護(hù)師考試兒科護(hù)理學(xué)營養(yǎng)患兒護(hù)理講義

第四章營養(yǎng)性疾病患兒的護(hù)理（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良 （3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)四、營養(yǎng)性疾病患兒的護(hù)理

小兒肥胖癥維生素D

（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)維生素D（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施第一節(jié)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良是指因缺乏熱量和（或）蛋白質(zhì)引起的一種營養(yǎng)缺乏癥，多見于3歲以下的嬰幼兒。臨床表現(xiàn)為體重減輕、皮下脂肪減少或消失、皮下水腫，常伴有各個(gè)器官不同程度的功能紊亂。（一）病因長期攝入不足消化吸收障礙需要量增多消耗量過大（二）發(fā)病機(jī)制低滲狀態(tài)。同時(shí)還發(fā)生各組織器官，如消化、循環(huán)、泌尿、免疫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能低下。（三）臨床表現(xiàn)身材矮小。皮下脂肪消耗的順序依次是腹部、軀干、臀部、四肢，最后是面部，表現(xiàn)額部出現(xiàn)皺折。末梢神經(jīng)炎，還可出現(xiàn)皮膚黏膜的出血點(diǎn)、牙齦水腫、鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。營養(yǎng)不良程度體重低于正常均值腹部皮褶厚度身高（長）續(xù)表

Ⅰ度（輕）15%～25%0.4～0.8cm正常

Ⅱ度（中25%～40%＜0.4cm

Ⅲ度（重）40%以上消失明顯低于正常，常低于P3（均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）消瘦消瘦營養(yǎng)不良程度Ⅰ度（輕） Ⅱ度（中不明顯 明顯皮膚干燥干燥、蒼白肌張力 正常精神狀態(tài)正常明顯降低、肌肉松弛煩躁不安Ⅲ度（重）皮包骨樣蒼白、干皺，無彈性可出現(xiàn)瘀點(diǎn)肌張力低下、肌肉萎縮委靡，反應(yīng)低下，抑制與煩躁交替（五）治療原則病；控制繼發(fā)感染；促進(jìn)消化和改善代謝功能；治療并發(fā)癥。（六）護(hù)理措施飲食管理原則為循序漸進(jìn)，逐漸補(bǔ)充。根據(jù)營養(yǎng)不良的程度、消化功能來調(diào)整飲食的量及種類。250～330kJ／kg（60～80kcal／kg），以后逐漸遞增。500～727kJ／kg（120～170kcal／kg），并按實(shí)際體重計(jì)算所需熱能。待體重恢復(fù)，可供給正常生理需要量。合營養(yǎng)需要，即高蛋白、高能量、高維生素的飲食，還要根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑。觀察病情密切觀察患兒尤其是重度營養(yǎng)不良患兒的病情變化?，F(xiàn)此種情況，需立即靜脈注射25%的葡萄糖溶液進(jìn)行搶救；對(duì)維生素AA制劑；腹瀉、嘔吐的患兒易引起酸中毒，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并做好搶救準(zhǔn)備。厚度，以判斷治療效果。第二節(jié)小兒肥胖癥營養(yǎng)障礙性疾病。體重超過同性別、同身高（長）20成為成人肥胖癥、冠心病、高血壓、糖尿病、膽石病、痛風(fēng)等疾病以及猝死的誘因，應(yīng)引起社會(huì)和家庭的重視。（一）病因及發(fā)病機(jī)制營養(yǎng)素?cái)z入過多肪，積聚于體內(nèi)?；顒?dòng)量過少缺乏適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和體育鍛煉也是發(fā)生肥胖癥的重要因素。因體力活動(dòng)量過少，導(dǎo)致熱不喜愛運(yùn)動(dòng)從而形成惡性循環(huán)。遺傳因素對(duì)雙生子的研究表明，肥胖具有高度遺傳性，肥胖雙親的后代也常常肥胖。目前認(rèn)為肥胖與多基因遺傳有關(guān)。其他疾病、進(jìn)食過快、精神創(chuàng)傷、心理因素等均可引起小兒肥胖。（二）臨床表現(xiàn)兒童肥胖癥分為3度。以同性別、同身高（長）正常小兒體重均值為標(biāo)準(zhǔn)，體重超過20%～29%者為輕度肥胖；超過30%～49%者為中度肥胖；超過50%者為重度肥胖。肥胖可發(fā)生于任何年齡，最常見于嬰兒期、5～6歲和青春期3個(gè)年齡階段?；純后w格生長發(fā)育往往較正常兒童迅速。骨齡、智力、性發(fā)育正常或較早?；純阂蝮w態(tài)肥胖，不愛活動(dòng)，常出現(xiàn)自卑、膽怯、孤獨(dú)等心理上的障礙。（三）治療原則采取控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，消除心理障礙，配合藥物治療的綜合措施。（四）護(hù)理措施滿足小兒的基本營養(yǎng)及生長發(fā)育需要，以免影響其正常的生長發(fā)育。能減少30%或更多。肥胖患兒多采用低脂肪、低糖類和高蛋白食譜，其中蛋白質(zhì)供能占30%～35%，脂肪供能20%～2540%～45%。青春期生長發(fā)育迅速，蛋白質(zhì)供能可提高至50%～60%。蔬菜類食品，如蘿卜、青菜、黃瓜、番茄等，食品應(yīng)以蔬菜、水果、米飯、面食為主，加適量的蛋白質(zhì)如瘦肉、魚、禽蛋、豆類及其制品，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)。運(yùn)動(dòng)療法是減輕肥胖者體重的重要手段。鼓勵(lì)患兒選擇喜歡和有效的易于堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)要循大增，提示活動(dòng)量過度。第三節(jié)維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性佝僂病是由于體內(nèi)維生素D缺乏導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。主要見于2歲以下的嬰幼兒，為我國兒科重點(diǎn)防治的四病之一。一、病因日光照射不足體內(nèi)維生素D7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射生成。維生素D維生素D疾病與藥物的影響二、發(fā)病機(jī)制但因甲狀旁腺素抑制腎小管對(duì)磷的重吸收而使尿磷排出增加，導(dǎo)致血磷降低、鈣磷乘積降低（每分骨樣組織鈣化受阻，成骨細(xì)胞代償性增生，局部骨樣組織堆積，堿性磷酸酶增多，從而形成骨骼病變和佝僂病的癥狀體征以及血液生化改變。三、臨床表現(xiàn)（一）初期多數(shù)小兒出生3個(gè)月左右起病，主要表現(xiàn)為神經(jīng)、精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。常伴與室溫季節(jié)無關(guān)的多汗，尤其頭部多汗而刺激頭皮，致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。濃度降低，堿性磷酸酶正常或增高。若未經(jīng)適當(dāng)治療，可發(fā)展為極期。（二）極期1.骨骼改變個(gè)月患兒可有方顱或鞍，出牙延遲、牙釉質(zhì)缺乏并易患齲齒。胸部：胸廓畸形多見于17～10處的肋骨受膈肌牽拉而內(nèi)陷形成郝氏溝；胸骨突出，呈雞胸或漏斗胸，影響呼吸功能。始行走后，由于骨質(zhì)軟化，因負(fù)重可出現(xiàn)下肢彎曲，形成”O(jiān)”型腿或”X”型腿。常久坐位者可見脊柱后突或側(cè)彎。行等運(yùn)動(dòng)功能落后，腹肌張力低，腹部膨隆如蛙腹。免疫功能低下，常伴發(fā)感染。（三）恢復(fù)期乘積也漸恢復(fù)正常。堿性磷酸酶開始下降，約4～6X（四）后遺癥期多見于2歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形。四、治療原則活動(dòng)期合理喂養(yǎng)，多曬太陽；給予維生素D50～100μg（2000IU～4000IU）或1，25-（OH）D0.5～2.0／μg，視臨床和X400IU。23注射法：用于重癥和合并肺炎、腹瀉、急性傳染病以及無法口服者，一次肌內(nèi)注射維生素D20萬～303萬IU，3個(gè)月后口服預(yù)防量。3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒或有手足搐搦癥病史的嬰兒，在肌內(nèi)注射維生素D前2～3日至注射后2～3周，口服鈣劑，防止低鈣抽搐。五、護(hù)理措施加至1開窗，讓紫外線能夠透過。加強(qiáng)體格鍛煉對(duì)已有骨骼畸形可采取主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法矯正。如遺留胸廓畸形，可做俯臥位抬頭展胸運(yùn)動(dòng)；下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”型腿按摩外側(cè)肌，“X”矯正畸形。對(duì)于行外科手術(shù)矯治者，指導(dǎo)家長正確使用矯形器具。健康教育、鈣和蛋白2周后每日給予維生素也可肌注維生素D310萬和鈣劑，并及時(shí)添加輔食。第四節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥維生素D缺乏性手足搐搦癥主要是由于維生素D缺乏，血鈣降低導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥、喉痙攣或手足抽搐等癥狀。多見于4個(gè)月～3歲的嬰幼兒。（一）病因及發(fā)病機(jī)制誘發(fā)血鈣降低的原因有：①春季開始，接觸日光增多，或開始使用維生素D治療時(shí)，骨脫鈣減少，腸吸收鈣相對(duì)不足，而骨骼已加速鈣化，大量鈣沉著于骨而致血鈣暫時(shí)下降；②人工喂養(yǎng)兒使用含磷過高的奶制品，導(dǎo)致高血磷、低血鈣癥狀。③當(dāng)合并發(fā)熱、感染、饑餓時(shí)，組織細(xì)胞分解釋放磷，使血磷增加，抑制25-（0H）D轉(zhuǎn)化為1，25-（0H）D2，致離子鈣下降，可出現(xiàn)低鈣抽搐；④血清鈣離子水平還受pH值的影響，pH值增高離子鈣降低，故合并酸中毒經(jīng)糾酸治療后，血pH上升，患兒出現(xiàn)低血鈣抽搐。（二）臨床表現(xiàn)1.驚厥驚厥發(fā)作多見于嬰兒。表現(xiàn)為突然發(fā)生兩眼上翻，面肌抽動(dòng)，四肢抽動(dòng)，神志不清。發(fā)作時(shí)間持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)作時(shí)間持續(xù)久者可有發(fā)紺。發(fā)作停止后意識(shí)恢復(fù)，精神萎靡而入睡，醒后活潑如11神志仍清。手腕屈曲，手指僵直，拇指內(nèi)收貼緊掌心，踝關(guān)節(jié)僵直，足趾彎曲向下，發(fā)作停止后活動(dòng)自如。2時(shí)喉鳴。嚴(yán)重者可發(fā)生窒息而死亡。特殊性體征在不發(fā)作時(shí)，可通過刺激神經(jīng)肌肉引出下列體征：兒可呈假陽性。抽搐為陽性。腓反射：用叩診錘驟擊膝下外側(cè)腓骨頭上方。可引起足向外側(cè)收縮者為陽性。（三）治療原則急救處理吸氧，保證呼吸道通暢；控制驚厥與喉痙攣，可用1040～50mg／kg留灌腸；或地西泮，每次O.1～O.3mg／kg，肌內(nèi)或靜脈注射。5～10ml，101～3）或滴注，驚厥反復(fù)發(fā)作時(shí)可每日注射1～2次。驚厥、喉痙攣發(fā)作控制后或未發(fā)作期，給10%氯化鈣3～533～510%葡萄糖酸鈣。（四）護(hù)理措施需緩慢推注）滴注，以免因血鈣驟升，發(fā)生嘔吐甚至心跳驟停；避免藥液外滲，以免造成局部壞死。防止窒息密切觀察驚厥、喉痙攣的發(fā)作情況，作好氣管插管或氣管切開的術(shù)前準(zhǔn)備。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。男，9A.鼓勵(lì)母親抱患兒多曬太陽B.口服維生素DC.及時(shí)添加輔食D.訓(xùn)練患兒站立行走E.護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔[答疑編號(hào)700309040101]【正確答案】D【答案解析】患兒屬于佝僂病激期，有明顯的骨骼改變，此時(shí)應(yīng)避免早站、久站和早行走，以免下肢彎曲形成“O”形腿或“X”形腿。男，4歲。1歲時(shí)診斷為佝僂病，給予鈣劑及維生素D治療，現(xiàn)鈣磷、堿性磷酸酶均正常，但仍遺留中度“0”形腿，應(yīng)給予按摩腿外側(cè)肌群C.手術(shù)矯正畸形D.口服維生素D+鈣E.使用突擊量維生素D[答疑編號(hào)700309040102]【正確答案】A【答案解析】對(duì)于“0”形腿可給予按摩外側(cè)肌群，增加肌張力，矯正畸形。嚴(yán)重畸形者才需要手術(shù)治療。涼，你首先考慮發(fā)生了ACD.低鈣血癥[答疑編號(hào)700309040103]【正確答案】B人體維生素D主要來源于A.肝臟合成B.腎臟合成CD.甲狀旁腺分泌E.紫外線照射皮膚產(chǎn)生[答疑編號(hào)700309040104]【正確答案】E【答案解析】人體皮膚內(nèi)的7-脫氫膽固醇經(jīng)日光中紫外線照射轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝袒迹磧?nèi)源性維生素D3，為人維生素D的主要來源。營養(yǎng)不良導(dǎo)致代謝異常不包括以下哪項(xiàng)A.血糖偏低B.血清膽固醇降低C.血清白蛋白降低D.血鈉、血鉀偏低E.白細(xì)胞降低[答疑編號(hào)700309040105]【正確答案】E降，血糖偏低，水鹽代謝異常（低鈉、低鉀、低鈣等）低下，但白細(xì)胞水平不會(huì)降低。A[答疑編號(hào)700309040106]【正確答案】C腹部脂肪厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。重度營養(yǎng)不良引起水腫的主要原因是A.心功能不全BCD.低鈉血癥E.肝硬化[答疑編號(hào)700309040107]【正確答案】C【答案解析】重度營養(yǎng)不良由于蛋白質(zhì)攝入不足和組織蛋白的消耗，使血清總蛋白和20g／L蛋白性水腫。嬰兒預(yù)防佝僂病，每天服用維生素D的劑量是A.100～200IUB.300～500IUC.400～800IUD.10001500IUE.1500～2000IU[答疑編號(hào)700309040108]【正確答案】C【答案解析】嬰兒預(yù)防佝僂病，新生兒出生2周后每日服用維生素D400～800IU。4個(gè)月佝僂病患兒多見的骨骼改變是A.方顱B.手鐲征C.肋膈溝DE[答疑編號(hào)700309040109]【正確答案】D3～67～816患兒，4個(gè)月，人工喂養(yǎng)，枕部壓之有乒乓球感，驚厥4次，發(fā)作后一般情況好。T37.0℃，驚厥的原因可能是A.癲癇B.敗血癥C.低血糖D.支氣管肺炎E.手足搐搦癥[答疑編號(hào)700309040110