果錯誤（0分）。(4)心臟叩診問題（3個，由考官任選2個）（2分）①心臟叩診的正確順序是什么？（1分）答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內。左側在心尖搏動外2~3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。（2分）②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）②什么叫梨形心？提示什么病變？（1分）答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。③什么叫靴形心？提示什么病變？（1分）答：主動脈型心，提示主動脈關閉不全、高血壓心臟病。試題編號14：心臟聽診（方法、內容，并在人體上指出相應部位）（18分）(1)考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5個聽診區(qū)位置（5分）；①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，，又稱心尖區(qū)。（1分）②肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。（1分）③主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。（1分）④主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。（1分）⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。（1分）(2)聽診順序正確（5分）；從二尖瓣區(qū)開始

肺動脈區(qū)

主動脈區(qū)

主動脈第二聽診區(qū)

三尖瓣區(qū)，逆時針方向或稱倒8字。(3)能表達心臟聽診主要內容（6分）。心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改變（正常、異常）（1分）、心臟雜音（正常、異常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？（1分）答：應區(qū)分雜音的時項，早、中、晚，雜音的性質。②什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？（1分）③什么是奔馬律？說明什么問題？（1分）答：見于心肌病、心衰。

試題編號15：腹部視診（方法、內容，并需在腹部指出體表標志與分區(qū)）（18分）

(1)考生口述并在人體上指出腹部體檢時的體表標志及分區(qū)（6分）肋弓下緣（0.5分）、腹上角（0.5分）、腹中線（0.5分）、腹直肌外緣（0.5分），髂前上棘（0.5分）、腹股溝（0.5分）、臍（0.5分）及分區(qū)（2.5分）：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。

(2)視診方法正確（4分）；

①被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側，自上而下視診全腹。（2分）

②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側面切線方向觀察。（2分）

(3)能表述視診主要內容（6分）。

①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。（2分）

②呼吸運動、胃腸型和蠕動波。（2分）③皮疹、瘢痕、疝等。（2分）(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①腹部膨隆可見于什么情況？（1分）答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。②腹部凹陷可見于什么情況？（1分）答：消耗性疾病，腫瘤。③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）試題編號16：腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18分）(1)淺部觸診手法、順序正確（6分）；

①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分）②檢查者手法正確：檢查者應手溫暖、指甲剪短，右前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時手指必須并攏，應避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。（2分）

③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時針方向進行觸診。（2分）(2)腹部異常包塊觸診（6分）

①觸診包塊手法正確（3分）

②觸及異常包塊時應注意：位置、大小、形態(tài)、質地、壓痛、移動度（3分）。(3)液波震顫觸診（4分）患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁。（3分）為防止腹壁本身的震動傳至對側，可讓另一人手掌尺側緣壓于臍部腹中線上。（1分）(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①反跳痛檢查如何操作？（1分）答：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點？（1分）答：活動度，與周圍組織的關系，有無壓痛，質地、光滑程度，邊界情況等。③液波震顫檢查什么？腹腔內有多少液體可查出液波震顫？（1分）答：檢查有無腹水，超過3000－4000ml可查出。試題編號17：腹部觸診（淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛）（18分）(1)淺部觸診手法、順序正確（6分）；

①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分）②檢查者手法正確：檢查者應手溫暖、指甲剪短，右前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時手指必須并攏，應避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。（2分）

③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時針方向進行觸診。（2分）(2)腹壁緊張度（4分）①考生口述腹壁緊張度正常（柔軟）：按壓時腹部有一定彈性，但無肌緊張或抵抗，亦不飽滿。（2分）②考生口述腹壁緊張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時腹壁有明顯緊張強直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺。（2分）（或考生口述腹壁緊張度減低：當手指按壓時腹壁軟弱無力，失去彈性。（2分））

(3)壓痛及反跳痛（6分）檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關的部位（如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥氏點等），觀察壓痛。（3分）檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。（3分）(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①腹部有局限壓痛，考慮什么？（1分）②炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時各有什么特點？（1分）答：活動度，與周圍組織的關系，有無壓痛，質地、光滑程度，邊界情況等。③如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？（1分）試題編號18：肝臟觸診和肝上下徑叩診測量（18分）(1)肝臟觸診（12分）；①告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側。（2分）

②單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止（6分）。

③雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。（4分）(2)肝上下徑叩診測量方法正確（4分）；

①沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當由清音轉至濁音時即為肝上界。（2分）

②測量肝上界（該肋間上緣）至肝下緣（或肋緣）的垂直距離。（2分）(3)提問（2個）（2分）①肝上下徑正常值是多少？（1分）答：9~11cm。②右肋緣下觸及肝緣時要注意哪些內容？（1分）答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質地、光滑度、有無結節(jié)、壓痛。試題編號19：脾臟、膽囊觸診（18分）(1)脾臟觸診（10分）；

①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側，左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（5分）。如脾臟中度以上腫大時，亦可以右手單手觸診。

②側臥位觸診：當平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法（5分）。(2)膽囊觸診（6分）；

①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側。將右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上在膽囊點下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。（3分）

②勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽性標準（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分）(3)提問（2個）（2分）①脾臟腫大應如何分度？各提示什么病變？（1分）答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。②Murphy征陽性，提示什么？（1分）答：在深吸氣時，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽性，提示急性膽囊炎。試題編號20：腹部叩診（胃泡鼓音區(qū)叩診、移動性濁音叩診、肋脊角叩診）（18分）(1)胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）（4分）；

左前胸下部肋緣上鼓音區(qū)方法正確，能叩出其大致范圍。（2分）

能說出其如何形成。（2分）(2)移動性濁音叩診方法正確（8分）；

讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側腹部叩診，出現(xiàn)濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當叩診向腹下側時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。(3)脊肋角叩擊痛檢查方法正確（4分）；

檢查時，被檢查者采取坐位或側臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）消失說明什么問題？（1分）答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長徑為5－13cm，橫徑為2.7-10cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴張或溺水患者等。②什么叫移動性濁音？代表什么？（1分）答：因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。有腹水。③一側肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側肋脊角叩擊痛考慮什么？（1分）答：考慮有腎炎、腎結石、腎結核等。試題編號21：腹部聽診（操作方法，描述腸鳴音、血管雜音）（18分）(1)聽診操作方法正確并能指出主要聽診部位（4分）；

①應將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上（2分）。

②能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診（2分）。(2)會聽并能表述何謂腸鳴音正常（4~5次/分）、亢進（10次以上/分）、減弱（連續(xù)3~5分種才聽到一次）、消失（無腸鳴音又稱靜腹）（4分）；

①能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5次（2分）。

②能描述腸鳴音亢進：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（1分）。

③能描述腸鳴音消失標準：3-5分鐘聽不到腸鳴音（1分）。(3)會聽腹部血管雜音（動脈性和靜脈性），（8分）。

①動脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側（3分）。②靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部（3分）。③能說出腹部血管雜音的形成（2分）。(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①怎樣才算腸鳴音消失？（1分）答：3-5分鐘聽不到腸鳴音②如何區(qū)別動脈性和靜脈性血管雜音？（1分）答：動脈雜音常在腹中線或腹部一側，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。③腹中線部位聽到動脈性血管雜音要考慮什么？如何進一步檢查？（1分）答：腹主動脈瘤（可觸及一搏動性腫塊）或腹主動脈狹窄（下肢血壓低于上肢，嚴重者足背動脈搏動消失）。試題編號22：神經(jīng)反射——深反射檢查（肱二頭肌、膝腱、跟腱反射）（18分）(1)肱二頭肌反射（6分）

①檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。（4分）

②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓5—6節(jié)。（2分）(2)膝腱反射（6分）

①檢查方法正確：坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。（4分）

②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓2—4節(jié)。（2分）(3)跟腱反射（踝反射）（4分）

被檢查者仰臥，髖及膝關節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。（4分）(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①什么叫上運動神經(jīng)元？什么叫下運動神經(jīng)元？（1分）答：下運動神經(jīng)元：指脊髓前角細胞，腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來的沖動的最后共同通路。損傷后特點：癱瘓肌肉張力降低（弛緩性癱瘓），腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導速度異常和失神經(jīng)支配電位。②一側大腦中動脈出血時，對側肢體會怎樣？為什么？（1分）答：偏癱，偏身感覺障礙，偏盲（三偏征），若在優(yōu)勢半球，還有失語。③檢查神經(jīng)反射時應注意事項。（1分）答：檢查者叩擊力量要均等，兩側要對比。試題編號23：神經(jīng)反射——淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）（18分）(1)腹壁反射（6分）

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是局部腹肌收縮。（3分）

②考生口述腹壁反射意義（3分）

上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。（1分）

雙側上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）

一側上中下部腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。（1分）(2)角膜反射（6分）

①檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側旁視，以棉絲輕觸其角膜（不能觸及睫毛）。觀察閉目反應。（3分）

②考生口述角膜反射臨床意義（3分）

直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。（1分）

直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。（1分）

兩側角膜反射同時消失，提示深昏迷。（1分）(3)提睪反射（4分）

①檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內側上方皮膚，可引起同側提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側。（2分）

②考生口述提睪反射意義（2分）

雙側反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。（1分）

一側反射消失或減弱，提示錐體束損害。（1分）(4)提問（2個）（2分）①淺反射除上述三種外，還有哪兩種？（1分）答：跖反射、肛門反射。②試述腹壁反射的傳導徑路。（1分）答：1.腹壁反射異常:傳入神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)（反射中樞上腹壁為胸髓7~8節(jié)，中腹壁為胸髓9~10節(jié)，下腹壁為胸髓11~12節(jié)），通過中樞胸髓第7~12節(jié)段后角細胞柱及同節(jié)段前角細胞，同時后角細胞的纖維上行到達大腦頂葉皮質，通過大腦連合系到大腦運動區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第7~12胸髓前角。傳出神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾?。ǜ鼓ぱ?、腹水）。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。偏側型舞蹈病時，病灶對側腹