新生兒體溫異常課件

-郭娜2012.12.18

新生體溫異常新生兒發(fā)熱

發(fā)熱發(fā)熱是新生兒的常見癥狀，新生兒的正常核心溫度(肛溫)為36.5--37.5℃.正常體表溫度為36.0-37℃.人們通常將新生兒的核心溫度高于37.5℃定義為發(fā)熱。新生兒剛出生時，由于從溫度恒定的母體到了溫度較低（又冷又干）的外界，加之新生兒自身特點為體表面積大、皮膚薄、皮下脂肪少、血管多等使其散熱更快，出生1小時內(nèi)體溫可降低2.5℃，在適中溫度下逐漸回升，一般12-24小時內(nèi)穩(wěn)定在36-37℃新生兒期體溫中樞發(fā)育不成熟,無論產(chǎn)熱和散熱功能都不完善，調(diào)節(jié)功能差，體溫容易波動，易發(fā)生低體溫，也容易發(fā)熱。新生兒對發(fā)熱耐受性差,體溫過高可引起心動過速、呼吸急促、呼吸暫停，嚴重者引起驚厥、腦損傷甚至死亡。新生兒體溫測量方法

肛溫直腸溫度最接近新生兒的核心溫度，其結(jié)果能準確反映體溫的實際變化，為了準確地了解新生兒的核心溫度，常采用直腸測量法。測肛溫的缺點是新生兒直腸較短，肛表插人的深度不易掌握，加上新生兒的直腸壁較薄，如不小心可造成直腸穿孔。如操作謹慎輕柔，則可避免。

腋溫測得的溫度接近新生兒的核心溫度，但比肛溫略低(約低0.5℃)測量腋溫時，將體溫計水銀端放于腋窩深處，屈肘過胸，盡量緊貼皮膚，同時護士在旁扶持測量一側(cè)上肢以夾緊體溫計，測量時間5分鐘。

頜下溫頜下測量體溫的優(yōu)點是測量部位暴露于體表，不論任何季節(jié)都方便測量，簡便、安全、快捷。缺點是不易固定，易造成體溫表脫落，影響結(jié)果，應(yīng)有護士在旁協(xié)助。.

新生兒發(fā)熱常見原因

1.環(huán)境因素引起新生兒發(fā)熱

新生兒室或母嬰同室室溫過高、新生兒包裹過嚴過多、新生兒暖箱溫度控制不當、光療時溫度過高、放置新生兒的輻射搶救臺皮膚溫度電極過松或脫落時，可引起新生兒的核心溫度迅速升高。原因是新生兒體溫中樞調(diào)節(jié)功能低下，不能迅速啟動散熱機制，擴張外周血管，通過增加外周循環(huán)散熱降低體溫;新生兒的汗腺組織發(fā)育不完善，足月兒環(huán)境超過30.℃或腋溫大于37.2℃時才開始散熱，早產(chǎn)兒的汗腺發(fā)育更差，因此，也不能通過出汗促進身體散熱。2新生兒脫水熱多發(fā)生在生后3-4天正常母乳喂養(yǎng)的新生兒，體溫突然升高至39--40℃.患兒煩躁不安、啼哭、面色潮紅、呼吸增快，嚴重者口唇干燥、尿量減少或無尿。與新生兒感染引起的發(fā)熱鑒別。前者體檢無臍部及其他感染灶，心肺聽診正常，無感染中毒癥狀，血象正常，抗生素治療無效。發(fā)病原因為攝人水分不足。因新生兒出生后經(jīng)呼吸、皮膚蒸發(fā)以及排出大、小便等丟失相當量的水分，而生后3-4天內(nèi)母乳量較少，如未及時補充可造成體內(nèi)水分不足，致新生兒血液濃縮而發(fā)熱。早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)能力差，汗腺發(fā)育不完善，哺乳少，更易發(fā)生本病。待補充水分及降低環(huán)境溫度后即可緩解。3新生兒感染引起發(fā)熱感染是引起新生兒發(fā)熱的常見原因，包括各種病原體如細菌、病毒、原蟲等引起的局部和全身性感染，如敗血癥、肺炎、上呼吸道感染、腦膜炎、腸炎等。但是要注意，發(fā)熱不是新生兒感染的可靠標志，有些嚴重感染的新生兒不是表現(xiàn)發(fā)熱而是表現(xiàn)低體溫。4其他新生兒體溫升高也可由新生兒代謝率升高引起，如骨骼肌強直和癲癇持續(xù)狀態(tài)。先天性外胚葉發(fā)育不良的患兒，因汗腺缺乏，散熱障礙，可引起發(fā)熱。新生兒顱內(nèi)出血可引起中樞性發(fā)熱。母親分娩時接受硬膜外麻醉也可引起母親和新生兒發(fā)熱。高熱對新生兒的影響新生兒對發(fā)熱耐受性差,體溫過高可引起脫水、高膽紅素血癥、心過速、呼吸急促、呼吸暫停，嚴重者引起驚厥、腦損傷甚至死亡。低體溫

新生兒體溫的平衡是通過調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱來維持的。新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)功能差，體溫易隨環(huán)境溫度變化而改變。新生兒體表面積相對較大，皮下脂肪薄，血管多，易于散熱，保溫能力差。肌肉不發(fā)達，活動力小，產(chǎn)熱能力差，易受內(nèi)外環(huán)境影響出現(xiàn)低體溫(hypothermia)。低體溫可以導(dǎo)致新生兒寒冷損傷，可以引起新生兒硬腫癥以及心、腦、肝、腎和肺等重要臟器損傷，甚至死亡，有報道當體溫<32℃時，病死率可達20%-50%低體溫的病因---早產(chǎn)、低出生體重.新生兒產(chǎn)熱主要依賴于棕色脂肪，棕色脂肪產(chǎn)熱過程需要葡萄糖參與。早產(chǎn)兒、低體重兒棕色脂肪生成不足，能源物質(zhì)儲備少，出生后吸吮吞咽能力差，攝食少，致能源物質(zhì)補充不足，在寒冷應(yīng)激狀態(tài)下容易消耗能源物質(zhì)，喪失產(chǎn)熱能力。早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)能力低下，缺乏寒戰(zhàn)的物理產(chǎn)熱機制以及產(chǎn)熱代謝的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能(如兒茶酚胺、甲狀腺素水平低下等)，故早產(chǎn)兒、低體重兒易發(fā)生低體溫。早產(chǎn)兒胎齡越小、體重越輕，低體溫發(fā)生率越高，并發(fā)硬腫癥及多臟器功能受損更嚴重。低體溫---熱量攝入不足除疾病可使熱量攝入不足外，新生兒母乳不足或其他原因不能進行母乳喂養(yǎng)而又未積極進食糖水和其他代乳品者也可造成熱量攝入不足，新生兒糖原貯備少，產(chǎn)熱來源受限，熱量攝人不足可引起低體溫甚至硬腫癥。新生兒通過以下4個途徑向周圍散失熱量。①輻射:熱量由新生兒(溫?zé)岬奈矬w)散失到周圍較涼的物體。②傳導(dǎo):熱量由新生兒散失到直接所接觸的物體表面。③對流:熱量由新生兒散失到周圍的空氣中。④蒸發(fā):熱量通過新生兒皮膚水分的蒸發(fā)而散失。新生兒熱量散失的途徑新生兒低體溫的危害低體溫時，去甲腎上腺素釋放增加，通過血管收縮以減少散熱，并增加代謝率使產(chǎn)熱增加來保持體溫。這些調(diào)節(jié)對機體固然有有利的一面，但對機體亦會造成一些不良影響。由于血管收縮使組織得到氧的量減少，無氧酵解過程增加，代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)積聚，而致代謝性酸中毒，去甲腎上腺素的作用及缺氧、酸中毒又使肺部血管收縮，形成惡性循環(huán)。嚴重的低體溫可導(dǎo)致DIC和肺出血，還可導(dǎo)致休克及休克所致的低血壓、低血容量和低心排血量、IVH、嚴重的心動過緩和新生兒死亡等。新生兒低體溫的危害

新生兒的糖儲備不多，環(huán)境溫度低時，初階段由于兒茶酚胺的釋放及胰島素活性受抑制故血糖暫時上升，如寒冷持續(xù)刺激則體內(nèi)糖儲備終因維持體溫而過度消耗，使血糖降低。

冷刺激后血中游離脂肪酸增加，它與膽紅素競爭白蛋白的結(jié)合位點，使血中游離膽紅素增加，高膽紅素血癥者發(fā)生膽紅素腦病危險性增加。

寒冷刺激時，肺部血流灌注減少且伴有缺氧及酸中毒，不利于PS的合成，使早產(chǎn)兒HMD的發(fā)生率增高或病情加重。

新生兒生后在環(huán)境溫度較低的環(huán)境中，機體動用了較多熱量來維持體溫。因而影響了小兒體重與身高的增長。新生兒低體溫的危害

環(huán)境溫度低且持久可引起寒冷損傷，機體出現(xiàn)體溫降低、代謝性酸中毒、低血糖、微循環(huán)障礙、血液豁稠度增高、凝血機制紊亂、尿素氮增高、皮下組織硬腫等病理生理改變，嚴重者發(fā)生大量肺出血。新生兒低體溫的臨床表現(xiàn)3.神經(jīng)系統(tǒng)。體溫低于35℃時反應(yīng)遲鈍;低于33℃時處于半昏迷狀態(tài)，瞳孔開始擴大;低于30℃時對外界反應(yīng)消失，呼吸心跳減慢;低于26℃時接近死亡。4.腎功能體溫每下降1℃'腎小球濾過率減少5.3%，腎血流量減少8.2%降至30℃時腎小管上皮細胞腫脹變性，尿液生成減少甚至無尿;降到27℃時腎小球濾過率減少30%,'腎血流量減少54%，常有腎衰竭。有研究表明近80%的患兒存在氮質(zhì)血癥，近1/4并發(fā)急性腎衰竭。新生兒低體溫的臨床表現(xiàn)5.血液系統(tǒng)隨著體溫下降，血流緩慢，血液濃縮，血液黏滯度增加。當體溫降至26℃時血容量減少30%,血流更緩慢，易于凝聚，由此而引起凝血因子大量消耗及血小板減少，出現(xiàn)嚴重的微循環(huán)障礙，甚至DIC。低體溫早期凝血時間縮短，血小板聚集率增高，血液呈高凝狀態(tài)，晚期則凝血時間延長，血小板聚集率減低，血小板減少，血液呈低凝狀態(tài)。低體溫處理原則新生兒低體溫的主要處理包括復(fù)溫、控制感染、供給熱量、矯正酸中毒和水電解質(zhì)功能紊亂、糾正器官功能障礙等。復(fù)溫應(yīng)與控制感染、供給熱量、矯正酸中毒和水電解質(zhì)功能紊亂、糾正器官功能障礙等措施同步進行。低體溫的復(fù)溫復(fù)溫是治療新生兒低體溫的主要措施，過去都主張逐漸復(fù)溫，認為體溫愈低，復(fù)溫愈應(yīng)謹慎。近年來有人提出應(yīng)快速復(fù)溫，目前觀點尚未統(tǒng)一，但不論采取任何復(fù)溫方法，體溫過低的新生兒在復(fù)溫的過程中都應(yīng)給予密切的監(jiān)護。常用新生兒暖箱復(fù)溫，將患兒放人預(yù)熱的暖箱中，復(fù)溫的速度一般為每小時提高暖箱溫度1℃，若新生兒體重小于1200g、胎齡小于28周或體溫低于32℃，復(fù)溫的速度應(yīng)減慢(速度不超過每小時0.6℃)。在復(fù)溫過程中，體表溫度與肛門溫度的差不應(yīng)超過1℃。對低體溫有合并癥需搶救的新生兒，可將其置于遠紅外線搶救臺上進行復(fù)溫，復(fù)溫速度可每15-30分鐘提高1℃。如無暖箱或搶救臺，可因地制宜采用熱水袋、電熱毯、熱炕等復(fù)溫。不同出生體重的健康新生兒的適中溫度

暖箱的濕度暖箱高濕度有利于“水生菌”繁殖而致感染，尤以銅綠假單胞菌感染最嚴重，一般主張暖箱內(nèi)的濕度不宜高。但患呼吸道感染的小兒若暖箱相對濕度過低使呼吸道黏膜干燥，不利分泌物的排出，故以相對濕度保持在50%左右為妥。但胎齡<30周的早產(chǎn)兒則要求暖箱相對濕度較高，以減少其蒸發(fā)散熱，并有利于體溫的維持。若暖箱的濕化裝置不能到達如此高的濕度，可將霧化器導(dǎo)管插人暖箱內(nèi)以提高濕度。為避免因濕化引起感染的發(fā)生，暖箱中水槽的水應(yīng)用蒸餾水，且每天更換。幾個臨床的實際問題

1.出生時的保暖應(yīng)在新生兒剛娩出的瞬間即重視保暖，產(chǎn)房的溫度一般在20--25℃，此溫度對剛出生的新生兒仍太低，據(jù)研究羊水溫度高于孕婦的肛門溫度，而胎兒的肛溫又高于羊水溫度，一般清況下胎兒體溫高于母體0.5℃。胎兒娩出是從一個溫暖潮濕的環(huán)境進入一個寒冷干燥的環(huán)境中，如不采取措施，經(jīng)輻射蒸發(fā)散熱量很大。若產(chǎn)房中有風(fēng)或床墊較冷則經(jīng)對流、傳導(dǎo)失去的熱量亦不少，據(jù)研究，在22-24℃室溫條件，剛娩出的小兒體核溫度平均下降速度為0.1℃/min，體表溫度下降速度可達0.3℃/min。生后半小時深部體溫平均下降2-3℃，皮膚溫度下降4.6℃。將剛娩出的新生兒皮膚擦干并置于輻射式保暖床上，則體溫最穩(wěn)定;無輻射式保暖床時，將小兒皮膚擦干并用溫暖的毛巾包裹，則體熱的散失亦較少。要重視頭面部及將頭發(fā)擦干。將嬰兒置于母體胸前，用母體的溫度供新生兒取暖，即所謂袋鼠式護理(kangaroocare)亦有較好的保暖效果。

幾個臨床的實際問題

3.護理、治療操作和圍手術(shù)期的保暖新生兒頭部表面積約占體表面積20.8%，腦占新生兒體重12%，所以經(jīng)頭顱失熱量較多，若給新生兒頭部戴一絨布或毛線帽，可使新生兒氧耗減少約14.5%。沐浴時熱量喪失增加。故沐浴動作要快，及時擦干并應(yīng)適當提高室溫，體溫不穩(wěn)定或體溫較低的新生兒一般不宜沐浴。手術(shù)、交換輸血等治療操作時要注意保暖，否則失熱量可觀。術(shù)后亦要妥善保暖，以免小兒為對付寒冷環(huán)境，維持體溫而增加代謝，對疾病和創(chuàng)口的愈合不利。新生兒面部皮膚對寒冷刺激很敏感，給氧氣吸人時應(yīng)將氣體加熱至37℃，若吸人的氧冷而干燥不但會使小兒通過蒸發(fā)、對流喪失熱量，且面部因受冷刺激，氧耗增加，不利于糾正缺氧。

幾個臨床的實際問題

4.環(huán)境溫度對新生兒體溫的影響當新生兒體溫低時，可因環(huán)境溫度低，保暖不當所致，亦可能是嚴重感染、腦損害、缺氧或低血糖等的一種臨床表現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查、環(huán)境溫度、實驗室檢查加以鑒別。新生兒發(fā)熱可是感染致產(chǎn)熱增加所致，也可因環(huán)境溫度過高，保暖過度致使體熱散失過少引起。同時測定新生兒的肛溫及腹壁皮膚及足部溫度有助于鑒別，正常情況下肛門溫度高于腹壁皮膚溫度1-2℃，而足部溫度低于腹壁溫度2-3℃以內(nèi)。感染發(fā)熱新生兒肛門溫度高于皮膚溫度，足部溫度低于腹壁溫度3℃以上。保暖過度發(fā)熱新生兒肛門溫度相等或低于皮膚溫度且足部溫度低于腹壁溫度2℃以內(nèi)(表2-6-2)。顱內(nèi)病變(缺氧缺血或出血、腫瘤、發(fā)育異常等)影響到體溫調(diào)節(jié)中心亦可以導(dǎo)致體溫升高，但大多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征可鑒別。幾個臨床的實際問題5.母親發(fā)熱，易使胎兒高熱。母親是胎兒散熱的“緩沖器”，在維持胎兒體溫恒定中起著非常關(guān)鍵的作用，如果母親發(fā)熱就不能緩沖胎兒的產(chǎn)熱，勢必造成胎兒高熱，從而對胎兒造成不利的影響。因此，建議孕婦不要長時間的熱水浴。如果出現(xiàn)發(fā)熱或感染，要及時使用退熱藥或使用抗生素治療感染。

幾個臨床的實際問題

新生兒體溫過高的鑒別

保暖過度

感染發(fā)熱