婦科頸癌診療常規(guī)

婦科頸癌診療常規(guī)【概述】宮頸癌是世界女性第三大常見(jiàn)惡性腫瘤,近年有年輕化趨勢(shì),目前其死亡率仍居世界首位。2002年全球?qū)m頸癌病例為493,200,78%在發(fā)展中國(guó)家,每年約300,000婦女死于此病，嚴(yán)重危害著女性的生命與健康。宮頸癌發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與人乳頭狀瘤病毒（HumanPapillomaVirus,HPV）感染有關(guān)。宮頸防癌涂片普遍開(kāi)展使其發(fā)病率和死亡率大大降低。研究表明，除社會(huì)—環(huán)境和感染因素以外，分子遺傳因素與宮頸癌的發(fā)病密切相關(guān)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),宮頸癌發(fā)病高危因素有:吸煙、多產(chǎn)、避孕藥、性生活過(guò)早、多性伴侶、性傳播疾病史、免疫缺陷等。病理類(lèi)型以鱗癌常見(jiàn),占70-85%,腺癌次之,占15-20%;宮頸癌轉(zhuǎn)移主要以直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移為主,血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。【臨床表現(xiàn)】宮頸癌患者早期常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有接觸性陰道出血和陰道異常排液,晚期根據(jù)病變累及臨近器官可出現(xiàn)繼發(fā)癥狀,壓迫輸尿管可引起輸尿管梗阻和腎積水。宮頸癌有四種不同的體征,包括外生型、內(nèi)生型、潰瘍型和頸管型。【診斷】根據(jù)病史和臨床表現(xiàn),尤其是有接觸性陰道出血,通過(guò)”三階梯”診斷程序,或?qū)m頸病變行活檢或陰道鏡下活檢,懷疑頸管病變可行頸管搔刮;如有指征,可行錐切明確診斷和病變浸潤(rùn)程度。必要時(shí)行核磁共振和靜脈腎盂造影輔助檢查,以明確臨床分期。【鑒別診斷】應(yīng)與宮頸良性病變、宮頸良性腫瘤和宮頸轉(zhuǎn)移性癌鑒別?！?009FIGO宮頸癌分期】FIGO分期

TMN分類(lèi)0期原位癌（浸潤(rùn)前癌）TisI期宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）T1IA鏡下浸潤(rùn)癌。所有肉眼可見(jiàn)的病灶，包括表淺浸潤(rùn)，均為IBT1aIA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度<3mm，水平擴(kuò)散≤7mmT1a1IA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度3~5mm，水平擴(kuò)散≤7mmT1a2IB肉眼可見(jiàn)癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>IA2T1bIB1肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線(xiàn)≤4cmT1b1IB2肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線(xiàn)>4cmT1b2II期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3T2IIA無(wú)宮旁浸潤(rùn)T2aIIA1肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線(xiàn)≤4cmT2a1IIA2肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線(xiàn)>4cmT2a2IIB有宮旁浸潤(rùn)T2bIII期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁，累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無(wú)功能T3IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁T3aIIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無(wú)功能T3bIV期腫瘤播散超出真骨盆，侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜，T4IVA腫瘤侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜和/或超出真骨盆T4IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1【宮頸癌治療原則】1.IA1期：原則上行筋膜外全子宮切除術(shù)（經(jīng)腹或LAVH）；如淋巴管、血管受侵犯或切緣陽(yáng)性行次廣泛子宮切除+盆腔淋巴清掃術(shù)。有生育要求者，可行宮頸錐切術(shù)，即切除完整移形帶。術(shù)后隨訪(fǎng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（3、6個(gè)月）均陰性，可每年1次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（可結(jié)合HPVDNA隨訪(fǎng)）。2.IA2期:推薦改良根治性子宮切除術(shù)(II型子宮切除術(shù))加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。如果有淋巴血管區(qū)域浸潤(rùn)，或切緣陽(yáng)性可行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。有生育要求者，可行廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后3、6個(gè)月細(xì)胞學(xué)均正常，則每半年1次，兩年后每年1次細(xì)胞學(xué)檢查，可結(jié)合HPVDNA隨訪(fǎng)。不能耐受手術(shù)者，可行腔內(nèi)和體外放療。注：保留生育功能宮頸癌根治術(shù)(根治性宮頸切除術(shù))適用于有生育要求早期宮頸癌患者，《2011年NCCN指南》將其適應(yīng)證由“ⅠA2期和ⅠB1期”更新為“脈管有癌栓的ⅠA1期、ⅠA2期和腫瘤≤2cm的ⅠB1期，但脈管有癌栓者需同時(shí)行盆腔淋巴清掃”。3.IB1期--IIA2期:手術(shù)治療：標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方法根治性子宮切除術(shù)(III型子宮切除術(shù))和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)(經(jīng)腹或腹腔鏡)。年輕患者可以保留卵巢，如果術(shù)后需要放療，應(yīng)將卵巢懸吊于盆腔之外。陰道切除3cm以上，可行陰道延長(zhǎng)手術(shù)。IB1期有生育要求者，可行廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。術(shù)后有高危因素者可輔助放療或同期放化療。放射治療：標(biāo)準(zhǔn)的放射治療方案是盆腔外照射加腔內(nèi)近距離放療，推薦劑量(包括盆腔外照射和LDR腔內(nèi)近距離放療)為：A點(diǎn)80-85Gy，B點(diǎn)50-55Gy。盆腔外照射總量應(yīng)該是45-55Gy，每次180-200cGy。應(yīng)用HDR的腔內(nèi)近距離放療，劑量應(yīng)該按照相等的生物學(xué)劑量設(shè)置。高危因素：低分化腫瘤；深肌層浸潤(rùn)；脈管侵犯；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性；陰道切緣陽(yáng)性；宮旁陽(yáng)性；特殊病理類(lèi)型（如神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）手術(shù)后輔助治療：低分化腫瘤、淋巴結(jié)陽(yáng)性，宮旁陽(yáng)性，手術(shù)切緣陽(yáng)性患者,術(shù)后采用盆腔放療加以順鉑為基礎(chǔ)的同期化療(5FU+順鉑或單用順鉑)和/或化療、陰道近距離放療(1級(jí)證據(jù))。腫瘤為巨塊型、有脈管區(qū)域(CLS)受累、擴(kuò)展到宮頸間質(zhì)外1/3,術(shù)后輔助性全盆腔外照射治療和/或以順鉑為基礎(chǔ)的同期化療(2B級(jí)證據(jù))。有兩組報(bào)道應(yīng)用小范圍的盆腔放療可以達(dá)到相似的腫瘤控制并且減少并發(fā)癥;他們?cè)O(shè)計(jì)的放療范圍可以覆蓋陰道穹隆和宮旁組織，上界位于S1-2，而不是L5-S1。4.IB2和IIA2期:廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)+術(shù)后輔助治療盆腔放療+順鉑同期化療+腔內(nèi)近距離放療新輔助化療后廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣+術(shù)后輔助治療5.IIB、III、IVA、IVB期：以放化療為主的綜合治療。6.復(fù)發(fā)宮頸癌:廣泛術(shù)后局部復(fù)發(fā)：放療+5-FU和（或）順鉑化療。宮頸癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)直徑≤2cm局限于宮頸者，可行廣泛性子宮切除術(shù)；中央型復(fù)發(fā)侵犯膀胱或直腸，無(wú)腹腔內(nèi)或盆外擴(kuò)散，盆壁與腫瘤見(jiàn)尚有空間者，可行盆腔臟器廓清術(shù)；單側(cè)下肢水腫、坐骨神經(jīng)痛和輸尿管阻塞癥狀，可行腎盂造瘺和姑息治療；復(fù)發(fā)患者無(wú)瘤間隔超過(guò)6個(gè)月，復(fù)發(fā)灶≤3cm，且無(wú)盆壁固定，再次治療后預(yù)后佳復(fù)發(fā)宮頸癌的化療：鉑類(lèi)為主的聯(lián)合化療。7.意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌:意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌是指術(shù)前診斷為子宮良性病變而作了單純的子宮切除術(shù),術(shù)后才發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌。在開(kāi)始再次治療前,先作盆腔和腹部CT或MRI掃描和胸部X線(xiàn)檢查來(lái)估計(jì)疾病的范圍。根據(jù)組織學(xué)和影像學(xué)結(jié)果治療選擇治療:如果影像學(xué)結(jié)果陰性,IA1期不需進(jìn)一步處理。IA2期及IA2期以上,需補(bǔ)充如下治療:①如果切緣陽(yáng)性,或浸潤(rùn)間質(zhì)深層和脈管區(qū)浸潤(rùn),給予盆腔外照射放療+同期化療。②如無(wú)上述高危特征,行廣泛宮旁切除術(shù)加陰道上段切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。8．妊娠期宮頸癌：一般來(lái)說(shuō),妊娠期宮頸癌的處理和非妊娠期宮頸癌的處理原則相同。因?yàn)榭赡芤鸪鲅?、流產(chǎn)和早產(chǎn),只是在細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)提示可能是浸潤(rùn)癌時(shí)才作錐切活檢。應(yīng)由包括產(chǎn)科、兒科專(zhuān)家在內(nèi)的多學(xué)科共同參與制定治療方案。所有的治療均應(yīng)獲得患者及其家屬知情同意。對(duì)可疑宮頸微小浸潤(rùn)癌的患者,為了胎兒推遲治療不能以傷害母親健康的為代價(jià)。通過(guò)宮頸錐切確定的切緣陰性的IA1患者可以追蹤至妊娠晚期并經(jīng)陰道分娩。沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明宮頸微小浸潤(rùn)癌經(jīng)陰道分娩會(huì)影響患者的預(yù)后。對(duì)IA2期或更晚期的病例應(yīng)根據(jù)臨床分期和妊娠周數(shù)進(jìn)行個(gè)體化處理。盆腔MRI評(píng)估疾病的范圍。a.如果在妊娠20周前診斷,不應(yīng)推遲治療。合適的患者可連同胎兒一并進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)?；颊呷绻捎梅呕?通常會(huì)繼發(fā)流產(chǎn)。b.妊娠28周后才診斷的病例,可以等待胎兒成熟后再治療。c.在妊娠20~28周診斷的病例,至少在IA2和IB1期的病例可以推遲至胎兒成熟后才治療,一般不影響預(yù)后。d.對(duì)更晚期的病例,目前尚不清楚推遲治療會(huì)不會(huì)影響生存率。e.對(duì)局部晚期宮頸癌進(jìn)行新輔助化療被