心的瓣膜復(fù)合器研究進(jìn)展和臨床應(yīng)用

關(guān)于心的瓣膜復(fù)合器研究進(jìn)展和臨床應(yīng)用第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日目錄右房室口和三尖瓣復(fù)合器肺動(dòng)脈口和肺動(dòng)脈瓣左房室口和二尖瓣復(fù)合器主動(dòng)脈口和主動(dòng)脈瓣房室瓣的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和機(jī)能腱索的分類和機(jī)能乳頭肌的分類和機(jī)能第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日一、右房室口和三尖瓣復(fù)合器右房室口為卵圓形，較大，周長約為11cm，能容納3個(gè)指尖。右房室口上有三尖瓣附著。第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日三尖瓣附著于右房室口處的三尖瓣環(huán)，并借腱索連于右心室壁上的乳頭肌。三尖瓣環(huán)、三尖瓣、腱索和乳頭肌，它們?cè)跇?gòu)造上是獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，但在功能上它們是一個(gè)整體，防止心室收縮是血液自右室反流入右房，因此，它們共同被稱為三尖瓣復(fù)合器。第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日右房室口周圍有纖維結(jié)締組織形成的三尖瓣環(huán)。三尖瓣環(huán)是心纖維結(jié)締組織支架的一部分，作為三尖瓣附著的纖維結(jié)締組織支架。近年研究發(fā)現(xiàn)三尖瓣環(huán)并非完整結(jié)締組織環(huán)，該環(huán)在右房室口后部缺如。1.三尖瓣環(huán)第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日2.三尖瓣基底部附著于三尖瓣環(huán)上，游離緣突向右心室腔。分為前尖、后尖和隔側(cè)尖，其中前尖最大。第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日相鄰兩個(gè)瓣膜借瓣膜組織連合在一起，形成瓣膜連合，即：前內(nèi)側(cè)（前隔）連合、后內(nèi)側(cè)（后隔）連合和外側(cè)（前后）連合。由于瓣膜連合的存在，瓣膜圍城的漏斗形口實(shí)際上比右房室口小。前內(nèi)側(cè)連合后內(nèi)側(cè)連合外側(cè)連合第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日連合處也有腱索附著，瓣膜粘連多發(fā)生于瓣膜連合處，嚴(yán)重的粘連可導(dǎo)致房室口狹窄。前內(nèi)側(cè)連合緊鄰室間隔膜部，三尖瓣粘連時(shí)，若以器械擴(kuò)張分離，一般分離外側(cè)連合和后內(nèi)側(cè)連合，而不分離前內(nèi)側(cè)連合，以防損傷室間隔膜部。第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日一般乳頭肌尖端指向瓣膜連合，這可以作為確定瓣膜連合的標(biāo)志。每個(gè)尖的游離緣均可有切跡，從而將每個(gè)尖分成數(shù)個(gè)大小不等的“扇”。第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日瓣膜的室面可分為三個(gè)帶：近附著線的部分稱基底帶。近游離緣的半月形區(qū)域厚而不透明，且部平坦（房面亦如此），稱粗糙帶?；讕Ш痛植趲еg的部分薄而透明，稱光滑帶。粗糙帶上界有一明顯的隆起線，為瓣膜的閉合線。瓣膜關(guān)閉時(shí)，各瓣膜的粗糙帶部分互相對(duì)合，由于粗糙帶處不平坦，且其內(nèi)部結(jié)締組織不成板狀，疏松柔軟，所以粗糙帶之間對(duì)合非常緊密，形成所謂的“水密封”（WaterTightseal）。第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日3.腱索腱索是很細(xì)的膠原纖維索，外面包以心內(nèi)膜，呈白色。大多數(shù)腱索自乳頭肌尖端發(fā)出，也有少數(shù)可直接起始于右室壁。腱索一般以干的形式發(fā)起，然后由干再分成數(shù)個(gè)分支，止于瓣膜。腱索內(nèi)的膠原纖維在乳頭肌內(nèi)以微絲連于肌纖維膜，在瓣膜內(nèi)則止于瓣膜的膠原纖維板。由一個(gè)乳頭肌發(fā)出的腱索，止于相鄰的兩個(gè)瓣膜。腱索既可止于瓣膜的基底帶、透明帶、粗糙帶，亦可止于瓣膜連合。腱索的抗張力強(qiáng)度非常大，一條細(xì)如發(fā)絲的腱索，可以承受整個(gè)心的重量。第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日4.乳頭肌A前組乳頭?。菏侨M乳頭肌中最大的，起于右室前壁，相當(dāng)于右室前壁心軸方向上冠狀溝至心尖連線的中、下1／３交點(diǎn)處，前室間溝右側(cè)一橫指處。因此右室前壁切開暴露右室腔時(shí)，應(yīng)注意避免損傷前組乳頭肌。節(jié)制索離開室間隔，連于前組乳頭肌。B后組乳頭肌：起于右室下壁靠近室間隔處，較小。右室乳頭肌分為三組：第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日C內(nèi)側(cè)組（隔側(cè)組）乳頭?。浩鹩谑议g隔，多為一些小乳頭肌。內(nèi)側(cè)組乳頭肌在幼兒發(fā)育較好，至成年則退化成一腱索的附著點(diǎn)。內(nèi)側(cè)組乳頭肌中位置最高的一個(gè)稱為圓錐乳頭?。↙ancisi或Luschka乳頭?。?，它是一個(gè)重要的標(biāo)志，因?yàn)樵谄浜笙路降男膬?nèi)膜深面有右束之通過。第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、肺動(dòng)脈口和肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈口位置最高，位于動(dòng)脈圓錐的頂端。其口面朝向左后上，口徑約2.5cm。在肺動(dòng)脈口處有心的纖維結(jié)締組織形成的、三個(gè)首尾相連的半環(huán)形結(jié)構(gòu)，即肺動(dòng)脈瓣環(huán)，作為肺動(dòng)脈瓣的附著點(diǎn)。A肺動(dòng)脈口第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日肺動(dòng)脈瓣以較厚的凸緣附著于肺動(dòng)脈瓣環(huán)上，其凹的游離緣則突向肺動(dòng)脈腔。游離緣的中部增厚，稱半月瓣小結(jié)，結(jié)兩側(cè)的游離緣則稱為弧線。與肺動(dòng)脈瓣相對(duì)的肺動(dòng)脈干壁向外擴(kuò)大，與肺動(dòng)脈瓣之間形成肺動(dòng)脈竇，其厚度約為肺動(dòng)脈干壁厚度的一般。肺動(dòng)脈瓣可分為前瓣、左瓣和后瓣，三個(gè)瓣之間也形成三個(gè)瓣間連合。B肺動(dòng)脈瓣第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、左房室口和二尖瓣復(fù)合器左房室口呈卵圓形，較右房室口略小，其與正中矢狀面之間約呈45°夾角。心的纖維結(jié)締組織在此形成左纖維環(huán)（二尖瓣環(huán)），二尖瓣環(huán)上有二尖瓣附著，二尖瓣借腱索連于左室壁上乳頭肌。二尖瓣環(huán)、二尖瓣、腱索、乳頭肌合稱二尖瓣復(fù)合器。第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日1.二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)一樣，二尖瓣環(huán)亦非完整的環(huán)形結(jié)構(gòu)，由4

個(gè)部分組成。近年研究表明，二尖瓣環(huán)并非僵硬的纖維環(huán)，在心室收縮時(shí)環(huán)口可以縮小。環(huán)口的的縮小可能并非由于纖維環(huán)的主動(dòng)收縮，而是由于瓣膜的基部來自心房的肌束收縮的結(jié)果。第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日2.二尖瓣二尖瓣時(shí)一對(duì)帆狀的瓣膜，因?yàn)槠湫螤钊缋锏拿弊?，也稱為“僧帽瓣”。二尖瓣分為前尖和后尖，二者共同形成一個(gè)朝向左前下方的漏斗形口。第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日二尖瓣形成兩個(gè)瓣間連合。前外側(cè)連合鄰近左纖維三角，對(duì)向左側(cè)腋前線；后內(nèi)側(cè)連合鄰近右纖維三角，對(duì)向脊柱右緣。由于瓣間連合區(qū)仍然存在瓣膜組織（三尖瓣也是如此），且當(dāng)瓣膜關(guān)閉時(shí)瓣膜間的裂隙未達(dá)纖維環(huán)，這對(duì)房室口的關(guān)閉極為重要。因此，在做二尖瓣分離術(shù)前，應(yīng)充分考慮擴(kuò)張器的直徑，且應(yīng)考慮擴(kuò)張器放置的方向，不要破壞了瓣膜連合區(qū)的瓣膜組織。有些創(chuàng)傷性二尖瓣關(guān)閉不全就是由于過分分離了瓣膜連合區(qū)的瓣膜組織或瓣膜本身所致。第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日前尖位居前內(nèi)側(cè)，臨床上也稱為前葉或主動(dòng)脈葉。前尖位于左房室口和主動(dòng)脈口之間，呈半圓形或三角形。其底的附著線約占二尖瓣環(huán)的前內(nèi)1／３，且其中部與主動(dòng)脈瓣下的瓣間隔延續(xù)。其游離緣至其附著線的寬度較大，約為后尖的一倍或更多。前尖絕大多數(shù)為一完整的瓣，僅極少數(shù)因?yàn)橛坞x緣有一切跡而呈二扇形。A前尖第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日前尖基部的中間部分與主動(dòng)脈下的瓣間隔延續(xù)，因位于左心室流入道和流出道之間的關(guān)鍵位置而被稱為主動(dòng)脈隔板，或折流板。前尖基部的中間部分與主動(dòng)脈下的瓣間隔延續(xù)，繼續(xù)向上則延續(xù)為主動(dòng)脈壁。前尖只有粗糙帶和光滑帶，無基底帶。腱索僅附著于粗糙帶，但可從粗糙帶延伸至光滑帶并止于光滑帶的纖維板。第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日后尖位居后外側(cè)，臨床上亦稱為后葉或壁葉。后尖的附著線較長，約占二尖瓣環(huán)的后外2／３。但其從附著線至游離緣的寬度較小，故后尖和前尖的面積幾乎相等。因此，后尖的活動(dòng)度比前尖的活動(dòng)度小。B后尖第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日后尖極少數(shù)不分扇，多分為二扇或三扇。如為三扇，則通常中間的一扇較大，兩側(cè)的較小。第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日二尖瓣后尖可分為3個(gè)帶：粗糙帶、光滑帶和基底帶。但只有粗糙帶和基底帶有腱索附著。由于二尖瓣后尖從其附著線至其游離緣的寬度小，且二尖瓣環(huán)后外側(cè)部缺如，因此，左心房擴(kuò)大時(shí)可牽拉后尖，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日3.腱索左心室的腱索與右心室的腱索無論在結(jié)構(gòu)上還是在功能上都一樣，并無區(qū)別。腱索在止于瓣膜時(shí)大多止于瓣膜靠近瓣膜連合處。瓣膜連合的確認(rèn)以有扇形腱索附著、且乳頭肌指向?yàn)闃?biāo)志。第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日其中，前尖的粗糙帶腱索中在大多數(shù)人有兩根較粗大且在止于前尖時(shí)才分支的腱索稱為支持腱索，分別發(fā)自前、后組乳頭肌，此腱索對(duì)需承受較大張力的前尖起重要的支持作用。此外，扇狀腱索連于瓣膜連合，可使瓣膜關(guān)閉和開放時(shí)瓣膜連合區(qū)瓣膜組織產(chǎn)生折皺和展開，從而使瓣膜更好的對(duì)合。第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日在左室流出道，常有所謂的假腱索，也稱為左室條索。它們往往連于乳頭肌和室壁之間或連于室壁與室壁之間，部分假腱索內(nèi)有來自心傳到系右束之的

Purkinje纖維。左室條索可產(chǎn)生心前區(qū)無害性雜音，此雜音在心跳加快時(shí)消失，其機(jī)理尚不清楚。偶爾在正常心腔可見肌性腱索，左、右心室均可發(fā)現(xiàn)。它們一般自前組乳頭肌發(fā)出，保留有胚胎時(shí)期的肌性構(gòu)造，可能是發(fā)育停滯的腱索，其臨床意義尚不清楚。第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日4.乳頭肌左心室有兩組乳頭肌。前外側(cè)組乳頭肌位于左室前壁和外側(cè)壁交界處，靠近左室手術(shù)切口處。因此，左室手術(shù)切開左室壁時(shí)應(yīng)注意勿傷及前外側(cè)組乳頭肌。后內(nèi)側(cè)組乳頭肌位于左室下壁靠近室間隔處。每組乳頭肌中乳頭肌的數(shù)量可以是一個(gè)、兩個(gè)或多個(gè)。兩組乳頭肌均位于室壁中、下1／3交界處。第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日前外側(cè)組乳頭肌位于左室前壁和外側(cè)壁交界處，常是左室手術(shù)切口處，故其定位尤其是其基底附壁處的定位有重要的實(shí)用意義。其基底附壁處的定位是：前室間溝左側(cè)一橫指處作為一點(diǎn)，心軸方向上心尖與冠狀溝連線的中、下

1／３交界處作為另外一點(diǎn)，兩點(diǎn)的交界處即是。因此，左室手術(shù)切開左室壁前壁時(shí)，慎無損傷前外側(cè)組乳頭肌。第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日乳頭肌的頂端?？煞譃閿?shù)個(gè)峰，國人平均為2個(gè)峰。由峰發(fā)起2根腱索主干，每個(gè)或每組乳頭肌發(fā)起的腱索作后分別止于前、后尖的一半。前外側(cè)組和后內(nèi)側(cè)組乳頭肌的尖端分別指向瓣膜的前外側(cè)連合和后內(nèi)側(cè)連合。因此，乳頭肌的指向是瓣膜連合的定位標(biāo)志。第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日四、主動(dòng)脈口和主動(dòng)脈瓣A主動(dòng)脈口主動(dòng)脈口位居左室右上角，左、右房室口前上，肺動(dòng)脈口的右后下。口面朝向右上后方，主動(dòng)脈口平面與正中矢狀面之間的夾角約為45°。和肺動(dòng)脈口處一樣，心的纖維結(jié)締組織在主動(dòng)脈口處也形成3個(gè)首尾相連的半環(huán)形支架，稱為主動(dòng)脈環(huán)。第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日也是三個(gè)半月形瓣膜，其形態(tài)結(jié)構(gòu)與肺動(dòng)脈瓣相似，但更強(qiáng)厚。半月瓣小結(jié)稱為

Arantii結(jié)。在瓣的室面游離緣下方有一白色線，為閉合線，閉合線與弧線（游離緣）之間常有窗孔，尤其是在瓣膜連合點(diǎn)處，其意義不清楚。半月瓣左室面光滑，主動(dòng)脈面粗糙。B主動(dòng)脈瓣第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈竇（Valsalva佛氏竇）比肺動(dòng)脈竇大，竇壁上界稍高于瓣膜的游離緣處，是一明顯的弧形隆嵴，稱竇管嵴，或

瓣上嵴。竇壁構(gòu)造與肺動(dòng)脈竇壁類似，厚度約為升主動(dòng)脈壁的1／２，竇管嵴的1／4。這是主動(dòng)脈竇瘤容易形成的重要原因。竇管嵴以上升主動(dòng)脈直徑約為2.5cm，而在主動(dòng)脈竇處，其內(nèi)腔直徑約為升主動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)的一倍。第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈竇分為左竇、右竇和后竇。左、右冠狀動(dòng)脈分別發(fā)自左、右竇，后竇無冠狀動(dòng)脈發(fā)起，故亦稱無冠狀動(dòng)脈竇。冠狀動(dòng)脈口位于竇管嵴下方竇壁中1／３處，一般高于主動(dòng)脈瓣游離緣，只有少數(shù)低于主動(dòng)脈瓣游離緣。主動(dòng)脈前瓣（右冠狀動(dòng)脈瓣）和后瓣（無冠狀動(dòng)脈瓣）居于室間隔膜部的上方，主動(dòng)脈前瓣和左冠狀動(dòng)脈瓣之間的連合處是心室前壁和室間隔分界處標(biāo)志，該處是主動(dòng)脈瓣下狹窄手術(shù)切口的安全部位。第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日正常的主動(dòng)脈竇保證冠狀動(dòng)脈在心動(dòng)周期的任何時(shí)相都能得到充分的不間斷灌流，同時(shí)對(duì)主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉也有重要作用。即：左室收縮將血液射入主動(dòng)脈的同時(shí)也注滿主動(dòng)脈竇，使血液主動(dòng)脈竇形成渦流，使主動(dòng)脈瓣不致緊貼主動(dòng)脈壁。這樣，一方面使冠狀動(dòng)脈得到充分的灌流，也使主動(dòng)脈瓣具有隨時(shí)關(guān)閉的趨勢(shì)。射血一旦停止，主動(dòng)脈瓣能立即關(guān)閉。當(dāng)然。主動(dòng)脈和左室之間的壓力差也是使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉的重要因素。與此同時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)的血壓使冠狀動(dòng)脈繼續(xù)得到充分灌流。第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日五、房室瓣的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和機(jī)能

房室瓣是心內(nèi)膜折疊后突向心室的薄片狀結(jié)構(gòu)，由表面的內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)部的結(jié)締組織等構(gòu)成。(1)內(nèi)皮：由一層扁平內(nèi)皮細(xì)胞組成，細(xì)跑內(nèi)含大量胞質(zhì)微絲，尤其是近瓣膜游離緣的內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)此類微絲更多，其性質(zhì)目前尚不清楚，可能是細(xì)胞承受外部機(jī)械壓力的一種抗張力微絲。房室瓣的室面光滑，房面尤其是粗糙帶處不光滑，有利于房室瓣關(guān)閉時(shí)“水密封”形成。1.房室瓣的組織學(xué)結(jié)構(gòu)第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日(2)結(jié)締組織：由大量的膠原纖維和少量的彈性纖維組成。在瓣膜的上2／3部分，結(jié)締組織密集分布形成板塊狀，作為瓣膜內(nèi)的纖維骨架，對(duì)維持瓣膜的正常形態(tài)和對(duì)抗瓣膜關(guān)閉時(shí)的張力起著重要作用。膠原纖維和彈性纖維形成的結(jié)締組織板并非是均勻一致的板塊，而是膠原纖維相對(duì)集中形成“肋”，“肋”與“肋”之間還有少量肌組織。結(jié)締組織板內(nèi)的膠原纖維和彈性纖維向上與房室口處的纖維環(huán)延續(xù)，而由腱索而來的膠原纖維則編入結(jié)締組織板內(nèi)，作為腱索的止點(diǎn)。在房室瓣的下1／3，膠原纖維和彈性纖維比較疏松，形成網(wǎng)狀，網(wǎng)間散布有組織細(xì)胞、肥大細(xì)胞和由透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素、唾液酸粘多糖等形成的基質(zhì)。故房室瓣的下部，尤其是相當(dāng)于粗糙帶的部分很柔軟，可變形，這有利于房室瓣關(guān)閉時(shí)相互緊密貼合。第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日(3)肌組織：房室瓣內(nèi)含有少量心肌和平滑肌。心肌大部分來自房壁，少部分來自室壁.在房室口處，心肌纖維排列成環(huán)狀，并作為房室口的括約肌。心肌纖維還可延伸至房室瓣結(jié)締組織板內(nèi)的“肋”與“肋”之間，但不延伸至房室瓣的下1／３處。平滑肌則主要基底帶靠近房室瓣的附著緣處，較少伸入房室瓣的上2／３處。房室瓣的游離緣有比較恒定的平滑肌分布。第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日2.房室瓣的血管

房室瓣的血管來自心房壁，一般只進(jìn)入房室瓣基底帶附近的環(huán)形肌束中。在二尖瓣尚未見血管延伸至瓣膜的上2／3。3.房室瓣的神經(jīng)

房室瓣內(nèi)既有交感（腎上腺素能）神經(jīng)、副交感（膽堿能）神經(jīng)分布，也有肽能神經(jīng)分布。前二者為傳出（運(yùn)動(dòng)）神經(jīng)，后者可能為傳入（感覺）神經(jīng)。（1）交感（腎上腺素能）神經(jīng):房室瓣內(nèi)的交感（腎上腺素能）神經(jīng)主要來自于心房心內(nèi)膜下神經(jīng)叢，在房室瓣上部形成致密的網(wǎng)狀。房室瓣內(nèi)的交感（腎上腺素能）神經(jīng)也可來自于室壁乳頭肌，經(jīng)腱索上行，分布于房室瓣的下1／3處。在這兩個(gè)來源的交感（腎上腺素能）神經(jīng)分布區(qū)之間有一狹窄的空白帶，無交感（腎上腺素能）神經(jīng)分布。第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日（2）副交感（膽堿能）神經(jīng):也有兩個(gè)來源：大部分來自心房內(nèi)膜下神經(jīng)叢，少部分經(jīng)腱索上行而來。副交感（膽堿能）神經(jīng)也呈網(wǎng)狀分布，但較交感（腎上腺素能）神經(jīng)稀疏，兩個(gè)來源的副交感（膽堿能）神經(jīng)分布區(qū)之間有無空白帶尚有爭議。（3）肽能神經(jīng):20世紀(jì)80年代以來的研究證實(shí)：房室瓣內(nèi)存在肽能神經(jīng)分布。如VIP、SOM和NT、NPY等證明分別存在于副交感（膽堿能）神經(jīng)和交感（腎上腺素能）內(nèi)。尤其是近年來的研究發(fā)現(xiàn)，房室瓣內(nèi)有含SP、CGRP的神經(jīng)纖維，其來源和交感（腎上腺素能）神經(jīng)相似但數(shù)目較少，其纖維走向與房室瓣所承受的最大張力方向一致。一般認(rèn)為，含SP、CGRP的神經(jīng)纖維可能是感覺神經(jīng)纖維。第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日4.房室瓣的機(jī)能

從房室瓣的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和神經(jīng)支配可以看出，其內(nèi)既有運(yùn)動(dòng)裝置（心肌和平滑肌），又有支配肌的交感和副交感神經(jīng)，而且還有感覺神經(jīng)。由此，我們有理由相信，房室瓣不僅僅是一個(gè)被動(dòng)的、被血流推動(dòng)的簡單的機(jī)械裝置，用來開放和關(guān)閉房室口，而且它們可以主動(dòng)的收縮和舒張，并且還可感受血液流變學(xué)的變化，通過神經(jīng)反射活動(dòng)，隨時(shí)主動(dòng)的調(diào)整瓣膜的張力，使其自身處于最佳的工作狀態(tài)，從而保證血液的定向流動(dòng)。第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日六、腱索的分類和機(jī)能1.腱索的分類2.腱索的機(jī)能

腱索有不同的分類方法。近年來，人們傾向于按腱索的止點(diǎn)和形狀，將腱索分為基底帶腱索、粗糙帶腱索和扇狀腱索。扇狀腱索亦稱連合腱索，它先以一單干從乳頭肌發(fā)出，在靠近瓣膜連合游離緣處呈放射狀分支散開，止于瓣膜連合，此類腱索是確定瓣膜連合的標(biāo)志。

腱索除了在心室收縮時(shí)，由于乳頭肌的收縮，牽拉房室瓣使之不致向心房返折，防止血液反流入心房的作用外，其在瓣膜的關(guān)閉上也有重要作用。在心室舒張開始時(shí)，起初房室瓣被被動(dòng)沖開，此時(shí)從心房進(jìn)入心室的血流的中央部分流經(jīng)房室瓣所形成的漏斗形口，而血流的周圍部分則經(jīng)過各腱索之間的間隙進(jìn)入心房。當(dāng)這部分血液流經(jīng)各腱索之間的間隙后，即在腱索的心室側(cè)形成渦流，此渦流有頂推房室瓣相互靠攏的作用，使房室瓣具有關(guān)閉的傾向。事實(shí)上房室瓣一部分關(guān)閉。當(dāng)心房開始收縮時(shí)，血液進(jìn)一步快速由心房流入心室，房室瓣在此被動(dòng)重新打開，同時(shí)渦流又使房室瓣能在血液一旦停止流動(dòng)后使房室瓣迅速關(guān)閉。即在一次心動(dòng)周期中房室瓣二次開放二次關(guān)閉。當(dāng)然，心室收縮停止后心室和心房之間的壓力差也是迫使房室瓣快速關(guān)閉的重要因素。第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

腱索的過長和縮短、腱索的附著異位、腱索的融合或斷裂，均可影響瓣膜復(fù)合器的機(jī)能。腱索起始部斷裂，可引起房室瓣關(guān)閉不全。而腱索單一分支的斷裂，一般不會(huì)引起房室瓣關(guān)閉不全，可被忽視。實(shí)驗(yàn)證明，房室瓣關(guān)閉不全和血流動(dòng)力學(xué)紊亂的程度，不僅與斷裂腱索的數(shù)目有關(guān)，而且與斷裂的腱索的類型有關(guān)。如支持腱索的斷裂，了引起嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全。而一支或多支粗糙帶腱索斷裂，則僅引起有限的瓣膜關(guān)閉不全。腱索的過長或過短，會(huì)分別引起房室瓣的脫垂和內(nèi)翻，也會(huì)引起房室瓣關(guān)閉不全。大量腱索的粘連融合，由于減少了腱索之間的間隙，既可以引起瓣膜狹窄，也可以引起瓣膜關(guān)閉不全，例如風(fēng)濕性心臟病。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日七、乳頭肌的分類和機(jī)能1.乳頭肌的分類

乳頭肌按其形態(tài)可分為三類：

A指狀形：即乳頭肌的1／３以上突入心室腔。

B結(jié)合形：即乳頭肌完全與心室壁融合，只有極少一部分突入心室腔。

C中間形：即形態(tài)介于指狀形和結(jié)合形之間。乳頭肌的形態(tài)與其血液供應(yīng)關(guān)系十分密切，這在心肌梗塞時(shí)對(duì)乳頭肌的功能有重要影響。這個(gè)問題將在心的血供一節(jié)中介紹。第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日1.乳頭肌的機(jī)能

乳頭肌附著于室壁中、下1／３交界處，乳頭肌之間相對(duì)平行排列。在心室收縮時(shí)，乳頭肌向室間隔靠攏，在一定程度上縮小了心室腔。在心室等容收縮期直至射血期，乳頭肌以最理想的垂直張力牽拉房室瓣，使瓣膜對(duì)合、關(guān)閉，并于射血時(shí)防止瓣膜返折入心房。反之，當(dāng)乳頭肌的方向與房室環(huán)不垂直，如在心室腔呈球形擴(kuò)大時(shí)，乳頭肌向外側(cè)移位，乳頭肌收縮通過腱索將給與瓣膜一個(gè)向外的拉力，這種向外的拉力將影響瓣膜的對(duì)合，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全。乳頭肌功能障礙可見于乳頭肌斷裂、纖維化、梗塞和異位等。乳頭肌斷裂的解剖部位是決定血液反流程度和臨床過程的重要因素。乳頭肌頂端一個(gè)峰的斷裂與大的腱索干斷裂的后果十分相似，將導(dǎo)致嚴(yán)重的反流。若一個(gè)或一組乳頭肌整體斷裂，則可使房室瓣的任何一個(gè)尖（瓣）失去一半的支持力，也將導(dǎo)致嚴(yán)重的反流。一般局限性的乳頭肌損傷不足以引起房室瓣關(guān)閉不全，除非損傷擴(kuò)展至其附著的心室壁。因?yàn)槿轭^肌和其附著處的心室壁由于血供來源一致，故應(yīng)該將乳頭肌和它們附著處的心室壁看作一個(gè)功能的整體。第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日Heartvalves第四十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日ValvefunctionVentriculardiastoleHeartvalvesarepushedopen(toallowbloodflow)andshut(topreventthebackflowofblood)inresponsetodifferencesinbloodpressureontheirtwosides.Thetwoatrioventricularvalvespreventthebackflowofbloodintotheatriaduringcontractionoftheventricles.第四十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日VentriculardiastoleWhentheventriclesarerelaxed(indiastole),thecuspsoftheAVvalveshanglimplyintot