第一章第六節(jié)醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制05

\t"/zhishidian/64710/_blank"第五小節(jié)醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制知識點(diǎn)：\t"/zhishidian/64710/_blank"醫(yī)院內(nèi)感染\o"清潔、消毒和滅菌"\t"/zhishidian/64710/_blank"清潔、消毒和滅菌\o"無菌技術(shù)"\t"/zhishidian/64710/_blank"無菌技術(shù)\o"隔離技術(shù)"\t"/zhishidian/64710/_blank"隔離技術(shù)醫(yī)院內(nèi)感染：\t"/zhishidian/64710/_blank"針對本知識點(diǎn)提問？（一）概念

實(shí)際工作中，醫(yī)院內(nèi)感染多使用狹義的概念，即住院病人在入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期、是在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病，包括在住院期間的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而在院外發(fā)生的感染。

（二）分類

醫(yī)院內(nèi)感染按病原體的來源不同可分為外源性感染和內(nèi)源性感染兩類。

1.外源性感染（又稱交叉感染）指病原體來自于病人體外，通過直接或間接的途徑，傳播給病人所引起的感染。

2.內(nèi)源性感染（又稱自身感染）指病原體來自于病人自身所引起的感染。在病人體內(nèi)或體表定植、寄生的正常菌群，正常情況下對人體無感染力而不致?。划?dāng)人體的健康狀況不佳、免疫功能受損、正常菌群移位，以及抗生素的不合理應(yīng)用時(shí)，引起的機(jī)體感染。

（三）醫(yī)院內(nèi)感染的主要原因

1.醫(yī)院內(nèi)感染的管理制度不健全，缺乏對消毒滅菌效果的監(jiān)控；醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院內(nèi)感染的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌技術(shù)。

2.環(huán)境污染嚴(yán)重，病原體來源廣泛。醫(yī)院是病原體匯集的場所，如衛(wèi)生設(shè)施不足或處理不當(dāng)，感染機(jī)會會增加。

3.易感人群增多。住院病人中的慢性疾病、惡性疾病、老年病人的比例增加、機(jī)體抵抗力減弱，而某些治療方法如化療等又可降低病人對感染的防御能力。

4.抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致病人正常菌群失調(diào)，從而耐藥菌株增加，使內(nèi)源性感染增加。

5.介入性診療手段的增多，使因器械污染、皮膚黏膜損傷所致感染的機(jī)會增多，如各種導(dǎo)管、穿刺針、內(nèi)鏡等的使用。消毒與滅菌清潔、消毒、滅菌是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié).它包括醫(yī)院病室內(nèi)外環(huán)境的清潔、消毒、診療用具、器械、藥物的消毒、滅菌,以及接觸傳染病患者的消毒隔離和終末消毒等措施。消毒是指殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物,使之達(dá)到無害化的處理.根據(jù)有無已知的傳染源可分預(yù)防性消毒和疫源性消毒;根據(jù)消毒的時(shí)間可分為隨時(shí)消毒和終末消毒。滅菌是指殺滅或清除傳播媒介上的所有微生物(包括芽胞),使之達(dá)到無菌程度.經(jīng)過滅菌的物品稱“無菌物品”.用于需進(jìn)入人體內(nèi)部,包括進(jìn)入血液、組織、體腔的醫(yī)用器材,如手術(shù)器械、注射用具、一切置入體腔的引流管等,要求絕對無菌。消毒與滅菌是兩個(gè)不同的要領(lǐng).滅菌可包括消毒,而消毒卻不能代替滅菌.消毒多用于衛(wèi)生防疫方面,滅菌則主要用于醫(yī)療護(hù)理。消毒滅菌的方法(一)物理消毒滅菌法利用物理因子殺滅微生物的方法.包括熱力消毒滅菌、輻射消毒、空氣凈化、超聲波消毒和微波消毒等。1.熱力消毒滅菌高溫能使微生物的蛋白質(zhì)和酶變性或凝固(結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致功能喪失),新陳代謝受到障礙而死亡,從而達(dá)到消毒與滅菌的目的.在消毒中,熱可分為濕熱與干熱兩大類。干熱是指相對濕度在20%以下的高熱，干熱消毒滅菌是由空氣導(dǎo)熱,傳熱效果較慢.一般繁殖體在干熱80-100℃中經(jīng)1小時(shí)可以殺死,芽胞需160-170℃經(jīng)2小時(shí)方可殺死。(1)燃燒法是一種簡單、迅速、徹底的滅菌方法,因?qū)ξ锲返钠茐男源?故應(yīng)用范圍有限。燒灼法:一些耐高溫的實(shí)驗(yàn)器械(金屬、搪瓷類),在急用或無條件用其他方法消毒時(shí)可采用此法.將器械放在火焰上燒灼1-2分鐘.若為搪瓷容器,可倒少量95%乙醇,慢慢轉(zhuǎn)動容器,使乙醇分布均勻,點(diǎn)火燃燒至熄滅約1-2分鐘.采集作細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本時(shí),在留取標(biāo)本前后(即啟蓋后,閉蓋前)都應(yīng)將試管(瓶)口和蓋子置于火焰上燒灼,來回旋轉(zhuǎn)2-3次。燃燒時(shí)要注意安全,須遠(yuǎn)離易燃易爆物品,如氧氣、汽油、乙醚等.燃燒過程不得添加乙醇,以免引起火焰上竄而致灼傷或火災(zāi).銳利刀剪為保護(hù)刀鋒,不宜用燃燒滅菌法。焚燒:某些特殊感染,如破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌感染的敷料,以及其它已污染且無保留價(jià)值的物品,如污紙、垃圾等,應(yīng)放入焚燒爐內(nèi)焚燒,使之炭化。(2)干烤法電熱烤箱：利用烤箱的熱空氣消毒滅菌?？鞠渫娂訜岷蟮目諝庠谝欢臻g不斷對流,產(chǎn)生均一效應(yīng)的熱空氣直接穿透物體.一般繁殖體在干熱80-100℃中經(jīng)1小時(shí)可以殺死,芽胞、病毒需160-170℃經(jīng)2小時(shí)方可殺死.熱空氣消毒滅菌法適用于玻璃器皿、瓷器以及明膠海棉、液體石臘、各種粉劑、軟膏等.滅菌后待箱內(nèi)溫度降至50-40℃以下才能開啟柜門,以防炸裂。微波消毒：微波是一種高頻電磁波,其殺菌的作用原理,一為熱效應(yīng),所及之處產(chǎn)生分子內(nèi)部劇烈運(yùn)動,使物體里外濕度迅速升高;一為綜合效應(yīng),諸如化學(xué)效應(yīng)、電磁共振效應(yīng)和場致力效應(yīng)。目前已廣泛應(yīng)用于食品、藥品的消毒,用微波滅菌手術(shù)器械包、微生物實(shí)驗(yàn)室用品等亦有報(bào)告.若物品先經(jīng)1%過氧乙酸或0.5%新潔爾滅濕化處理后,可起協(xié)同殺菌作用,照射2分鐘,可使殺芽胞率由98.81%增加到99.98%-99.99%。微波對人體有一定危害性,其熱效應(yīng)可損傷眼睛晶狀體等,長時(shí)間照射還可致神經(jīng)功能紊亂.使用時(shí)可設(shè)置不透微波的金屬屏障或戴特制防護(hù)眼境等。濕熱消毒滅菌由空氣和水蒸氣導(dǎo)熱,傳熱快,穿透力強(qiáng),濕熱滅菌法比干熱滅菌法所需溫度低、時(shí)間短。(1)煮沸法將水煮沸至100℃,保持5-10分鐘可殺滅繁殖體,保持1-3小時(shí)可殺滅芽胞.在水中加入碳酸氫鈉至1%-2%濃度時(shí),沸點(diǎn)可達(dá)105℃,能增強(qiáng)殺菌作用,還可去污防銹.在高原地區(qū)氣壓低、沸點(diǎn)低的情況下,要延長消毒時(shí)間(海拔每增高300m,需延長消毒時(shí)間2分鐘).此法適用于不怕潮濕耐高溫的搪瓷、金屬、玻璃、橡膠類物品。煮沸前物品涮洗干凈,打開軸節(jié)或蓋子,將其全部浸入水中.大小相同的碗、盆等均不能重疊,以確保物品各面與水接觸.銳利、細(xì)小、易損物品用紗布包裹,以免撞擊或散落.玻璃、搪瓷類放入冷水或溫水中煮;金屬、橡膠類則待水沸后放入.消毒時(shí)間均從水沸后開始計(jì)時(shí).若中途再加入物品,則重新計(jì)時(shí),消毒后及時(shí)取出物品,保持其無菌狀態(tài)。經(jīng)煮沸滅菌的物品.“無菌”有效期不超過6小時(shí)。(2)高壓蒸汽滅菌法高壓蒸汽滅菌器裝置嚴(yán)密,輸入蒸汽不外逸,溫度隨蒸汽壓力增高而升高,當(dāng)壓力增至103-206kPa時(shí),濕度可達(dá)121.3-132℃.高壓蒸汽滅菌法就是利用高壓和高熱釋放的潛熱進(jìn)行滅菌,為目前可靠而有效的滅菌方法.適用于耐高溫、高壓,不怕潮濕的物品,如敷料、手術(shù)器械、藥品、細(xì)菌培養(yǎng)基等。潛熱是指當(dāng)lg100℃的水蒸汽變成lg100℃水時(shí),釋放出2255.2J的熱量。高壓蒸汽滅菌的關(guān)鍵問題是為熱的傳導(dǎo)提供良好條件,而其中最重要的是使冷空氣從滅菌器中順利排出.因?yàn)槔淇諝鈱?dǎo)熱性差,阻礙蒸汽接觸欲滅菌物品,并且還可減低蒸汽分壓使之不能達(dá)到應(yīng)有的溫度。手提式高壓蒸汽滅菌器:為金屬圓筒,分為二層,隔層內(nèi)盛水,有蓋,可以旋緊,加熱后產(chǎn)生蒸汽。鍋外有壓力表,當(dāng)蒸汽壓力升高時(shí),溫度也隨之相應(yīng)升高。該滅菌器體積小,可自發(fā)蒸汽,便于攜帶。操作方法如下:在滅菌器中盛水3000ml;將擬滅菌的物品隨同盛裝的桶放入滅菌器內(nèi);將蓋子上的排氣軟管插于鋁桶內(nèi)壁的的方管中;蓋好蓋子,擰緊元寶螺絲,勿使漏氣;鍋下加熱,打開排氣活門,放出冷空氣(一般在水沸后排氣10-15分鐘左右),關(guān)閉放氣活門,使壓力逐漸上升至103kPa,溫度達(dá)121.3℃,維持20分鐘后,排氣至“0”時(shí),慢慢打開蓋子.如果突然開蓋,冷空氣大量進(jìn)入,蒸汽凝成水滴,使物品潮濕,且玻璃類易發(fā)生爆裂。臥式高壓蒸汽滅菌器：其結(jié)構(gòu)原理同手提式高壓蒸汽滅菌器,因其體積大,一次可滅菌大量物品.操作人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),再關(guān)閉放氣開關(guān),待夾層壓力表達(dá)到滅菌所需壓力時(shí)(約10分鐘后),將蒸汽控制閥移至“消毒”位置,使蒸汽進(jìn)入柜室,柜室內(nèi)的冷空氣及冷凝水可由柜室阻氣器排出,待柜室的壓力升到103-137kPa,溫度達(dá)121.3～126.2℃時(shí),轉(zhuǎn)動壓力調(diào)節(jié)閥,使壓力與溫度保持恒定.維持30分鐘后,將蒸汽控制閥移至“排氣”位置,排氣畢,將蒸汽控制閥移至“干燥”位置;物品干燥后,將蒸氣控制閥移至“關(guān)閉”位置,待壓力指針到“0”位置和熱空氣排盡后,才能打開柜門,取出物品;關(guān)緊進(jìn)氣閥。預(yù)真空式高壓蒸汽滅菌器：在通入蒸汽前有一預(yù)處理階段,即柜室內(nèi)抽負(fù)壓至2.6kPa(空氣排除約98%),所以,預(yù)真空高壓蒸汽滅菌器除有下排氣式所具備的滅菌系統(tǒng)、蒸汽輸送系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、安全系統(tǒng)和儀表監(jiān)測指示系統(tǒng)外,增加抽負(fù)壓系統(tǒng)和空氣過濾系統(tǒng).機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)由電腦控制。再關(guān)閉放氣開關(guān),待夾層壓力表達(dá)到滅菌所需壓力時(shí)(約10分鐘后),將蒸汽控制閥移至“消毒”位置,使蒸汽進(jìn)入柜室,柜室內(nèi)的冷空氣及冷凝水可由柜室阻氣器排出,待柜室的壓力升到103-137kPa,溫度達(dá)121.3～126.2℃時(shí),轉(zhuǎn)動壓力調(diào)節(jié)閥,使壓力與溫度保持恒定.維持30分鐘后,將蒸汽控制閥移至“排氣”位置,排氣畢,將蒸汽控制閥移至“干燥”位置;物品干燥后,將蒸氣控制閥移至“關(guān)閉”位置,待壓力指針到“0”位置和熱空氣排盡后,才能打開柜門,取出物品;關(guān)緊進(jìn)氣閥。操作方法如下：打開蒸汽管道閥門,首先將柜室夾層和管道內(nèi)的空氣和積水排凈,使夾套內(nèi)達(dá)到預(yù)定壓力和溫度(104-167℃),將待滅菌物品裝入柜室,關(guān)緊柜門.柜室內(nèi)抽負(fù)壓至2.6kPa,向柜室內(nèi)輸入蒸汽,將控制閥移至“消毒”的位置.隨后機(jī)器按一定程序自動運(yùn)行,諸如：“恒溫”、“排氣”、“干燥”、“關(guān)閉”等.待恢復(fù)常壓后打開柜門取出物品.滅菌時(shí)使壓力達(dá)206kPa,溫度為132℃,維持4-5分鐘.化學(xué)消毒滅菌法浸泡擦拭噴霧熏蒸常用的消毒劑1）過氧乙酸：0.2％溶液用于手的消毒，浸泡2min；0.5％溶液用于餐具消毒，浸泡30～60min；1％～2％溶液用于室內(nèi)空氣消毒；l％溶液用于體溫表消毒，浸泡30min.過氧乙酸對金屬有腐蝕性，不能浸泡金屬類物品。應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用并放于陰涼處，以防高溫引起爆炸。

2）戊二醛：2％戊二醛常用于浸泡金屬器械及內(nèi)鏡等，消毒時(shí)間需30～60min，滅菌時(shí)間需10h.應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。

3）甲醛：40％甲醛熏蒸消毒空氣和某些物品；4％～l0％甲醛用于浸泡器械及內(nèi)鏡。甲醛蒸汽穿透力弱，消毒的物品須懸掛或抖散。熏蒸消毒要求室溫在18℃以上，相對濕度在70％～90％。

4）含氯消毒劑：常用的有氯胺T、漂白粉、二氯異氰脲酸鈉（優(yōu)氯凈）。0.5％漂白粉溶液或0.5％～l％氯胺溶液用于消毒餐具、便器等，浸泡30min.1％～3％漂白粉，溶液或0.5％～3％氯胺溶液用于噴灑或擦拭地面、墻壁及物品表面。干粉用于消毒排泄物。漂白粉與糞便1：5用量攪拌后，放置2h，尿液每lOOml加漂白粉lg，放置lh.消毒劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，保存在密閉容器內(nèi)，置于干燥、陰涼、通風(fēng)處。因有褪色和腐蝕作用，不宜用于金屬制品、有色衣物及油漆家具的消毒。

5）過氧化氫

6）碘酊：2％碘酊用于皮膚消毒和一般皮膚感染，作用1分鐘，再用75％乙醇脫碘。碘酊不能用于黏膜消毒。皮膚過敏者禁用。碘對金屬有腐蝕作用，不能浸泡金屬器械。用后需加蓋保存。

（2）中效類消毒劑：殺滅細(xì)菌繁殖體、病毒，不能殺滅芽胞。

1）乙醇：75％乙醇用于皮膚消毒，也可用于浸泡銳利金屬器械及體溫計(jì)。95％乙醇可用于燃燒滅菌。乙醇易揮發(fā)，故應(yīng)加蓋保存并定期測試，以保持有效濃度。乙醇有刺激性，不宜用于黏膜及創(chuàng)面消毒。應(yīng)存放于陰涼、避火處。

2）碘伏：5％碘伏溶液用于皮膚消毒；20％溶液用于消毒體溫計(jì)，應(yīng)連續(xù)浸泡2次，每次30min.碘伏稀釋后穩(wěn)定性差，故宜現(xiàn)配現(xiàn)用，還應(yīng)密閉、避光、置陰涼處保存。作用2-3分鐘

3）洗必泰：0.02％溶液用于手的消毒，浸泡3min；0.05％溶液