心臟檢查血管課件

心臟檢查教學(xué)內(nèi)容

心臟視診心臟觸診心臟叩診心臟聽診

教學(xué)目的與要求：

1.掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。了解其增強(qiáng)、減弱的意義3.熟悉雜音、貓喘的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握雜音的聽診要點(diǎn)。4.熟悉常見心律失常和心包摩擦音的聽診特點(diǎn)。5.正確測(cè)量血壓，了解其變化的臨床意義。6.比較準(zhǔn)確地叩出心界。心前區(qū)外形心前區(qū)隆起

特點(diǎn)骨骼突起

提示先天性心臟病心前區(qū)飽滿

特點(diǎn)肋間軟組織外突

提示大量心包積液正常心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)位置第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5~1cm心尖搏動(dòng)范圍2~2.5cm心尖搏動(dòng)方向收縮時(shí)向外搏動(dòng)心尖搏動(dòng)意義提示心尖位置代表收縮期提示心臟大小收縮強(qiáng)度異常心尖搏動(dòng)位置改變向左或左下移位———心臟擴(kuò)大向上或其他方向———胸腹影響心臟范圍強(qiáng)度搏動(dòng)增強(qiáng)范圍擴(kuò)大——收縮增強(qiáng)搏動(dòng)減弱范圍彌散——收縮無力傳導(dǎo)受阻方向改變負(fù)性心尖搏動(dòng)————心包粘連心臟觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)

apicalimpulse震顫

thrill心包摩擦感

pericardialfrictionrub心尖搏動(dòng)臨床意義證實(shí)視診所見的異常搏動(dòng)檢查不能視到的心尖搏動(dòng)增強(qiáng)機(jī)制

心臟收縮加強(qiáng)

特點(diǎn)

搏動(dòng)有力范圍大

意義

左室肥大（抬舉性心臟搏動(dòng)）減弱機(jī)制

心肌收縮無力傳導(dǎo)受阻

特點(diǎn)

搏動(dòng)無力范圍小

意義

心力衰竭或心包積液肺氣腫觸及震顫的臨床意義收縮期胸骨右緣第2肋間——主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間——肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間———室間隔缺損舒張期心尖部————————二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間——?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉房間隔連續(xù)性中斷房水平左向右分流動(dòng)脈導(dǎo)管未閉嵴下型室間隔缺損心包摩擦感機(jī)制

心包表面粗糙部位

胸骨左緣第4肋間特點(diǎn)

如皮革相互摩擦的感覺

與心跳一致屏氣時(shí)不消失坐位前傾呼氣末明顯意義

提示心包炎心臟叩診內(nèi)容心界叩診方法正常心臟濁音界異常心臟濁音界心界叩診方法（矢狀叩診）

體位

仰臥位——板指與肋間平行

坐位———板指與心緣平行

順序

先左后右自下而上由外向內(nèi)

力量

適中輕叩叩出相對(duì)濁音界心左界

心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè)2~3cm處開始

心右界

肝上界上一肋間開始

測(cè)量各肋間濁音界距前正中線的垂直距離心界叩診——心濁音界異常心臟改變

左室擴(kuò)大——靴形心

左房擴(kuò)大——梨形心

雙室擴(kuò)大——普大心

右室擴(kuò)大——向左、向兩側(cè)擴(kuò)大心包積液——燒瓶心胸肺疾病

胸腔積液或肺實(shí)變——叩不出肺氣腫——心濁音界縮小腹部疾病

膈升高——橫位心

右心室增大顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大向左增大為主，但不向下擴(kuò)大常見于肺心、二狹靴形心梨形心（二尖瓣型心）機(jī)制

左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大特點(diǎn)

胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大心腰飽滿或膨出病因

二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄②二尖瓣增厚、粘連、瓣口面積減小二尖瓣狹窄①左房、右室增大梨形心普大心（雙心室擴(kuò)大）機(jī)制

左右心室擴(kuò)大特點(diǎn)

心濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大左界向下擴(kuò)大病因

擴(kuò)張型心肌病克山病重癥心肌炎全心衰竭普大心并肺間質(zhì)纖維化普大心燒瓶心機(jī)制

大量心包積液特點(diǎn)

坐位時(shí)心濁音界呈三角形

仰臥位心底部濁音區(qū)增寬

心臟聽診內(nèi)容聽診部位聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音心臟聽診部位及順序瓣膜聽診區(qū)

二尖瓣聽診區(qū)

心尖部心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)

肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)

胸骨左緣第2肋間

主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)

胸骨右緣第2肋間

第2聽診區(qū)

胸骨左緣第3肋間

三尖瓣聽診區(qū)

胸骨左緣4、5肋間聽診順序

二尖瓣→主動(dòng)脈瓣→肺動(dòng)脈瓣→主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)→三尖瓣心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音心臟聽診內(nèi)容心率

成人心率60—l00次／min，兒童多在100次／min以上。

竇性心動(dòng)過速

————竇性心率成人超過100次／min，嬰兒超過150次／min，竇性心動(dòng)過緩————心率低于60次／min。

心律正常心律：正常成人心律規(guī)整呼吸性竇性心律不齊（吸快呼慢）一般無臨床意義。

心律失?！^早搏動(dòng)

聽診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長間歇（代償間歇）分類：房性、室性、交界性臨床意義：見于正常人與器質(zhì)性心臟病

室性早搏心律失?！姆款潉?dòng)聽診特點(diǎn)：1、心跳節(jié)律不一2、心音強(qiáng)弱不一3、心率脈率不一(脈搏短絀)心音:正常心音心音改變額外心音正常心音有4個(gè):第1心音(S1)第2心音(S2)第3心音(S3)第4心音(S4)第一心音（S1）

出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮的開始

?心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉

?室壁和大血管壁的振動(dòng)

?半月瓣的開放

?心室肌收縮

S1聽診特點(diǎn)：心尖部聽診最清楚音調(diào)較低(55—58Hz)，性質(zhì)較鈍歷時(shí)較長(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)第二心音（S2）

出現(xiàn)在心室等容舒張期,標(biāo)志心室舒張開始

?主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉

?大血管壁振動(dòng)

?房室瓣的開放

?心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng)

S2聽診特點(diǎn)：

心底部聽診最清楚音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆歷時(shí)較短(0.08s)

在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)

S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2

正常青年人P2>A2

正常中年人P2=A2

正常老年人P2<A2S1與S2的鑒別S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強(qiáng)度響弱S1和S2間距離較短較長與心尖搏動(dòng)關(guān)系一致不一致第三心音（S3）

出現(xiàn)在心室快速充盈期，心室快速充盈，振動(dòng)室壁。

心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰

S2之后0.12一0.18s。

音調(diào)低(＜50Hz)、強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短(0.04s)

仰臥位或左側(cè)臥位清晰S3聽診特點(diǎn)：第四心音（S4）產(chǎn)生機(jī)理：

出現(xiàn)在舒張晚期，與心房收縮有關(guān)。聽診特點(diǎn)：

出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè)在S1之前約0.1s,低調(diào)沉濁

心音改變心音強(qiáng)度改變

心音增強(qiáng)心音減弱心音性質(zhì)改變

鐘擺律胎心律心音分裂

第1心音分裂第2心音分裂

心音強(qiáng)度影響因素心音產(chǎn)生

心尖部——瓣膜（彈性位置活動(dòng)度）——壓力上升速度（心室充盈度）（心肌收縮力）心底部——瓣膜（彈性）——?jiǎng)用}內(nèi)壓力（心室收縮力）（動(dòng)脈壁彈性）

心音傳導(dǎo)

傳導(dǎo)距離—心包肺臟胸壁厚度心音強(qiáng)度改變

S1強(qiáng)度改變

影響因素——

心肌收縮力心室充盈度房室瓣位置瓣膜結(jié)構(gòu)、彈性

1.二尖瓣狹窄：機(jī)制：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)較大。

2.

P-R間期縮短

3.心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過速(運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn))

4.完全房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）

S1增強(qiáng)：

S1減弱：

1.二尖瓣關(guān)閉不全

2.心室肌受損

3.P-R間期延長

4.心肌病變，心室收縮減弱

S1強(qiáng)弱不等：

1.心房顫動(dòng)

2.室性心動(dòng)過速

3.完全性房室傳導(dǎo)阻滯(大炮音)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄(中～重度)主動(dòng)脈瓣口收縮期血流速度增高，最高流速5.0m/s，PGr100mmHg，平均壓差66mmHg。S2強(qiáng)度改變：

影響因素——

主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力半月瓣的完整性和彈性

A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。主要見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。A2減弱：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。見于AS、AI、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。P2增強(qiáng)：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。見于MS、MI、左心衰竭。左至右分流的先心病P2減弱：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。主要見于PS、PI等。S2強(qiáng)度改變：

S1與S2強(qiáng)度同時(shí)改變

同時(shí)增強(qiáng)

心肌收縮增強(qiáng)心臟活動(dòng)增強(qiáng)傳導(dǎo)加強(qiáng)同時(shí)減弱

心肌嚴(yán)重病變（心肌梗塞心肌?。┬菘藗鲗?dǎo)受阻心包積液肺氣腫胸壁增厚

運(yùn)動(dòng)、回聲異常形態(tài)異常

典型超聲表現(xiàn)：①全心增大，左室為主

②室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低

③心功能降低

④常繼發(fā)二尖瓣、三尖瓣反流1.擴(kuò)張型心肌病（DCM）擴(kuò)張性心肌病心音性質(zhì)改變鐘擺律、胎心律：

主要見于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。如鐘擺律時(shí)心率超過120次/分鐘，類似于胎兒心音，又稱胎心律。

心音分裂——第1心音分裂

聽診部位心尖部

機(jī)制三尖瓣關(guān)閉明顯延遲

病因

右束支傳導(dǎo)阻滯肺動(dòng)脈高壓右心功能不全心音分裂——第2心音分裂部位心底部機(jī)制主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步

瓣膜關(guān)閉提前或延遲

呼吸影響

吸氣相回右心血量增加

呼氣相回左心血量增加類型順分裂

逆分裂

固定分裂心音分裂

——第2心音分裂的臨床類型順分裂（吸氣相分裂明顯）

生理分裂——吸氣相回右心血量增加

通常分裂——主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前二尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損

——肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲肺動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄右束支阻滯心音分裂

——第2心音分裂的臨床類型逆分裂（呼氣相分裂明顯）

反常分裂——主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲左束支阻滯主動(dòng)脈瓣狹窄固定分裂（不受呼吸影響）

——肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲房間隔缺損左向右分流缺損處血流緩沖呼吸影響額外心音（三音律四音律）收縮期systolic噴射音ejectionsounds喀喇音clicks

舒張期diastolic奔馬律galloprhythm開瓣音openingsnap心包叩擊音pericardialknock收縮期額外心音——噴射音噴射音（收縮早期）

機(jī)制動(dòng)脈干擴(kuò)張壓力增高——射血時(shí)管壁振動(dòng)動(dòng)脈狹窄瓣膜尚好——射血時(shí)瓣膜振動(dòng)部位心底部分類主動(dòng)脈噴射音肺動(dòng)脈噴射音特點(diǎn)出現(xiàn)時(shí)間緊跟第1心音之后音調(diào)高而清脆時(shí)間短促收縮期額外心音——喀喇音喀喇音（收縮中晚期）機(jī)制二尖瓣脫垂——腱索突然拉緊產(chǎn)生振動(dòng)部位心尖部

特點(diǎn)出現(xiàn)時(shí)間距第1心音較長音調(diào)高較強(qiáng)且較短促舒張期額外心音——奔馬律

機(jī)制心肌嚴(yán)重受損室壁順應(yīng)性差心室或心房壁產(chǎn)生振動(dòng)

分類舒張?jiān)缙诒捡R律（室性奔馬律）舒張晚期奔馬律（房性奔馬律）四音律重疊奔馬律舒張?jiān)缙诒捡R律機(jī)制病理性第3心音血流沖擊受損心室壁產(chǎn)生振動(dòng)別名第3心音奔馬律室性奔馬律特點(diǎn)出現(xiàn)在舒張?jiān)缙谝粽{(diào)較低強(qiáng)度較弱左室奔馬律心尖部最清楚呼氣末明顯

右室奔馬律胸骨下端左緣吸氣末明顯舒張?jiān)缙诒捡R律與

生理性第3心音的區(qū)分舒張?jiān)缙诒捡R律嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病人心率常超過100次/分不受體位影響距S2較遠(yuǎn)聲音較響三個(gè)心音間隔相似生理性第3心音兒童及青少年多見心率多低于100次/分坐位或立位時(shí)消失距S2較近聲音較低舒張晚期奔馬律和四音律舒張晚期奔馬律機(jī)制病理性第4心音別名第4心音奔馬律房性奔馬律收縮期前奔馬律提示壓力負(fù)荷過重心肌肥厚受損四音律機(jī)制

病理性34心音別名火車頭奔馬律重疊奔馬律機(jī)制心率過快

34心音合并開瓣音和心包叩擊音開瓣音機(jī)制開放的二尖瓣突然振動(dòng)特點(diǎn)

高調(diào)清脆短促有舒張期雜音心尖部響亮提示

二尖瓣狹窄瓣膜彈性尚好心包叩擊音機(jī)制心包增厚粘連心室舒張?bào)E停

室壁產(chǎn)生振動(dòng)特點(diǎn)低沉短促心尖部較響亮提示

縮窄性心包炎心包增厚粘連

二尖瓣重度狹窄、左房多發(fā)血栓

腫瘤撲落音(tumorplop)：

產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí)隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)。聽診特點(diǎn)：

在心尖部及胸骨左緣3、4肋間在S2后，較開瓣音出現(xiàn)晚與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響常隨體位改變而變化

左房粘液瘤本處視頻3D-黏液瘤左房粘液瘤心臟雜音聽診Auscultationofcardiacmurmurs心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制

層流—湍流—旋渦—振動(dòng)

血流加速血液粘滯度降低瓣膜口狹窄和關(guān)閉不全異常通道心腔內(nèi)漂浮物血管腔擴(kuò)大或狹窄心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制

——器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄及關(guān)閉不全器質(zhì)性——瓣膜本身病變

狹窄關(guān)閉不全

相對(duì)性——瓣膜前后腔隙擴(kuò)大或瓣膜環(huán)擴(kuò)大

狹窄

關(guān)閉不全心臟雜音聽診要點(diǎn)（記錄內(nèi)容）部位

時(shí)期

性質(zhì)

強(qiáng)度傳導(dǎo)體位呼吸運(yùn)動(dòng)

心臟雜音部位最響部位------

病變部位血流方向傳導(dǎo)介質(zhì)

心尖部———————二尖瓣病變

主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)———主動(dòng)脈瓣病變

肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)———肺動(dòng)脈瓣病變

胸骨下端——————三尖瓣病變

胸骨左緣34肋間——室間隔缺損

胸骨左緣23肋間

——?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉心臟雜音時(shí)期

收縮期雜音systolicmurmur（SM）

在第1心音與第2心音之間出現(xiàn)與心尖搏動(dòng)一致舒張期雜音diastolicmurmur（DM）

在第2心音與第1心音之間出現(xiàn)與心尖搏動(dòng)不一致連續(xù)性雜音continuousmurmur

占據(jù)整個(gè)心動(dòng)周期，不能分開雙期雜音與連續(xù)性雜音雙期雜音疾病二狹二閉定義收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音特點(diǎn)雜音性質(zhì)可不同不遮蓋第2心音連續(xù)性雜音疾病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉定義跨越收縮期和舒張期特點(diǎn)雜音性質(zhì)相同遮蓋第2心音心臟雜音性質(zhì)振動(dòng)頻率音色音調(diào)

吹風(fēng)樣雜音（柔和粗糙）隆隆樣雜音嘆氣樣雜音（潑水樣雜音）機(jī)器樣雜音樂音樣雜音鳥鳴樣雜音（鷗鳴鴿鳴雁鳴）心臟雜音強(qiáng)度影響雜音強(qiáng)度的因素狹窄程度血流速度

壓力差胸壁厚薄強(qiáng)度變化類型

遞增型crescendo遞減型decrescendo遞增遞減型連續(xù)型continuous一貫型regular心臟收縮期雜音強(qiáng)度的劃分1級(jí)：仔細(xì)聽方可聽到2級(jí)：容易聽到但不響亮3級(jí)：較響亮4級(jí)：粗糙且響亮伴傳導(dǎo)震顫5級(jí)：震耳6級(jí)：離開胸壁亦可聞及心臟雜音傳導(dǎo)方向傳導(dǎo)方向

與病變部位及血流方向相關(guān)

隨傳導(dǎo)距離增加響度減弱性質(zhì)不變可提示雜音來源及病理性質(zhì)傳導(dǎo)明顯二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心臟雜音傳導(dǎo)方向傳導(dǎo)不明顯

二尖瓣狹窄

肺動(dòng)脈瓣狹窄室間隔缺損心臟雜音影響因素影響因素

體位改變可致（二狹→左側(cè)臥位）

——心臟位置和回心血量相應(yīng)改變

呼吸可致（呼氣→左心雜音增強(qiáng)）

——心臟位置和左右心回血量改變

運(yùn)動(dòng)可致（狹窄引起的雜音增強(qiáng)）——血流加速室間隔非對(duì)稱性增厚LALV左室流出道狹窄血流左室流出道血流頻譜心臟雜音的臨床意義功能性雜音

生理性

血流加速心臟無病變

相對(duì)性

有腔隙或瓣環(huán)的擴(kuò)大

有可逆性器質(zhì)性雜音

產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性損害(舒張期及連續(xù)性雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音)心臟收縮期雜音的鑒別功能性雜音多見于兒童青少年肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖部雜音柔和吹風(fēng)樣短促局限一般為1~2/6級(jí)以下（心音增強(qiáng)）器質(zhì)性雜音雜音粗糙吹風(fēng)樣常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間長傳導(dǎo)常伴有震顫常在3/6級(jí)以上（心音減弱）心臟雜音部位和時(shí)期對(duì)診斷提示

收縮期

關(guān)閉不全狹窄

二、三尖瓣主、肺動(dòng)脈瓣狹窄關(guān)閉不全

Austin-Flint

舒張期

Graham-Steell

胸骨左緣3、4肋間收縮期雜音——室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)型雜音——?jiǎng)用}導(dǎo)管末閉各瓣膜區(qū)雜音的特點(diǎn)及臨床意義Ⅰ收縮期雜音(1)二尖瓣區(qū)①功能性：常見。可見于發(fā)熱、中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等，亦可見于部分健康人。雜音呈吹風(fēng)樣，柔和，一般在2/6級(jí)以下，較局限，原因去除后，雜音消失。收縮期雜音(1)二尖瓣區(qū)②相對(duì)性：由于左心室擴(kuò)張引起二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全所致。見于擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病等。心雜音呈吹風(fēng)樣，較柔和，一般不超過3/6級(jí)，傳導(dǎo)距離有限，經(jīng)治療心腔縮小后，雜音可減弱。③器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂等。雜音呈吹風(fēng)樣，粗糙，多在3/6級(jí)以上，占據(jù)整個(gè)收縮期，可遮蓋S1，常向左腋下傳導(dǎo)，呼氣時(shí)增強(qiáng)，左側(cè)臥位更明顯。(2)主動(dòng)脈瓣區(qū)①相對(duì)性：由于主動(dòng)脈擴(kuò)張引起主動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄所致，主要見于主動(dòng)脈硬化、高血壓病等。雜音較柔和，一般無震顫，常伴A2亢進(jìn)。②器質(zhì)性：多見，主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈噴射樣，為收縮中期遞增遞減型，粗糙，常伴有震顫，沿血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱。(3)肺動(dòng)脈瓣區(qū)①功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。雜音出現(xiàn)于收縮中期，呈吹風(fēng)樣，柔和，常在2/6級(jí)以下，較局限，臥位時(shí)明顯，坐位或立位時(shí)減輕或消失。②相對(duì)性：由于肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致，見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。雜音特點(diǎn)介于功能性與器質(zhì)性雜音之間，P2亢進(jìn)。③器質(zhì)性：見于肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈噴射樣，為遞增遞減型，粗糙，一般在3/6級(jí)以上，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)，常伴有震顫，P2多減弱，并有S2分裂。(4)三尖瓣區(qū)①相對(duì)性：多數(shù)是由于右心室擴(kuò)大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全所致。雜音特點(diǎn)與相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。②器質(zhì)性：極少見。雜音特點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全相似。三尖瓣關(guān)閉不全伴右心室明顯增大時(shí)，由于心臟明顯順鐘向轉(zhuǎn)位，雜音可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)注意區(qū)別。(5)其他部位室間隔缺損時(shí)，可在胸骨左緣第3、4肋間隙處聽到響亮而粗糙的全收縮期雜音，常伴有震顫。Ⅱ、舒張期雜音(1)二尖瓣區(qū)①器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。雜音在心尖部最響，出現(xiàn)于舒張中晚、晚期，為隆隆樣、遞增型，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及S1增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音。(1)二尖瓣區(qū)②相對(duì)性：主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄，其發(fā)生是由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，于心室舒張期主動(dòng)脈回彈，主動(dòng)脈血液返流入左室直接沖擊二尖瓣前葉以及返流導(dǎo)致左心室舒張期壓力增高，使二尖瓣開放受限所致。此雜音稱為Austin－Flint雜音，其出現(xiàn)的時(shí)期及性質(zhì)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄相似，但該雜音較柔和，不伴有S1增強(qiáng)、開瓣音及震顫。(2)主動(dòng)脈瓣區(qū)多是風(fēng)濕損害主動(dòng)脈瓣膜致器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起。雜音出現(xiàn)于舒張?jiān)缙?，為嘆息樣、遞減型，在主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)最清楚，沿胸骨左緣向下傳導(dǎo)，可達(dá)心尖部，坐位前傾深呼氣末屏住呼吸時(shí)更易聽到。(3)肺動(dòng)脈瓣區(qū)多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起的瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全所致。常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病等。雜音為舒張期遞減型、嘆息樣，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，平臥及吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴P2亢強(qiáng)。這種相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的舒張期雜音稱為Graham-Steell雜音。(4)三尖瓣區(qū)三尖瓣狹窄時(shí)，在胸骨下段左緣處可出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，但臨床上極少見。Ⅲ、連續(xù)性雜音動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力在收縮期和舒張期均高于肺動(dòng)脈壓，使血流持續(xù)地從主動(dòng)脈經(jīng)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管分流入肺動(dòng)脈而產(chǎn)生連續(xù)性雜音。雜音貫穿于整個(gè)心動(dòng)周期，收縮期逐漸增強(qiáng)，進(jìn)入舒張期后逐漸減弱，形成高峰在S2處的大菱形雜音，S2常被掩蓋。雜音響亮而粗糙，類似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的噪音，故又稱機(jī)器樣雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，常伴有震顫。連續(xù)性雜音還可見于動(dòng)靜脈瘺以及主動(dòng)脈竇瘤破裂入右心等。各瓣膜區(qū)雜音的特點(diǎn)及臨床意義二尖瓣區(qū)

收縮期吹風(fēng)樣雜音

舒張期隆隆樣雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)

收縮期吹風(fēng)樣雜音

舒張期嘆氣樣雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)

收縮期吹風(fēng)樣雜音

舒張期吹風(fēng)樣雜音三尖瓣區(qū)

收縮期吹風(fēng)樣雜音

舒張期隆隆樣雜音胸骨左緣3、4肋間收縮期吹風(fēng)樣雜音——室間隔缺損

胸骨左緣第2肋間

連續(xù)性機(jī)器樣雜音——?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉心包摩擦音部位胸骨左緣第3、4肋間特點(diǎn)

與心跳相一致與呼吸無關(guān)意義心包膜表面粗糙提示心包炎血管檢查——脈搏觸診部位撓動(dòng)脈頸動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈方法手指指腹兩側(cè)對(duì)比上下對(duì)比內(nèi)容

脈率（是否與心率一致）

脈律（節(jié)律是否整齊）

緊張度（血管張力與彈性）

強(qiáng)度（增強(qiáng)—洪脈減弱—細(xì)脈）血管檢查——脈搏波型正常波型遲脈

血流減少交替脈

收縮減弱水沖脈

脈壓增大重搏脈

張力降低奇脈

舒張受限血管檢查——異常聲音及征象動(dòng)脈雜音

頸部血管連續(xù)性雜音———甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

大動(dòng)脈血管收縮期雜音——多發(fā)性大動(dòng)脈炎

上腹部及腰背部收縮期雜音——腎動(dòng)脈狹窄杜氏(Duroziez)雙重雜音————脈壓增大槍擊音

股動(dòng)脈似射槍聲音————脈壓增大毛細(xì)血管搏動(dòng)征

甲床紅白交替——脈壓增大血管檢查——周圍血管征

征象

水沖脈洪脈頸動(dòng)脈搏動(dòng)頸部點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)毛細(xì)血管搏動(dòng)征杜氏雙重雜音射槍音

意義脈壓增大

提示

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全高血壓甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)嚴(yán)重貧血毛細(xì)血管搏動(dòng)征二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄（體征特點(diǎn)）

左房增大→肺動(dòng)脈擴(kuò)張→右室增大視診

二尖瓣面容心尖搏動(dòng)向左移位觸診

心尖部舒張期震顫叩診

心濁音區(qū)心腰部膨出呈梨形聽診

心尖部心音

第1心音增強(qiáng)呈迫擊性

雜音

舒張中晚期較局限隆隆樣遞增3級(jí)以上左側(cè)臥位或活動(dòng)后更清晰

附加音

開瓣音

心底部心音

肺動(dòng)脈第2心音亢進(jìn)分裂

雜音

Graham-Steell雜音二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全→左房增大→左室增大二尖瓣關(guān)閉不全望診：心尖向左下移位觸診：心尖部有抬舉感叩診：心界向左下擴(kuò)大聽診：心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音，粗糙、3級(jí)以上，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，可聞及P2亢進(jìn)分裂。主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄主要改變是瓣口狹窄，左心室排血阻力增高，左室肥厚；主動(dòng)脈平均壓降低，使冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈血流量減少。主動(dòng)脈瓣狹窄望診：心尖搏動(dòng)正常觸診：抬舉感，可捫及震顫叩診：心界正?；蛳蜃笙聰U(kuò)大聽診：胸骨右緣第二肋間噴射性收縮期雜音，粗糙且響亮，3級(jí)以上，向頸部傳導(dǎo)，A2減弱，反常分裂。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主要病理生理