脅痛首次病程記錄

X年X月X日17:20:14首次病程記錄患者XXX,性別:男，年齡：32歲，農(nóng)民。因"陣發(fā)性右上腹疼痛1月，加重1天’于X年乂月乂日16:50:10由門診以“膽石癥”收入住院。值班醫(yī)師于乂年乂月乂日16:58:40到病房及時查視患者。病例特點：1、現(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因感右上腹部疼痛，呈陣發(fā)性，向右肩背放射疼痛，因情志變化疼痛加劇，曾多次在院外診治（具體不詳），病情無緩解，今日感右上腹絞痛，為求進一步系統(tǒng)診治急來我院就診，由門診以〃膽石癥”收住院。入院癥見：陣發(fā)性右上腹部絞痛，牽弓肩背，因情志變化疼痛加劇，口苦，惡心納呆，曖氣吞酸，患者神清語利，精神差，平素飲食可，夜寐可，小便調(diào)、大便秘結(jié)。2、既往史：既往體健。否認高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認重大外傷史、手術史及輸血史，否認食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。3、體格檢S：T:36°CP:78次/分R:19次/分BP:120/85mmHg患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對答切題，言語清楚，體型適中，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm,對光反射靈敏，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻無出血。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，雙耳聽力無障礙，顏面無發(fā)紺，口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導管開口正常，舌、齒齦無紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對稱，無抵抗感，氣管居中，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動脈無異常搏動，雙側(cè)甲狀腺無腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，乳房無異常，胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運動對稱無異常，無肋間增寬或變窄，呼吸動度可，語顫對稱無增強、減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩診清音，肺下界及肺下界移動度無異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語音傳導無異常，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm，無彌散，心尖搏動正常，心前區(qū)無異常博動，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，無S3、S4，律齊，A2>P2,無心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強度適中，動脈壁彈性可，緊張度無異常，無異常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃腸型、蠕動波陰性，無凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點無壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水聲，無振水音及血管雜音等，肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動度正常，四肢無畸形，關節(jié)活動自如，無杵狀指（趾）、靜脈曲張、強直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無異常，肌力5級，無不正常的動作，共濟運動及步態(tài)正常，淺深復合感覺無異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃膩，脈弦緊。4、專科情況：患者急性痛苦病容，患者右上腹部腹肌緊張，壓痛明顯，觸到腫大之膽囊，莫菲氏征陽性，波阿氏征陽性。余未見特殊。5、輔助檢查：彩色超聲檢查可見到膽管壁、膽囊壁毛糙不光滑、增厚，見有強光團聲影4x4cm。其他檢查已開等待回報。擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“陣發(fā)性右上腹疼痛1月，加重1天’當屬祖國醫(yī)學“脅痛”辨病范疇，中醫(yī)認為本病患者情志不舒，肝氣失于條達，膽汁排泄不暢，故有右上腹陣發(fā)性絞痛，牽引肩背，每因情志變化加劇，肝氣犯胃、胃失和降，惡心納呆，曖氣吞酸，肝膽?zhàn)鰷療?，則有口苦，惡寒發(fā)熱，舌紅，苔黃膩，脈弦緊。均為肝膽氣滯之象，四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當屬中醫(yī)脅痛，肝膽氣滯證辨病辨證范疇，病性屬實，病位在膽腑，患者發(fā)病時間長，來診不及時，預后欠佳。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者感右上腹部疼痛，呈陣發(fā)性，向右肩背放射疼痛，因情志變化疼痛加劇1月，加重1天。2、患者急性痛苦病容，患者右上腹部腹肌緊張，壓痛明顯，觸到腫大之膽囊，莫菲氏征陽性，波阿氏征陽性。3、彩色超聲檢查可見到膽管壁、膽囊壁毛糙不光滑、增厚，見有強光團聲影4x4cm。中醫(yī)鑒別診斷：1、胃痛：胃痛與脅痛均有肝郁氣滯的相類病機，但胃痛病位主要在胃，胃疼部位亦以胃脘為主，兼見曖氣頻作，嘈雜吞酸，患者現(xiàn)以右脅部疼痛為主可鑒別。2、胸痛：胸痛與脅痛均可因情志不舒，肝氣郁滯所致，但胸痛病位主要在于心肺，其表現(xiàn)以胸痛為主，并兼見心悸、胸悶、少寐等，現(xiàn)患者病變部位主要在右脅部，且無心悸、胸悶、少寐等，兩者可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：1、與胃炎鑒別：胃炎主要癥狀為上腹悶脹疼痛、曖氣、食欲減退及消化不良史。纖維胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫、充血、黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見糜爛及表淺潰瘍。故可鑒別。2、消化性潰瘍：消化性潰瘍有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關，而膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎往往于進食后疼痛加重，特別進高脂肪食物。潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價值。入院診斷：中醫(yī)診斷：脅痛肝膽氣滯證西醫(yī)診斷：膽囊炎、膽囊結(jié)石診療計劃：1、夕卜科護理常規(guī)口級護理、清淡飲食。2、完善入院相關檢查，明確診斷，以協(xié)助進一步診治。3、西醫(yī)予抗感染，止痛等治療，如癥狀不緩解，擇期手術。中醫(yī)四診合參，辯證擬方，以疏肝利膽、行氣止痛，擬大柴胡湯合金鈴子散加減。方藥如下：柴胡15g枳殼12g木香10g川楝子15g黃苓12g白術15g茯苓20g金錢草30g生大黃15g雞內(nèi)金30g清半夏10g白芍30g郁金15g甘草69元胡15g甲珠15g茵陳10g香附12gx3劑煎服法：頭煎加冷水500ml，浸泡1小時，文火煮沸30分鐘，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，兩煎混合，分三次溫服，每日一劑。（患者拒服中藥暫未開）4、適時配合中醫(yī)傳統(tǒng)治療，改善癥狀。5、囑患者慎起居、避風寒、調(diào)飲食、暢情志，醫(yī)患合作，爭取早日康復。6、請示上級醫(yī)師指導治療。經(jīng)治醫(yī)師：XXX手簽：X年X月X日08:50:10首次主任查房今早X科主任查房，患者陣發(fā)性右上腹部絞痛，牽引肩背，因情志變化疼痛加劇，口苦，惡心納呆，曖氣吞酸，患者神清語利，精神差，平素飲食可，夜寐可，小便調(diào)、大便秘結(jié)。查體：T:36.8°CP:72次/分R:19次/分BP:118/80mmHg，神志清楚，查體合作，被動體位，全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心前區(qū)無異常博動，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率72次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，患者急性痛苦病容，患者右上腹部腹肌緊張，壓痛明顯，觸到腫大之膽囊，莫菲氏征陽性，波阿氏征陽性。脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點無壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水聲，無振水音及血管雜音等，肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動度正常，四肢無畸形，關節(jié)活動自如，生理反射存在，未弓I出病理反射。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。X主任查房詢問病史，檢查患者，翻閱病歷后指示：