病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件

病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項1病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項病例書寫基本要求、2述>病歷的定義:病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理按照規(guī)定的格式而寫成的;是關(guān)于病人發(fā)病情況,病情發(fā)展變化,轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。述3述病歷的意義和重要性:)病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料;2)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)3)可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù);4)可作為考核臨床實際工作能力,評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。述4總結(jié)病歷記載病人信息;病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)疔糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員必須深刻理解病歷的價值與病歷一可成為一個好醫(yī)生;用好病歷—可成為一代醫(yī)學(xué)大師!總結(jié)5述書寫的種類:住院病歷病案首頁、出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、般病程記錄、特殊病程記錄(如:會診記錄、疑難病例討論記錄、麻醉記錄、各類知情同意書等)、其他醫(yī)療文件(如:醫(yī)囑,檢查報告單等)。門診病歷(包括急診病歷)述6病歷書寫的基本要求墨水黑色碳素墨水文字語句1、不以診斷名詞描寫疾病的癥狀和體征;2、患耆提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱需加()引號以示區(qū)別3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文;通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。病歷書寫的基本要求7修改在錯字上劃雙橫線,保持原記錄清晰可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。四內(nèi)容1、客觀真實、重點突出、條理清晰、邏輯性強2、記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時。修改8五、書寫青>1、各有關(guān)醫(yī)療文書(包括輔助檢查報告)應(yīng)有相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審簽、修改并簽名2、首次病程記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等必須由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫。3、手術(shù)記錄原則上應(yīng)由術(shù)者書寫,如有特殊情況可由第一助手書寫,但必須由術(shù)者審閱后簽名負(fù)責(zé)。五、書寫青9格式眉欄應(yīng)整份病歷一致;2、凡是半頁記錄,一律用直尺劃斜杠“/封頁,不得存在半頁記錄情況;.日、的同統(tǒng)一采用公歷制,按“年、月、日”順序書寫并使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫;時間書寫格式采用24小時計時制,記錄到分鐘。格式10>(.補記因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明,但內(nèi)容必須記錄搶救時間,具體到分鐘。>(.補記11病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件12病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件13病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件14病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件15病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件16病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件17病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件18病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件19病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件20病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件21病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件22病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件23病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件24病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件25病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件26病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件27病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件28病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件29病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件30病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件31病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件32病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件33病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件34病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件35病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件36病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件37病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件38病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件39病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件40病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件41病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件42病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件43病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件44病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件45病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件46病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件47病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件48病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件49病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件50病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件51病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件52病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件53病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件54病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件55病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件56病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件57病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件58病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件59病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件60病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件61病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件62病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件63病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件64病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件65病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件66病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件67病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件68病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件69病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件70病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件71病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件72病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件73病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件74病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件75病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件76病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件776、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾莎

7、自知之明是最難得的知識?！靼嘌?/p>

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄?！麅?nèi)加

9、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法?！諣柶账?/p>

10、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話?！芽▋篢hankyou拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾78病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項79病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項病例書寫基本要求、80述>病歷的定義:病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理按照規(guī)定的格式而寫成的;是關(guān)于病人發(fā)病情況,病情發(fā)展變化,轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。述81述病歷的意義和重要性:)病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料;2)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)3)可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù);4)可作為考核臨床實際工作能力,評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。述82總結(jié)病歷記載病人信息;病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)疔糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員必須深刻理解病歷的價值與病歷一可成為一個好醫(yī)生;用好病歷—可成為一代醫(yī)學(xué)大師!總結(jié)83述書寫的種類:住院病歷病案首頁、出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、般病程記錄、特殊病程記錄(如:會診記錄、疑難病例討論記錄、麻醉記錄、各類知情同意書等)、其他醫(yī)療文件(如:醫(yī)囑,檢查報告單等)。門診病歷(包括急診病歷)述84病歷書寫的基本要求墨水黑色碳素墨水文字語句1、不以診斷名詞描寫疾病的癥狀和體征;2、患耆提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱需加()引號以示區(qū)別3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文;通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。病歷書寫的基本要求85修改在錯字上劃雙橫線,保持原記錄清晰可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。四內(nèi)容1、客觀真實、重點突出、條理清晰、邏輯性強2、記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時。修改86五、書寫青>1、各有關(guān)醫(yī)療文書(包括輔助檢查報告)應(yīng)有相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審簽、修改并簽名2、首次病程記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等必須由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫。3、手術(shù)記錄原則上應(yīng)由術(shù)者書寫,如有特殊情況可由第一助手書寫,但必須由術(shù)者審閱后簽名負(fù)責(zé)。五、書寫青87格式眉欄應(yīng)整份病歷一致;2、凡是半頁記錄,一律用直尺劃斜杠“/封頁,不得存在半頁記錄情況;.日、的同統(tǒng)一采用公歷制,按“年、月、日”順序書寫并使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫;時間書寫格式采用24小時計時制,記錄到分鐘。格式88>(.補記因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明,但內(nèi)容必須記錄搶救時間,具體到分鐘。>(.補記89病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件90病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件91病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件92病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件93病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件94病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件95病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件96病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件97病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件98病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件99病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件100病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件101病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件102病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件103病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件104病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件105病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件106病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件107病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件108病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件109病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件110病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件111病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件112病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件113病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件114病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件115病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件116病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件117病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件118病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件119病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件120病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件121病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件122病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件123病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件124病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件125病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件126病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件127病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件128病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件129病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件130病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件131病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件132病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件133病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件134病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件135病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件136病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件137病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件138病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件139病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件140病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件141病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件142病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件143病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件144病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件145病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件146病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件147病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件148病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件149病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件150病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件151病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件152病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件153病例書寫基本要求、規(guī)范和注意事項課件154