急性胸痛的診斷及鑒別診斷

關(guān)于急性胸痛的診斷及鑒別診斷第一頁，共十八頁，2022年，8月28日

急性胸痛是臨床上最常見的主訴之一，患者主訴多表現(xiàn)為胸骨后、單側(cè)或雙側(cè)胸部的疼痛。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在較大的差別。因此，充分認識胸痛病人的臨床癥狀，及時恰當?shù)剡M行鑒別診斷，同時對其危險性給予準確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫(yī)學中一個極為緊迫及重要的課題。概述第二頁，共十八頁，2022年，8月28日非心血管源性胸痛心血管源性胸痛內(nèi)容第三頁，共十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)伴隨癥狀體格檢查及常見的輔助檢查診斷流程與常見病因非心血管源性胸痛第四頁，共十八頁，2022年，8月28日一、臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、肺炎；中老年人：退行性改變造成的消化道疾病、胸部腫瘤。2、胸痛的部位

①消化系統(tǒng)：大多位于劍突下及胸骨后，部分患者可伴有相關(guān)腹部臟器部位的疼痛，消化道潰瘍或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。②神經(jīng)骨骼系統(tǒng)：與病變的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，如肋軟骨炎疼痛部位多位于炎癥累及軟骨部位；帶狀皰疹疼痛部位多位于單側(cè)胸部沿皰疹分布區(qū)域。③呼吸系統(tǒng)：一般取決于病變肺部的位置及范圍大小。④精神因素引起：通常不具有具體的指向性，范圍可涵蓋整個胸部甚至向下頜、頸部、肩部、肘部和腰部等部位放射。第五頁，共十八頁，2022年，8月28日3、胸痛的性質(zhì)

①帶狀皰疹：刀割樣，劇烈難忍。②消化道疾?。簾聘袨橹?。③胸膜炎：劇烈尖銳刺痛及撕裂感。④焦慮、抑郁癥患者及神經(jīng)官能癥：缺乏特異性。4、胸痛的持續(xù)時間

①肋軟骨炎和帶狀皰疹：自限性，可以從數(shù)小時到數(shù)月不等。②炎癥、腫瘤：持續(xù)性，病因解除后方能緩解。③消化道疾病：疼痛大多規(guī)律，呈陣發(fā)性發(fā)作。5、胸痛的影響因素

①消化系統(tǒng)疾?。号c進食具有相關(guān)性。②呼吸系統(tǒng)疾?。号c其呼吸運動相關(guān)。③胃食管返流：在患者坐位或者站立位時可以緩解。④肋軟骨炎及帶狀皰疹：與皮膚接觸能夠加重胸痛癥狀。⑤部分神經(jīng)官能癥：突發(fā)事件可誘發(fā)胸痛。第六頁，共十八頁，2022年，8月28日二、伴隨癥狀常見伴隨癥狀

非心血管源性胸痛病因

吞咽困難、吞咽痛常見于食管疾?。ㄊ彻苎?、食管腫瘤）、胃食管返流腹痛常見于消化道潰瘍及胰腺炎、膽囊炎呼吸困難常見于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸膜炎、神經(jīng)官能癥咳嗽、咳痰、咳血常見于大葉性肺炎、肺部腫瘤發(fā)熱常見于大葉性肺炎、胸膜炎、肋軟骨炎、胰腺炎皮疹常見于帶狀皰疹（多沿肋間神經(jīng)分布）歇斯底里發(fā)作常見于神經(jīng)官能癥第七頁，共十八頁，2022年，8月28日三、體格檢查及常見的輔助檢查呼吸系統(tǒng)疾?。喝鐨庑貢r患側(cè)呼吸音的降低，肺炎時聽診可聞及呼吸音變粗、肺部啰音，胸膜炎時聽診可聞及胸膜摩擦音等。消化系統(tǒng)疾病：則大多可在腹部體查時伴有腹部的壓痛、反跳痛等陽性體征。此外，對于懷疑消化道潰瘍出血的患者，應(yīng)注意瞼結(jié)膜是否蒼白，需注意有無消化道出血可能。帶狀皰疹：可見單側(cè)胸壁沿肋間神經(jīng)分布的皮疹，伴有觸痛的表現(xiàn)；

肋軟骨炎：在肋骨關(guān)節(jié)觸診時伴有明顯疼痛表現(xiàn)。常見的輔助檢查如下：

輔助檢查非心血管源性胸痛疾病血液生化檢查D-二聚體升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性大X線胸片可用于鑒別氣胸、肺部感染、肋骨外傷骨折、胸膜炎等疾病胸部CT（增強）可用于鑒別主動脈夾層、肺栓塞消化道胃鏡可用于鑒別食管疾病、消化道潰瘍第八頁，共十八頁，2022年，8月28日四、非心源性胸痛診斷流程與常見前病因第九頁，共十八頁，2022年，8月28日診斷思路診斷流程常見心血管病因與癥狀心血管源性胸痛第十頁，共十八頁，2022年，8月28日一、診斷思維1、臨床狀況評估2、初始診斷評估3、詢問既往史4、體格檢查5、心電圖檢查6、放射性檢查（X線胸片是一個常規(guī)的檢查手段）7、心肌標記（最有價值為cTnI、cTnT，其次為CK-MB）8、其他早期無創(chuàng)診斷性檢查（運動負荷試驗、超聲心動圖檢查、胸痛三聯(lián)CT成像）第十一頁，共十八頁，2022年，8月28日二、急性胸痛鑒別診斷流程第十二頁，共十八頁，2022年，8月28日三、常見心血管原因與癥狀1、心絞痛好發(fā)于40歲以上的男性，多于勞累、情緒激動、急性循環(huán)衰竭的情況下發(fā)病。70歲以上老年人中，即使原來沒有冠心病，仍有1/3的男性和1/4的女性會發(fā)生冠心病引起的心絞痛、猝死和心肌梗死。胸痛表現(xiàn)為心前區(qū)壓迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表現(xiàn)為不典型的消化道癥狀。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周圍放射，也可向頸部、下額、肩膀、左上肢內(nèi)側(cè)或左手指放射，范圍約有一個拳頭大小，或局限于放射部位。疼痛通常持續(xù)2-3分鐘，有時持續(xù)5-10分鐘，去除誘發(fā)因素后，癥狀較快緩解。多數(shù)情況下，舌下含服硝酸甘油有效。不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛性質(zhì)同上，不過程度更重，通常持續(xù)時間不超過20分鐘，活動耐力下降。第十三頁，共十八頁，2022年，8月28日2、急性心肌梗死胸痛的性質(zhì)同心絞痛，但程度更重，呈壓榨樣。特征性的表現(xiàn)是突然發(fā)作，持續(xù)時間不少于30分鐘，常伴有呼吸困難、喘憋。胸痛的部位與心絞痛相似，但持續(xù)時間更長。好發(fā)于早上6點至中午12點之間，由體力活動或情緒因素所誘發(fā)的心肌梗死，多發(fā)生于既往伴有心絞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常無明顯的胸痛緩解效果。3、主動脈夾層

好發(fā)于50-70歲人群，多伴有高血壓或馬凡綜合征。起病急、疼痛劇烈，呈撕裂樣、刀割樣，常伴有煩躁不安、大汗淋漓、惡心、嘔吐、暈厥等。疼痛呈持續(xù)性，隨夾層擴展，疼痛可以轉(zhuǎn)移。升主動脈夾層導(dǎo)致前胸或頸部疼痛；降主動脈夾層導(dǎo)致肩胛間或肩胛下疼痛；腹主動脈夾層導(dǎo)致腰背部或左腰部疼痛，發(fā)作時常伴有高血壓。而有時夾層延伸至主動脈分支、頸動脈、肋間動脈，可導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或者伴有急性主動脈瓣反流或胸腔積液等癥狀。

第十四頁，共十八頁，2022年，8月28日4、肺栓塞

突發(fā)胸痛、呼吸困難，伴有呼吸急促、心動過速右心衰竭的表現(xiàn)。肺高壓者胸骨后壓榨感，勞累后加重，疼痛伴隨著呼吸困難或者肺動脈高壓表現(xiàn)。5、肥厚型心肌病

為原因不明或不能解釋的左心室或右心室心肌不對稱、不均勻性肥厚，心室腔變小，以左心室血液充盈受阻、收縮期高動力狀態(tài)和左心室舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)。非梗阻性肥厚型心肌病很少出現(xiàn)胸痛。肥厚型梗阻性心肌病于左心室流出道存在收縮期壓力階差（>20mmHg），臨床癥狀出現(xiàn)與否及嚴重程度與決于壓力階差的大小。胸痛的性質(zhì)與缺血性心絞痛類似，雖然勞累可誘發(fā)，但靜息時更易發(fā)作，持續(xù)時間更長，含服硝酸甘油后胸痛加重。患者可伴有勞力性或者夜間陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、心衰，甚至猝死！第十五頁，共十八頁，2022年，8月28日6、主動脈瓣狹窄成人主動脈瓣狹窄多由瓣膜退行性鈣化引起，心絞痛癥狀發(fā)生于50歲以后，2/3患者合并冠心病，胸痛表現(xiàn)類似于冠心病，可有放射痛，并有運動誘發(fā)、休息緩解的特點，可伴隨暈厥、心衰。由于潛伏期長，患者可長時間無癥狀，但是一旦出現(xiàn)癥狀，平均生存期只有5年左右。7、心包炎由于各種原因引起的心包炎癥反應(yīng)性疾病，病程通常為1-2周。心包炎胸痛性質(zhì)表現(xiàn)多樣，有刺痛、鈍痛、酸痛及悶痛等，最常見的表現(xiàn)為胸膜性刺痛。起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前區(qū)、上腹部，可放射至斜方肌脊、咽部或上腹部。心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)點片狀分布的疼痛，約手掌大小，疼痛時間從30分鐘至24小時不等，呈持續(xù)性發(fā)作的表現(xiàn)。坐起或身體前傾緩解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。最具特征性的診斷要點為心包摩擦音，并于胸骨左緣下段、前傾位、呼氣末最易聽見。第十六頁，共十八頁，2022年，8月28日小結(jié)