急性心衰的藥物治療課件

急性心衰的藥物治療承德市中心醫(yī)院張延方1急性心衰的藥物治療承德市中心醫(yī)院1定義：急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭：指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰以急性左心衰最常見，急性右心衰較少見。

2定義：急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌急性心衰的分級

Kilip分級：用于急性心肌梗死患者I級，無心力衰竭。沒有心臟失代償?shù)呐R床體征，無濕羅音。II級，心力衰竭。啰音不超過肺野一半，第三心音奔馬律，肺靜脈高壓；III級，嚴(yán)重心力衰竭。肺水腫伴啰音滿布肺野；IV級，心源性休克。低血壓（SBP<90mmHg），外周血管收縮（少尿、紫紺、出汗）；3急性心衰的分級Kilip分級：用于急性心肌梗死患者3急性左心衰嚴(yán)重程度分級（中國指南2010年）：適用于一般的門診和住院患者

分級皮膚肺部啰音I級干、暖無II級濕、暖有III級干、冷（皮溫下降）無/有IV級濕、冷有皮膚濕冷表現(xiàn)心排指數(shù)的下降。

4急性左心衰嚴(yán)重程度分級（中國指南2010年）：適用于一般的門LVEF的三種檢測方法

1、二維超聲心動圖和多普勒超聲診斷心包、心肌或瓣膜疾??；心臟幾何形狀；LVEF40%為左室收縮功能不全；左室收縮末期容量指數(shù)（LVESV1=LVESV/體表面積）達(dá)45ml/m2的冠心病患者，死亡率增加3倍；區(qū)別舒張功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)大于50%且左心室舒張末期容積指數(shù)LVEDV1<97ml/m2）和收縮功能不全（<50%為收縮功能不全，<35%為嚴(yán)重收縮功能不全）；

5LVEF的三種檢測方法1、二維超聲心動圖和多普勒超聲52、核素心室造影（LVEF）及核素心肌灌注顯像X線胸片；心電圖；冠狀動脈造影3、左室造影（LVEF）62、核素心室造影（LVEF）及核素心肌灌注顯像6腦鈉肽在心衰判定及程度分級和預(yù)后中的應(yīng)用1、(腦鈉肽)Nt-proBNP和BNP區(qū)別。靜脈輸注腦鈉肽可治療心力衰竭

Nt-proBNP

BNP肽鏈長度

76肽

32肽半衰期

1～2h18min有無生物學(xué)活性無有穩(wěn)定性穩(wěn)定性穩(wěn)定性一般是否受rhBNP藥物影響

否是

7腦鈉肽在心衰判定及程度分級和預(yù)后中的應(yīng)用1、(腦鈉肽)Nt-2、Nt-proBNP的影響因素

①年齡，Nt-proBNP隨年齡的升高而升高②性別。在女性比男性相對較高數(shù)值，但不是主要問題；③腎功能。主要對于CrCL<30ml/min/1.73m2者常明顯升高。④貧血。會有所升高。⑤合并心臟疾病，如瓣膜病、缺血性心臟病、房顫、LVH（左心室肥厚）會升高。

82、Nt-proBNP的影響因素①年齡，Nt-proBNP3、年齡分層的Nt-proBNP截定點(diǎn)

Nt-proBNP最佳的心衰排除截定點(diǎn)是300pg/ml，<300pg/ml排除心衰；（BNP<100pg/ml）急性心力衰竭患者Nt-proBNP大于5000pg/ml，提示心衰患者短期死亡率較高；而慢性心力衰竭患者Nt-proBNP長期大于1000pg/ml，提示心衰患者長期死亡率較高；經(jīng)治療后Nt-proBNP下降30%，提示治療有效；

93、年齡分層的Nt-proBNP截定點(diǎn)Nt-proBNP最Nt-proBNP診斷急性心力衰竭時需進(jìn)行年齡分層

年齡分層最優(yōu)截定點(diǎn)敏感性特異性%PPVNPV準(zhǔn)確性<50歲450pg/ml97%9376%

99%95%50～75歲900pg/ml90%8282%88%85%大于75歲1800pg/ml85%7392%55%83%總共90%8488%66%86%10Nt-proBNP診斷急性心力衰竭時需進(jìn)行年齡分層年齡分層一、急性心衰診斷和評估要點(diǎn)

依據(jù)：基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）檢查：心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖、BNP/NT-proBNP明確急性心衰診斷，包括病情分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估：⑴基礎(chǔ)心血管疾病；⑵急性心衰發(fā)生的誘因；⑶病情分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估；⑷治療效果，動態(tài)評估，以調(diào)整治療方案；11一、急性心衰診斷和評估要點(diǎn)依據(jù)：基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床二、治療目標(biāo)

1、控制基礎(chǔ)病因和矯正引起心衰的誘因；高血壓：應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物；感染：選擇有效抗生素；心律失常：各種引起血流動力學(xué)的快速或緩慢心律失常；心肌缺血：硝酸酯類藥物；糖尿?。河行Э刂蒲?，又要防止低血糖；貧血：血紅蛋白＜60g/L，輸注紅細(xì)胞懸液或全血；12二、治療目標(biāo)1、控制基礎(chǔ)病因和矯正引起心衰的誘因；122、緩解各種嚴(yán)重癥狀低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸肌輔助通氣治療；胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物（主要是茶堿類，但要注意禁忌癥）；淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難；132、緩解各種嚴(yán)重癥狀133、穩(wěn)定血流動力學(xué)維持收縮壓≥90mmHg；糾正或防止低血壓可應(yīng)用正性肌力藥物；血壓過高者的降壓治療可應(yīng)用血管擴(kuò)張藥；143、穩(wěn)定血流動力學(xué)144、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡預(yù)防低鉀：靜脈應(yīng)用袢利尿劑注意補(bǔ)鉀和保鉀治療；預(yù)防高鉀：血容量不足、周圍循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥；防治低鈉血癥：適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥（＜110mmol/L）者應(yīng)根據(jù)計算的缺鈉量，靜脈給予高張如3%～6%的氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/3～1/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充；糾正酸堿平衡失調(diào)。

154、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡155、保護(hù)重要臟器。如肺、肝、腎、腦，防止功能損害；6、降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后；急性心力衰竭治療目的即刻目標(biāo)是改善癥狀、穩(wěn)定血流動力學(xué)：⑴臨床癥狀（呼吸困難和/或乏力）、體征、體重下降，尿量、氧飽和度上升；⑵實驗室：血清電解質(zhì)正常，血糖正常，BUN和/或肌酐、膽紅素、血漿BNP下降；NT-proBNP下降30%是治療有效的指標(biāo)。⑶血流動力學(xué)：肺毛細(xì)血管楔壓下降（＜18mmHg）；心排血量和/或每搏輸出量增加；⑷結(jié)果：入住ICU時間、住院時間、死亡率下降，距再住院時間下降。165、保護(hù)重要臟器。如肺、肝、腎、腦，防止功能損害；16三、急性左心衰竭的處理流程

1、初始治療一般處理：體位（靜息時采用半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，減輕前負(fù)荷）、四肢輪流綁扎等；吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩；藥物：呋塞米或其他袢利尿劑、嗎啡、西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑；17三、急性左心衰竭的處理流程1、初始治療172、進(jìn)一步治療⑴根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等；⑵根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸肌輔助通氣和血液凈化等；⑶動態(tài)評估心衰程度、治療效果，及時調(diào)整治療方案。182、進(jìn)一步治療18四：一般處理：1、體位：靜息時采用半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，減輕前負(fù)荷；2、四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，同一時間只綁扎3肢，每隔15-20min輪流放松1肢。血壓計袖帶的充氣壓力比舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。19四：一般處理：1、體位：靜息時采用半臥位或端坐位，雙腿下垂以3、吸氧并非所有的患者均需要吸氧。適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度＜90%）。應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%，（伴COPD者，SaO2＞90%）；采用方式：⑴鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（1～2L/min）開始，如僅為低氧血癥，動脈血?dú)夥治鑫匆奀O2潴留，可采用高流量吸氧（6～8L/min）。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是氧氣通過的濕化瓶中加50%～70%酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。⑵面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸肌輔助通氣。203、吸氧204、做好救治的準(zhǔn)備工作至少開放2根靜脈通道，并保持通暢；必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥需要；血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量；固定并維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等；保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度、燈光柔和、環(huán)境幽靜；214、做好救治的準(zhǔn)備工作215、飲食進(jìn)易消化食物，避免1次大量進(jìn)食，不要飽餐；在總量控制下，一日少量多餐（6～8次/d）；應(yīng)用袢利尿劑情況下，不要過度限制鈉鹽攝入，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓；利尿劑應(yīng)用時間較長的患者，要補(bǔ)充多種維生素和微量元素；225、飲食226、出入量管理

對肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度；對無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml；保持每天出入量負(fù)平衡，約500ml/d。嚴(yán)重肺水腫的水負(fù)平衡為1000～2000ml/d，甚至可達(dá)3000～5000ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀；3～5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大致平衡；在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血壓、低血鉀和低血鈉；236、出入量管理對肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲五、藥物治療---1、鎮(zhèn)靜劑對煩躁的病人，可應(yīng)用嗎啡，用法為2.5～5mg靜脈緩慢注射，或肌注或皮下注射；伴CO2潴留者不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制，加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，因可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降；應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)；伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD患者等禁忌使用；老年患者慎用或減量；亦可應(yīng)用杜冷丁50～100mg肌注；

24五、藥物治療---1、鎮(zhèn)靜劑對煩躁的病人，可應(yīng)用嗎啡，用法為2、支氣管解痙劑

有支氣管痙攣者，一般應(yīng)用氨茶堿0.125～0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（一般10min），4～6h可重復(fù)一次；或以0.25～0.5mg/kg.h靜滴；亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25～0.5g靜滴，速度為25～50mg/h；此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所導(dǎo)致的急性心衰患者，不可用于心動過速或心律失常患者。

252、支氣管解痙劑有支氣管痙攣者，一般應(yīng)用氨茶堿0.125～3、利尿劑

起效最快；充分控制液體潴留；是治療心衰的基礎(chǔ)；⑴應(yīng)用原則和注意問題據(jù)臨床狀況決定個體劑量；據(jù)臨床反應(yīng)（尿量/體重）遞增劑量；液體潴留控制后減少劑量；每1～2天監(jiān)測血鉀、鈉和腎功能；補(bǔ)充鎂離子、鉀離子注意利尿劑抵抗的處理；263、利尿劑起效最快；充分控制液體潴留；是治療心衰的基礎(chǔ)；2⑵利尿劑的選擇：①噻嗪類：僅有輕度液體潴留而且腎功能正常的心衰患者；②呋塞米：明顯液體潴留，特別伴有腎功能受損者；③保鉀利尿劑：僅限用于低血鉀的病人；增加劑量：嚴(yán)重心衰病人；靜脈給藥（常用），尤其利尿劑抵抗者；27⑵利尿劑的選擇：27⑶利尿劑劑量和給藥

體液潴留嚴(yán)重程度

利尿劑劑量（mg）評價輕中度呋塞米20～40根據(jù)臨床癥狀口服或靜脈給藥根據(jù)臨床反應(yīng)遞增劑量監(jiān)測鈉、鉀、肌酐和血壓布美他尼0.5～1托拉塞米10～20嚴(yán)重呋塞米40～100靜注靜滴呋塞米5～40mg/h優(yōu)于大沖擊量布美他尼1～4口服或靜脈托拉塞米20～100口服28⑶利尿劑劑量和給藥體液潴留嚴(yán)重程度利尿劑劑量（mg）⑶利尿劑劑量和給藥

體液潴留嚴(yán)重程度

利尿劑劑量（mg）評價袢利尿劑耐受增加HCTZ20～50bid

與袢利尿劑合用優(yōu)于單純大劑量袢利尿劑

或美托拉宗

2.5～10qd

若CrCL<30ml/min，美托拉宗更好

或螺內(nèi)酯

25～50qd

適于無腎衰及血鉀正?；蚱?/p>

堿中毒

乙酰唑胺

0.5

靜脈

袢利尿劑+噻嗪類耐受

加多巴胺或腎血管擴(kuò)張劑，或多巴酚丁胺作為正性肌力藥

若同時有腎功能衰竭，考慮超濾或血流動力學(xué)監(jiān)測29⑶利尿劑劑量和給藥體液潴留嚴(yán)重程度利尿劑劑量（mg）⑷利尿劑抵抗的處理

①限制鈉、水?dāng)z入，減少ACEI劑量；②增加劑量和給藥次數(shù)，靜脈給藥，靜脈點(diǎn)滴；③聯(lián)合用藥：呋塞米+氫氯噻嗪呋塞米+螺內(nèi)酯呋塞米+美托拉宗（用于腎功能衰竭）④與多巴胺或多巴酚丁胺合用：2～5ug/kg/min；⑤如上述治療無效，考慮使用超濾或透析；30⑷利尿劑抵抗的處理①限制鈉、水?dāng)z入，減少ACEI劑量；303、硝酸酯類在急性心衰的應(yīng)用短期靜脈用藥，穩(wěn)定后改口服給藥；急性左心衰，尤其ACS，很好耐受靜脈用硝酸酯類；緩解肺淤血，不影響每搏輸出量或心肌耗氧量；嚴(yán)重肺水腫：靜脈大劑量硝酸酯優(yōu)于呋塞米；硝酸酯類適當(dāng)劑量療效最好；根據(jù)血壓下降情況增加劑量，臨床經(jīng)驗來看，應(yīng)當(dāng)使平均動脈壓下降10mmHg；若SBP<90～100mmHg，應(yīng)減量，更低應(yīng)當(dāng)停藥；主動脈瓣狹窄者應(yīng)小心，一般不宜用；313、硝酸酯類在急性心衰的應(yīng)用短期靜脈用藥，穩(wěn)定后改口服給藥；4、血管擴(kuò)張劑在急性心衰的應(yīng)用適應(yīng)證和劑量

藥物適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓尚可起始20μg/min最大200μg/min低血壓，頭痛連續(xù)用藥時耐藥二硝酸異山梨酯急性心衰血壓尚可起始1mg/h最大10mg/h低血壓，頭痛連續(xù)用藥時耐藥硝普鈉高血壓危象、心源性休克、合用強(qiáng)心甙0.3～5μg/kg/min低血壓異氰酸鹽中毒敏感性低腦鈉素急性失代償性心衰沖擊量2μg/kg+持續(xù)0.01μg/kg/min

低血壓324、血管擴(kuò)張劑在急性心衰的應(yīng)用適應(yīng)證和劑量藥物適應(yīng)證劑量5、正性肌力藥物適用于心排血量降低的綜合征病人，如伴癥狀性低血壓或心排血量降低伴有循環(huán)淤血的患者。可緩解組織低灌注導(dǎo)致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)；血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效；335、正性肌力藥物適用于心排血量降低的綜合征病人，如伴癥狀性低⑴洋地黃類：可輕度增加心排血量和降低充盈壓；一般應(yīng)用毛花甙丙0.2～0.4mg緩慢靜注；2～4h后可再用0.2mg；伴快速心室率的房顫患者可適當(dāng)增加劑量；34⑴洋地黃類：34⑵多巴胺主要用于低血壓病人，250～500μg/min靜滴；多巴胺個體差異大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。35⑵多巴胺35⑶多巴酚丁胺可以緩解癥狀，但無證據(jù)降低病死率；用法：100～250μg/min靜滴；使用時注意監(jiān)測血壓。常見ADR有心律失常、心動過速，偶爾可因增加心肌缺血而出現(xiàn)胸痛；心動過速者小心應(yīng)用。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺（多巴酚丁胺為β受體激動劑）

36⑶多巴酚丁胺36⑷磷酸二酯酶3型抑制劑：米力農(nóng)機(jī)制：阻斷CAMP分解為AMP，使CAMP濃度升高發(fā)揮作用。正性肌力作用和改善心肌舒張作用，增加心排血量和每搏輸出量；外周血管擴(kuò)張作用，降低肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓；降低體循環(huán)和肺血管阻力；血流動力學(xué)作用：兼有硝普鈉和多巴酚丁胺作用；可與β受體阻滯劑同時使用，優(yōu)于多巴酚丁胺；用于外周低灌注病人，收縮壓正常的病人；37⑷磷酸二酯酶3型抑制劑：米力農(nóng)機(jī)制：阻斷CAMP分解為AMP治療右心衰：加強(qiáng)收縮率，擴(kuò)張肺動脈；在充分洋地黃化病人，米力農(nóng)可發(fā)揮更好的正性肌力作用；靜脈點(diǎn)滴米力農(nóng)0.5μg/kg/min6～12h，可以獲得穩(wěn)定的米力農(nóng)血藥濃度200ng/ml，可連續(xù)使用3～5d。腎功能不全者減量。米力農(nóng)獲得的改善心排血量和肺毛細(xì)血管楔壓最大效應(yīng)發(fā)生在力農(nóng)血藥濃度150ng/ml～250ng/ml范圍；注意：米力農(nóng)和呋塞米混合，立即發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生沉淀物，使用米力農(nóng)的靜脈通道不能給予速尿。38治療右心衰：加強(qiáng)收縮率，擴(kuò)張肺動脈；38右心梗塞伴急性右心衰的治療擴(kuò)容治療：如存在心源性休克，在監(jiān)測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用7.6代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜滴，直至肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）上升至15～18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500～5000ml。對充分?jǐn)U容而血壓仍偏低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺；39右心梗塞伴急性右心衰的治療擴(kuò)容治療：如存在心源性休克，在監(jiān)測如在輸液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液，此時若動脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張劑。禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓；如右心室梗死合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫；如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。

40如在輸液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液，此時若動脈血壓不急性心衰伴快速心律失常的處理

1、急性心衰中竇性心動過速、非陣發(fā)性交界性心動過速、房性心動過速伴AVB（房室傳導(dǎo)阻滯），其處理以減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)疾病和心衰的治療；2、心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律；3、如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律；4、普羅帕酮不能用于心衰伴房顫的復(fù)律；

41急性心衰伴快速心律失常的處理1、急性心衰中竇性心動過速、非5、急性心衰中慢性房顫的治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙丙靜注，也可靜脈緩慢注射（10～20min）胺碘酮150～300mg。6、急性心衰中的房顫一般不應(yīng)用β受體阻滯劑減慢心率；7、心衰頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療和糾正電解質(zhì)紊亂，一般不選用抗心律失常藥物；8、急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，首選電復(fù)律糾正，加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg（10分鐘）后靜脈滴注1mg/min×6h，繼以0.5mg/min×18h.425、急性心衰中慢性房顫的治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花患者的隨訪和教育

1、一般性隨訪：1～2個月1次。內(nèi)容包括：①了解患者的基本情況；②藥物應(yīng)用的情況（依從性和不良反應(yīng)）；③體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等；

43患者的隨訪和教育1、一般性隨訪：1～2個月1次。432、重點(diǎn)隨訪：每3～6個月1次。除一般性隨訪的內(nèi)容外，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測，下降達(dá)到或超過30%，表明有效。必要時做胸部X線和超聲心動圖檢查。442、重點(diǎn)隨訪：每3～6個月1次。44總結(jié)1、確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療；2、初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、袢利尿劑、毛花甙丙、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等；3、初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)給予進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥物、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥；45總結(jié)1、確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)總結(jié)4、病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（<90mmHg）甚至心源性休克者，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣治療、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)；5、BNP/NT-proBNP的動態(tài)檢測有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅≥30%，提示治療有效，預(yù)后較好；6、要及時糾正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。46總結(jié)4、病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（<90mmHg）甚至心源性

謝謝4747急性心衰的藥物治療承德市中心醫(yī)院張延方48急性心衰的藥物治療承德市中心醫(yī)院1定義：急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭：指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰以急性左心衰最常見，急性右心衰較少見。

49定義：急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌急性心衰的分級

Kilip分級：用于急性心肌梗死患者I級，無心力衰竭。沒有心臟失代償?shù)呐R床體征，無濕羅音。II級，心力衰竭。啰音不超過肺野一半，第三心音奔馬律，肺靜脈高壓；III級，嚴(yán)重心力衰竭。肺水腫伴啰音滿布肺野；IV級，心源性休克。低血壓（SBP<90mmHg），外周血管收縮（少尿、紫紺、出汗）；50急性心衰的分級Kilip分級：用于急性心肌梗死患者3急性左心衰嚴(yán)重程度分級（中國指南2010年）：適用于一般的門診和住院患者

分級皮膚肺部啰音I級干、暖無II級濕、暖有III級干、冷（皮溫下降）無/有IV級濕、冷有皮膚濕冷表現(xiàn)心排指數(shù)的下降。

51急性左心衰嚴(yán)重程度分級（中國指南2010年）：適用于一般的門LVEF的三種檢測方法

1、二維超聲心動圖和多普勒超聲診斷心包、心肌或瓣膜疾??；心臟幾何形狀；LVEF40%為左室收縮功能不全；左室收縮末期容量指數(shù)（LVESV1=LVESV/體表面積）達(dá)45ml/m2的冠心病患者，死亡率增加3倍；區(qū)別舒張功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)大于50%且左心室舒張末期容積指數(shù)LVEDV1<97ml/m2）和收縮功能不全（<50%為收縮功能不全，<35%為嚴(yán)重收縮功能不全）；

52LVEF的三種檢測方法1、二維超聲心動圖和多普勒超聲52、核素心室造影（LVEF）及核素心肌灌注顯像X線胸片；心電圖；冠狀動脈造影3、左室造影（LVEF）532、核素心室造影（LVEF）及核素心肌灌注顯像6腦鈉肽在心衰判定及程度分級和預(yù)后中的應(yīng)用1、(腦鈉肽)Nt-proBNP和BNP區(qū)別。靜脈輸注腦鈉肽可治療心力衰竭

Nt-proBNP

BNP肽鏈長度

76肽

32肽半衰期

1～2h18min有無生物學(xué)活性無有穩(wěn)定性穩(wěn)定性穩(wěn)定性一般是否受rhBNP藥物影響

否是

54腦鈉肽在心衰判定及程度分級和預(yù)后中的應(yīng)用1、(腦鈉肽)Nt-2、Nt-proBNP的影響因素

①年齡，Nt-proBNP隨年齡的升高而升高②性別。在女性比男性相對較高數(shù)值，但不是主要問題；③腎功能。主要對于CrCL<30ml/min/1.73m2者常明顯升高。④貧血。會有所升高。⑤合并心臟疾病，如瓣膜病、缺血性心臟病、房顫、LVH（左心室肥厚）會升高。

552、Nt-proBNP的影響因素①年齡，Nt-proBNP3、年齡分層的Nt-proBNP截定點(diǎn)

Nt-proBNP最佳的心衰排除截定點(diǎn)是300pg/ml，<300pg/ml排除心衰；（BNP<100pg/ml）急性心力衰竭患者Nt-proBNP大于5000pg/ml，提示心衰患者短期死亡率較高；而慢性心力衰竭患者Nt-proBNP長期大于1000pg/ml，提示心衰患者長期死亡率較高；經(jīng)治療后Nt-proBNP下降30%，提示治療有效；

563、年齡分層的Nt-proBNP截定點(diǎn)Nt-proBNP最Nt-proBNP診斷急性心力衰竭時需進(jìn)行年齡分層

年齡分層最優(yōu)截定點(diǎn)敏感性特異性%PPVNPV準(zhǔn)確性<50歲450pg/ml97%9376%

99%95%50～75歲900pg/ml90%8282%88%85%大于75歲1800pg/ml85%7392%55%83%總共90%8488%66%86%57Nt-proBNP診斷急性心力衰竭時需進(jìn)行年齡分層年齡分層一、急性心衰診斷和評估要點(diǎn)

依據(jù)：基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）檢查：心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖、BNP/NT-proBNP明確急性心衰診斷，包括病情分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估：⑴基礎(chǔ)心血管疾病；⑵急性心衰發(fā)生的誘因；⑶病情分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估；⑷治療效果，動態(tài)評估，以調(diào)整治療方案；58一、急性心衰診斷和評估要點(diǎn)依據(jù)：基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床二、治療目標(biāo)

1、控制基礎(chǔ)病因和矯正引起心衰的誘因；高血壓：應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物；感染：選擇有效抗生素；心律失常：各種引起血流動力學(xué)的快速或緩慢心律失常；心肌缺血：硝酸酯類藥物；糖尿?。河行Э刂蒲牵忠乐沟脱?；貧血：血紅蛋白＜60g/L，輸注紅細(xì)胞懸液或全血；59二、治療目標(biāo)1、控制基礎(chǔ)病因和矯正引起心衰的誘因；122、緩解各種嚴(yán)重癥狀低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸肌輔助通氣治療；胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物（主要是茶堿類，但要注意禁忌癥）；淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難；602、緩解各種嚴(yán)重癥狀133、穩(wěn)定血流動力學(xué)維持收縮壓≥90mmHg；糾正或防止低血壓可應(yīng)用正性肌力藥物；血壓過高者的降壓治療可應(yīng)用血管擴(kuò)張藥；613、穩(wěn)定血流動力學(xué)144、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡預(yù)防低鉀：靜脈應(yīng)用袢利尿劑注意補(bǔ)鉀和保鉀治療；預(yù)防高鉀：血容量不足、周圍循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥；防治低鈉血癥：適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥（＜110mmol/L）者應(yīng)根據(jù)計算的缺鈉量，靜脈給予高張如3%～6%的氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/3～1/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充；糾正酸堿平衡失調(diào)。

624、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡155、保護(hù)重要臟器。如肺、肝、腎、腦，防止功能損害；6、降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后；急性心力衰竭治療目的即刻目標(biāo)是改善癥狀、穩(wěn)定血流動力學(xué)：⑴臨床癥狀（呼吸困難和/或乏力）、體征、體重下降，尿量、氧飽和度上升；⑵實驗室：血清電解質(zhì)正常，血糖正常，BUN和/或肌酐、膽紅素、血漿BNP下降；NT-proBNP下降30%是治療有效的指標(biāo)。⑶血流動力學(xué)：肺毛細(xì)血管楔壓下降（＜18mmHg）；心排血量和/或每搏輸出量增加；⑷結(jié)果：入住ICU時間、住院時間、死亡率下降，距再住院時間下降。635、保護(hù)重要臟器。如肺、肝、腎、腦，防止功能損害；16三、急性左心衰竭的處理流程

1、初始治療一般處理：體位（靜息時采用半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，減輕前負(fù)荷）、四肢輪流綁扎等；吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩；藥物：呋塞米或其他袢利尿劑、嗎啡、西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑；64三、急性左心衰竭的處理流程1、初始治療172、進(jìn)一步治療⑴根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等；⑵根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸肌輔助通氣和血液凈化等；⑶動態(tài)評估心衰程度、治療效果，及時調(diào)整治療方案。652、進(jìn)一步治療18四：一般處理：1、體位：靜息時采用半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，減輕前負(fù)荷；2、四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，同一時間只綁扎3肢，每隔15-20min輪流放松1肢。血壓計袖帶的充氣壓力比舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。66四：一般處理：1、體位：靜息時采用半臥位或端坐位，雙腿下垂以3、吸氧并非所有的患者均需要吸氧。適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度＜90%）。應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%，（伴COPD者，SaO2＞90%）；采用方式：⑴鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（1～2L/min）開始，如僅為低氧血癥，動脈血?dú)夥治鑫匆奀O2潴留，可采用高流量吸氧（6～8L/min）。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是氧氣通過的濕化瓶中加50%～70%酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。⑵面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸肌輔助通氣。673、吸氧204、做好救治的準(zhǔn)備工作至少開放2根靜脈通道，并保持通暢；必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥需要；血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量；固定并維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等；保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度、燈光柔和、環(huán)境幽靜；684、做好救治的準(zhǔn)備工作215、飲食進(jìn)易消化食物，避免1次大量進(jìn)食，不要飽餐；在總量控制下，一日少量多餐（6～8次/d）；應(yīng)用袢利尿劑情況下，不要過度限制鈉鹽攝入，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓；利尿劑應(yīng)用時間較長的患者，要補(bǔ)充多種維生素和微量元素；695、飲食226、出入量管理

對肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度；對無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml；保持每天出入量負(fù)平衡，約500ml/d。嚴(yán)重肺水腫的水負(fù)平衡為1000～2000ml/d，甚至可達(dá)3000～5000ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀；3～5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大致平衡；在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血壓、低血鉀和低血鈉；706、出入量管理對肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲五、藥物治療---1、鎮(zhèn)靜劑對煩躁的病人，可應(yīng)用嗎啡，用法為2.5～5mg靜脈緩慢注射，或肌注或皮下注射；伴CO2潴留者不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制，加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，因可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降；應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)；伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD患者等禁忌使用；老年患者慎用或減量；亦可應(yīng)用杜冷丁50～100mg肌注；

71五、藥物治療---1、鎮(zhèn)靜劑對煩躁的病人，可應(yīng)用嗎啡，用法為2、支氣管解痙劑

有支氣管痙攣者，一般應(yīng)用氨茶堿0.125～0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（一般10min），4～6h可重復(fù)一次；或以0.25～0.5mg/kg.h靜滴；亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25～0.5g靜滴，速度為25～50mg/h；此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所導(dǎo)致的急性心衰患者，不可用于心動過速或心律失?；颊摺?/p>

722、支氣管解痙劑有支氣管痙攣者，一般應(yīng)用氨茶堿0.125～3、利尿劑

起效最快；充分控制液體潴留；是治療心衰的基礎(chǔ)；⑴應(yīng)用原則和注意問題據(jù)臨床狀況決定個體劑量；據(jù)臨床反應(yīng)（尿量/體重）遞增劑量；液體潴留控制后減少劑量；每1～2天監(jiān)測血鉀、鈉和腎功能；補(bǔ)充鎂離子、鉀離子注意利尿劑抵抗的處理；733、利尿劑起效最快；充分控制液體潴留；是治療心衰的基礎(chǔ)；2⑵利尿劑的選擇：①噻嗪類：僅有輕度液體潴留而且腎功能正常的心衰患者；②呋塞米：明顯液體潴留，特別伴有腎功能受損者；③保鉀利尿劑：僅限用于低血鉀的病人；增加劑量：嚴(yán)重心衰病人；靜脈給藥（常用），尤其利尿劑抵抗者；74⑵利尿劑的選擇：27⑶利尿劑劑量和給藥

體液潴留嚴(yán)重程度

利尿劑劑量（mg）評價輕中度呋塞米20～40根據(jù)臨床癥狀口服或靜脈給藥根據(jù)臨床反應(yīng)遞增劑量監(jiān)測鈉、鉀、肌酐和血壓布美他尼0.5～1托拉塞米10～20嚴(yán)重呋塞米40～100靜注靜滴呋塞米5～40mg/h優(yōu)于大沖擊量布美他尼1～4口服或靜脈托拉塞米20～100口服75⑶利尿劑劑量和給藥體液潴留嚴(yán)重程度利尿劑劑量（mg）⑶利尿劑劑量和給藥

體液潴留嚴(yán)重程度

利尿劑劑量（mg）評價袢利尿劑耐受增加HCTZ20～50bid

與袢利尿劑合用優(yōu)于單純大劑量袢利尿劑

或美托拉宗

2.5～10qd

若CrCL<30ml/min，美托拉宗更好

或螺內(nèi)酯

25～50qd

適于無腎衰及血鉀正?；蚱?/p>

堿中毒

乙酰唑胺

0.5

靜脈

袢利尿劑+噻嗪類耐受

加多巴胺或腎血管擴(kuò)張劑，或多巴酚丁胺作為正性肌力藥

若同時有腎功能衰竭，考慮超濾或血流動力學(xué)監(jiān)測76⑶利尿劑劑量和給藥體液潴留嚴(yán)重程度利尿劑劑量（mg）⑷利尿劑抵抗的處理

①限制鈉、水?dāng)z入，減少ACEI劑量；②增加劑量和給藥次數(shù)，靜脈給藥，靜脈點(diǎn)滴；③聯(lián)合用藥：呋塞米+氫氯噻嗪呋塞米+螺內(nèi)酯呋塞米+美托拉宗（用于腎功能衰竭）④與多巴胺或多巴酚丁胺合用：2～5ug/kg/min；⑤如上述治療無效，考慮使用超濾或透析；77⑷利尿劑抵抗的處理①限制鈉、水?dāng)z入，減少ACEI劑量；303、硝酸酯類在急性心衰的應(yīng)用短期靜脈用藥，穩(wěn)定后改口服給藥；急性左心衰，尤其ACS，很好耐受靜脈用硝酸酯類；緩解肺淤血，不影響每搏輸出量或心肌耗氧量；嚴(yán)重肺水腫：靜脈大劑量硝酸酯優(yōu)于呋塞米；硝酸酯類適當(dāng)劑量療效最好；根據(jù)血壓下降情況增加劑量，臨床經(jīng)驗來看，應(yīng)當(dāng)使平均動脈壓下降10mmHg；若SBP<90～100mmHg，應(yīng)減量，更低應(yīng)當(dāng)停藥；主動脈瓣狹窄者應(yīng)小心，一般不宜用；783、硝酸酯類在急性心衰的應(yīng)用短期靜脈用藥，穩(wěn)定后改口服給藥；4、血管擴(kuò)張劑在急性心衰的應(yīng)用適應(yīng)證和劑量

藥物適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓尚可起始20μg/min最大200μg/min低血壓，頭痛連續(xù)用藥時耐藥二硝酸異山梨酯急性心衰血壓尚可起始1mg/h最大10mg/h低血壓，頭痛連續(xù)用藥時耐藥硝普鈉高血壓危象、心源性休克、合用強(qiáng)心甙0.3～5μg/kg/min低血壓異氰酸鹽中毒敏感性低腦鈉素急性失代償性心衰沖擊量2μg/kg+持續(xù)0.01μg/kg/min

低血壓794、血管擴(kuò)張劑在急性心衰的應(yīng)用適應(yīng)證和劑量藥物適應(yīng)證劑量5、正性肌力藥物適用于心排血量降低的綜合征病人，如伴癥狀性低血壓或心排血量降低伴有循環(huán)淤血的患者?？删徑饨M織低灌注導(dǎo)致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)；血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效；805、正性肌力藥物適用于心排血量降低的綜合征病人，如伴癥狀性低⑴洋地黃類：可輕度增加心排血量和降低充盈壓；一般應(yīng)用毛花甙丙0.2～0.4mg緩慢靜注；2～4h后可再用0.2mg；伴快速心室率的房顫患者可適當(dāng)增加劑量；81⑴洋地黃類：34⑵多巴胺主要用于低血壓病人，250～500μg/min靜滴；多巴胺個體差異大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。82⑵多巴胺35⑶多巴酚丁胺可以緩解癥狀，但無證據(jù)降低病死率；用法：100～250μg/min靜滴；使用時注意監(jiān)測血壓。常見ADR有心律失常、心動過速，偶爾可因增加心肌缺血而出現(xiàn)胸痛；心動過速者小心應(yīng)用。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺（多巴酚丁胺為β受體激動劑）

83⑶多巴酚丁胺36⑷磷酸二酯酶3型抑制劑：米力農(nóng)機(jī)制：阻斷CAMP分解為AMP，使CAMP濃度升高發(fā)揮作用。正性肌力作用和改善心肌舒張作用，增加心排血量和每搏輸出量；外周血管擴(kuò)張作用，降低肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓；降低體循環(huán)和肺血管阻力；血流動力學(xué)作用：兼有硝普鈉和多巴酚丁胺作用；可與β受體阻滯劑同時使用，優(yōu)于多巴酚丁胺；用于外周低灌注病人，收縮壓正常的病人；84⑷磷酸二酯酶3型抑制劑：米力農(nóng)機(jī)制：阻斷CAMP分解為AMP治療右心衰：加強(qiáng)收縮率，擴(kuò)張肺動脈；在充分洋地黃化病人，米力農(nóng)可發(fā)揮更好的正性肌力作用；靜脈點(diǎn)滴米力農(nóng)0.5μg/kg/min6～12h，可以獲得穩(wěn)定的米力