醫(yī)學壓力性損傷的護理進展培訓課件

壓力性損傷的護理進展壓力性損傷的護理進展1學習目標

掌握壓瘡的最新定義及分期掌握壓瘡的發(fā)生機制掌握壓瘡的預防新進展學習目標

掌握壓瘡的最新定義及分期2學習內(nèi)容

123

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷52016NPUAP最新定義及延伸壓瘡發(fā)生的原因及發(fā)生機制4壓瘡的最新分期壓瘡的預防學習內(nèi)容123醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷52016NP3醫(yī)學壓力性損傷的護理進展培訓課件4一壓瘡的最新定義壓力性損傷--是位于骨隆突處，醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織局部損傷。

表現(xiàn)為:局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。一壓瘡的最新定義壓力性損傷--是位于骨隆突處，醫(yī)療或其他器5黏膜壓力性損傷----------醫(yī)療設(shè)備使用在黏膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無法進行分期，所以將其統(tǒng)稱為黏膜壓力性損傷。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷------指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷。

壓力性損傷延伸黏膜壓力性損傷----------醫(yī)療設(shè)備使用在黏膜局部所造6二2016年壓瘡最新分期1期（Stage1）2期（Stage2）3期（Stage3）4期（Stage4）不明確分期

UnstageablePressureInjury深部組織損傷DeepTissuePressureInjury二2016年壓瘡最新分期1期（Stage1）71期壓力性損傷指壓不變白紅斑，皮膚完整局部組織表皮完整出現(xiàn)非蒼白發(fā)紅。局部呈現(xiàn)出的紅斑、感覺、溫度和硬度變化可能會先于視覺的變化。

顏色變化不包括紫色或褐紅色變色。1期壓力性損傷指壓不變白紅斑，皮膚完整81期壓力性損傷剖面圖和模型1期壓力性損傷剖面圖和模型92期壓力性損傷部分真皮層缺損；傷口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應與潮濕相關(guān)性皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）鑒別。2期壓力性損傷部分真皮層缺損；傷口床有活力，基底面呈粉紅色10醫(yī)學壓力性損傷的護理進展培訓課件113期壓力性損傷皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而異：潛行和竇道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷3期壓力性損傷皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽12醫(yī)學壓力性損傷的護理進展培訓課件134期壓力性損傷全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷4期壓力性損傷全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌14醫(yī)學壓力性損傷的護理進展培訓課件15不明確分期的壓力性損傷全層組織被掩蓋和組織缺損。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應去除。不明確分期的壓力性損傷全層組織被掩蓋和組織缺損。16醫(yī)學壓力性損傷的護理進展培訓課件17深部組織壓力性損傷皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發(fā)生改變前往往會有疼痛和溫度變化。在骨隆突處強烈的壓力和（或）持續(xù)的壓力和剪切力會致使該損傷的出現(xiàn)。深部組織壓力性損傷皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫18深部組織損傷深部組織損傷19三壓瘡發(fā)生的原因及發(fā)生機制主要原因促發(fā)因素三壓瘡發(fā)生的原因及發(fā)生機制主要原因20壓瘡發(fā)生的主要原因摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發(fā)生的主要原因摩擦力壓瘡21壓瘡的三力作用損傷深層的組織垂直壓力剪切力摩擦力損傷皮膚表皮造成皮膚缺血性損害壓力、剪切力和摩擦力壓瘡的三力作用損傷深層的組織垂直剪切力摩擦力損傷皮膚表皮造成22壓力引起壓瘡的機制正常的毛細血管內(nèi)壓力為12~30mmHg。

當局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡壓力引起壓瘡的機制正常的毛細血管內(nèi)壓力為12~30mmHg23剪切力引起壓瘡的機制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。

骨頭肌肉脂肪皮膚剪切力引起壓瘡的機制剪切力：是施加于相鄰物體的表面，24摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動25促發(fā)因素

1、理化因素刺激性

2、全身營養(yǎng)不良

3、年齡4、心理促發(fā)因素1、理化因素刺激性26四壓瘡的預防

措施護理目標評估1.易患人群的評估2.易患部位的評估3.危險因素的評估量表患者無壓瘡發(fā)生或者將壓瘡發(fā)生率降到最低

護士，患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施四壓瘡的預防措施護理目標評估患者無壓27預防

評估壓力性損傷的預防應從評估開始評估受力學因素影響的高危人群。除評估三大力學因素外，還應評估病人使用的醫(yī)療器械、床單和病員服的材質(zhì)、型號、大小，盡量選用大小合適，對皮膚刺激性小的醫(yī)療器械及床單和病員服。預防

評估壓力性損傷的預防應從評估開始28加強管理國外研究表明護士對壓力性損傷的認識尚有不足。壓力性損傷患病率的增加與護士對其危險因素的認識不足、防護措施不到位有關(guān).基于護士教育和病人護理的全面、積極、協(xié)作的壓瘡預防計劃，是一個減少壓力性損傷的有效方法.加強管理國外研究表明護士對壓力性損傷的認識尚有不足。壓力性損29“集束化護理”的干預理念集束化護理是指當患者在難以避免的風險下進行治療時，由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的護理干預集合?！凹o理”的干預理念即將數(shù)個核心、有效的干預措施結(jié)合在一起對患者進行干預，不僅體現(xiàn)了干預措施的針對性、綜合性，對措施的科學性也提出了要求?！凹o理”的干預理念集束化護理是指當患者在難以避免的風險30核心干預措施皮膚潤滑全身皮膚評估浮動床的使用壓力再分配裝置的早期運用體位變換等。Anderson等結(jié)合NPUAP指南提供的預防壓瘡的證據(jù)集束化，運用確保最佳證據(jù)成功實踐的模式，制定出了基于循證的ICU患者難免性壓瘡發(fā)生高危風險因素的措施核心干預措施皮膚潤滑31“集束化護理”的干預理念建立網(wǎng)絡及流程改進重視風險評估與危險因素識別，緩解與重分布壓力，國內(nèi)壓瘡預防指南推薦醫(yī)療器械接觸局部使用泡沫敷料來消除局部壓力、保護皮膚。一旦發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫或受損，前期需進行局部消毒、清創(chuàng)、生理鹽水沖洗、清潔創(chuàng)面，使用銀離子抗菌材料噴灑。加強患者陪護教育，即在護理中告知患者陪護器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生率高，在這方面陪護需引起足夠重視，引導患者積極配合工作，消除消極心理。加強健康教育，提醒患者管道固定時間過長容易引起壓瘡，告訴患者容易發(fā)生的器械相關(guān)性?！凹o理”的干預理念建立網(wǎng)絡及流程改進32美國某醫(yī)院圍繞病人制訂了8項輻射輪軸式的綜合措施應用于臨床實踐常規(guī)及壓瘡危險性評估。嚴格的皮膚保護。去除外因如壓力、摩擦力、剪切力及潮濕。皮膚營養(yǎng)和水分的評估及干預。使用恰當?shù)纳眢w支撐。病人及家屬的教育。臨床教師的培養(yǎng)。為護士提供壓瘡預防護理指南。3年將該院的壓瘡發(fā)生率從7.3%降到了1.3%美國某醫(yī)院圍繞病人制訂了8項輻射輪軸式的綜合措施應用于臨床實33預防壓瘡的誤區(qū)預防壓瘡的誤區(qū)34壓力性損傷的預防（一）壓力性損傷預防原則1.減壓，避免壓力、摩擦力、剪切力的持續(xù)存在，要求護理人員針對評估結(jié)果制定相應的體位變更計劃、體位變更頻次、體位擺放方式，并選擇合適的支撐面及穩(wěn)定度。2.控制潮濕，關(guān)注二便失禁、汗?jié)n、沖洗液、滲液等管控，針對評估結(jié)果選擇合適的控便裝置及皮膚保護、隔離劑等。3.營養(yǎng)支持，患者在疾病的不同階段需要不同的營養(yǎng)管理方式，需及時提供營養(yǎng)支持，當壓瘡患者存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不足時，需營養(yǎng)師、醫(yī)生共同會診，給出治療方案。4.健康教育，壓力性損傷預防和護理與長期照護者的預防護理能力息息相關(guān)，護理人員應隨時為患者、家屬或主要照護者提供壓力性損傷預防護理的健康教育。壓力性損傷的預防（一）壓力性損傷預防原則35壓力性損傷的預防（二）壓力性損傷患者的體位安置1.根據(jù)病情，擺放合適的體位，使壓力、摩擦力、剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度。2.根據(jù)病情，護理并指導患者最大限度的活動，或間斷性翻身更換體位，必要時設(shè)定翻身頻率。3.所有高危人群都應指導或給予定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。4.體位變換的頻率應該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定。5.依賴臥床或依靠輪椅活動者，指導并給予床面或椅面減壓設(shè)備。6.為患者擺放體位時，壓力性損傷部位不能作為直接受力面。壓力性損傷的預防（二）壓力性損傷患者的體位安置36壓力性損傷的預防（三）壓力性損傷患者的體位變更方法1.長期臥床患者建議并指導使用減壓床墊；側(cè)臥時使用30度體位墊或枕頭支撐；骨突處墊小枕，小腿部墊軟枕。2.因病情需要，必須搖高床頭超過30度體位、半臥位時，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免在骶尾部形成較大的剪切力。3.沒有條件搖高床尾時，可在臀部下方墊一支撐物，如花軟枕。4.如果病情允許，盡量選擇30度側(cè)臥位代替90度側(cè)臥位。壓力性損傷的預防（三）壓力性損傷患者的體位變更方法37壓力性損傷的預防（四）支撐面使用原則及注意事項1.應用支撐面可以有效降低壓力性損傷發(fā)生率。2.應用支撐面仍需定時進行體位變換，并進行壓力性損傷預防有效的持續(xù)評估。3.盡量在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。4.局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架之上。5.壓力性損傷高危人群盡量使用支撐面，選擇支撐面應根據(jù)患者病情、壓力性損傷高危因素以及醫(yī)院的自身條件。6.每次重新變換體位或轉(zhuǎn)移患者時，要檢查體位的擺放是否合理，以及支撐面是否有效。壓力性損傷的預防（四）支撐面使用原則及注意事項38壓力性損傷的預防（五）皮膚護理原則及注意事項1.皮膚保護可以降低壓力性損傷的發(fā)生率，在高危人群的高危部位使用軟聚硅酮、泡沫、水膠體等敷料進行預防性保護。2.壓瘡預防中需關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，可以預防性使用敷料達到保護皮膚的作用。3.關(guān)注粘膠類敷料對皮膚的損害，更換、撕脫敷料注意技巧。4.保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚、保護皮膚清潔，有利于預防壓力性損傷。5.禁止對受壓部位用力摩擦。6.保持座位和床單位表面的清潔、無渣屑、平整及完整性。7.帶有拉鏈、紐扣、搭扣的衣服不能置于皮膚受壓點。8.避免對壓力性損傷部位直接使用加熱裝置。壓力性損傷的預防（五）皮膚護理原則及注意事項39醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生原因

患者因素器械特點器械使用的時間和數(shù)量醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生原因患者因素40醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生機制醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生最本質(zhì)的原因被認為是器械本身。有研究認為，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是由器械對軟組織產(chǎn)生壓力和摩擦力導致的，這與傳統(tǒng)的壓力性損傷發(fā)生機制存在相似之處。目前已被廣泛接受的發(fā)生機制是持續(xù)外力作用(含界而壓力和剪切力)導致的缺血缺氧性損傷，壓力、剪切力是損傷發(fā)生的最主要原因。國內(nèi)有學者認為存在缺血再灌注損傷等機制。缺血缺氧性損傷指組織受壓后，組織細胞出現(xiàn)缺血缺氧、微小血管充血和淤血、炎性浸潤、微循環(huán)障礙。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生機制醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生最41正確使用醫(yī)療器械護士應每天至少兩次檢查器械下的皮膚，觀察皮膚有無紅腫、潮濕、破損。選擇醫(yī)療器械應注意大小合適、質(zhì)地柔軟、韌性較好、不能刺激皮膚。使用醫(yī)療器械應遵循廠家意見，避免固定過緊壓迫皮膚。病人病情允許時，護士可變換醫(yī)療器械的位置病人變換臥位時，應注意梳理管路，避免管路受壓，可采用“高舉平臺法”固定管路，避免直接接觸并壓迫皮膚。正確使用醫(yī)療器械護士應每天至少兩次檢查器械下的皮膚，觀察皮膚42高舉平臺法高舉平臺法43

三大力學因素是導致壓力性損傷發(fā)生的最主要因素，減輕三大力學因素的影響是預防壓力性損傷發(fā)生的重要措施。臨床上應重視力學因素的影響，評估受力學因素影響大的高危病人，結(jié)合病人病情、經(jīng)濟承受能力和醫(yī)院現(xiàn)狀，選用合適的減壓設(shè)施、敷料、病員服和床上用品。

使用醫(yī)療器械應遵循大小合適、對皮膚刺激性小的原則，并注意妥善安置與固定。

護理人員應對壓力性損傷發(fā)生的危險因素有一個正確的認識，能在發(fā)生壓瘡聯(lián)合正確的翻身、體位擺放及完善的管理與及時的健康宣教，多方入手從而預防和減少壓瘡的發(fā)生。三大力學因素是導致壓力性損傷發(fā)生的最主要因素44參考文獻：1.鄧欣,呂娟,陳佳麗等.2016年最新壓瘡指南解讀.華西醫(yī)學,2016,31(9);1496-14992.楊小輝,趙媛媛,鈕美娥.ICU醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的研究現(xiàn)狀.護理學報,2017,24(13);49-523.宋艷芳,王青,楊依等.國內(nèi)外難免性壓瘡管理的研究進展.中國護理管理,2016,16(4);438-4434.左露露.介紹一種預防PICC置管中無針密閉接頭壓迫致皮膚破潰的方法.解放軍護理雜志,2009,26(11B);335.任之瑪，夏欣華，程安琪等.力學因素致壓力性損傷的預防新進展.護理研究,2017,31(10);1167-11716.廖春燕.壓瘡發(fā)生的相關(guān)危險囚素及護理進展,齊魯護理雜志.2016,22(5);50-537.喬衛(wèi)茹,高楊,吳娟.美皮康在預防PICC導管性壓瘡中的應用.護理實踐與研究,2015,12(3);1318.曹曉容,劉曉云,高靜.壓瘡的國外預防及護理進展.護士進修雜志,2016,31(18);1653-1656參考文獻：1.鄧欣,呂娟,陳佳麗等.2016年最新壓瘡指南45責任心

愛心同情心責任心愛心同情心46潮濕潮濕的皮膚彈力下降、抵抗力減弱，同時皮膚與床褥之間的摩擦力增大.研究顯示潮濕狀態(tài)下的皮膚發(fā)生壓瘡的概率高出干燥皮膚5倍。出汗、大小便失禁、創(chuàng)而傷口滲出、引流液滲漏、腹瀉、病房濕度過高等均會造成皮膚處于潮濕狀態(tài)。護理過程中涂抹一些油性劑如凡士林等會使皮膚的水平蒸發(fā)量遠低于正常水平，易引起皮膚浸漬、潮濕，增加壓瘡的風險潮濕潮濕的皮膚彈力下降、抵抗力減弱，同時皮膚與床褥之間的摩擦47全身營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的內(nèi)因內(nèi)因及影響壓瘡愈合的因素之一，越來越多的學者認為營養(yǎng)不良僅次于壓力成為壓瘡發(fā)生和發(fā)展的第二大危險因素。全身營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的內(nèi)因內(nèi)因及影響壓瘡愈合的因素48年齡60歲以上老年住院患者每增加10歲，壓瘡發(fā)生率則呈幾何數(shù)遞增。70~79歲是臨床壓瘡發(fā)生率最高的年齡段?？赡苁怯捎诶夏耆顺０橛袪I養(yǎng)不良、身體機能退、肌肉萎縮、自主活動能力下降、臥床時間長等多方而原因所造成。年齡60歲以上老年住院患者每增加10歲，壓瘡發(fā)生率則呈49心理長期的不良應激狀態(tài)容易引起代謝紊亂和機體的高消耗、皮膚再生能力降低，造成機體對感染性疾病抵抗力減弱，增加臨床壓瘡的易感性?；颊叩呢撔跃裥睦頎顟B(tài)可引起機體應激反應，造成機體無氧代謝產(chǎn)物生成增多、聚集而引發(fā)組織損害。心理長期的不良應激狀態(tài)容易引起代謝紊亂和機體的高消耗、皮膚再50壓瘡的易患人群

1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓。2.老年人：>70歲。3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強迫體位嚴格限制翻身。壓瘡的易患人群1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床51壓力性損傷的護理進展壓力性損傷的護理進展52學習目標

掌握壓瘡的最新定義及分期掌握壓瘡的發(fā)生機制掌握壓瘡的預防新進展學習目標

掌握壓瘡的最新定義及分期53學習內(nèi)容

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醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷52016NPUAP最新定義及延伸壓瘡發(fā)生的原因及發(fā)生機制4壓瘡的最新分期壓瘡的預防學習內(nèi)容123醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷52016NP54醫(yī)學壓力性損傷的護理進展培訓課件55一壓瘡的最新定義壓力性損傷--是位于骨隆突處，醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織局部損傷。

表現(xiàn)為:局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。一壓瘡的最新定義壓力性損傷--是位于骨隆突處，醫(yī)療或其他器56黏膜壓力性損傷----------醫(yī)療設(shè)備使用在黏膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無法進行分期，所以將其統(tǒng)稱為黏膜壓力性損傷。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷------指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷。

壓力性損傷延伸黏膜壓力性損傷----------醫(yī)療設(shè)備使用在黏膜局部所造57二2016年壓瘡最新分期1期（Stage1）2期（Stage2）3期（Stage3）4期（Stage4）不明確分期

UnstageablePressureInjury深部組織損傷DeepTissuePressureInjury二2016年壓瘡最新分期1期（Stage1）581期壓力性損傷指壓不變白紅斑，皮膚完整局部組織表皮完整出現(xiàn)非蒼白發(fā)紅。局部呈現(xiàn)出的紅斑、感覺、溫度和硬度變化可能會先于視覺的變化。

顏色變化不包括紫色或褐紅色變色。1期壓力性損傷指壓不變白紅斑，皮膚完整591期壓力性損傷剖面圖和模型1期壓力性損傷剖面圖和模型602期壓力性損傷部分真皮層缺損；傷口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應與潮濕相關(guān)性皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）鑒別。2期壓力性損傷部分真皮層缺損；傷口床有活力，基底面呈粉紅色61醫(yī)學壓力性損傷的護理進展培訓課件623期壓力性損傷皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而異：潛行和竇道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷3期壓力性損傷皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽63醫(yī)學壓力性損傷的護理進展培訓課件644期壓力性損傷全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷4期壓力性損傷全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌65醫(yī)學壓力性損傷的護理進展培訓課件66不明確分期的壓力性損傷全層組織被掩蓋和組織缺損。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應去除。不明確分期的壓力性損傷全層組織被掩蓋和組織缺損。67醫(yī)學壓力性損傷的護理進展培訓課件68深部組織壓力性損傷皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發(fā)生改變前往往會有疼痛和溫度變化。在骨隆突處強烈的壓力和（或）持續(xù)的壓力和剪切力會致使該損傷的出現(xiàn)。深部組織壓力性損傷皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫69深部組織損傷深部組織損傷70三壓瘡發(fā)生的原因及發(fā)生機制主要原因促發(fā)因素三壓瘡發(fā)生的原因及發(fā)生機制主要原因71壓瘡發(fā)生的主要原因摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發(fā)生的主要原因摩擦力壓瘡72壓瘡的三力作用損傷深層的組織垂直壓力剪切力摩擦力損傷皮膚表皮造成皮膚缺血性損害壓力、剪切力和摩擦力壓瘡的三力作用損傷深層的組織垂直剪切力摩擦力損傷皮膚表皮造成73壓力引起壓瘡的機制正常的毛細血管內(nèi)壓力為12~30mmHg。

當局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡壓力引起壓瘡的機制正常的毛細血管內(nèi)壓力為12~30mmHg74剪切力引起壓瘡的機制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。

骨頭肌肉脂肪皮膚剪切力引起壓瘡的機制剪切力：是施加于相鄰物體的表面，75摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動76促發(fā)因素

1、理化因素刺激性

2、全身營養(yǎng)不良

3、年齡4、心理促發(fā)因素1、理化因素刺激性77四壓瘡的預防

措施護理目標評估1.易患人群的評估2.易患部位的評估3.危險因素的評估量表患者無壓瘡發(fā)生或者將壓瘡發(fā)生率降到最低

護士，患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施四壓瘡的預防措施護理目標評估患者無壓78預防

評估壓力性損傷的預防應從評估開始評估受力學因素影響的高危人群。除評估三大力學因素外，還應評估病人使用的醫(yī)療器械、床單和病員服的材質(zhì)、型號、大小，盡量選用大小合適，對皮膚刺激性小的醫(yī)療器械及床單和病員服。預防

評估壓力性損傷的預防應從評估開始79加強管理國外研究表明護士對壓力性損傷的認識尚有不足。壓力性損傷患病率的增加與護士對其危險因素的認識不足、防護措施不到位有關(guān).基于護士教育和病人護理的全面、積極、協(xié)作的壓瘡預防計劃，是一個減少壓力性損傷的有效方法.加強管理國外研究表明護士對壓力性損傷的認識尚有不足。壓力性損80“集束化護理”的干預理念集束化護理是指當患者在難以避免的風險下進行治療時，由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的護理干預集合?！凹o理”的干預理念即將數(shù)個核心、有效的干預措施結(jié)合在一起對患者進行干預，不僅體現(xiàn)了干預措施的針對性、綜合性，對措施的科學性也提出了要求?！凹o理”的干預理念集束化護理是指當患者在難以避免的風險81核心干預措施皮膚潤滑全身皮膚評估浮動床的使用壓力再分配裝置的早期運用體位變換等。Anderson等結(jié)合NPUAP指南提供的預防壓瘡的證據(jù)集束化，運用確保最佳證據(jù)成功實踐的模式，制定出了基于循證的ICU患者難免性壓瘡發(fā)生高危風險因素的措施核心干預措施皮膚潤滑82“集束化護理”的干預理念建立網(wǎng)絡及流程改進重視風險評估與危險因素識別，緩解與重分布壓力，國內(nèi)壓瘡預防指南推薦醫(yī)療器械接觸局部使用泡沫敷料來消除局部壓力、保護皮膚。一旦發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫或受損，前期需進行局部消毒、清創(chuàng)、生理鹽水沖洗、清潔創(chuàng)面，使用銀離子抗菌材料噴灑。加強患者陪護教育，即在護理中告知患者陪護器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生率高，在這方面陪護需引起足夠重視，引導患者積極配合工作，消除消極心理。加強健康教育，提醒患者管道固定時間過長容易引起壓瘡，告訴患者容易發(fā)生的器械相關(guān)性。“集束化護理”的干預理念建立網(wǎng)絡及流程改進83美國某醫(yī)院圍繞病人制訂了8項輻射輪軸式的綜合措施應用于臨床實踐常規(guī)及壓瘡危險性評估。嚴格的皮膚保護。去除外因如壓力、摩擦力、剪切力及潮濕。皮膚營養(yǎng)和水分的評估及干預。使用恰當?shù)纳眢w支撐。病人及家屬的教育。臨床教師的培養(yǎng)。為護士提供壓瘡預防護理指南。3年將該院的壓瘡發(fā)生率從7.3%降到了1.3%美國某醫(yī)院圍繞病人制訂了8項輻射輪軸式的綜合措施應用于臨床實84預防壓瘡的誤區(qū)預防壓瘡的誤區(qū)85壓力性損傷的預防（一）壓力性損傷預防原則1.減壓，避免壓力、摩擦力、剪切力的持續(xù)存在，要求護理人員針對評估結(jié)果制定相應的體位變更計劃、體位變更頻次、體位擺放方式，并選擇合適的支撐面及穩(wěn)定度。2.控制潮濕，關(guān)注二便失禁、汗?jié)n、沖洗液、滲液等管控，針對評估結(jié)果選擇合適的控便裝置及皮膚保護、隔離劑等。3.營養(yǎng)支持，患者在疾病的不同階段需要不同的營養(yǎng)管理方式，需及時提供營養(yǎng)支持，當壓瘡患者存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不足時，需營養(yǎng)師、醫(yī)生共同會診，給出治療方案。4.健康教育，壓力性損傷預防和護理與長期照護者的預防護理能力息息相關(guān)，護理人員應隨時為患者、家屬或主要照護者提供壓力性損傷預防護理的健康教育。壓力性損傷的預防（一）壓力性損傷預防原則86壓力性損傷的預防（二）壓力性損傷患者的體位安置1.根據(jù)病情，擺放合適的體位，使壓力、摩擦力、剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度。2.根據(jù)病情，護理并指導患者最大限度的活動，或間斷性翻身更換體位，必要時設(shè)定翻身頻率。3.所有高危人群都應指導或給予定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。4.體位變換的頻率應該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定。5.依賴臥床或依靠輪椅活動者，指導并給予床面或椅面減壓設(shè)備。6.為患者擺放體位時，壓力性損傷部位不能作為直接受力面。壓力性損傷的預防（二）壓力性損傷患者的體位安置87壓力性損傷的預防（三）壓力性損傷患者的體位變更方法1.長期臥床患者建議并指導使用減壓床墊；側(cè)臥時使用30度體位墊或枕頭支撐；骨突處墊小枕，小腿部墊軟枕。2.因病情需要，必須搖高床頭超過30度體位、半臥位時，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免在骶尾部形成較大的剪切力。3.沒有條件搖高床尾時，可在臀部下方墊一支撐物，如花軟枕。4.如果病情允許，盡量選擇30度側(cè)臥位代替90度側(cè)臥位。壓力性損傷的預防（三）壓力性損傷患者的體位變更方法88壓力性損傷的預防（四）支撐面使用原則及注意事項1.應用支撐面可以有效降低壓力性損傷發(fā)生率。2.應用支撐面仍需定時進行體位變換，并進行壓力性損傷預防有效的持續(xù)評估。3.盡量在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。4.局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架之上。5.壓力性損傷高危人群盡量使用支撐面，選擇支撐面應根據(jù)患者病情、壓力性損傷高危因素以及醫(yī)院的自身條件。6.每次重新變換體位或轉(zhuǎn)移患者時，要檢查體位的擺放是否合理，以及支撐面是否有效。壓力性損傷的預防（四）支撐面使用原則及注意事項89壓力性損傷的預防（五）皮膚護理原則及注意事項1.皮膚保護可以降低壓力性損傷的發(fā)生率，在高危人群的高危部位使用軟聚硅酮、泡沫、水膠體等敷料進行預防性保護。2.壓瘡預防中需關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，可以預防性使用敷料達到保護皮膚的作用。3.關(guān)注粘膠類敷料對皮膚的損害，更換、撕脫敷料注意技巧。4.保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚、保護皮膚清潔，有利于預防壓力性損傷。5.禁止對受壓部位用力摩擦。6.保持座位和床單位表面的清潔、無渣屑、平整及完整性。7.帶有拉鏈、紐扣、搭扣的衣服不能置于皮膚受壓點。8.避免對壓力性損傷部位直接使用加熱裝置。壓力性損傷的預防（五）皮膚護理原則及注意事項90醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生原因

患者因素器械特點器械使用的時間和數(shù)量醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生原因患者因素91醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生機制醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生最本質(zhì)的原因被認為是器械本身。有研究認為，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是由器械對軟組織產(chǎn)生壓力和摩擦力導致的，這與傳統(tǒng)的壓力性損傷發(fā)生機制存在相似之處。目前已被廣泛接受的發(fā)生機制是持續(xù)外力作用(含界而壓力和剪切力)導致的缺血缺氧性損傷，壓力、剪切力是損傷發(fā)生的最主要原因。國內(nèi)有學者認為存在缺血再灌注損傷等機制。缺血缺氧性損傷指組織受壓后，組織細胞出現(xiàn)缺血缺氧、微小血管充血和淤血、炎性浸潤、微循環(huán)障礙。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生機制醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生最92正確使用醫(yī)療器械護士應每天至少兩次檢查器械下的皮膚，觀察皮膚有無紅腫、潮濕、破損。選擇醫(yī)療器械應注意大小合適、質(zhì)地柔軟、韌性較好、不能刺激皮膚。使用醫(yī)療器械應遵循廠家意見，避免固定過緊壓迫皮膚。病人病情允許時，護士可變換醫(yī)療器械的位置病人變換臥位時，應注意梳理管路，避免管路受壓，可采用“高舉平臺法”固定管路，避免直接接觸并壓迫皮膚。正確使用醫(yī)療器械護士應每天至少兩次檢查器械下的皮膚，觀察皮膚93高舉平臺法高舉平臺法94

三大力學因素是導致壓力性損傷發(fā)生的最主要因素，減輕三大力學因素的影響是預防壓力性損傷發(fā)生的重要措施。臨床上應重視力學因素的影響，評估受力學因素影響大的高危病人，結(jié)合病人病情、經(jīng)濟承受能力和醫(yī)院現(xiàn)狀，選用合適的減壓設(shè)施、敷料、病員服和床上用品。

使用醫(yī)療器械應遵循大小合適、對皮膚刺激性小的原則，并注意妥善安置與固定。

護理人員應對壓力性損傷發(fā)生的危險因素有一個正確的認識，能在發(fā)生壓瘡聯(lián)合