《外科學(xué)》肝疾病-課件

肝疾病

LiverDiseased肝疾病

LiverDiseased教學(xué)大綱掌握原發(fā)性肝癌的診斷熟悉肝膿腫的診斷，鑒別診斷和治療熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，鑒別診斷和治療教學(xué)大綱掌握原發(fā)性肝癌的診斷教學(xué)大綱

了解肝膿腫的病因，原發(fā)性肝癌的病因，病理，繼發(fā)性肝癌的臨床特點(diǎn)，肝棘球蚴病的病因，病理，臨床表現(xiàn)，診斷和治療教學(xué)大綱了解肝膿腫的病因，原發(fā)性肝癌的病因，病第一節(jié)解剖及生理概要第一節(jié)解剖及生理概要《外科學(xué)》肝疾病--課件韌帶三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶

韌帶《外科學(xué)》肝疾病--課件肝門(mén)

第一肝門(mén)

第二肝門(mén)第三肝門(mén)肝門(mén)

第一肝門(mén)第二肝門(mén)第三肝門(mén)肝臟的分葉2000年，國(guó)際肝膽胰學(xué)會(huì)（IHPBA)肝；主肝和尾狀葉主肝；三級(jí)結(jié)構(gòu)，半肝，區(qū)，段左半肝---左內(nèi)區(qū)，左外區(qū)右半肝---右前區(qū)，右后區(qū)，肝臟的分葉2000年，國(guó)際肝膽胰學(xué)會(huì)（IHPBA)肝臟的分段

臨床上常用以肝靜脈及門(mén)靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Couinaud分段法，把肝分為8段。肝臟的分段

臨床上常用以肝靜脈及門(mén)靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Co《外科學(xué)》肝疾病--課件《外科學(xué)》肝疾病--課件《外科學(xué)》肝疾病--課件

成年；1200---1500克，2%

新生兒5%雙重血液供應(yīng)；1/4心排出量1500ml/min70%----75%來(lái)自門(mén)靜脈供氧50%

供給肝臟營(yíng)養(yǎng)25%----30%來(lái)自肝動(dòng)脈供氧50%成年；1200---1500克，2%顯微解構(gòu)肝小葉肝竇狄氏間隙（Disse)

肝臟的功能

1.，分泌膽汁600—1000ml2，代謝功能

3，凝血功能顯微解構(gòu)肝小葉4，解毒作用5，吞噬或免疫作用6，間接參與造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)7，肝臟的再生能力4，解毒作用第二節(jié)偶發(fā)肝臟腫塊的診斷與鑒別診斷肝臟腫塊-----占位性病變圖，表，427,428頁(yè)第二節(jié)偶發(fā)肝臟腫塊的診斷與鑒別診斷肝腫瘤（tumorofliver)肝腫瘤（tumorofliver)原發(fā)性肝癌

primarylivercancer原發(fā)性肝癌

primarylivercancer流行病學(xué)調(diào)查東南沿海地區(qū)男性>女性40~50歲發(fā)病率上升占腫瘤死亡率的第二位流行病學(xué)調(diào)查東南沿海地區(qū)80~90%發(fā)生在乙肝→肝硬化基礎(chǔ)上肝病病人AFP、肝功能、B超半年檢查一次80~90%發(fā)生在乙肝→肝硬化基礎(chǔ)上病因肝硬化病毒性肝炎（乙肝，丙肝）黃曲霉素等化學(xué)物質(zhì)，水土因素（微量元素）病因肝硬化病理大體病理形態(tài)----結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型按腫瘤大小-----5cm為界；小肝癌，大肝癌病理大體病理形態(tài)----結(jié)節(jié)型病理新的分類(lèi)----微小肝癌（直徑≤2cm）小肝癌（直徑＞2cm≤5cm）大肝癌（直徑＞5cm≤10cm）巨大肝癌（直徑＞10cm）病理新的分類(lèi)----類(lèi)型

肝細(xì)胞型91.5%膽管細(xì)胞型混合型轉(zhuǎn)移血運(yùn)轉(zhuǎn)移一肝內(nèi)轉(zhuǎn)移血運(yùn)轉(zhuǎn)移一肝外轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移直接轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移類(lèi)型臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛全身癥狀和消化道癥狀進(jìn)行性肝腫大特殊表現(xiàn)----低血糖癥，高血鈣癥，高膽固醇血癥，紅細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛并發(fā)癥肝性昏迷上消化道出血破裂出血繼發(fā)感染并發(fā)癥肝性昏迷診斷與鑒別診斷診斷；臨表+檢查（腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)）腫瘤標(biāo)志物-----基因類(lèi)標(biāo)志物蛋白類(lèi)標(biāo)志物

診斷與鑒別診斷診斷；肝癌血清標(biāo)志物的檢測(cè)1，AFP測(cè)定和AFP異質(zhì)體測(cè)定

AFP>400ng/L30%病人為陰性妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤AFP也會(huì)升高，應(yīng)鑒別。低度升高，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀(guān)察肝癌血清標(biāo)志物的檢測(cè)1，AFP測(cè)定和AFP異質(zhì)體測(cè)定定性診斷2，血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及同工酶異常凝血酶原α1-抗胰蛋白酶α-L-巖藻糖苷酶酸性同工鐵蛋白堿性磷酸酶膽管細(xì)胞癌，CEA,CA199定性診斷2，血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物影像學(xué)檢查1，超聲檢查

2，CT檢查

3，MIR4，PET--CT5，選擇性肝動(dòng)脈造影影像學(xué)檢查1，超聲檢查其他檢查6，肝穿刺活檢（B超引導(dǎo)下肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查）

7，腹腔鏡及剖腹探查其他檢查6，肝穿刺活檢《外科學(xué)》肝疾病--課件《外科學(xué)》肝疾病--課件《外科學(xué)》肝疾病--課件鑒別診斷肝硬化鑒別診斷肝硬化《外科學(xué)》肝疾病--課件《外科學(xué)》肝疾病--課件轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌肝良性腫瘤肝良性腫瘤《外科學(xué)》肝疾病--課件《外科學(xué)》肝疾病--課件肝膿腫肝膿腫肝包蟲(chóng)病肝包蟲(chóng)病治療；以手術(shù)切除為主的綜合治療手術(shù)治療介入治療化學(xué)藥物治療放射治療免疫治療中醫(yī)中藥治療靶向治療基因治療治療；以手術(shù)切除為主的綜合治療1，手術(shù)一部分肝切除術(shù)，肝移植手術(shù)；首選，

5年生存率；肝癌；30一50%

小肝癌；75%

微小肝癌；90%早期切除，二期切除，復(fù)發(fā)癌再切除難切部位肝癌切除肝癌破裂出血肝癌切除1，手術(shù)一部分肝切除術(shù)，肝移植手術(shù)；首選，切除適應(yīng)癥全身情況良好無(wú)心肺腎功能?chē)?yán)重?fù)p害無(wú)嚴(yán)重肝硬化肝功能代償良好（A級(jí)，B級(jí)經(jīng)治療后恢復(fù)到A級(jí)）癌腫局限未超過(guò)半肝，肝外無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移。癌腫未侵犯第一第二肝門(mén)及下腔靜脈切除適應(yīng)癥全身情況良好無(wú)心肺腎功能?chē)?yán)重?fù)p害開(kāi)腹，腹腔鏡肝葉切除術(shù)半肝切除術(shù)肝段切除術(shù)局部切除術(shù)全肝切除、肝移植術(shù)開(kāi)腹，腹腔鏡肝葉切除術(shù)肝移植遠(yuǎn)期療效不理想——復(fù)發(fā)適應(yīng)癥；肝功能C級(jí)的小肝癌。米蘭標(biāo)準(zhǔn)；1腫瘤<5cm;2一3個(gè)腫瘤<3cm.

無(wú)血管侵犯，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移。杭州標(biāo)準(zhǔn)；上海標(biāo)準(zhǔn)肝移植遠(yuǎn)期療效不理想——復(fù)發(fā)2，腫瘤消融一介入治療B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行，微波，射頻，冷凍，無(wú)水乙醇注射等消融治療。液氮冷凍激光氣化微波熱凝射頻治療無(wú)水酒精注射2，腫瘤消融一介入治療B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行，微波，射頻，冷凍3，放射治療

3，放射治療4，經(jīng)肝動(dòng)脈和（或）門(mén)靜脈區(qū)域化療或肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)一介入治療

,肝動(dòng)脈置管化療---介入性區(qū)域性化療肝動(dòng)脈栓塞或化療栓塞—標(biāo)準(zhǔn)介入治療

TAE,TACE4，經(jīng)肝動(dòng)脈和（或）門(mén)靜脈區(qū)域化療或肝動(dòng)脈化療栓塞(TA肝動(dòng)脈栓塞或化療栓塞（TACE）對(duì)直徑<3.5cm的肝癌：術(shù)前TACE后部分病灶壞死的復(fù)發(fā)率反而高于未行術(shù)前TACE組和完全壞死組，而介入治療又不能保證腫瘤完全壞死。結(jié)論認(rèn)為術(shù)前TACE對(duì)減少直徑<8cm的可切除肝癌的術(shù)后復(fù)發(fā)、提高生存率幫助不大。肝動(dòng)脈栓塞或化療栓塞（TACE）對(duì)直徑<3.5cm的肝癌：術(shù)5，全身藥物治療生物和分子靶向治療，中醫(yī)中藥，全身化療基本不做一療效差5，全身藥物治療生物和分子靶向治療，中醫(yī)中藥，治療總之，肝癌的綜合治療中首選仍是手術(shù)切除，影響手術(shù)療效的主要原因是術(shù)后復(fù)發(fā)（肝內(nèi)復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移），目前肝癌治療研究著手于此。治療總之，肝癌的綜合治療中首選仍是手術(shù)切除，影響手術(shù)療效的主預(yù)后小肝癌：手術(shù)切除率＞80%手術(shù)死亡率＜2%5年生存率70%-75%5年內(nèi)60%--70%轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)再切除術(shù)后5年生存率53.2%預(yù)后繼發(fā)性肝癌亦稱(chēng)轉(zhuǎn)移性肝癌57%來(lái)自消化系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤以肝外原發(fā)腫瘤引起的癥狀為主要表現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物；CEA,CA199,CA125影像學(xué)檢查;治療手術(shù)切除，綜合治療繼發(fā)性肝癌亦稱(chēng)轉(zhuǎn)移性肝癌肝疾病

LiverDiseased肝疾病

LiverDiseased教學(xué)大綱掌握原發(fā)性肝癌的診斷熟悉肝膿腫的診斷，鑒別診斷和治療熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，鑒別診斷和治療教學(xué)大綱掌握原發(fā)性肝癌的診斷教學(xué)大綱

了解肝膿腫的病因，原發(fā)性肝癌的病因，病理，繼發(fā)性肝癌的臨床特點(diǎn)，肝棘球蚴病的病因，病理，臨床表現(xiàn)，診斷和治療教學(xué)大綱了解肝膿腫的病因，原發(fā)性肝癌的病因，病第一節(jié)解剖及生理概要第一節(jié)解剖及生理概要《外科學(xué)》肝疾病--課件韌帶三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶

韌帶《外科學(xué)》肝疾病--課件肝門(mén)

第一肝門(mén)

第二肝門(mén)第三肝門(mén)肝門(mén)

第一肝門(mén)第二肝門(mén)第三肝門(mén)肝臟的分葉2000年，國(guó)際肝膽胰學(xué)會(huì)（IHPBA)肝；主肝和尾狀葉主肝；三級(jí)結(jié)構(gòu)，半肝，區(qū)，段左半肝---左內(nèi)區(qū)，左外區(qū)右半肝---右前區(qū)，右后區(qū)，肝臟的分葉2000年，國(guó)際肝膽胰學(xué)會(huì)（IHPBA)肝臟的分段

臨床上常用以肝靜脈及門(mén)靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Couinaud分段法，把肝分為8段。肝臟的分段

臨床上常用以肝靜脈及門(mén)靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Co《外科學(xué)》肝疾病--課件《外科學(xué)》肝疾病--課件《外科學(xué)》肝疾病--課件

成年；1200---1500克，2%

新生兒5%雙重血液供應(yīng)；1/4心排出量1500ml/min70%----75%來(lái)自門(mén)靜脈供氧50%

供給肝臟營(yíng)養(yǎng)25%----30%來(lái)自肝動(dòng)脈供氧50%成年；1200---1500克，2%顯微解構(gòu)肝小葉肝竇狄氏間隙（Disse)

肝臟的功能

1.，分泌膽汁600—1000ml2，代謝功能

3，凝血功能顯微解構(gòu)肝小葉4，解毒作用5，吞噬或免疫作用6，間接參與造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)7，肝臟的再生能力4，解毒作用第二節(jié)偶發(fā)肝臟腫塊的診斷與鑒別診斷肝臟腫塊-----占位性病變圖，表，427,428頁(yè)第二節(jié)偶發(fā)肝臟腫塊的診斷與鑒別診斷肝腫瘤（tumorofliver)肝腫瘤（tumorofliver)原發(fā)性肝癌

primarylivercancer原發(fā)性肝癌

primarylivercancer流行病學(xué)調(diào)查東南沿海地區(qū)男性>女性40~50歲發(fā)病率上升占腫瘤死亡率的第二位流行病學(xué)調(diào)查東南沿海地區(qū)80~90%發(fā)生在乙肝→肝硬化基礎(chǔ)上肝病病人AFP、肝功能、B超半年檢查一次80~90%發(fā)生在乙肝→肝硬化基礎(chǔ)上病因肝硬化病毒性肝炎（乙肝，丙肝）黃曲霉素等化學(xué)物質(zhì)，水土因素（微量元素）病因肝硬化病理大體病理形態(tài)----結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型按腫瘤大小-----5cm為界；小肝癌，大肝癌病理大體病理形態(tài)----結(jié)節(jié)型病理新的分類(lèi)----微小肝癌（直徑≤2cm）小肝癌（直徑＞2cm≤5cm）大肝癌（直徑＞5cm≤10cm）巨大肝癌（直徑＞10cm）病理新的分類(lèi)----類(lèi)型

肝細(xì)胞型91.5%膽管細(xì)胞型混合型轉(zhuǎn)移血運(yùn)轉(zhuǎn)移一肝內(nèi)轉(zhuǎn)移血運(yùn)轉(zhuǎn)移一肝外轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移直接轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移類(lèi)型臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛全身癥狀和消化道癥狀進(jìn)行性肝腫大特殊表現(xiàn)----低血糖癥，高血鈣癥，高膽固醇血癥，紅細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛并發(fā)癥肝性昏迷上消化道出血破裂出血繼發(fā)感染并發(fā)癥肝性昏迷診斷與鑒別診斷診斷；臨表+檢查（腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)）腫瘤標(biāo)志物-----基因類(lèi)標(biāo)志物蛋白類(lèi)標(biāo)志物

診斷與鑒別診斷診斷；肝癌血清標(biāo)志物的檢測(cè)1，AFP測(cè)定和AFP異質(zhì)體測(cè)定

AFP>400ng/L30%病人為陰性妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤AFP也會(huì)升高，應(yīng)鑒別。低度升高，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀(guān)察肝癌血清標(biāo)志物的檢測(cè)1，AFP測(cè)定和AFP異質(zhì)體測(cè)定定性診斷2，血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及同工酶異常凝血酶原α1-抗胰蛋白酶α-L-巖藻糖苷酶酸性同工鐵蛋白堿性磷酸酶膽管細(xì)胞癌，CEA,CA199定性診斷2，血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物影像學(xué)檢查1，超聲檢查

2，CT檢查

3，MIR4，PET--CT5，選擇性肝動(dòng)脈造影影像學(xué)檢查1，超聲檢查其他檢查6，肝穿刺活檢（B超引導(dǎo)下肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查）

7，腹腔鏡及剖腹探查其他檢查6，肝穿刺活檢《外科學(xué)》肝疾病--課件《外科學(xué)》肝疾病--課件《外科學(xué)》肝疾病--課件鑒別診斷肝硬化鑒別診斷肝硬化《外科學(xué)》肝疾病--課件《外科學(xué)》肝疾病--課件轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌肝良性腫瘤肝良性腫瘤《外科學(xué)》肝疾病--課件《外科學(xué)》肝疾病--課件肝膿腫肝膿腫肝包蟲(chóng)病肝包蟲(chóng)病治療；以手術(shù)切除為主的綜合治療手術(shù)治療介入治療化學(xué)藥物治療放射治療免疫治療中醫(yī)中藥治療靶向治療基因治療治療；以手術(shù)切除為主的綜合治療1，手術(shù)一部分肝切除術(shù)，肝移植手術(shù)；首選，

5年生存率；肝癌；30一50%

小肝癌；75%

微小肝癌；90%早期切除，二期切除，復(fù)發(fā)癌再切除難切部位肝癌切除肝癌破裂出血肝癌切除1，手術(shù)一部分肝切除術(shù)，肝移植手術(shù)；首選，切除適應(yīng)癥全身情況良好無(wú)心肺腎功能?chē)?yán)重?fù)p害無(wú)嚴(yán)重肝硬化肝功能代償良好（A級(jí)，B級(jí)經(jīng)治療后恢復(fù)到A級(jí)）癌腫局限未超過(guò)半肝，肝外無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移。癌腫未侵犯第一第二肝門(mén)及下腔靜脈切除適應(yīng)癥全身情況良好無(wú)心肺腎功能?chē)?yán)重?fù)p害開(kāi)腹，腹腔鏡肝葉切除術(shù)半肝切除術(shù)肝段切除術(shù)局部切除術(shù)全肝切除、肝移植術(shù)開(kāi)腹，腹腔鏡肝葉切除術(shù)肝移植遠(yuǎn)期療效不理想——復(fù)發(fā)適應(yīng)癥；肝功能C級(jí)的小肝癌。米蘭標(biāo)準(zhǔn)；1腫瘤<5cm;2一3個(gè)腫瘤<3cm.

無(wú)血管侵犯，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移。杭州標(biāo)準(zhǔn)；上海標(biāo)準(zhǔn)肝移植遠(yuǎn)期療效不理想——復(fù)發(fā)2，腫瘤消融一介入治療B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行，微波，射頻，冷凍，無(wú)水乙醇注射等消融治療。液氮冷凍