心電圖能精確定位閉塞血管部位

關(guān)于心電圖能精確定位閉塞血管部位第一頁，共五十頁，2022年，8月28日引言1.心電圖過時了嗎?心律失常：遺傳性心律失常（LQTs，Brugada，SQTs，J波綜合征.冠心病:AMI，OMI，缺血2.目前冠心病的心電圖診斷存在的問題沒有揭示本質(zhì)沒有與時俱進第二頁，共五十頁，2022年，8月28日額面六軸系統(tǒng)與水平軸第三頁，共五十頁，2022年，8月28日冠狀動脈的解剖第四頁，共五十頁，2022年，8月28日第五頁，共五十頁，2022年，8月28日第六頁，共五十頁，2022年，8月28日第七頁，共五十頁，2022年，8月28日第八頁，共五十頁，2022年，8月28日STEMI心電圖診斷前降支急性閉塞:A.前降支閉塞的診斷

B.與左主干閉塞的鑒別

C.病變部位的心電圖診斷右冠急性閉塞：

A.右冠閉塞與回旋支閉塞的鑒別診斷

B.右冠閉塞部位的心電圖診斷回旋支閉塞的心電圖診斷第九頁，共五十頁，2022年，8月28日一，前降支閉塞心電圖前降支與左主干閉塞心電圖鑒別前降支不同部位閉塞的心電圖表現(xiàn)第十頁，共五十頁，2022年，8月28日前降支與左主干：前降支近段閉塞與左主干病變的心電圖可能很接近，也可以出現(xiàn)aVR導聯(lián)ST段抬高，II、III、aVF導聯(lián)、I、aVL導聯(lián)、V4～V6導聯(lián)ST段壓低，因此有必要鑒別診斷。第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日左主干閉塞的心電圖與向量左主干閉塞的心電圖特征。ST段的向量在額面指向－100°，在水平軸指向右前。

QRS向量指向－45°。第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日左主干閉塞心電圖第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日前降支前降支閉塞向量圖第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日左主干閉塞心電圖機制1，除了avR和V1導聯(lián)外，與其他導聯(lián)均可以成鏡像關(guān)系；2，與間隔支和對角支關(guān)系密切；3，與回旋支關(guān)系密切。第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日目前公認的aVR導聯(lián)ST段抬高的機理(1)大間隔支近側(cè)的前降支急性閉塞時，室間隔基底部透壁缺血可導致aVR導聯(lián)ST段抬高。

(2)左主干發(fā)生閉塞時，同樣可造成室間隔基底部透壁缺血，導致aVR導聯(lián)ST段抬高。

(3)部分病人RCA室間隔穿支，LCX亦向室間隔供血，因此，急性RCA閉塞或LCX閉塞也有可能導致室間隔缺血，引起aVR導聯(lián)ST段抬高，但此種病人所占比例較少。第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日aVR與V5導聯(lián)心尖部缺血時心電圖改變示意圖第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日左主干與前降支的鑒別1，ST段抬高最顯著的導聯(lián)左主干：aVR,V1導聯(lián)前降支：V2,V3導聯(lián)2，ST段在aVR導聯(lián)和V1導聯(lián)的區(qū)別左主干：STaVR>STV1

前降支：STaVR<STV13,ST段下移的導聯(lián)及程度左主干>前降支第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日閉塞在前降支不同部位的心電圖1，前降支近段，在分出對角支和間隔支之前；2，對角支遠端，間隔支近端；3，間隔支遠端，對角支近端；4，前降支遠端（分出對角支和間隔支后）第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日前降支近段，間隔支對角支之前第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日第一間隔支和第一對角支近段閉塞心電圖特點：ST向量偏移指向左室基底部1，aVR和aVL導聯(lián)ST抬高2，II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低3，V1導聯(lián)ST抬高（>2mm），V2～V4導聯(lián)ST段抬高4，V5、V6導聯(lián)ST段位于等電位線或下移可伴有獲得性希氏束阻滯或右束支阻滯第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日前降支近段閉塞的心電圖特點a.aVR導聯(lián)ST段抬高（敏感性43％，特異性95％）；b.側(cè)壁導聯(lián)既往存在的Q波消失（敏感性30％，特異度84％）；c.新發(fā)右束支阻滯（敏感度14％，特異度100％）；d.前壁心梗伴V5、II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低（敏感度77％，特異度98％）。第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日閉塞在間隔支前對角支后第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日第一對角支遠端，第一間隔支近端閉塞心電圖特點：ST向量偏移指向III導聯(lián)，背離aVL導聯(lián)1，aVL導聯(lián)ST段壓低2，下壁導聯(lián)ST段抬高，III導聯(lián)最為顯著3，V1～V4導聯(lián)ST段抬高第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日間隔支后對角支前閉塞第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日第一間隔支遠端，第一對角支近段閉塞心電圖特點：1，I和aVL導聯(lián)ST段抬高2，III導聯(lián)ST段壓低（II導聯(lián)ST段位于等電位線）3，V2～V6導聯(lián)ST段抬高，V1導聯(lián)ST段不抬高第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日前降支遠段閉塞第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日前降支遠端閉塞心電圖特點：a.前降支遠端閉塞通常表現(xiàn)為V2、V3導聯(lián)ST段輕中度抬高（≤3.2mm）；b.V3～V6導聯(lián)ST段抬高，V4-6導聯(lián)新出現(xiàn)Q波；c.V2導聯(lián)R波振幅增加；d.前壁心梗不伴下壁導聯(lián)ST段壓低，如果下壁導聯(lián)ST段抬高，則II導聯(lián)最為顯著；e.aVR導聯(lián)ST段壓低。第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日二，右冠閉塞的心電圖右冠近端閉塞心電圖特點右冠遠端閉塞心電圖特點與回旋支閉塞的鑒別診斷第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日右冠閉塞的心電圖診斷：1，心電圖II，III，aVF導聯(lián)ST段抬高，且III導聯(lián)ST段抬高的程度高于II導聯(lián)；2，aVL導聯(lián)ST段壓低幅度超過I導聯(lián)高度提示右冠狀動脈閉塞。(敏感94%、特異性71%)。3，V3導聯(lián)ST段壓低的幅度不及III導聯(lián)ST段抬高的幅度的一半時，提示右冠近端閉塞（敏感性91%，特異性91%），V3/III>1.2提示回旋支閉塞，介于二者之間則為右冠中遠閉塞。4，aVR導聯(lián)ST段壓低<1mm,診斷右冠狀動脈阻塞的敏感性為97.4%,特異性為86.7%;5，出現(xiàn)三度房室阻滯。第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日右冠近端閉塞心電圖：1，V4R及V1導聯(lián)同時有ST段抬高，提示梗死相關(guān)血管位于右冠狀動脈近段。2，V3導聯(lián)ST段壓低的幅度不及III導聯(lián)ST段抬高的幅度的一半時，提示右冠近端閉塞（敏感性91%，特異性91%）第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日右冠近段閉塞第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日右冠近端閉塞第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日右冠近端閉塞心電圖第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日右冠遠端閉塞在心電圖II，III，aVF導聯(lián)ST段抬高，且III導聯(lián)ST段抬高的程度高于II導聯(lián)的前題下：1，V1-V3導聯(lián)ST段下移；2，V4R導聯(lián)ST段在等電位線，T波直立。第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日右冠遠端閉塞第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日V4R導聯(lián)ST段及T波的鑒別診斷價值第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日右冠與回旋支閉塞的鑒別第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日II,III,aVF導聯(lián)ST段抬高鑒別右冠和回旋支閉塞第一步：分析I導聯(lián)第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日第二步：分析II和III導聯(lián)第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日第三步：計算第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日第四步：確定右冠閉塞遠近第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日第四十六頁，共五十頁，2022年，8月28日右冠與回旋支鑒別1，I,avL導聯(lián)ST段右冠壓低，且avL導聯(lián)壓低為著回旋支抬高2，II,III導聯(lián)ST段抬高程度

II>III回旋支，III>II傾向于右冠3，V1-3ST段抬高與II,III,avF導聯(lián)ST段壓低比較，前者大回旋支，后者大右冠第四十七頁，共五十頁，2022年，8月28日三，回旋支閉塞心電圖1，有近三分之一的患者，心電圖正常；2，有ST段抬高的心電圖表現(xiàn)的不足半數(shù)，最常見的導聯(lián)為II，III，aVF導聯(lián)，其次為V5，V6，aVL導聯(lián)；3，有三分之一表現(xiàn)為V1－3導聯(lián)ST段壓低。第四十八頁，共五十頁，2022年，8月28日

傾向于回旋支閉塞的診斷：a.當III導聯(lián)ST段抬高的程度小于II導聯(lián)(STII