股骨頭缺血壞死課件

股骨頭缺血性壞死1股骨頭缺血性壞死1一、股骨頭壞死（osteonecrosis

ofthefemoralhead，ONFH）

定義：股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分壞死及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。

特點：由于ONFH早期癥狀輕微，病變隱匿，易被患者和醫(yī)生忽視，因此明確診斷時多為晚期，從而喪失保留股骨頭早期治療的最佳時機。2一、股骨頭壞死（osteonecrosis

ofthe二、解剖基礎(chǔ)及血液供應(yīng)1.旋股外側(cè)動脈的分支2.旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支上支持帶血管：上干骺血管外側(cè)骨骺血管下支持帶血管：下干骺血管3.股骨滋養(yǎng)動脈升支4.股骨頭韌帶動脈5.臀下動脈分支3二、解剖基礎(chǔ)及血液供應(yīng)1.旋股外側(cè)動脈的分支3髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷Legg-Calve-Perthes病血紅蛋白病減壓病服用激素乙醇中毒特發(fā)性缺血性壞死其他疾患股骨頭血液動力學(xué)改變（動脈缺血，靜脈淤血）ONFH三、病因及病機4髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷Legg-Calve-Perthes病血紅蛋白病減

ONFH的高危人群

①髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折，髖臼骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，髖部嚴重扭傷或挫傷(無骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫)②大劑量長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素③長期大量飲酒④高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用糖皮質(zhì)激素⑤有減壓艙工作史55四、ONFH的診斷（2015新版）1臨床表現(xiàn)(按ONFH中國分期，表1)①臨床前期(Ⅰ期)：無癥狀和體征;②早期(Ⅱ期)：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動無明顯障礙;③塌陷前期(中期，Ⅲ期)：出現(xiàn)較重的急性髖部疼痛，輕度跛行，內(nèi)旋受限，強力內(nèi)旋疼痛加重;④塌陷期(中晚期，Ⅳ期)：中重度疼痛，跛行明顯，關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及外展均中度受限;⑤骨關(guān)節(jié)炎期(晚期，Ⅴ期)：重度疼痛，跛行加重，關(guān)節(jié)活動明顯受限(屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋)，關(guān)節(jié)畸形(屈曲外旋、內(nèi)收)。6四、ONFH的診斷（2015新版）1臨床表現(xiàn)(按ONFH中①壞死面積的估計：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評估壞死面積，?。?lt;15%;中：15%~30%;大：>30%。通過壞死累及的層面數(shù)評估壞死體積②Ⅲ期需對即將發(fā)生塌陷的危險進行評估，方法是蛙式位或正位X線片顯示新月征占關(guān)節(jié)面長度，輕：<15%;中：15%~30%;重：>30%。③Ⅳ期需對塌陷程度作評估，方法是正位或蛙式位X線片，按關(guān)節(jié)面塌陷深度測量，輕：<2mm;中：2~4mm;重：>4mm。④對X線片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進一步做MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進展到塌陷前期(Ⅲ期)⑤已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過6個月，提示關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變(Ⅴ期)四、ONFH的診斷（2015新版）7①壞死面積的估計：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計，方法是選用MRI四、ONFH的診斷（2015新版）2診斷方法重視病史、臨床癥狀及體征，輔助檢查建議按下述程序①X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征(crescentsign)、壞死灶被硬化骨包繞或節(jié)段性塌陷即可診斷?？膳懦顷P(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。②MRI：診斷ONFH的金標準，其特異性及敏感度均在99%以上。推薦的序列為T1W1、T2W1及T2W1抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為：T1W1，帶狀低信號包繞脂肪(中、高信號)或壞死骨(中信號);T2W1，雙線征(doublelinesign);T2W1抑脂，病灶邊緣的高信號帶。對T1WI顯示帶狀低信號，T2W1抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液(Ⅰ~Ⅲ度)者，應(yīng)視病變已進展到塌陷前期或塌陷期。8四、ONFH的診斷（2015新版）2診斷方法899四、ONFH的診斷（2015新版）Ficat分期

0期無疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常；I期有疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常；II期（過度期）有疼痛，平片見到囊性變或/和硬化，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，沒有出現(xiàn)軟骨下骨折；III期有疼痛，平片見到股骨頭塌陷，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，見到新月征（軟骨下塌陷）或/和軟骨下骨臺階樣塌陷；IV期有疼痛，平片見到髖臼病變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨關(guān)節(jié)炎，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常。10四、ONFH的診斷（2015新版）Ficat分期10五、ONFH的治療（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療11五、ONFH的治療（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療（二）股骨（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療

保護性負重

(Weight-bearing)使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

西藥治療(drugs)非甾體抗炎藥、低分子肝素、氨基二膦酸鹽等有一定療效，擴血管藥物也有一定療效。

中醫(yī)治療(TraditionalChinesemedicine)以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，強調(diào)早期診斷、病證結(jié)合、早期規(guī)范治療。

物理治療(Physiotherapy)包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛和促進骨修復(fù)有益。

制動與適當(dāng)牽引

(Immobilizationandtraction)股骨頭壞死早、中期的病例12（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療12（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療1保髖手術(shù)治療保髖手術(shù)治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個核細胞植入，病灶清除，帶或不帶血運的骨移植，截骨術(shù)三大類。(1)髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個核細胞植入：

①髓心減壓術(shù)：對減輕疼痛有效，建議應(yīng)用細鉆(3.5mm)，股骨頭內(nèi)多處鉆孔。

②自體骨髓單個核細胞植入：應(yīng)取髂骨骨髓血200ml以上，體外分離出單個核細胞(不加培養(yǎng)基)，單純注入或由載體植入。目前尚在試驗階段，需謹慎采用。(2)壞死病灶清除，帶或不帶血運的骨移植：病灶清除的入路包括經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣(trap-door)，各有優(yōu)缺點，可按具體情況選擇應(yīng)用，注意減壓的同時應(yīng)植骨。

①游離血管腓骨移植：療效確切，技術(shù)要求較高。

②帶血管骨移植：包括帶旋髂深、淺動靜脈髂骨移植，帶旋股外側(cè)分支大轉(zhuǎn)子骨，帶臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨等。

③帶肌蒂骨移植：帶股方肌骨移植為常用方法。

④同種異體或自體腓骨移植：人工骨制品支撐植骨。

⑤打壓植骨術(shù)：自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2。(3)截骨術(shù)：目前應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子股頭頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻截骨術(shù)等。選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療。13（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療1保髖手術(shù)治療132人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭一旦塌陷較重（ARCOⅢc期、Ⅳ期），出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴重喪失或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。要注意一些相關(guān)問題：（1）患者長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高（2）長期不負重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖臼；（3）曾行保留股骨頭手術(shù)，會帶來各種技術(shù)困難；（4）激素性O(shè)NFH、酒精性O(shè)NFH不僅僅是股骨頭的病變，其周圍即全身骨質(zhì)也已受損。所以，激素性O(shè)NFH、酒精性O(shè)NFH行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的長期效果，可能不如骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性O(shè)NFH。142人工關(guān)節(jié)置換術(shù)14股骨頭缺血性壞死15股骨頭缺血性壞死1一、股骨頭壞死（osteonecrosis

ofthefemoralhead，ONFH）

定義：股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分壞死及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。

特點：由于ONFH早期癥狀輕微，病變隱匿，易被患者和醫(yī)生忽視，因此明確診斷時多為晚期，從而喪失保留股骨頭早期治療的最佳時機。16一、股骨頭壞死（osteonecrosis

ofthe二、解剖基礎(chǔ)及血液供應(yīng)1.旋股外側(cè)動脈的分支2.旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支上支持帶血管：上干骺血管外側(cè)骨骺血管下支持帶血管：下干骺血管3.股骨滋養(yǎng)動脈升支4.股骨頭韌帶動脈5.臀下動脈分支17二、解剖基礎(chǔ)及血液供應(yīng)1.旋股外側(cè)動脈的分支3髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷Legg-Calve-Perthes病血紅蛋白病減壓病服用激素乙醇中毒特發(fā)性缺血性壞死其他疾患股骨頭血液動力學(xué)改變（動脈缺血，靜脈淤血）ONFH三、病因及病機18髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷Legg-Calve-Perthes病血紅蛋白病減

ONFH的高危人群

①髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折，髖臼骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，髖部嚴重扭傷或挫傷(無骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫)②大劑量長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素③長期大量飲酒④高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用糖皮質(zhì)激素⑤有減壓艙工作史195四、ONFH的診斷（2015新版）1臨床表現(xiàn)(按ONFH中國分期，表1)①臨床前期(Ⅰ期)：無癥狀和體征;②早期(Ⅱ期)：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動無明顯障礙;③塌陷前期(中期，Ⅲ期)：出現(xiàn)較重的急性髖部疼痛，輕度跛行，內(nèi)旋受限，強力內(nèi)旋疼痛加重;④塌陷期(中晚期，Ⅳ期)：中重度疼痛，跛行明顯，關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及外展均中度受限;⑤骨關(guān)節(jié)炎期(晚期，Ⅴ期)：重度疼痛，跛行加重，關(guān)節(jié)活動明顯受限(屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋)，關(guān)節(jié)畸形(屈曲外旋、內(nèi)收)。20四、ONFH的診斷（2015新版）1臨床表現(xiàn)(按ONFH中①壞死面積的估計：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評估壞死面積，小：<15%;中：15%~30%;大：>30%。通過壞死累及的層面數(shù)評估壞死體積②Ⅲ期需對即將發(fā)生塌陷的危險進行評估，方法是蛙式位或正位X線片顯示新月征占關(guān)節(jié)面長度，輕：<15%;中：15%~30%;重：>30%。③Ⅳ期需對塌陷程度作評估，方法是正位或蛙式位X線片，按關(guān)節(jié)面塌陷深度測量，輕：<2mm;中：2~4mm;重：>4mm。④對X線片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進一步做MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進展到塌陷前期(Ⅲ期)⑤已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過6個月，提示關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變(Ⅴ期)四、ONFH的診斷（2015新版）21①壞死面積的估計：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計，方法是選用MRI四、ONFH的診斷（2015新版）2診斷方法重視病史、臨床癥狀及體征，輔助檢查建議按下述程序①X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征(crescentsign)、壞死灶被硬化骨包繞或節(jié)段性塌陷即可診斷?？膳懦顷P(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。②MRI：診斷ONFH的金標準，其特異性及敏感度均在99%以上。推薦的序列為T1W1、T2W1及T2W1抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為：T1W1，帶狀低信號包繞脂肪(中、高信號)或壞死骨(中信號);T2W1，雙線征(doublelinesign);T2W1抑脂，病灶邊緣的高信號帶。對T1WI顯示帶狀低信號，T2W1抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液(Ⅰ~Ⅲ度)者，應(yīng)視病變已進展到塌陷前期或塌陷期。22四、ONFH的診斷（2015新版）2診斷方法8239四、ONFH的診斷（2015新版）Ficat分期

0期無疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常；I期有疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常；II期（過度期）有疼痛，平片見到囊性變或/和硬化，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，沒有出現(xiàn)軟骨下骨折；III期有疼痛，平片見到股骨頭塌陷，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，見到新月征（軟骨下塌陷）或/和軟骨下骨臺階樣塌陷；IV期有疼痛，平片見到髖臼病變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨關(guān)節(jié)炎，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常。24四、ONFH的診斷（2015新版）Ficat分期10五、ONFH的治療（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療25五、ONFH的治療（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療（二）股骨（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療

保護性負重

(Weight-bearing)使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

西藥治療(drugs)非甾體抗炎藥、低分子肝素、氨基二膦酸鹽等有一定療效，擴血管藥物也有一定療效。

中醫(yī)治療(TraditionalChinesemedicine)以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，強調(diào)早期診斷、病證結(jié)合、早期規(guī)范治療。

物理治療(Physiotherapy)包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛和促進骨修復(fù)有益。

制動與適當(dāng)牽引

(Immobilizationandtraction)股骨頭壞死早、中期的病例26（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療12（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療1保髖手術(shù)治療保髖手術(shù)治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個核細胞植入，病灶清除，帶或不帶血運的骨移植，截骨術(shù)三大類。(1)髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個核細胞