婦科陰道腫瘤診療常規(guī)

婦科陰道腫瘤診療常規(guī)【概述】陰道是胚胎時(shí)期由苗勒氏管（MullerianDucts）和尿生殖竇人融合發(fā)展而成的。陰道的粘膜、肌層和纖維組織和胚胎發(fā)育過程遺留的殘跡，均可發(fā)生良性或惡性腫瘤，但均少見。一、陰道良性腫瘤：指陰道組織（主要是鱗狀上皮、結(jié)締組織和平滑?。┧l(fā)生的良性腫瘤，很少見。常見的有中腎管或副中腎管囊腫、乳頭狀瘤、平滑肌瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤等。二、陰道上皮內(nèi)瘤變（vaginalintraepithelialneoplasia,VAIN）：是陰道癌前病變，包括陰道鱗狀上皮不典型增生和陰道鱗狀上皮原位癌。根據(jù)陰道鱗狀上皮異常細(xì)胞侵犯上皮的程度，VAIN可分為三級(jí)：I級(jí)為陰道上皮輕度不典型增生，即細(xì)胞異形性局限于上皮下1/3，II級(jí)為陰道上皮中度不典型增生，即細(xì)胞異形性侵犯上皮下2/3，III級(jí)為陰道上皮重度不典型增生及原位癌，異常變化的細(xì)胞可達(dá)上皮全層，僅表面細(xì)胞成熟，上皮表面有一層扁平的細(xì)胞。陰道原位癌是指異常細(xì)胞已侵犯上皮全層。三、陰道惡性腫瘤：是指原發(fā)于陰道組織的惡性腫瘤，少見，僅占女性生殖道惡性腫瘤的1~2%，其中以鱗狀細(xì)胞癌為最多見，其它組織學(xué)類型包括腺癌、肉瘤、黑色素瘤、疣狀癌、小細(xì)胞癌和生殖細(xì)胞腫瘤等?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：1.良性腫瘤小者可無癥狀，腫瘤大者可有陰道脹痛、性交不適等。陰道上皮內(nèi)瘤變或早期浸潤(rùn)癌可無明顯癥狀，或僅有陰道分泌物增多或接觸性出血。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)陰道惡臭排液，不規(guī)則陰道流血，尿頻、尿急、血尿、排尿困難等及轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)癥狀。2.婦科檢查：在陰道內(nèi)看到或捫及腫瘤，中腎管或副中腎管囊腫多位于陰道前壁或側(cè)壁，呈囊性腫塊膨出。陰道上皮內(nèi)瘤變或早期浸潤(rùn)癌可僅表現(xiàn)為陰道粘膜糜爛充血。晚期外生型腫瘤向陰道內(nèi)生長(zhǎng)，呈菜花狀、息肉狀或形成潰瘍，觸之易出血。結(jié)節(jié)型則向內(nèi)生長(zhǎng)，陰道粘膜仍光滑。早期病灶多位于陰道上三分之一，晚期可累及全陰道，甚至出現(xiàn)膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺，以及淋巴結(jié)腫大。二、輔助檢查：1.病灶局部細(xì)胞學(xué)檢查。2.陰道鏡檢查：在可疑部位行活組織檢查。3.診斷：依據(jù)病理檢查確診。臨床上繼發(fā)性陰道惡性腫瘤多于原發(fā)性，要診斷原發(fā)性陰道惡性腫瘤必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：病灶在陰道內(nèi)；子宮頸完整，活檢證實(shí)無癌灶存在；其他全身各部位無原發(fā)性癌的證據(jù)。【臨床分期】采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO2006）分期法分期 臨床特征0期腫瘤局限于上皮層（上皮內(nèi)瘤樣病變III級(jí)/原位癌）Ⅰ期腫瘤局限于陰道壁Ⅱ期腫瘤累及陰道下組織，但未達(dá)到骨盆壁Ⅲ期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁Ⅳ期腫瘤范圍超出真骨盆或侵犯膀胱/直腸粘膜，但粘膜泡狀水不列入此分期IVa期腫瘤侵犯膀胱和/或直腸粘膜和/或超出真骨盆IVb期轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處器官【鑒別診斷】主要需鑒別陰道良性腫瘤，以及原發(fā)性與繼發(fā)性陰道惡性腫瘤。確診靠病理組織學(xué)檢查?！局委煛恳?、陰道良性腫瘤的治療：腫瘤較小無癥狀者可隨訪觀察。腫瘤較大癥狀明顯者可予手術(shù)切除。腫瘤合并感染有破潰者，應(yīng)先控制感染再手術(shù)切除。陰道神經(jīng)纖維瘤易復(fù)發(fā)，手術(shù)切除后應(yīng)定期隨訪。二、陰道上皮內(nèi)瘤變的治療：1.局部應(yīng)用5%的5-氟尿嘧啶軟膏。2.局部二氧化碳激光治療。3.對(duì)年老、體弱、無性生活要求的VAINIII患者，可采用腔內(nèi)放射治療。4.手術(shù)治療：根據(jù)病灶部位與范圍選擇局部病灶切除、陰道部分切除。病灶廣泛或多發(fā)者，可行全陰道切除術(shù)并行陰道重建術(shù)。三、陰道惡性腫瘤的治療：1.陰道鱗狀細(xì)胞癌的治療：原則上，陰道上段惡性腫瘤可參照宮頸癌的治療，陰道下段惡性腫瘤則參照外陰癌的治療。（1）放射治療：適用于所有期別的病例，是大多數(shù)患者首選的治療方法，應(yīng)用范圍廣。早期患者可單純放療，晚期可行放療加化療。放療由遠(yuǎn)距離和腔內(nèi)/間質(zhì)放療組成。對(duì)于選擇性的I期、II期病灶用近距離放療即可；對(duì)于病灶較大者，常先給予5000cGY左右的外放射來縮小原發(fā)病灶以及照射盆腔淋巴結(jié)，接著進(jìn)行腔內(nèi)放療，總腫瘤量至少給予7000cGY，可使局部控制率提高，若陰道下三分之一有累及，必須照射或切除腹股溝淋巴結(jié)。年輕患者在根治性放療前可行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢移位，同時(shí)全面探查盆腹腔，切除大的可疑的淋巴結(jié)。若術(shù)后病理提示手術(shù)切緣陽性，盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性或脈管內(nèi)有癌栓者，術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充放療。（2）手術(shù)治療：I期可單用手術(shù)治療。陰道上段的早期癌可行廣泛性子宮切除術(shù)和陰道上段部分切除（切緣距癌灶邊緣至少1cm）及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。陰道中段或多中心病灶者，可行全子宮、全陰道切除及腹股溝和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，此手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)慎用。陰道下段的早期癌行陰道大部分切除術(shù)及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于放療后中央復(fù)發(fā)的患者，手術(shù)治療是唯一的選擇。（3）化療：化療對(duì)陰道腫瘤的療效不確切，可作為綜合治療措施之一，一般采用順鉑、多柔比星、5-氟尿嘧啶等。對(duì)陰道內(nèi)較大病灶可先行介入化療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)配合化療。2.其他病理類型陰道惡性腫瘤的治療：（1）陰道腺癌：總的原則同陰道鱗癌，另外需注意對(duì)于年輕婦女應(yīng)盡可能保留陰道和卵巢功能。（2）陰道小細(xì)胞癌：罕見，易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，必須同步放化療。（3）疣狀癌：局部病變嚴(yán)重，但較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此可選擇局部廣泛切除。除非懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不要求同時(shí)行局部淋巴結(jié)切除術(shù)。放射治療可以引起陰道疣狀癌快速轉(zhuǎn)化為惡性程度更高的腫瘤。（4）陰道惡性黑色素瘤：易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。根治性手術(shù)是主要的治療方法。術(shù)后放療在預(yù)防局部復(fù)發(fā)方面有效。化療作用時(shí)分有限。保守性手術(shù)（如局部廣泛切除）、術(shù)后補(bǔ)充放射治療可取得與根治性手術(shù)相似的生存率和無瘤生存率。術(shù)后應(yīng)用大劑量干擾素有助于改善預(yù)后。（5）陰道橫紋肌肉瘤：常見于嬰幼兒，治療可采用保守性手術(shù)配合術(shù)前或術(shù)后化療和放療。化療可采用VAC方案（長(zhǎng)春新堿、放線菌素、環(huán)磷酰胺）（6）陰道內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）：先行化療縮小腫瘤體積后行陰道部分切除、放療或兩者聯(lián)合?！绢A(yù)后】主要與分期有關(guān)，I期五年生存率約70~90%，II期45%，III期30%，IV期15%?！玖鞒虉D】異常陰道流血或分泌物異?；驘o癥狀異常陰道流血或分泌物異常或無癥狀婦科檢查陰道腫瘤或可疑病變婦科檢查陰道腫瘤或可疑病變活檢或陰道鏡檢查活檢或陰道鏡檢查病理檢查明確診