房顫圍手術(shù)期處理綜合版本

關(guān)于房顫圍手術(shù)期處理綜合版本第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日三維射頻消融的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀開展情況：由無到有、由小到大、由稚嫩到成熟適應(yīng)癥：市場分布：CARTO（強(qiáng)生Cordis）引領(lǐng)市場ENSITE（S.Judes）追趕主流兩者技術(shù)上的差異和行業(yè)反響：裝機(jī)量、學(xué)術(shù)成果（2：1）；手術(shù)量（3：1）；術(shù)者群、專家數(shù)量（4：1）

持續(xù)性房顫慢性房顫房速、房撲陣發(fā)性房顫室速第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日背景導(dǎo)管消融已經(jīng)成為房顫治療的主要手段之一導(dǎo)管消融治療房顫已逐漸為國內(nèi)醫(yī)生認(rèn)可和采用開展導(dǎo)管消融治療房顫等復(fù)雜心律失常的醫(yī)院逐年遞增大的心臟中心已逐步形成具有自身特色的手術(shù)術(shù)式和流程新開展該工作的醫(yī)院還處于摸索中,對整個圍手術(shù)期的流程還不甚熟悉整理匯總大的心臟中心不同術(shù)者的手術(shù)處理流程可以幫助新開展工作醫(yī)院的醫(yī)生很快熟悉并順利開展工作第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期的流程術(shù)前患者的準(zhǔn)備術(shù)中的處理和對策術(shù)后的觀察,處理和隨訪第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備病例選擇相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查用藥其它第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例選擇年齡不限？最好<70歲（含）；房顫持續(xù)時間、無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心功能不低于二級（NYHA分級）近半年內(nèi)無腦卒中和其他血栓栓塞史TEE示無LAA血栓病史（房顫發(fā)作特點(diǎn)及基礎(chǔ)心臟病史）第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血、大便、小便常規(guī)檢查肝、腎功能，血電解質(zhì)凝血指標(biāo)：INR、

PT、APTT、TT、Fib血源性傳染病標(biāo)志物指標(biāo)：Hbsag，Anti-HIV，TP-ab，HCV-ab第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查常規(guī)心臟扇超檢查（必需）左房內(nèi)徑（參考其值：對導(dǎo)管選擇及操作作指導(dǎo)）LVEF（指導(dǎo)預(yù)測手術(shù)效果，指導(dǎo)冷鹽水的合理使用和利尿劑的應(yīng)用）有無解剖結(jié)構(gòu)異常（指導(dǎo)導(dǎo)管操作）有無收縮活動異常（預(yù)測手術(shù)效果、指導(dǎo)操作、減避風(fēng)險）食道超聲檢查（必需）LA及LAA有無血栓（血栓是左房房顫手術(shù)禁忌）胸片，心臟CT或MR檢查（建議）明確左房、肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系（指導(dǎo)穿間

隔及腔內(nèi)導(dǎo)管操作）；用于CARTOMERGE（多排螺旋CT《16

排以上》或MRI《1.5T以上》掃描

，并提供DICOM3格式原始數(shù)據(jù)光盤；最好有放射科三維重建后的左房和肺靜脈重構(gòu)圖的前后位、后前位、左側(cè)

位、右側(cè)位、頭足位、足頭位的X線片）第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日藥物治療抗凝治療：?持續(xù)、慢性房顫：院外口服華法令（INR2-2.5）3-4周，入院后

術(shù)前4天起停用，改為低分子肝素每日2次皮下注射，術(shù)前12小時

停用低分子肝素?陣發(fā)性房顫：術(shù)前4天起低分子肝素每日2次皮下注射，術(shù)前12小

時停用胺碘酮：

持續(xù)性房顫患者術(shù)前3-4周口服胺碘酮（第一周0.2mg,Tid；第二

周0.2mg，Bid；第三周0.2mg，Qd）Β-blockCCBARB/ACEI第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日其它（一）詳細(xì)采集患者的病史收集患者EKG、Holter的資料（心電資料對照很重要）術(shù)前去除患者隨身攜帶的一切金屬物品術(shù)前6-8小時禁食、禁水常規(guī)術(shù)前30min留置導(dǎo)尿術(shù)前20-30分鐘碘過敏試驗(yàn)向家屬詳細(xì)交待手術(shù)成功率（一次成功率為80%左右，二次消融可達(dá)>90%，均以手術(shù)3個月后結(jié)果為準(zhǔn)）、風(fēng)險（特別是左房食道瘺）、預(yù)后及費(fèi)用備用導(dǎo)管室常用器材及藥物（除顫儀，多導(dǎo)儀，刺激儀，心電監(jiān)護(hù)，輸液泵，心包穿刺包，氧氣，造影劑及搶救車藥物等）第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日其他（二）8FPrefaceMS和M型房間隔穿刺鞘各1根，房間隔穿刺針1根十極Lasso電極導(dǎo)管和相應(yīng)尾線6F或7F動靜脈短鞘管1根，1根十極冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管和相應(yīng)尾線CartoNaviStar消融電極（“大頭”D或F彎），Carto背部參考電極微量輸液泵1個和50mL注射器芬太尼（1支0.5mg）、咪唑安定（3支10mg或6支5mg）、氟馬西尼（2支0.5mg）和地塞米松1支（必要時術(shù)前使用）非碘離子造影劑100~150mL500mL生理鹽水中加入肝素500U，4瓶/袋；或3000ml軟袋1袋第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期的流程術(shù)前患者的準(zhǔn)備術(shù)中的處理和對策術(shù)后的觀察,處理和隨訪第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日房顫CARTO手術(shù)流程背部參考電極定位；X線及磁場對位患者生命征監(jiān)測；留置導(dǎo)尿；麻醉多導(dǎo)儀設(shè)置；保證起搏病人資料錄入；通道設(shè)置；協(xié)助設(shè)置多導(dǎo)儀消毒、鋪巾、穿刺左鎖骨下/左股靜脈--CS房間隔穿刺CARTOMERGE資料重建（需要時）泵管連接；背參磁場對位標(biāo)測（左房重建）；肺靜脈造影及定口；CARTOMERGE（需要時）消融（肺靜脈電學(xué)隔離）術(shù)中心動過速處理（必要時）第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日術(shù)中的處理和對策病人觀察：注意及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及識別藥物副作用生命體征的監(jiān)測：HR、BP、SO2抗凝：預(yù)防栓塞鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛：避免LP移位及減少放電時患者不良體驗(yàn)補(bǔ)液：注意心臟功能，不要忽略鹽水泵入量第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日抗凝完成房間隔穿刺后立即給予普通肝素3000U-5000U(50-100U/kg體重)，糖尿病和其他高凝患者可以為4000U-5000U(75-100U/kg體重)以后追加給予普通肝素1000U/小時灌注導(dǎo)管使用的灌注鹽水以(鹽水ml：肝素u）1:1或1:1至1:2比例配置肝素鹽水沖鞘（建議）第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛咪唑安定聯(lián)合芬太尼－首選嗎啡或杜冷丁全麻（少用）第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方案（一）NS50ml咪唑安定30mg芬太尼0.5mg1、20ml/h起始；2、10-15min后患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，10-15ml/h;3、如疼痛，可臨時追加0.5ml;4、術(shù)畢前20min停藥，氟馬西尼0.2mg，iv,60s后清醒，無效后可重復(fù)第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方案（二）芬太尼0.05mg(0.8ug.kg-1）咪唑安定2mg（0.03mgkg-1）芬太尼0.8－2ug.kg-1術(shù)中維持芬太尼2ug.kg-1時仍有疼痛追加咪唑安定1mg消融前第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方案（三）不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑，需要時給予安定3mg-10mg/次靜脈推注不常規(guī)使用止痛藥，需要時使用嗎啡1mg-3mg/次靜脈推注，以減輕病人疼痛和不良體驗(yàn)第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日房顫術(shù)中CARTO的設(shè)置選用解剖圖（Anatomic）參考通道：

陣發(fā)房顫選擇CS（房波較大且穩(wěn)定者）

持續(xù)房顫選擇體表心電圖QRS波主波頂點(diǎn)重點(diǎn)標(biāo)記出：肺靜脈口部二尖瓣環(huán)心耳基底部左房后壁第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日關(guān)于穿間隔建議在確定房顫不是起源于上腔靜脈或右房其他部位后進(jìn)行房間隔穿刺！用8FMS和M型的Preface鞘（以前曾使用8.5FSL1的SWARZ鞘）進(jìn)行兩次穿間隔；第二次穿刺一定要在第一次間隔穿過后造影證實(shí)穿刺點(diǎn)情況，并就此判斷好第二次穿刺點(diǎn)后進(jìn)行！部分術(shù)者習(xí)慣用單導(dǎo)管法，則一般只有一次穿間隔過程穿刺右側(cè)股靜脈→在PA位（正位）把導(dǎo)引鋼絲送到上腔靜脈→把穿刺鞘沿導(dǎo)引鋼絲送到上腔靜脈→退鋼絲，把穿刺針?biāo)偷角士凇鷱纳舷蛳戮徛爻非手钡交肼褕A窩（落空動作和感覺）：可見針尖呈特征性點(diǎn)頭樣表現(xiàn)→在RAO45度（30-60度）下確定穿刺點(diǎn)的前后關(guān)系→在正位穿刺房間隔→取出穿刺針?biāo)蛯?dǎo)引鋼絲至左上肺靜脈（影像上看導(dǎo)絲出心影）→沿鋼絲推送鞘過間隔到達(dá)左房，撤回導(dǎo)絲。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日關(guān)于左房標(biāo)測及消融取點(diǎn)：建模：通過大頭采點(diǎn)建立左房的模型，當(dāng)大頭到達(dá)新的位置（通過主圖和副圖來判斷）且貼靠穩(wěn)定（通過CARTO圖、接觸指標(biāo)及局部電位判斷）的情況下就可幫助采點(diǎn)（部分術(shù)者習(xí)慣跟臺人員取點(diǎn)，另有部分術(shù)者習(xí)慣術(shù)者及跟臺人員取點(diǎn)兩者結(jié)合）。關(guān)鍵部位如肺靜脈定口結(jié)合造影和電位（跟臺人員要幫助識別電位）確定。

消融：一般同建模，肺靜脈口部消融是否參照造影取決于建模的準(zhǔn)確性。體位：

原則：以最佳條件暴露導(dǎo)管頭端所在部位（相當(dāng)于外科手術(shù)時的術(shù)野）。

操作：一般左圖給予LL或RL位，右圖給予PA、AP、RAO或SUP位（根據(jù)大頭位置變換體位，后兩者主要在消融時用到），有時候需要適當(dāng)旋轉(zhuǎn)角度。順序：不固定，因個人習(xí)慣而定?？梢韵茸髠?cè)后右側(cè)，也可以先右側(cè)后左側(cè)，有時兩側(cè)相互交叉進(jìn)行。注意：前庭部大頭移動一定要從上而下！頂部大頭移動則要由左到右??！心耳內(nèi)保持大頭跟心耳壁良好接觸而又張力適度！??！消融能量及鹽水流速：前壁一般用35W或40W（流速23-30ml/min），后壁一般用30W消融（流速17ml/min），冠狀竇時一般用25－30W（流速30ml/min）。第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日體位選擇：

LL（左窗）+PA（右窗）構(gòu)建左房游離壁后壁LL（左窗）+AP（右窗）構(gòu)建心耳及二尖瓣環(huán)RL（左窗）+PA（右窗）構(gòu)建右側(cè)肺靜脈周圍后壁RL（左窗）+AP（右窗）構(gòu)建右側(cè)肺靜脈周圍后壁標(biāo)測第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日關(guān)于CARTOMERGE部分醫(yī)生對CARTOMERGE沒有特殊愛好另有部分醫(yī)生習(xí)慣使用CARTOMERGE。在圖像融合時多使用手動操作、一點(diǎn)或三點(diǎn)路標(biāo)法。圖像融合的MATCH度（點(diǎn)的平均誤差在2.2mm以內(nèi)為可接受）。在消融時不要局限于CARTOMERGE，而是綜合判斷和調(diào)整。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日標(biāo)測第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日標(biāo)測第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日標(biāo)測第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日消融第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日消融第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日消融第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日消融第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日消融第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日消融策略及終點(diǎn)判斷陣發(fā)性房顫：術(shù)中為竇性心律者以隔離兩側(cè)肺靜脈并房顫不能誘發(fā)為消融終點(diǎn)；術(shù)中為房顫者，先隔離兩側(cè)肺靜脈，如房顫終止，則做誘發(fā)（刺激和滴異丙腎），如能誘發(fā)或房顫沒有終止，繼續(xù)消融碎裂電位（CFAES）和行間隔、峽部、CS、左房頂及后壁線性消融；若明確SVC部位起源則行SVC隔離，以轉(zhuǎn)律為終點(diǎn)。持續(xù)性房顫：除了隔離兩側(cè)肺靜脈，還消融碎裂電位（CFAES）和行間隔、峽部、CS、左房頂及后壁線性消融；若房顫明確為SVC起源，則行SVC隔離。若仍為房顫律行電復(fù)律，若轉(zhuǎn)為房撲、房速行激動標(biāo)測后消融。終點(diǎn)為不能誘發(fā)出任何有臨床意義的心律失常。肺靜脈和SVC電位隔離的判斷方法：如果使用單導(dǎo)管法，可用消融電極判斷，建議使用Lasso判斷。若左側(cè)肺靜脈是否仍有電位難以判斷，可把大頭放置于LAA內(nèi)起搏或用CS遠(yuǎn)端起搏，檢驗(yàn)LASSO通道上在起搏信號后是否殘有肺靜脈電位（電位識別很重要）。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期的流程術(shù)前患者的準(zhǔn)備術(shù)中的處理和對策術(shù)后的觀察,處理和隨訪第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日術(shù)后的觀察和處理監(jiān)護(hù)生命體征、觀察術(shù)口及病人情況術(shù)后5－7天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（避免食物加重敏感的食道損傷導(dǎo)致心房－食道瘺），其后進(jìn)食溫和軟食至術(shù)后2周足；同時應(yīng)用制酸劑（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）和粘膜保護(hù)劑（胃舒平、膠體果膠鉍）術(shù)后2小時后復(fù)查床旁心臟超聲（有無心包積液）術(shù)后4-6h后鼓勵床上活動，預(yù)防DVT術(shù)后6-8h恢復(fù)使用LMWH（共3天），同時口服華法林（持續(xù)使用3個月，INR2-2.5）繼續(xù)使用相關(guān)抗心律失常藥物治療或ACEI/ARB藥物。常規(guī)使用抗生素點(diǎn)滴三天（感染是心房－食道瘺的主要誘發(fā)因素！）第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日隨訪（一）出院前建立隨訪卡，記錄隨訪資料，設(shè)立專門的隨訪醫(yī)生、隨訪電話和隨訪門診術(shù)后1、3、6月Holter隨訪；有癥狀時門診記錄心電圖抗凝：

低分子肝素：持續(xù)性房顫術(shù)后使用3天（0.6ml或0.4ml，q12h,ih）

華法林3個月：