外-科-感-染課件

外科感染

定義外科感染是指需要外科治療的感染包括壞死性軟組織感染、體腔感染（腹膜炎、膿胸），器官與組織的局限性感染（膿腫），以及與創(chuàng)傷、手術(shù)等相關(guān)的感染。感染的分類(lèi)外科感染多數(shù)是非特異性感染（nospecificinfection）即化膿性感染，病菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。特異性感染（Specificinfection）由結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)桿菌等特殊細(xì)菌引起，病程演變和治療處置上與化膿性感染不同，可以引起較為獨(dú)特的病變。外科感染發(fā)生原因外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量與毒力有關(guān)。病菌致病的關(guān)鍵因素是病菌毒素，包括外毒素、內(nèi)毒素和胞外酶。機(jī)體的抗感染免疫機(jī)體的抗感染免疫可分為天然免疫和獲得性免疫，分別由不同的效應(yīng)細(xì)胞和因子參與，是同一抗感染過(guò)程中不同時(shí)期的免疫反應(yīng)。免疫應(yīng)答不當(dāng)可引起機(jī)體的損傷。局部及全身因素局部病變、異物、引流不暢、血供障礙。創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)以及全身抗感染能力的降低是感染發(fā)生的重要條件。感染的演變?nèi)Q于病原菌的毒性、機(jī)體抵抗力及治療措施可能出現(xiàn)以下幾種情況：炎癥好轉(zhuǎn)：藥物治療有效，免疫系統(tǒng)能較快清除細(xì)菌。局部化膿：人體抵抗力占優(yōu)勢(shì)感染局限化，形成膿腫。炎癥擴(kuò)展：病菌毒性大、數(shù)量多或（和）宿主抵抗力明顯不足，引起菌血癥和膿毒血癥。轉(zhuǎn)為慢性炎癥。致病菌數(shù)量較多、毒力較強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下是全身性外科感染的重要病因。預(yù)防外科感染嚴(yán)格清創(chuàng)的規(guī)范化和手術(shù)中的無(wú)菌操作；改善患者的全身情況；慢性疾病的治療；預(yù)防性抗菌藥物的合理使用；特異性免疫療法的及時(shí)使用是預(yù)防外科感染的重點(diǎn)。膿毒綜合征

血培養(yǎng)可陽(yáng)性臨床有膿毒癥的依據(jù)合并器官灌注不足的任一表現(xiàn)低氧血癥血乳酸水平超過(guò)正常上限少尿，尿量<25ml/h

精神、神志狀況改變等膿毒性休克臨床診斷為膿毒綜合征低血壓，收縮壓<90mmHg（12kPa）或較正常降低40mmHg（5.3kPa）以上炎癥介質(zhì)與炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子PGs，LT，PAF其他全身性感染的常見(jiàn)致病菌革蘭陰性桿菌：如大腸桿菌，主要毒性在于內(nèi)毒素，引起的膿毒癥一般較嚴(yán)重，易發(fā)生感染性休克。革蘭陽(yáng)性球菌：易從血液播散，形成體內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫。如金黃色葡萄球菌。無(wú)芽胞厭氧菌：常被忽略，約2/3同時(shí)合并需氧菌感染，兩類(lèi)細(xì)菌協(xié)同作用易形成膿腫。真菌：屬條件感染，多與長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或激素以及慢性疾病致免疫力下降有關(guān)。

全身性感染的綜合治療

原發(fā)感染灶的處理：及時(shí)、徹底的原發(fā)病灶的處理是關(guān)鍵?？咕幬锏膽?yīng)用：采用及早、聯(lián)合、足量的原則。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。支持療法，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)。對(duì)癥療法。抵抗炎癥介質(zhì)。真菌感染廣譜抗生素容易造成人體常駐菌群的變化，增加念珠菌致病機(jī)會(huì)。如接受腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；存在營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、糖尿病、艾滋??；接受放化療；或是燒傷、大手術(shù)、臟器移植；以及長(zhǎng)時(shí)間血管置管、靜脈營(yíng)養(yǎng)等情況，條件致病菌可以引起菌血癥、腹內(nèi)感染、尿路感染以及導(dǎo)管相關(guān)真菌感染。真菌感染的治療針對(duì)病因因抗生素應(yīng)用引起的菌群失調(diào)，需停用或調(diào)整抗生素；導(dǎo)管相關(guān)真菌感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管；使用免疫抑制劑或皮質(zhì)激素者，應(yīng)減量或停用。預(yù)防外科病人的真菌感染是可以預(yù)防的。對(duì)基礎(chǔ)疾病重、免疫功能低下者，應(yīng)重視抗生素的合理使用。廣譜抗生素使用一周以上或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者，應(yīng)預(yù)防性使用抗真菌藥。破傷風(fēng)

(tetanus)臨床表現(xiàn)“苦笑”面容。頸項(xiàng)部肌肉收縮，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭向后仰?！敖枪磸垺毙馗贡巢考∪鈴?qiáng)直性收縮，由于背部肌群力量較強(qiáng)，使得腰部前凸，頭足后屈，形如背弓。四肢肌收縮痙攣。

“苦笑”面容輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣、抽搐。少數(shù)病人表現(xiàn)為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強(qiáng)直痙攣為主，可持續(xù)數(shù)周后消退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)。

常見(jiàn)的并發(fā)癥破傷風(fēng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)病變。喉頭痙攣、呼吸道分泌物淤積、誤吸可導(dǎo)致肺炎、肺不張。持續(xù)的呼吸肌與膈肌痙攣可導(dǎo)致窒息，是病人死亡的主要原因。鑒別診斷腦膜炎?？袢∮腥?、貓咬傷史，以吞咽肌痙攣為主?！翱炙?，大量流涎。聞水聲或看見(jiàn)水，即出現(xiàn)咽肌痙攣。士的寧中毒癥狀與破傷風(fēng)相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風(fēng)的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)。如顳頜關(guān)節(jié)炎、癔病、子癇、低鈣性抽搐等。治療原則

破傷風(fēng)是極為嚴(yán)重的疾病，一經(jīng)確診，應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病房。采取積極的綜合措施，包括清創(chuàng)消除毒素來(lái)源，給予免疫制劑中和游離毒素，控制與解除痙攣、確保呼吸道通暢，防治并發(fā)癥等。傷口處理戰(zhàn)傷、污染嚴(yán)重的傷口應(yīng)徹底清創(chuàng)，去除壞死無(wú)生機(jī)的組織，清除異物、打開(kāi)死腔，必要時(shí)敞開(kāi)傷口，以3%過(guò)氧化氫液或15000高錳酸鉀液浸濕敷料覆蓋，并經(jīng)常更換。主動(dòng)免疫注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素作為抗原，使人體產(chǎn)生抗體以達(dá)到免疫目的。小兒中宜實(shí)施百日咳、白喉、破傷風(fēng)三聯(lián)疫苗注射。被動(dòng)免疫適用于未接受或未完成全程主動(dòng)免疫注射，而傷口污染嚴(yán)重、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷病人，如顱腦傷、燒傷、開(kāi)放性骨折等。破傷風(fēng)抗毒血清（TAT），人體破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）是自人體血漿免疫球蛋白中提純制備，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。中和游離毒素盡早使用TAT或TIG，因?yàn)槠苽L(fēng)毒素一旦與神經(jīng)組織結(jié)合，則抗毒血清已無(wú)中和作用?？刂婆c解除痙攣破傷風(fēng)病人若能有效控制痙攣發(fā)作，多數(shù)可明顯減少并發(fā)癥而獲治愈。保持呼吸道通暢

抗生素治療青霉素、甲硝唑?qū)ζ苽L(fēng)桿菌最為有效，對(duì)其他感染的預(yù)防亦有作用。

膿腫干性壞死切口感染造口旁感染（1）造口旁感染（2）氣性壞疽(gasgangrene)

梭狀芽胞桿菌引起的急性特異性感染。致病菌產(chǎn)生的外毒素可引起嚴(yán)重毒血癥及肌肉組織的廣泛壞死。常發(fā)生在肌肉組織廣泛損傷或伴血管損傷以致局部組織供血不良的傷員。臨床表現(xiàn)

潛伏期一般1～4天，常在傷后3日發(fā)病，亦可短至6～8小時(shí)。早期出現(xiàn)患肢沉重感，傷口劇痛、呈脹裂感。傷口周?chē)[脹、皮膚蒼白，緊張且發(fā)亮。傷口有稀薄、漿液樣滲出液，可帶惡臭。輕觸傷口周?chē)梢愿械侥戆l(fā)音，壓迫時(shí)有氣體與棕色滲液同時(shí)從傷口溢出。傷口暴露的肌肉失去彈性與收縮力，切割時(shí)不出血。全身癥狀病人神志清醒，可出現(xiàn)不安、淡漠及恐懼感。體溫可突然升高，達(dá)40℃。呼吸急促、心率增速。病人可有惡心，嘔吐等。常有進(jìn)行性貧血，病情進(jìn)展，全身癥狀迅速惡化。晚期有嚴(yán)重中毒癥狀，可出現(xiàn)溶血性黃疸、外周循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭。診斷傷口、傷肢劇烈疼痛，局部腫脹及皮膚張力增高區(qū)超出皮膚紅斑范圍，而周?chē)馨徒Y(jié)無(wú)明顯腫大；病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、神志改變、全身中毒癥狀。傷口周?chē)つw捻發(fā)音；X平片檢查傷口肌群中有氣體存在；傷口分泌物的涂片檢查有大量革蘭染色陽(yáng)性粗短桿菌而白細(xì)胞很少等是診斷的重要依據(jù)。

治療手術(shù)徹底切除壞死組織并行筋膜切開(kāi)減壓。傷口敞開(kāi)，用氧化劑沖洗或濕敷。抗生素治療大劑量青霉素鈉，靜脈滴注，每日1000萬(wàn)U；甲硝唑?qū)捬蹙行?。高壓氧治療可抑制氣性壞疽桿菌生長(zhǎng)、減少毒素生成。支持治療少量輸血，靜脈補(bǔ)液。營(yíng)養(yǎng)支持，采取必要的止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等對(duì)癥處置，改善病人狀況。抗菌藥物的合理應(yīng)用熟悉抗菌藥物的藥理性能、適應(yīng)證、選藥與給藥的合理方案，才能發(fā)揮抗感染的良好作用，預(yù)防不良反應(yīng)?？咕幬锊荒芴娲饪浦委煹幕驹瓌t。嚴(yán)格的無(wú)菌術(shù)、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿腫引流，以及增加機(jī)體抵抗力仍是抗感染的必要措施。不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性，可導(dǎo)致二重感染（superinfection），還會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)。預(yù)防用藥的主要適應(yīng)證①?lài)?yán)重創(chuàng)傷，有嚴(yán)重污染及軟組織破壞的損傷。②結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。③大面積燒傷，防止全身性感染發(fā)生。④急癥病人身體其他部位有化膿性感染。⑤病人防御機(jī)制受損，如營(yíng)養(yǎng)不良、老年、糖尿病、粒細(xì)胞減少，接受類(lèi)固醇、免疫抑制劑、抗癌藥物治療的病人需要手術(shù)時(shí)。⑥人造物留置手術(shù)，如關(guān)節(jié)、血管、心臟瓣膜置換。⑧施行器官移植手術(shù)。治療外科感染未局限化的外科感染，如急性蜂窩織炎、淋巴管炎、丹毒、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等。早期抗菌藥物治療，感染常可痊愈。結(jié)合手術(shù)治療外科感染，如急性腹膜炎、肝膿腫、化膿性膽管炎、氣性壞疽等，使用抗生素提高手術(shù)的安全性與治愈率。輕微感染可以口服抗生素門(mén)診治療，嚴(yán)重感染則通常需靜脈給藥?？咕幬镞x擇應(yīng)根據(jù)抗菌譜選擇有效的抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)考慮抗菌藥物的臨床藥理學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細(xì)資料，抗菌藥的選用是經(jīng)驗(yàn)性的。根據(jù)診斷來(lái)選擇抗菌藥物，主要依據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計(jì)致病菌種，選擇適當(dāng)抗菌藥物。不同部位的感染與病原菌癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染；丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起；腹內(nèi)外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染；植入物引起的感染主要是金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起。依據(jù)可能致病菌選擇盡可能獲取滲出液或膿液，涂片作革蘭染色檢查確定有無(wú)致病菌，致病菌為陽(yáng)性菌還是陰性菌，是球菌還是桿菌，可以針對(duì)性選擇藥物。依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏更換有效的藥物，或據(jù)此選用毒性較小或價(jià)格更為合理的藥物。細(xì)菌敏感度測(cè)定雖是體外試驗(yàn)，但實(shí)踐表明離體與體內(nèi)抗菌作用相符率超過(guò)70%?？咕幬镌谘逯锌僧a(chǎn)生高于MIC數(shù)倍以上的濃度，能滿(mǎn)足通常治療的要求。劑量不足則缺乏療效，且易使細(xì)