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貴州省幼兒園 教師資格申請(qǐng)人員體檢表
粘 貼 報(bào) 告 單姓名籍貫既往病史本人如實(shí)填寫裸眼五視力辯色力聽(tīng)力官鼻面部科口腔唇腭是否口吃身高外淋巴四肢科皮膚其它營(yíng)養(yǎng)狀況血壓內(nèi)心臟及血管呼吸系統(tǒng)科腹部器官神經(jīng)及精神其它化淋球菌驗(yàn)檢 胸部透視
年齡性別婚否民族工作聯(lián)系單位電話1.肝炎2.結(jié)核3.皮膚病4.性傳播性疾病5.精神病6.其他受檢者確認(rèn)簽字:右矯正右矯正右左視力左度數(shù)左左耳米右耳米嗅覺(jué)鼻及鼻竇咽喉牙齒發(fā)音是否嘶啞公分 體 重 公斤脊 柱關(guān) 節(jié)頸 部滴 蟲(chóng)外陰陰道假絲酵母菌(念珠菌)
相片簽名簽名醫(yī)師意見(jiàn):簽名醫(yī)師意見(jiàn):簽名醫(yī)師意見(jiàn):簽名醫(yī)師意見(jiàn):簽名簽名簽名
體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名:體檢意見(jiàn) 體檢醫(yī)院公章年 月 日說(shuō)明:1.“既往病史”指肝炎、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病、精神病和其他病史,受檢者應(yīng)如實(shí)填寫,并簽字確認(rèn);2.滴蟲(chóng)、外陰陰道假絲酵母菌(念珠菌)指婦科檢查項(xiàng)目;3.對(duì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀者增加胸片檢查項(xiàng)目。-1-貴州省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表(2010年3月修訂)身份證號(hào)碼姓名主檢醫(yī)師意見(jiàn):性別出生年月既往有無(wú)精神病史病史簽名:裸眼右:矯正視右:矯正度數(shù)檢查者視力左:力左:矯正度數(shù)眼彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查:檢查者色覺(jué)檢查圖名稱:科色覺(jué)檢查單色識(shí)別能力檢查:(色覺(jué)異常者查此項(xiàng))紅()黃()綠()藍(lán)()紫()眼病血壓/kpa檢查者內(nèi)發(fā)育情況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)科腹部器官肝脾腎其它身高厘米體重千克頸部外皮膚面部關(guān)節(jié)科脊柱四肢檢查者其它耳聽(tīng)力左耳米右耳米檢查者鼻嗅覺(jué)檢查者喉耳鼻咽喉口唇腭是否口腔牙齒(齒缺失——————+——————)吃科其它胸部透視肝臟體功檢能結(jié)主檢醫(yī)師意見(jiàn):論主檢醫(yī)師簽名:
一寸照片醫(yī)師意見(jiàn):簽名:醫(yī)師意見(jiàn):簽名:醫(yī)師意見(jiàn):簽名:醫(yī)師意見(jiàn):簽名:醫(yī)師意見(jiàn):簽名:醫(yī)師簽名:簽名: 年 月 日(醫(yī)院蓋章)說(shuō)明:1.“既往病史”一欄,申請(qǐng)人必須如實(shí)填寫,如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史,不符合認(rèn)定條件者,即使取得資格,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回認(rèn)定資格
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