醫(yī)院感染防控與職業(yè)防護(hù)

醫(yī)院感染與防控策略

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hospital-acquiredinfectionandpreventionstrategy)

主要內(nèi)容醫(yī)院感染的發(fā)生與定義預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要性醫(yī)院感染的預(yù)防與控制策略2017年2月9日浙江省衛(wèi)計(jì)委通報(bào)一起重大醫(yī)療事故：

浙江省中醫(yī)院一名技術(shù)人員違反“一人一管一拋棄”的操作規(guī)程，在操作中重復(fù)使用吸管造成交叉感染，導(dǎo)致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故，經(jīng)疾控機(jī)構(gòu)檢測，確診5例。

處理：醫(yī)院院長、黨委書記、分管副院長撤職，黨內(nèi)嚴(yán)重警告；醫(yī)院檢驗(yàn)科主任、醫(yī)務(wù)部主任、院感染科科長撤職。直接責(zé)任人以涉嫌醫(yī)療事故罪由公安機(jī)關(guān)立案偵查，并已采取刑事強(qiáng)制措施。近些年國內(nèi)外發(fā)生的重大院內(nèi)感染事故1.2015年，新加坡中央醫(yī)院爆發(fā)該院歷史上最嚴(yán)重的院內(nèi)感染事故，22名病人患上丙型肝炎，其中4人因并發(fā)癥和敗血癥死亡。2.2013年，東港市某社保門診部接受靜脈曲張治療的120名病人，疑似感染丙肝病毒，經(jīng)檢測，有99名感染丙肝病毒。3.2013年安微某地市醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血液透析者感染丙型肝炎病毒，74名患者中12人證實(shí)患上丙型肝炎，22人抗體陽性。4.2009年，汕頭某衛(wèi)生院38名剖宮產(chǎn)患者，有18名手術(shù)切口感染。5.2008年，西安某大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大，其中8名新生兒10天內(nèi)相繼死亡。6.2005年，安徽省宿州某醫(yī)院10名患者接受白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后出現(xiàn)眼球感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除，另一名患者實(shí)施玻璃體切割術(shù)。7.2004年，黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血，導(dǎo)致19名患者感染艾滋病。8.1999年，臺灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，一例結(jié)膜炎。調(diào)查認(rèn)為，手污染造成的交叉感染是其主要原因。9.1998年，深圳某婦兒醫(yī)院，在292例手術(shù)后，發(fā)生感染166例，切口感染率56.85%。10.1998年，福建省南平市延平區(qū)某鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生59例臀部注射部位發(fā)生非結(jié)核分枝桿菌感染病例。感染的概念：

感染是指微生物入侵繁殖或機(jī)體自身菌群異位/比例失調(diào)對機(jī)體造成損害而產(chǎn)生的一種炎癥反應(yīng)。醫(yī)院感染定義：

醫(yī)院感染(hospital-acquiredinfection)是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者人院時(shí)巳處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染是世界各國面臨的突出公共衛(wèi)生問題，醫(yī)院感染在發(fā)展中國家發(fā)生率高達(dá)15.5%，嚴(yán)重威脅患者安全。

醫(yī)院感染的分類：

1.外源性感染

外源性感染（exogenousinfections)也稱交叉感染，指病原體來源于病人體外，如：其他病人、病原攜帶者、污染的醫(yī)療器械、血液制品、病房用物、醫(yī)院環(huán)境等。

2.內(nèi)源性感染

內(nèi)源性感染(endogenousinfections)的病原體來自病人體內(nèi)或者體表的正常菌群或者條件致病菌。如：人體的腸道、口腔、呼吸道、皮膚等部位常常成為內(nèi)源性感染微生物“貯藏庫”。Semmelweis手消毒監(jiān)測、流行病學(xué)Pasteur加熱、顯微鏡、狂犬病疫苗Holmes接觸傳染理論Nightingale瘴氣理論改善醫(yī)院衛(wèi)生、現(xiàn)代護(hù)理Lister無菌法歷史人物醫(yī)院感染發(fā)生與發(fā)展19世紀(jì)中期出現(xiàn)的產(chǎn)褥熱導(dǎo)致大批產(chǎn)婦死亡，醫(yī)院曾因此被稱為“死亡場所”、“產(chǎn)婦死亡之門”；1847年塞姆爾韋斯通過對產(chǎn)褥熱的研究，于1861年發(fā)表了“產(chǎn)褥熱的病原學(xué)觀點(diǎn)和預(yù)防”而成為醫(yī)院感染研究的先驅(qū)；Nightingale通過改善衛(wèi)生條件，采取對感染患者進(jìn)行隔離、病房通風(fēng)、帶手套等措施，僅用了4個(gè)月的時(shí)間，使傷病員的死亡率從42%下降到2.2%；1867年英國外科醫(yī)生李斯特提出感染是在人與人之間通過手、醫(yī)療器械、敷料進(jìn)行傳播，最早提出了消毒的觀點(diǎn)，使手術(shù)感染率從45.7%降到15%；法國微生物學(xué)家巴斯德在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌，并采取加熱方法來減少細(xì)菌的數(shù)量，從而減少感染；隨著青霉素及新的抗生素的發(fā)現(xiàn)、使用，開始了耐藥菌株與新的抗生素之間的競賽，在此期間，醫(yī)院感染的性質(zhì)發(fā)生了顯著變化。

標(biāo)志：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染（MRSA感染）：MRSA傳播主要通過醫(yī)護(hù)人員的手，在醫(yī)護(hù)人員、患者間播散，另外，衣物、敷料等物品可攜帶MRSA，促進(jìn)MRSA在院內(nèi)的流行，病人一旦感染或攜帶MRSA，該菌可存在于患者身上達(dá)數(shù)月之久。肺炎是MRSA臨床最為常見的感染之一。

多重耐藥菌(multidrug-resistantorganism,MDRO)主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

除MRSA感染外，常見的多重耐藥菌還包括耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)(如新德里金屬β—內(nèi)酰胺酶1型細(xì)菌（NDM-1，超級細(xì)菌）或產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細(xì)菌)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR—AB)、多重耐藥（泛耐藥）銅綠假單胞菌(MDR／PDR—PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。醫(yī)院感染與醫(yī)院相隨并存，并隨醫(yī)院的發(fā)展而日顯復(fù)雜。對醫(yī)院感染的研究經(jīng)歷了由簡單到復(fù)雜，從單純消毒隔離到病因?qū)W、流行病學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、免疫學(xué)、消毒學(xué)、管理學(xué)、治療學(xué)等復(fù)雜的研究過程。全球醫(yī)院感染負(fù)擔(dān)沉重全球70億人口中 每年3億以上人住院就醫(yī)其中1500萬人以上患醫(yī)院感染

150萬人死于醫(yī)院感染延長4500萬住院日支出15億美元全球感染性疾病將成為死亡首因發(fā)展中國家醫(yī)院感染控制工作現(xiàn)狀醫(yī)院感染發(fā)生率較高，菌血癥和肺炎的比例也高;醫(yī)院感染對社會經(jīng)濟(jì)影響更顯著;感染控制計(jì)劃沒有政府和預(yù)算的支持;醫(yī)院的發(fā)展程度懸殊很大，缺少人員、資源，難以發(fā)現(xiàn)和避免醫(yī)院感染的暴發(fā)，護(hù)士缺少培訓(xùn)機(jī)會和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，感染控制專業(yè)人員的工資待遇和在醫(yī)院中的地位不高，許多醫(yī)院開展了高精技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)，但缺乏必要的避免感染危險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn);醫(yī)院總是隱瞞問題，盡管有些問題已經(jīng)非常明顯地存在;許多醫(yī)院缺乏先進(jìn)的微生物實(shí)驗(yàn)室;抗生素的濫用比較常見;開展醫(yī)院感染控制的資源不足：一次性物品重復(fù)使用;醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的重要性與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關(guān);與醫(yī)院的效率、效益密切相關(guān);與醫(yī)院診療技術(shù)的發(fā)展相關(guān);與突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān);與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關(guān)——根據(jù)世界衛(wèi)生組織對14個(gè)國家55所醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，平均8.7%的住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染發(fā)生率最高的是東地中海和東南亞地區(qū)國家分別為11.8%和10.0%;全球每年有數(shù)以億計(jì)的患者由于接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)發(fā)生感染而使其治療、護(hù)理變得更加復(fù)雜，導(dǎo)致一些患者病情加重，一些患者不得不延長住院時(shí)間，有些患者出現(xiàn)長期殘疾，還有些患者因此而死亡;——在美國，醫(yī)源性感染已經(jīng)成為第四位死因，導(dǎo)致每年88000病人死亡;在美國，每136名住院患者中就有1人因在醫(yī)院內(nèi)被感染而導(dǎo)致病情加重，每年約有200萬例病人發(fā)生醫(yī)院感染，并導(dǎo)致8萬病人死亡;在發(fā)達(dá)國家，現(xiàn)代化醫(yī)院的住院患者中約有5%—10%獲得一種或多種感染。發(fā)展中國家發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)是發(fā)達(dá)國家的2—20倍。在某些發(fā)展中國家，感染率高達(dá)25%;北京某三級綜合醫(yī)院對1997年213例死亡病例進(jìn)行了系統(tǒng)性的回顧調(diào)查，結(jié)果顯示：其中43.2%的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導(dǎo)致死亡的占7.0%;2008年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果，醫(yī)院感染率為4.29%，同年全國住院患者11483萬人次，相當(dāng)于492萬人次發(fā)生感染。與醫(yī)院的效率、效益密切相關(guān)延長病人住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用美國醫(yī)院感染控制效果研究（SENIC）

全國病床994，000張投入醫(yī)院費(fèi)用4000億美元/年感染控制成本8億美元/年（占全國醫(yī)院總投入0.2％）醫(yī)院感染控制節(jié)約資金24億美元/年醫(yī)院感染直接影響到診療技術(shù)的發(fā)展任何一項(xiàng)診療技術(shù)的應(yīng)用,都面臨醫(yī)院感染問題。心臟外科、顱腦外科、器官移植等治療技術(shù)面臨的最大問題之一是感染;有研究顯示：醫(yī)院感染會額外增加4—33%的病死率，病死率最高的是醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）、泌尿道感染（UTI）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CA-BSI）、呼吸機(jī)肺炎（VAP）分別增加病死率5%、25%、35%;發(fā)生醫(yī)院感染發(fā)生情況分析——血液透析

事件的特點(diǎn)：

1、無法確定什么時(shí)間、什么地點(diǎn)；

2、數(shù)個(gè)病人發(fā)生血源性疾病感染；

3、病人投訴；存在的問題：1、沒有規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程2、一次性透析器、一次性透析管路重復(fù)使用的問題3、未對患者進(jìn)行HBV、HCV篩查和定期監(jiān)測4、對丙肝陽性患者、丙肝陰性患者的透析器混合進(jìn)行清洗和消毒5、使用工業(yè)用過氧乙酸對透析器進(jìn)行消毒6、對乙肝、丙肝患者混機(jī)透析7、每次透析后不進(jìn)行水路消毒，更不進(jìn)行機(jī)器表面和病人床單位清潔8、手衛(wèi)生和正確使用手套存在較大問題；——新生兒感染事件的特點(diǎn)：病情變化快、死亡率高易聚集，出現(xiàn)暴發(fā)社會影響大存在的問題：新生兒管理混亂新生兒暖箱、用物、用氧設(shè)施等存在問題醫(yī)務(wù)人員操作、手衛(wèi)生醫(yī)院感染診斷不及時(shí)醫(yī)院瞞報(bào)——手術(shù)、注射分支桿菌感染事件特點(diǎn)：1、感染人數(shù)多、遷延性2、出院后傷口經(jīng)久不愈合3、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題：1、手術(shù)器械、注射器不滅菌（手術(shù)器械用消毒液保存）2、注射用液的污染（無菌溶液開封后長期使用）3、未進(jìn)行有效的監(jiān)測4、手術(shù)室、治療室管理混亂醫(yī)院感染發(fā)生的共性原因管理方面：

1、醫(yī)院感染組織和機(jī)構(gòu)沒有履行職責(zé)

2、沒有規(guī)章制度或者規(guī)章制度不落實(shí)

3、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的重視程度不夠

4、醫(yī)院感染部門與臨床科室之間脫節(jié)技術(shù)層面：

1、缺乏專業(yè)知識

2、醫(yī)務(wù)人員感染控制意識薄弱

3、基礎(chǔ)性工作存在漏洞

4、缺失有效的監(jiān)測等隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院感染面臨挑戰(zhàn)：

復(fù)雜的感染源醫(yī)院感染各種侵入操作潛伏期、攜帶者、抗菌藥物復(fù)雜的診療器械易感染人群日益龐大各種植入物、和置入物隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院感染面臨的壓力：

醫(yī)院感染社會壓力醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)壓力政府壓力輿論壓力患者壓力保險(xiǎn)壓力防控策略：加大重視程度、突出工作重點(diǎn)不斷完善醫(yī)院感染管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范衛(wèi)生行政部門；專業(yè)機(jī)構(gòu)采取科學(xué)有效的預(yù)防、控制措施，提高依從性，加大執(zhí)行力WHO：消毒、隔離、無菌操作、合理使用抗菌藥物、監(jiān)測并通過監(jiān)測進(jìn)行感染控制的效果評價(jià)將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系檢查、指導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)崗位規(guī)范化培訓(xùn)加強(qiáng)多學(xué)科合作臨床流行病學(xué)、微生物學(xué)、感染病學(xué)等加強(qiáng)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)研究和國際交流、合作制度建設(shè)與技術(shù)規(guī)范法律:《中華人民共和國傳染病防治法》（2004年）法規(guī)：《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（2003年）

《艾滋病防治條例》（2006年）規(guī)章：《醫(yī)院感染管理辦法》（2006年）《消毒管理辦法》（2002年）

《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》（2003年）

《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》（2004年）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》(2005年)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)：

《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2001）

《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》（2004)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2005）

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004）

《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》（2005）

《醫(yī)療廢物分類目錄》（2003）

《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定》（2003）

《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》（2004）《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》（2009）

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》（2009）

《新生兒室建設(shè)和管理指南》（2009）

《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》（2009）

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》（2010）

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理、滅菌、監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》（3個(gè)）

《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》

《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施控制感染的環(huán)境危險(xiǎn)因素

——建筑（分區(qū)、流程、材料）

——通風(fēng)、空氣流向、空氣凈化

——醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生

——水（飲用水、醫(yī)療用水、污水處理系統(tǒng)）

——食物

——醫(yī)療廢棄物控制感染經(jīng)診療護(hù)理器具的傳播

——減少侵入性操作

——確保診療護(hù)理器具的消毒、滅菌控制感染經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動的傳播

——實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

——在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施針對不同傳播途徑的隔離防護(hù)合理使用抗生素和免疫抑制類藥物感染部位前5位的醫(yī)院感染第一：呼吸道感染（包括下、上呼吸道）第二：泌尿道感染第三：手術(shù)部位感染第四：胃腸道感染第五：皮膚軟組織感染感染發(fā)生率按照科室的不同排序：——綜合ICU的感染率較高，為27.7%，主要是下呼吸道感染和泌尿道感染；

——內(nèi)科中，血液科和神經(jīng)內(nèi)科較高，為10.58%和7.00%；

——

外科中，燒傷科和神經(jīng)外科較高，為9.77%和8.53%；

——

兒科中，新生兒科較高，為5.00%，主要是呼吸道感染；醫(yī)院感染的主要的病原體銅綠假單孢菌菌

白色念珠菌大腸桿菌

金黃色葡萄球菌克雷伯氏肺炎桿菌

不動桿菌真菌醫(yī)院感染的現(xiàn)實(shí)醫(yī)院感染在控制計(jì)劃完善的醫(yī)院也會發(fā)生醫(yī)院感染患病率“不可降低的最小值”是5%感染控制需要時(shí)間，短期不會產(chǎn)生劇烈變化，在一段時(shí)間后，一定會有可察覺到的變化衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定第六條

住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在l00張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員。第七條

醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管勤部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。臨床職業(yè)暴露與防護(hù)

Clinicaloccupationalexposureandprotection主要學(xué)習(xí)內(nèi)容臨床職業(yè)暴露的定義臨床職業(yè)暴露的病原種類與程度分級臨床職業(yè)暴露的原因臨床職業(yè)暴露的處理臨床職業(yè)暴露的預(yù)防臨床職業(yè)暴露的定義廣義的臨床職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動過程中因接觸感染性疾病病原體或有毒有害物質(zhì)，導(dǎo)致健康可能受到損害或危及生命的一類職業(yè)暴露。分為感染性職業(yè)暴露、放射性職業(yè)暴露、化學(xué)性（如消毒劑、某些化學(xué)藥品）職業(yè)暴露及其它職業(yè)暴露。感染性職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理、預(yù)防等工作過程中意外被感染性疾病病人的血液、體液污染皮膚或黏膜，或被病人使用過的針頭及其他利器刺傷皮膚，有可能被感染的情況。暴露的兩個(gè)要素

感染性暴露源：所有病人體內(nèi)的物質(zhì)，如血液、腹膜液、胸膜液、滑液、腦脊液、心包液、精液、陰道分泌物和羊水、汗液、淚液、唾液、鼻分泌物、嘔吐物、糞便、尿液等。

接觸感染性暴露源的職業(yè)從業(yè)者：護(hù)士、醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、助產(chǎn)士、麻醉師、保潔員、檢驗(yàn)師。我國現(xiàn)狀：臨床職業(yè)防護(hù)較差對醫(yī)院工作人員發(fā)生職業(yè)暴露的危害，長期以來認(rèn)識不足現(xiàn)象在管理層和醫(yī)護(hù)人員中均較為普遍；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防未全面落實(shí)；血液-體液傳染病的暴露后預(yù)防雖已啟動，但尚存在較多問題，如接受培訓(xùn)的內(nèi)容不規(guī)范，被培訓(xùn)人員的覆蓋面不全，發(fā)生暴露后的認(rèn)定、處理與隨訪尚待制度化，主管此工作的技術(shù)人員知識亦待充實(shí)；對137名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，其中僅12％的人知道被污染針頭刺傷有感染HIV的可能性，43％的人沒有聽說過防護(hù)原則，40％的人認(rèn)為自己不可能碰到艾滋病病毒感染者。對91914名住院病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HBsAg（+）12.11%，抗HCV（+）2.21%，抗HIV(+)0.25%。曾對某大學(xué)附屬醫(yī)院住院病人調(diào)查，抗HIV(+)約0.3%。臨床職業(yè)暴露的病原種類與程度分級常見病原種類——血液感染，主要有乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、艾滋病（HIV）、梅毒螺旋體等；——消化道感染，主要有甲肝病毒、戊肝病毒、沙門菌、志賀菌、輪狀病毒等；——接觸性傳染，主要有單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、金黃色葡萄球菌等；

——呼吸道感染，主要有呼吸道合胞病毒、流感病毒、結(jié)核桿菌、腦膜炎雙球菌等。暴露的危險(xiǎn)度分級

一級暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或黏膜，但暴露量小且暴露時(shí)間較短；

二級暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或黏膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長；或暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或針刺傷（非大型空心針或深部穿刺針）；

三級暴露：暴露源為體液或含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液。暴露源的病原體暴露載量分級感染性職業(yè)暴露按暴露源的病原體載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型，以艾滋病為例：

輕度暴露：暴露源為HIV陽性，但滴度低、HIV感染者無臨床癥狀，為輕度暴露；

重度暴露：暴露源為HIV陽性，但滴度高、HIV感染者有臨床癥狀，為重度暴露；

暴露源不明：不能確定暴露源者，為暴露源不明型暴露。臨床職業(yè)暴露的原因1.銳器損傷：醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)，將針頭刺入自己的皮膚內(nèi)，或被金屬瓶蓋、玻璃安瓿等割傷。2.環(huán)境污染：沾染了病人的血液、體液或嘔吐、排泄物，或被污染了病人血液、體液的物品和環(huán)境再污染，沒有及時(shí)清洗或消毒。3.手術(shù)中損傷：手術(shù)中被針、刀、剪等銳器刺割傷，或被割破的動脈噴射出的血液直接污染面部、眼結(jié)膜等。4.氣溶膠污染：空氣與血液混旋形成血液氣溶膠，進(jìn)入眼結(jié)膜、鼻黏膜、口腔及面部、手部造成污染?；蛭氩∪丝瘸?、嘔出的大量血液或分泌物形成的氣溶膠，導(dǎo)致細(xì)菌病毒的感染。

5.手污染：醫(yī)務(wù)人員的手直接被患者的血液、分泌物等污染，或通過污染的物品再污染，沒有及時(shí)或不認(rèn)真清洗，再觸摸自己的臉，揉眼睛，摳鼻孔等，病毒可經(jīng)破損的皮膚和黏膜進(jìn)入體內(nèi)。手術(shù)室、急診科和外科是護(hù)理人員發(fā)生銳器傷的前三位科室，ICU居第四位。皮膚刺傷、皮膚和黏膜接觸是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸感染HBV、HCV、HIV的主要途徑。臨床職業(yè)暴露的處理

職業(yè)暴露發(fā)生后應(yīng)立即進(jìn)行正確處理、正確評估。及時(shí)采取必要的防范干預(yù)措施是預(yù)防職業(yè)暴露的關(guān)鍵。

（一）局部處理

1.皮膚黏膜表面暴露

血液、體液等污染皮膚黏膜表面后，若皮膚黏膜完整，應(yīng)立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚5分鐘~10分鐘，用生理鹽水沖洗黏膜；如濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水徹底沖洗。HIV口腔黏膜暴露者，可用80%的酒精漱口幾次，每次10秒~15秒。2.皮膚黏膜損傷性暴露

發(fā)生皮膚黏膜針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應(yīng)立即于傷口旁從近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷部位的血液，然后用清水、自來水或生理鹽水等徹底沖洗，再用碘伏、75％酒精、0.2％次氯酸鈉、0.2％~0.5％過氧乙酸、3％雙氧水等清潔創(chuàng)面消毒。（二）報(bào)告登記職業(yè)暴露發(fā)生后應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理辦公室，盡早實(shí)施干預(yù)措施。按照規(guī)定填寫不良事件報(bào)告表交職能部門。（三）干預(yù)措施

1.艾滋病職業(yè)暴露

（1）風(fēng)險(xiǎn)評估：評估暴露程度分級及暴露源分級。

（2）預(yù)防用藥：根據(jù)暴露級別、暴露源病毒載量盡早選用抗病毒藥。經(jīng)過評估后，藥物干預(yù)措施由專業(yè)人員制定。目前常用的藥物有齊多夫定、拉米夫定、克力芝等。藥物干預(yù)開始的時(shí)間越早，越能降低體內(nèi)HIV復(fù)制，消滅活病毒的機(jī)會越好，最好在2小時(shí)內(nèi)開始服藥，一般不超過24小時(shí)。但即使超過24小時(shí)也應(yīng)服藥。

（3）HIV抗體監(jiān)測及健康追蹤：HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取暴露者的血樣做HIV抗體檢測，以排除既往是否有HIV感染，如檢測結(jié)果為（－），應(yīng)在暴露發(fā)生后6周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年四個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別監(jiān)測HIV抗體，以確定是否發(fā)生HIV感染。有條件情況下可采取病毒培養(yǎng)進(jìn)行早期診斷。2.乙型肝炎職業(yè)暴露（1）監(jiān)測HBV抗體并追蹤：檢測暴露者乙肝DNA定量、乙肝五項(xiàng)、肝功能等指標(biāo)，暴露后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)間點(diǎn)復(fù)查。（2）主動和被動免疫：檢測結(jié)果若抗HBs（乙肝表面抗體）≥10mIU/ml，可不處理；未接種或抗HBs＜10mIU/ml或抗HBs不詳者，立即注射高效乙肝免疫球蛋白（HBVIG）200IU~400IU，并同時(shí)注射乙肝疫苗20ug，乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0月、1個(gè)月、6個(gè)月程序，即接種第1針疫苗后間隔1個(gè)月及6個(gè)月注射第2針及第3針疫苗。3.甲型肝炎職業(yè)暴露（1）監(jiān)測HCV抗體并追蹤：暴露后24小時(shí)~48小時(shí)內(nèi)、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)檢查三次抗HCV抗體。（2）預(yù)防用藥：目前尚無統(tǒng)一預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)，暴露后4周~6周后檢測HCV-RNA，一旦發(fā)生感染應(yīng)立即用藥治療。4.梅毒職業(yè)暴露（1）監(jiān)測梅毒抗體并追蹤：暴露后24小時(shí)內(nèi)、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測梅毒抗體。（2）預(yù)防用藥：注射芐星青霉素，240萬單位/每次，每次兩側(cè)臀部各肌肉注射120萬單位，每周一次，連續(xù)3周~4周。青霉素過敏者，可選用頭孢曲松鈉、四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。臨床職業(yè)暴露的預(yù)防

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露重在預(yù)防。要把職業(yè)防護(hù)作為職業(yè)基本技能強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識，對醫(yī)學(xué)生在校階段就要重視職業(yè)暴露和防護(hù)知識的教育，醫(yī)療機(jī)構(gòu)新進(jìn)人員入科前要進(jìn)行崗前培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的定義

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防把病人血液、體液、分泌物、排泄物都視為有傳染性；根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施，重點(diǎn)是手衛(wèi)生；實(shí)施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播。手衛(wèi)生的定義

手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。

手衛(wèi)生(handhygiene)是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法，但也是存在問題最多的醫(yī)院感染控制措施之一。很多醫(yī)院感染的暴發(fā)，尤其是ICU獲得性感染，與不良的手衛(wèi)生有關(guān)。戴手套不能取代手衛(wèi)生。

手衛(wèi)生有六個(gè)指征：①接觸病人前后；②摘除手套后；③進(jìn)行侵入性操作前；④接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或者傷口敷料后；⑤從病人臟的身體部位到干凈的身體部位；⑥直接接觸接近病人的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后。洗手(handwashing):是指用普通或者抗菌肥皂(皂液)和流動水洗手，清除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。衛(wèi)生手消毒(handantisepsis):是指使用速干手消毒劑(主要為酒精擦手液ABHR，alcohol-basedhandrubs)揉搓手，減少手部暫居菌的過程，無需沖洗或干手設(shè)備。外科手消毒(surgicalhandantisepsis):是指術(shù)前醫(yī)務(wù)人員使用外科手消毒劑，清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程，應(yīng)具備持久抗菌活性。洗手方法(1)濕手：用水打濕雙手；(2)涂皂：取適量皂液涂抹所有手部皮膚；(3)揉搓：認(rèn)真揉搓雙手,步驟包括六步：

第一步掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

第二步手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；

第三步掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

第四步右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

第五步彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

第六步將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)

行；必要時(shí)增加對手腕的清洗。