慢性腎臟病的礦物質和骨代謝異常最新版

關于慢性腎臟病的礦物質和骨代謝異常最新版第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日CKD-MBD概念2005年“腎臟疾?。焊纳迫蝾A后”專家委員會提出“慢性腎臟病時的礦物質和骨代謝異常”（CKD-MBD），全身性疾病，具有下列一個或一個以上表現(xiàn)：1.鈣、磷、甲狀旁腺素或維生素D代謝異常；2.骨轉化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常；3.血管或其他軟組織鈣化。第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日病因及發(fā)病機制高磷血癥低鈣血癥活性維生素D及其受體減少PTH抵抗、分泌增多酸中毒尿毒癥毒素作用……

引起骨骼的吸收增加、骨樣組織增多、骨改建增加、骨質疏松、異位鈣化（血管、眼、皮膚、內臟器官、關節(jié)軟組織）等病理改變。第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日鈣、磷、PTH、維生素D生理功能鈣參與多種生理活動，如神經傳導、肌肉收縮、凝血、維持酶活性、骨鹽沉積、牙齒組成、乳汁合成等。磷參與多種生理活動，如成骨、牙齒組成、凝血、調控細胞分化、能量代謝、生命物質組成等。PTH促進腎臟鈣離子吸收、促進自體骨骼中鈣磷釋放、增加腸道對鈣的吸收、促進磷酸鹽排放，從而調節(jié)鈣磷代謝。維生素D促進骨骼及腸道對鈣及礦物質吸收、促進成骨細胞增生、抑制PTH合成及分泌。第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日CKD-MBD表現(xiàn)1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)。輕、中度SHPT沒有癥狀，重度可以出現(xiàn)-退縮人綜合征或/和面部畸形。骨痛、關節(jié)不適、瘙癢、骨骼畸形。當有轉移性鈣化如鈣沉積在關節(jié)周圍可出現(xiàn)關節(jié)的炎癥、疼痛及僵硬。第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日CKD-MBD表現(xiàn)2.腎性骨營養(yǎng)不良(ROD)：骨轉化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常。低轉運性骨?。褐饕攸c為骨形成率降低組織形態(tài)學有兩種表現(xiàn)：骨軟化或骨再生不良。高轉運性骨病：

組織表現(xiàn)為纖維性骨炎，即繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨?。灰部杀憩F(xiàn)為混合型骨病。第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日CKD-MBD表現(xiàn)

3.血管或其他軟組織鈣化。內膜鈣化是動脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，鈣化位于粥樣斑塊內，可使管腔狹窄、血流減少、阻塞血管，導致組織缺血、壞死。中層鈣化：發(fā)生在動脈中膜，常見于糖尿病、終末期腎病患者。第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日SHPT實驗室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清磷水平升高甲狀旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特異性堿性磷酸酶水平升高超聲檢查見甲狀旁腺增殖，體積增大。診斷要點第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日診斷要點高轉運行骨病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨?。汗切纬陕矢吖堑V化率高組織學特征：骨小梁周圍出現(xiàn)大量的纖維化，伴成骨細胞和破骨細胞活性增加。破骨細胞數(shù)量和吸收表現(xiàn)均明顯增加，破骨細胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日甲旁亢時骨膜下骨吸收/侵蝕，主要發(fā)生于中指、鎖骨遠端和脛骨近端X線表現(xiàn)第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日診斷要點低轉運行性骨病骨軟化：骨礦率降低組織學特征：非礦化的骨基質大量沉積，板層狀的類骨質容積增加，不伴骨內膜纖維化。第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日異常骨改變-骨骼畸形骨軟化及繼發(fā)性甲旁亢均可致骨骼畸形。骨盆口呈“心形”，四肢關節(jié)干骺端增寬、骨性關節(jié)面呈毛刷狀改變,胸廓畸形呈雞胸狀，頜面骨呈“獅面”樣改變。第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日診斷要點骨病理：腎性骨營養(yǎng)不良類型的明確與鑒別，需要行骨活檢對骨轉運、骨礦化及骨容量等進行檢測。雙四環(huán)素標記骨活檢是確定骨轉化狀態(tài)異常的最有價值的診斷方法。第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日治療原則降低血磷維持血鈣水平藥物治療－活性維生素D的應用介入治療－甲狀旁腺組織注射酒精或1,25(OH)2D3；甲狀旁腺切除術(次全及全切術加自體移植)始終貫穿充分透析治療第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日高血磷癥是加劇SHP進展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過程

高血磷對機體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細胞增生高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘積增高，當>65易出現(xiàn)轉移性鈣化第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日一、控制高磷血癥GFR小于15ml/(min.1.73m2)或行透析治療的患者，血磷水平不超過5.5mg/dl，鈣磷乘積應<55mg2/dl2。1.飲食控制磷的攝入：800-1000mg/天2.使用磷結合劑：碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）

高鈣血癥或合并嚴重血管鈣化或其他軟組織鈣化的患者：使用不含鈣結合劑3.充分透析第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日

維持血鈣在正常水平的低限低血鈣血鈣<2.1mmol/L且PTH高于靶目標有低鈣臨床表現(xiàn)者口服碳酸鈣或活性VitD治療。高鈣血癥減少或停用鈣劑或VitD使用低鈣透析液（mmol/L）。第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日控制PTH水平控制血磷、調整血鈣基礎上應用活性維生素D;1.活性維生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌;2.通過增加甲狀旁腺細胞內鈣離子濃度抑制甲狀旁腺細胞的增生；3.促進腸道鈣吸收增加血清鈣水平，間接抑制甲狀旁腺分泌PTH.最好夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時服藥，高鈣血癥發(fā)生率低而同樣能達到抑制甲狀旁腺分泌PTH的作用。第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日血漿PTH超過相應目標范圍（CKD3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期或透析患者＞300pg/ml）時，需給予活性維生素D制劑治療。小劑量持續(xù)療法:

主要適用于輕度患者或中重度患者維持治療階段。用法：骨化三醇0.25μg口服1次/日。第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日用法大劑量間歇療法適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。PTH300-500pg/ml,

1－2ug/次，每周2次；PTH500-1000pg/ml,2－4ug/次，每周2次PTH>1000pg/ml,4－6ug/次，每周2次第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日III、劑量調整若PTH降低至目標范圍，可減少原劑量的25-50%；若PTH水平沒有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療4－8周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P在合適的目標范圍，并避免不良反應。第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日介入治療指征:甲狀旁腺次全切除術及甲狀旁腺全切術加自體移植經治療仍不能控制的有嚴重癥狀的纖維性骨炎或甲狀旁腺功能亢進癥（PTH>1000pg/ml）頑固的高鈣血癥、高磷血癥第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日糾正酸中毒也是很重要的慢性代謝性酸中毒使骨中磷灰石、鈉和鉀鹽含量減少；酸中毒可導致骨細胞功能發(fā)生改變，例如與成骨相關的基質基因表達被抑制，同時伴有破骨活性的增強；酸中毒可減少腎臟近端小管1,25-(OH)2D3的合成，進而影響飲食中鈣的吸收；酸中毒使血中離子鈣、PTH和1,25-(OH)2D3的穩(wěn)態(tài)平衡關系發(fā)生改變，是骨溶解加劇。K/DOQI關于慢性腎臟病的骨代謝及其疾病的臨場實踐指南建議，血清CO2CP應維持在≥22mmol/L。第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日IV、目標范圍分期

PTH目標范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5