非血管性管腔成形術(shù)醫(yī)學(xué)課件

非血管管腔成形術(shù)1編輯版ppt

非血管管腔成形術(shù)1編輯版ppt膽管狹窄

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良性膽管狹窄

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惡性膽管狹窄內(nèi)支架置入術(shù)胃腸道狹窄氣管支氣管狹窄良性前列腺增生輸卵管再通術(shù)輸尿管狹窄2編輯版ppt膽管狹窄2編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)

良性膽管狹窄：炎癥、手術(shù)所致，一般行球囊擴(kuò)張術(shù)惡性膽管狹窄：無外科手術(shù)指征的惡性膽管狹窄，一般行內(nèi)支架術(shù)。術(shù)后輔以放療、化療等。適應(yīng)證：3編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)良性膽管狹窄：炎癥、手術(shù)所致，經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)均為相對禁忌。

1.明顯出血傾向；

2.大量腹水；

3.肝功能衰竭。

禁忌證：

4編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)均為相對禁忌。

1.明顯出血傾經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)器材

21G千葉針，微導(dǎo)絲，PTCD套管針，常用者外徑為5F～6F。包括穿刺針芯和外套管。引流管的直徑常在6F～9F之間，多有數(shù)個側(cè)孔，普通導(dǎo)絲，超滑和超硬導(dǎo)絲，外固定盤和引流袋。

5編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)器材

21G千葉針，微經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)內(nèi)外引流術(shù)

外引流術(shù)

6編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)內(nèi)外引流術(shù)外引流術(shù)6編輯版p經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)PTCD可在X線透視下或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，PTCD的入路有經(jīng)腋中線入路和劍突下入路。

1．患者仰臥X線檢查床，局部消毒鋪巾，先行X線透視或B超檢查，確認(rèn)穿刺點(diǎn)已避開胸膜腔和胃，結(jié)腸等。局部麻醉，先作一皮丘，然后令患者閉氣后直接刺入肝包膜下，邊注射邊后撤，直至藥物注完。

操作步驟7編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)PTCD可在X線透視下或B超引導(dǎo)2.用15cm長千葉針刺入皮下組織，令患者閉氣，迅速刺入肝包膜。透視下調(diào)整針尖方向，使其指向11胸椎，針尾保持水平，直接進(jìn)針至脊柱旁2cm即止。劍突下入路時使針尖指向肝門區(qū)刺入深度約為8cm～10cm。用5mL注射器抽取稀釋液1/2的造影劑接于針尾，透視下邊退針邊回抽至膽汁流出，停止退針。向膽管內(nèi)注射造影劑至多數(shù)膽管顯影及診斷明確為止（如梗阻性質(zhì)及部位）。

3.使用微導(dǎo)絲先沿干葉針?biāo)腿肽懝?，在局部用手術(shù)刀切一小口并用蚊式鉗擴(kuò)張皮下組織，若認(rèn)為原穿刺點(diǎn)不合適可另選一部位切口。再用PTCD套管針沿微導(dǎo)絲進(jìn)入膽管。

操作步驟8編輯版ppt2.用15cm長千葉針刺入皮下組織，令患者閉氣，迅速刺入肝4.沿PTCD套管送入導(dǎo)絲，盡量使導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，肝門部惡性腫瘤所造成的狹窄常通過困難，可用超滑導(dǎo)絲試行通過，導(dǎo)絲不能通過時，到達(dá)阻塞膽管的近端即可。固定導(dǎo)絲并撤出外套管。若使用7F以上的引流管，可用相應(yīng)的擴(kuò)張器先行擴(kuò)張通道。通過導(dǎo)絲插入引流管。進(jìn)入困難時可再行擴(kuò)張穿刺通道并選用超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)。根據(jù)不同情況選擇并引入引流管。

5.引流管置入后，再注入造影劑核實(shí)其在適當(dāng)?shù)奈恢谩Ｓ^察引流是否通暢，膽汁的性狀。若為感染的膽汁，可用慶大霉素8萬U或滅滴靈注射液反復(fù)沖洗數(shù)次。含血膽汁應(yīng)觀察其含血量大小及流速，含量過大和流量過快，應(yīng)復(fù)查是否有嚴(yán)重膽道出血并及時調(diào)整引流管位置。

操作步驟9編輯版ppt4.沿PTCD套管送入導(dǎo)絲，盡量使導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，肝門部惡6.引流管的固定可采用縫線，固定盤和手術(shù)膜固定，以后兩者效果較好。引流管固定后與引流袋牢固連接。

7.術(shù)后給予抗生素及維生素K等治療，嚴(yán)密觀察生命體征24h。每天記錄膽汁流量及性狀，引流管及附近皮膚常規(guī)護(hù)理及更換污染的固定物。一旦發(fā)現(xiàn)膽汁引流量驟減，應(yīng)首先觀察引流管是否脫出。無明顯脫出者可用生理鹽水10mL經(jīng)引流管快速注入，觀察膽汁能否自然流出，仍不通暢時可反復(fù)多次沖洗引流管。必要時可在透視下注入造影劑了解引流不暢的原因。

操作步驟10編輯版ppt6.引流管的固定可采用縫線，固定盤和手術(shù)膜固定，以后兩者效果經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)支架長度以兩端超過狹窄段5mm～10mm為宜，直徑則根據(jù)留置段膽管直徑而定，一般比正常膽管略粗，膽管與支架直徑之比為1：1.1～1.2。支架多采用自膨脹性支架，經(jīng)推送器放入后，靠金屬彈性膨脹而支撐于膽管狹窄段，改善或恢復(fù)膽管形態(tài)，以達(dá)到內(nèi)引流目的。支架置入術(shù)11編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)支架長度以兩端超過狹窄段5mm～經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)應(yīng)在X線透視下或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，準(zhǔn)備穿刺時令患者閉氣，然后穿刺針果斷迅速刺過肝包膜。盡量減少肝包膜穿刺次數(shù)。

注意事項(xiàng)

12編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)應(yīng)在X線透視下或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)13編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)13編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）14編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）14編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）15編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）15編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)16編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)16編輯版ppt膽道內(nèi)支架17編輯版ppt膽道內(nèi)支架17編輯版ppt膽管內(nèi)支架18編輯版ppt膽管內(nèi)支架18編輯版ppt膽管內(nèi)支架19編輯版ppt膽管內(nèi)支架19編輯版ppt食管成形與支架法正常食管25.57±2cm

起自咽下口11胸椎水平穿膈頸段（至C7）胸段（至食管裂孔）腹段（肝左葉后緣的食管溝內(nèi)）三個狹窄為食管癌好發(fā)部位，也是化學(xué)容易灼傷處20編輯版ppt食管成形與支架法正常食管25.57±2cm20編輯版ppt食管成形與支架法適應(yīng)癥：食管蹼、賁門失弛緩癥、幽門良性梗阻、食管炎性（包括化學(xué)灼傷）狹窄，癌性狹窄梗阻、食管－氣管瘺禁忌癥：食管灼傷1月內(nèi)、術(shù)后1月內(nèi)的吻合口狹窄操作技術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)、支架留置術(shù)療效：良性狹窄有效率約90％。對于惡性狹窄加膜支架的治療，一般在3～5天后癥狀緩解，可以進(jìn)食。再狹窄的發(fā)生和發(fā)生的時間與腫瘤治療有關(guān)

并發(fā)癥：水腫、出血、食管破裂、支架移位等21編輯版ppt食管成形與支架法適應(yīng)癥：食管蹼、賁門失弛緩癥、幽門良性梗阻、食管成形與支架法球囊擴(kuò)張術(shù)：導(dǎo)絲配合導(dǎo)管越過狹窄段，退出導(dǎo)管，將選好的球囊導(dǎo)管送入，球囊中部置于狹窄段，注入造影劑擴(kuò)張球囊，一般用直徑2cm，但患者訴疼痛劇烈時應(yīng)謹(jǐn)慎，可先用1cm球囊擴(kuò)張，以防食管破裂。支架留置術(shù)：同上述方法將導(dǎo)絲越過狹窄段,將支架推送器送至狹窄段，釋放支架時注意防止移位，長度要超過兩端各10mm。操作步驟

22編輯版ppt食管成形與支架法球囊擴(kuò)張術(shù)：導(dǎo)絲配合導(dǎo)管越過狹窄段，退出導(dǎo)管食管成形與支架法一般少見。較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是狹窄段胃腸道破裂，一般禁食、消炎、保守治療即可。球囊擴(kuò)張術(shù)或留置支架后，都可出現(xiàn)局部粘膜出血、水腫、幾天后可緩解。堿性物質(zhì)燒傷造成的食管狹窄，行球囊擴(kuò)張術(shù)時，容易造成食管破裂，必須由小口徑球囊開始擴(kuò)張?？趶讲怀^1cm不易發(fā)生并發(fā)癥。

并發(fā)癥23編輯版ppt食管成形與支架法一般少見。較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是狹窄段胃腸道破裂食管狹窄的球囊擴(kuò)張食管成形與支架法24編輯版ppt食管狹窄的球囊擴(kuò)張食管成形與支架法24編輯版ppt25編輯版ppt25編輯版ppt食管支架26編輯版ppt食管支架26編輯版ppt胃竇部狹窄的支架治療27編輯版ppt胃竇部狹窄的支架治療27編輯版ppt氣管、支氣管狹窄適應(yīng)證（1）惡性腫瘤侵襲造成的氣管狹窄；（2）外傷或醫(yī)源性氣管狹窄，狹窄長度超過2個氣管環(huán)以上；（3）結(jié)核或炎癥侵襲造成氣管狹窄，非手術(shù)適應(yīng)證者；（4）淋巴結(jié)腫壓迫造成氣管狹窄；（5）各種原因的氣管軟化、塌陷。禁忌證（1）狹窄距聲門5cm以內(nèi)（2）手術(shù)適應(yīng)證的良性狹窄28編輯版ppt氣管、支氣管狹窄適應(yīng)證28編輯版pptA氣管支架置入術(shù)B29編輯版pptA氣管支架置入術(shù)B29編輯版ppt氣管支架30編輯版ppt氣管支架30編輯版ppt選擇性輸卵管再通術(shù)31編輯版ppt選擇性輸卵管再通術(shù)31編輯版ppt經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)(PercutaneousNephrostomy,PCN)32編輯版ppt經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)32編輯版ppt歷史簡述1949年Kapandji首先作了順行性腎盂造影。1954年Wickbom用測量X線照片方法將導(dǎo)管插入腎集尿系統(tǒng)造影、抽液檢查及測壓。1955年Goodwin報道了經(jīng)皮腎造口術(shù)成功治療腎積水。1974年P(guān)edersen報道了在超聲導(dǎo)引下作經(jīng)皮腎造口術(shù)。1977年Haaga報道了CT導(dǎo)向下經(jīng)皮腎造口術(shù)。33編輯版ppt歷史簡述1949年Kapandji首先作了順行性腎盂造影。3適應(yīng)癥診斷性治療性34編輯版ppt適應(yīng)癥診斷性34編輯版ppt診斷性順行性泌尿道造影尿動力學(xué)測定腎功能評估移植腎的估價和處理內(nèi)窺鏡探查活檢35編輯版ppt診斷性順行性泌尿道造影35編輯版ppt治療性減輕或解除各種原因引起的尿路梗阻血塊阻塞結(jié)石霉菌感染手術(shù)后輸尿管結(jié)扎或損傷腹膜后纖維化放療后引起的輸尿管纖維化惡性梗阻36編輯版ppt治療性減輕或解除各種原因引起的尿路梗阻36編輯版ppt治療性感染。包括炎癥和其他液體的積聚，如腎盂膿腫、尿囊腫，淋巴囊腫等。輸尿管瘺或輸尿管漏。37編輯版ppt治療性感染。37編輯版ppt治療性藥物灌注。包括抗生素、溶石藥物、移行細(xì)胞癌的化療取異物。內(nèi)涵管斷裂或堵塞，霉菌球，結(jié)石38編輯版ppt治療性藥物灌注。38編輯版ppt治療性腎內(nèi)外科手術(shù)。如結(jié)石抽吸、漏斗部狹窄、腎盞憩室、及腫瘤等的治療其他介入治療。如球囊成形術(shù)與支架置入術(shù)39編輯版ppt治療性腎內(nèi)外科手術(shù)。39編輯版ppt禁忌癥

通常無絕對禁忌癥相對禁忌癥出血素質(zhì)，凝血機(jī)制障礙敗血癥40編輯版ppt禁忌癥通常無絕對禁忌癥40編輯版ppt術(shù)前準(zhǔn)備檢驗(yàn)與影像學(xué)檢查包括全血檢查，凝血功能，尿生化測定，尿液分析和培養(yǎng)。靜脈腎盂造影，B超，CT等。患者準(zhǔn)備術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑與抗生素，建立靜脈通路。41編輯版ppt術(shù)前準(zhǔn)備檢驗(yàn)與影像學(xué)檢查41編輯版ppt穿刺技術(shù)導(dǎo)向超聲導(dǎo)向?qū)崟r觀察穿刺針進(jìn)入情況，定位準(zhǔn)確，可以避開血管及周圍臟器，損傷小。透視導(dǎo)向可見到腎的外形，通過骨性標(biāo)志定出腎盂位置向靜脈內(nèi)注入10～20ml造影劑顯示腎盂腎盞CT導(dǎo)向42編輯版ppt穿刺技術(shù)導(dǎo)向42編輯版ppt穿刺技術(shù)體位俯臥位或俯臥斜位（斜位25～40度)43編輯版ppt穿刺技術(shù)體位43編輯版ppt穿刺技術(shù)體位仰臥斜位患者仰臥，向?qū)?cè)斜25度，從腋后線向前腹壁傾斜10度穿刺進(jìn)針。適用于體質(zhì)較差不能俯臥的重?；颊摺?4編輯版ppt穿刺技術(shù)體位44編輯版ppt穿刺技術(shù)穿刺徑路通常選取腋后線第十二肋下，避開胸膜、肝、脾，穿刺腎臟中下部的后側(cè)腎盞，穿刺針通過腎盞與漏斗交界處。45編輯版ppt穿刺技術(shù)穿刺徑路45編輯版ppt腎動脈分支結(jié)構(gòu)示意圖46編輯版ppt腎動脈分支結(jié)構(gòu)示意圖46編輯版ppt腎的構(gòu)造47編輯版ppt腎的構(gòu)造47編輯版ppt穿刺技術(shù)常用穿刺器械NEFFPERCUTANEOUSACCESSSETS48編輯版ppt穿刺技術(shù)常用穿刺器械48編輯版ppt穿刺技術(shù)常用穿刺器械COPECATHETERINTRODUCTIONSYSTEM49編輯版ppt穿刺技術(shù)常用穿刺器械49編輯版ppt穿刺技術(shù)常用引流管MULTIPURPOSEDRAINAGECATHETERS50編輯版ppt穿刺技術(shù)常用引流管50編輯版ppt穿刺技術(shù)用于腎造瘺的常用套裝Cook-CopeLoopNephrostomySetsPercutaneousMalecotNephrostomySets

51編輯版ppt穿刺技術(shù)用于腎造瘺的常用套裝51編輯版ppt穿刺技術(shù)步驟示意圖52編輯版ppt穿刺技術(shù)步驟示意圖52編輯版ppt并發(fā)癥較輕的并發(fā)癥如出血、疼痛、導(dǎo)管功能不良約占10%。嚴(yán)重并發(fā)癥如腎內(nèi)或腎周出血占PCN的4％～5%。53編輯版ppt并發(fā)癥較輕的并發(fā)癥如出血、疼痛、導(dǎo)管功能不良約占10%。5并發(fā)癥疼痛原因－導(dǎo)管刺激肋間神經(jīng)或骨膜－導(dǎo)管緊貼腎盂壁處理原則－對癥止痛，必要時調(diào)整導(dǎo)管位置54編輯版ppt并發(fā)癥疼痛54編輯版ppt并發(fā)癥尿漏原因－導(dǎo)管側(cè)孔位于腎盂外－導(dǎo)管堵塞－造瘺竇道比引流導(dǎo)管粗處理原則－調(diào)整導(dǎo)管位置或更換引流管

55編輯版ppt并發(fā)癥尿漏55編輯版ppt并發(fā)癥出血原因－手術(shù)創(chuàng)傷－引流管側(cè)孔位于腎實(shí)質(zhì)－損傷較大腎血管處理原則－少量出血或包膜下出血給予止血藥物多可自愈，持續(xù)或大量出血需做選擇性動脈造影，必要時做栓塞治療。56編輯版ppt并發(fā)癥出血56編輯版ppt57編輯版ppt57編輯版ppt并發(fā)癥感染與敗血癥原因－手術(shù)損傷造成細(xì)菌入血－術(shù)中推注造影劑過快、過猛，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力過高，細(xì)菌入血處理原則－術(shù)前及術(shù)后使用廣譜抗生素，做引流液及血液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，選用敏感抗生素。58編輯版ppt并發(fā)癥感染與敗血癥58編輯版ppt并發(fā)癥腎周膿腫處理原則－需及時穿刺置管引流尿囊腫原因－引流管側(cè)孔位于腎外，尿液積聚處理原則－發(fā)生率低，多無癥狀，可不處理。59編輯版ppt并發(fā)癥腎周膿腫59編輯版ppt并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞、脫落處理原則－定期沖管，教會患者及其家屬護(hù)理引流管，通常3～6個月?lián)Q管一次。其他。如氣胸、血?dú)庑亍⑿厮?，穿刺損傷周圍臟器。60編輯版ppt并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞、脫落60編輯版ppt輸尿管支架放置術(shù)內(nèi)涵管金屬支架61編輯版ppt輸尿管支架放置術(shù)內(nèi)涵管61編輯版ppt歷史簡述1967年Zimskind將矽橡膠內(nèi)涵管經(jīng)內(nèi)鏡置入輸尿管。1976年Weiss等經(jīng)皮輸尿管置管治療結(jié)石。1979年Mazer首先報道經(jīng)皮腎造口作順行輸尿管支架置放術(shù)。62編輯版ppt歷史簡述1967年Zimskind將矽橡膠內(nèi)涵管經(jīng)內(nèi)鏡置入輸適應(yīng)癥碎石術(shù)前、放療前及球囊成形術(shù)后預(yù)防輸尿管狹窄。各種手術(shù)后輸尿管狹窄的治療。良性梗阻（放療后或腹膜后纖維化、炎性狹窄、妊娠性積水）。惡性梗阻（膀胱腫瘤、婦科腫瘤、腹膜后腫瘤、前列腺腫瘤、盆腔轉(zhuǎn)移瘤）。經(jīng)膀胱鏡逆行放置內(nèi)涵管失敗者。63編輯版ppt適應(yīng)癥碎石術(shù)前、放療前及球囊成形術(shù)后預(yù)防輸尿管狹窄。63編禁忌癥急性泌尿系感染伴梗阻性病變處理－應(yīng)先行腎造瘺引流及抗生素治療，控制感染后再行內(nèi)涵管置放。64編輯版ppt禁忌癥急性泌尿系感染伴梗阻性病變64編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)引流管（呈雙“J”形或雙豬尾巴形）65編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)引流管（呈雙“J”形或雙豬尾巴形）65編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)－外引流管66編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)－外引流管66編輯版ppt置管方法逆行置管法（借助膀胱鏡）順行置管法（介入法）67編輯版ppt置管方法逆行置管法（借助膀胱鏡）67編輯版ppt順行置管步驟經(jīng)皮穿刺腎集尿系統(tǒng)通常穿刺中盞或上盞方便內(nèi)涵管的置入，腎盂下極穿刺后造成導(dǎo)絲及推送系統(tǒng)在操作時成角，下行的推力分解導(dǎo)致釋放困難。68編輯版ppt順行置管步驟經(jīng)皮穿刺腎集尿系統(tǒng)68編輯版ppt順行置管步驟導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過狹窄段對擴(kuò)張明顯的腎盂及輸尿管因撐力不足下行困難，可先行減壓引流數(shù)天。69編輯版ppt順行置管步驟導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過狹窄段69編輯版ppt順行置管步驟導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過狹窄段對于狹窄嚴(yán)重，通過困難者，須導(dǎo)管、導(dǎo)絲相互配合，循序漸進(jìn)，必要時放置長鞘，增加支撐力。70編輯版ppt順行置管步驟導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過狹窄段70編輯版ppt順行置管步驟球囊擴(kuò)張狹窄段正常輸尿管直徑為5～7mm，選用合適球囊擴(kuò)張后以利內(nèi)涵管的置入。71編輯版ppt順行置管步驟球囊擴(kuò)張狹窄段71編輯版ppt順行置管步驟置入內(nèi)涵管選用長度適合的內(nèi)涵管72編輯版ppt順行置管步驟置入內(nèi)涵管72編輯版ppt順行置管步驟置入內(nèi)涵管順導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)涵管及推送導(dǎo)管，遠(yuǎn)端在膀胱成袢，退出導(dǎo)絲后使近端在腎盂成袢。73編輯版ppt順行置管步驟置入內(nèi)涵管73編輯版ppt術(shù)后處理術(shù)后因操作引起的輸尿管水腫、出血，可同期放置外引流管利于沖洗及夾管觀察。鼓勵多飲水及堿化尿液減少尿鹽沉積。通常換管時間3～6個月。74編輯版ppt術(shù)后處理術(shù)后因操作引起的輸尿管水腫、出血，可同期放置外引流并發(fā)癥及處理出血。多為一過性，術(shù)后使用止血藥。感染。全身使用抗生素，嚴(yán)重者須拔除內(nèi)涵管，放置外引流管。輸尿管穿孔。保持引流通暢可自行閉合。膀胱刺激癥。短期內(nèi)可自行消失。輸尿管支架移位、斷裂、堵塞。用膀胱鏡或套圈拔除，重新放置。輸尿管－動脈瘺。為少見嚴(yán)重并發(fā)癥，須栓塞治療。75編輯版ppt并發(fā)癥及處理出血。多為一過性，術(shù)后使用止血藥。75編輯版pp金屬支架國外報道效果不一，應(yīng)用尚存爭議。輸尿管蠕動導(dǎo)致支架移位支架再狹窄、阻塞內(nèi)膜過度增生腫瘤生長壞死脫落上皮和結(jié)晶76編輯版ppt金屬支架國外報道效果不一，應(yīng)用尚存爭議。76編輯版ppt金屬支架2001年KulkarniR報道使用37枚鎳鈦記憶合金支架（Memokath051）植入28例輸尿管梗阻的患者，其中惡性梗阻18例，良性10例。平均隨訪19.3個月，其中7例患者植入的9枚支架移位，余均保持通暢。無嚴(yán)重并發(fā)癥。77編輯版ppt金屬支架2001年KulkarniR報道使用37枚鎳金屬支架2002年BarbaliasGA等報道了16例惡性輸尿管梗阻的患者，使用Passager金屬支架（BostonScientific）。13例（81.2％）支架移位入膀胱，平均移位時間1.5個月。剩余3例在平均8個月的隨訪中保持通暢。提出輸尿管的蠕動是導(dǎo)致支架移位的主要因素。78編輯版ppt金屬支架2002年BarbaliasGA等報道了16例惡金屬支架2004年TruebaArguinarenaFJ等報道了用帶PTFE膜的自脹式鎳鈦合金支架37枚植入20例因各種原因?qū)е螺斈蚬芄Ｗ璧幕颊?。支架移位?2.2％，27.7％的患者支架頭端粘膜過度增生，其余均保持通暢。提出帶膜支架有抑制結(jié)晶沉鈣的作用。79編輯版ppt金屬支架2004年TruebaArguinarenaF病例女性，38歲，胃低分化粘液腺瘤術(shù)后，盆腔轉(zhuǎn)移。80編輯版ppt病例女性，38歲，胃低分化粘液腺瘤術(shù)后，盆腔轉(zhuǎn)移。80編輯版病例81編輯版ppt病例81編輯版ppt病例82編輯版ppt病例82編輯版ppt謝謝83編輯版ppt謝謝83編輯版ppt

非血管管腔成形術(shù)84編輯版ppt

非血管管腔成形術(shù)1編輯版ppt膽管狹窄

·

良性膽管狹窄

·

惡性膽管狹窄內(nèi)支架置入術(shù)胃腸道狹窄氣管支氣管狹窄良性前列腺增生輸卵管再通術(shù)輸尿管狹窄85編輯版ppt膽管狹窄2編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)

良性膽管狹窄：炎癥、手術(shù)所致，一般行球囊擴(kuò)張術(shù)惡性膽管狹窄：無外科手術(shù)指征的惡性膽管狹窄，一般行內(nèi)支架術(shù)。術(shù)后輔以放療、化療等。適應(yīng)證：86編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)良性膽管狹窄：炎癥、手術(shù)所致，經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)均為相對禁忌。

1.明顯出血傾向；

2.大量腹水；

3.肝功能衰竭。

禁忌證：

87編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)均為相對禁忌。

1.明顯出血傾經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)器材

21G千葉針，微導(dǎo)絲，PTCD套管針，常用者外徑為5F～6F。包括穿刺針芯和外套管。引流管的直徑常在6F～9F之間，多有數(shù)個側(cè)孔，普通導(dǎo)絲，超滑和超硬導(dǎo)絲，外固定盤和引流袋。

88編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)器材

21G千葉針，微經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)內(nèi)外引流術(shù)

外引流術(shù)

89編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)內(nèi)外引流術(shù)外引流術(shù)6編輯版p經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)PTCD可在X線透視下或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，PTCD的入路有經(jīng)腋中線入路和劍突下入路。

1．患者仰臥X線檢查床，局部消毒鋪巾，先行X線透視或B超檢查，確認(rèn)穿刺點(diǎn)已避開胸膜腔和胃，結(jié)腸等。局部麻醉，先作一皮丘，然后令患者閉氣后直接刺入肝包膜下，邊注射邊后撤，直至藥物注完。

操作步驟90編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)PTCD可在X線透視下或B超引導(dǎo)2.用15cm長千葉針刺入皮下組織，令患者閉氣，迅速刺入肝包膜。透視下調(diào)整針尖方向，使其指向11胸椎，針尾保持水平，直接進(jìn)針至脊柱旁2cm即止。劍突下入路時使針尖指向肝門區(qū)刺入深度約為8cm～10cm。用5mL注射器抽取稀釋液1/2的造影劑接于針尾，透視下邊退針邊回抽至膽汁流出，停止退針。向膽管內(nèi)注射造影劑至多數(shù)膽管顯影及診斷明確為止（如梗阻性質(zhì)及部位）。

3.使用微導(dǎo)絲先沿干葉針?biāo)腿肽懝埽诰植坑檬中g(shù)刀切一小口并用蚊式鉗擴(kuò)張皮下組織，若認(rèn)為原穿刺點(diǎn)不合適可另選一部位切口。再用PTCD套管針沿微導(dǎo)絲進(jìn)入膽管。

操作步驟91編輯版ppt2.用15cm長千葉針刺入皮下組織，令患者閉氣，迅速刺入肝4.沿PTCD套管送入導(dǎo)絲，盡量使導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，肝門部惡性腫瘤所造成的狹窄常通過困難，可用超滑導(dǎo)絲試行通過，導(dǎo)絲不能通過時，到達(dá)阻塞膽管的近端即可。固定導(dǎo)絲并撤出外套管。若使用7F以上的引流管，可用相應(yīng)的擴(kuò)張器先行擴(kuò)張通道。通過導(dǎo)絲插入引流管。進(jìn)入困難時可再行擴(kuò)張穿刺通道并選用超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)。根據(jù)不同情況選擇并引入引流管。

5.引流管置入后，再注入造影劑核實(shí)其在適當(dāng)?shù)奈恢?。觀察引流是否通暢，膽汁的性狀。若為感染的膽汁，可用慶大霉素8萬U或滅滴靈注射液反復(fù)沖洗數(shù)次。含血膽汁應(yīng)觀察其含血量大小及流速，含量過大和流量過快，應(yīng)復(fù)查是否有嚴(yán)重膽道出血并及時調(diào)整引流管位置。

操作步驟92編輯版ppt4.沿PTCD套管送入導(dǎo)絲，盡量使導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，肝門部惡6.引流管的固定可采用縫線，固定盤和手術(shù)膜固定，以后兩者效果較好。引流管固定后與引流袋牢固連接。

7.術(shù)后給予抗生素及維生素K等治療，嚴(yán)密觀察生命體征24h。每天記錄膽汁流量及性狀，引流管及附近皮膚常規(guī)護(hù)理及更換污染的固定物。一旦發(fā)現(xiàn)膽汁引流量驟減，應(yīng)首先觀察引流管是否脫出。無明顯脫出者可用生理鹽水10mL經(jīng)引流管快速注入，觀察膽汁能否自然流出，仍不通暢時可反復(fù)多次沖洗引流管。必要時可在透視下注入造影劑了解引流不暢的原因。

操作步驟93編輯版ppt6.引流管的固定可采用縫線，固定盤和手術(shù)膜固定，以后兩者效果經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)支架長度以兩端超過狹窄段5mm～10mm為宜，直徑則根據(jù)留置段膽管直徑而定，一般比正常膽管略粗，膽管與支架直徑之比為1：1.1～1.2。支架多采用自膨脹性支架，經(jīng)推送器放入后，靠金屬彈性膨脹而支撐于膽管狹窄段，改善或恢復(fù)膽管形態(tài)，以達(dá)到內(nèi)引流目的。支架置入術(shù)94編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)支架長度以兩端超過狹窄段5mm～經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)應(yīng)在X線透視下或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，準(zhǔn)備穿刺時令患者閉氣，然后穿刺針果斷迅速刺過肝包膜。盡量減少肝包膜穿刺次數(shù)。

注意事項(xiàng)

95編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)應(yīng)在X線透視下或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)96編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)13編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）97編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）14編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）98編輯版ppt膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）15編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)99編輯版ppt經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)16編輯版ppt膽道內(nèi)支架100編輯版ppt膽道內(nèi)支架17編輯版ppt膽管內(nèi)支架101編輯版ppt膽管內(nèi)支架18編輯版ppt膽管內(nèi)支架102編輯版ppt膽管內(nèi)支架19編輯版ppt食管成形與支架法正常食管25.57±2cm

起自咽下口11胸椎水平穿膈頸段（至C7）胸段（至食管裂孔）腹段（肝左葉后緣的食管溝內(nèi)）三個狹窄為食管癌好發(fā)部位，也是化學(xué)容易灼傷處103編輯版ppt食管成形與支架法正常食管25.57±2cm20編輯版ppt食管成形與支架法適應(yīng)癥：食管蹼、賁門失弛緩癥、幽門良性梗阻、食管炎性（包括化學(xué)灼傷）狹窄，癌性狹窄梗阻、食管－氣管瘺禁忌癥：食管灼傷1月內(nèi)、術(shù)后1月內(nèi)的吻合口狹窄操作技術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)、支架留置術(shù)療效：良性狹窄有效率約90％。對于惡性狹窄加膜支架的治療，一般在3～5天后癥狀緩解，可以進(jìn)食。再狹窄的發(fā)生和發(fā)生的時間與腫瘤治療有關(guān)

并發(fā)癥：水腫、出血、食管破裂、支架移位等104編輯版ppt食管成形與支架法適應(yīng)癥：食管蹼、賁門失弛緩癥、幽門良性梗阻、食管成形與支架法球囊擴(kuò)張術(shù)：導(dǎo)絲配合導(dǎo)管越過狹窄段，退出導(dǎo)管，將選好的球囊導(dǎo)管送入，球囊中部置于狹窄段，注入造影劑擴(kuò)張球囊，一般用直徑2cm，但患者訴疼痛劇烈時應(yīng)謹(jǐn)慎，可先用1cm球囊擴(kuò)張，以防食管破裂。支架留置術(shù)：同上述方法將導(dǎo)絲越過狹窄段,將支架推送器送至狹窄段，釋放支架時注意防止移位，長度要超過兩端各10mm。操作步驟

105編輯版ppt食管成形與支架法球囊擴(kuò)張術(shù)：導(dǎo)絲配合導(dǎo)管越過狹窄段，退出導(dǎo)管食管成形與支架法一般少見。較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是狹窄段胃腸道破裂，一般禁食、消炎、保守治療即可。球囊擴(kuò)張術(shù)或留置支架后，都可出現(xiàn)局部粘膜出血、水腫、幾天后可緩解。堿性物質(zhì)燒傷造成的食管狹窄，行球囊擴(kuò)張術(shù)時，容易造成食管破裂，必須由小口徑球囊開始擴(kuò)張?？趶讲怀^1cm不易發(fā)生并發(fā)癥。

并發(fā)癥106編輯版ppt食管成形與支架法一般少見。較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是狹窄段胃腸道破裂食管狹窄的球囊擴(kuò)張食管成形與支架法107編輯版ppt食管狹窄的球囊擴(kuò)張食管成形與支架法24編輯版ppt108編輯版ppt25編輯版ppt食管支架109編輯版ppt食管支架26編輯版ppt胃竇部狹窄的支架治療110編輯版ppt胃竇部狹窄的支架治療27編輯版ppt氣管、支氣管狹窄適應(yīng)證（1）惡性腫瘤侵襲造成的氣管狹窄；（2）外傷或醫(yī)源性氣管狹窄，狹窄長度超過2個氣管環(huán)以上；（3）結(jié)核或炎癥侵襲造成氣管狹窄，非手術(shù)適應(yīng)證者；（4）淋巴結(jié)腫壓迫造成氣管狹窄；（5）各種原因的氣管軟化、塌陷。禁忌證（1）狹窄距聲門5cm以內(nèi)（2）手術(shù)適應(yīng)證的良性狹窄111編輯版ppt氣管、支氣管狹窄適應(yīng)證28編輯版pptA氣管支架置入術(shù)B112編輯版pptA氣管支架置入術(shù)B29編輯版ppt氣管支架113編輯版ppt氣管支架30編輯版ppt選擇性輸卵管再通術(shù)114編輯版ppt選擇性輸卵管再通術(shù)31編輯版ppt經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)(PercutaneousNephrostomy,PCN)115編輯版ppt經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)32編輯版ppt歷史簡述1949年Kapandji首先作了順行性腎盂造影。1954年Wickbom用測量X線照片方法將導(dǎo)管插入腎集尿系統(tǒng)造影、抽液檢查及測壓。1955年Goodwin報道了經(jīng)皮腎造口術(shù)成功治療腎積水。1974年P(guān)edersen報道了在超聲導(dǎo)引下作經(jīng)皮腎造口術(shù)。1977年Haaga報道了CT導(dǎo)向下經(jīng)皮腎造口術(shù)。116編輯版ppt歷史簡述1949年Kapandji首先作了順行性腎盂造影。3適應(yīng)癥診斷性治療性117編輯版ppt適應(yīng)癥診斷性34編輯版ppt診斷性順行性泌尿道造影尿動力學(xué)測定腎功能評估移植腎的估價和處理內(nèi)窺鏡探查活檢118編輯版ppt診斷性順行性泌尿道造影35編輯版ppt治療性減輕或解除各種原因引起的尿路梗阻血塊阻塞結(jié)石霉菌感染手術(shù)后輸尿管結(jié)扎或損傷腹膜后纖維化放療后引起的輸尿管纖維化惡性梗阻119編輯版ppt治療性減輕或解除各種原因引起的尿路梗阻36編輯版ppt治療性感染。包括炎癥和其他液體的積聚，如腎盂膿腫、尿囊腫，淋巴囊腫等。輸尿管瘺或輸尿管漏。120編輯版ppt治療性感染。37編輯版ppt治療性藥物灌注。包括抗生素、溶石藥物、移行細(xì)胞癌的化療取異物。內(nèi)涵管斷裂或堵塞，霉菌球，結(jié)石121編輯版ppt治療性藥物灌注。38編輯版ppt治療性腎內(nèi)外科手術(shù)。如結(jié)石抽吸、漏斗部狹窄、腎盞憩室、及腫瘤等的治療其他介入治療。如球囊成形術(shù)與支架置入術(shù)122編輯版ppt治療性腎內(nèi)外科手術(shù)。39編輯版ppt禁忌癥

通常無絕對禁忌癥相對禁忌癥出血素質(zhì)，凝血機(jī)制障礙敗血癥123編輯版ppt禁忌癥通常無絕對禁忌癥40編輯版ppt術(shù)前準(zhǔn)備檢驗(yàn)與影像學(xué)檢查包括全血檢查，凝血功能，尿生化測定，尿液分析和培養(yǎng)。靜脈腎盂造影，B超，CT等?；颊邷?zhǔn)備術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑與抗生素，建立靜脈通路。124編輯版ppt術(shù)前準(zhǔn)備檢驗(yàn)與影像學(xué)檢查41編輯版ppt穿刺技術(shù)導(dǎo)向超聲導(dǎo)向?qū)崟r觀察穿刺針進(jìn)入情況，定位準(zhǔn)確，可以避開血管及周圍臟器，損傷小。透視導(dǎo)向可見到腎的外形，通過骨性標(biāo)志定出腎盂位置向靜脈內(nèi)注入10～20ml造影劑顯示腎盂腎盞CT導(dǎo)向125編輯版ppt穿刺技術(shù)導(dǎo)向42編輯版ppt穿刺技術(shù)體位俯臥位或俯臥斜位（斜位25～40度)126編輯版ppt穿刺技術(shù)體位43編輯版ppt穿刺技術(shù)體位仰臥斜位患者仰臥，向?qū)?cè)斜25度，從腋后線向前腹壁傾斜10度穿刺進(jìn)針。適用于體質(zhì)較差不能俯臥的重?；颊?。127編輯版ppt穿刺技術(shù)體位44編輯版ppt穿刺技術(shù)穿刺徑路通常選取腋后線第十二肋下，避開胸膜、肝、脾，穿刺腎臟中下部的后側(cè)腎盞，穿刺針通過腎盞與漏斗交界處。128編輯版ppt穿刺技術(shù)穿刺徑路45編輯版ppt腎動脈分支結(jié)構(gòu)示意圖129編輯版ppt腎動脈分支結(jié)構(gòu)示意圖46編輯版ppt腎的構(gòu)造130編輯版ppt腎的構(gòu)造47編輯版ppt穿刺技術(shù)常用穿刺器械NEFFPERCUTANEOUSACCESSSETS131編輯版ppt穿刺技術(shù)常用穿刺器械48編輯版ppt穿刺技術(shù)常用穿刺器械COPECATHETERINTRODUCTIONSYSTEM132編輯版ppt穿刺技術(shù)常用穿刺器械49編輯版ppt穿刺技術(shù)常用引流管MULTIPURPOSEDRAINAGECATHETERS133編輯版ppt穿刺技術(shù)常用引流管50編輯版ppt穿刺技術(shù)用于腎造瘺的常用套裝Cook-CopeLoopNephrostomySetsPercutaneousMalecotNephrostomySets

134編輯版ppt穿刺技術(shù)用于腎造瘺的常用套裝51編輯版ppt穿刺技術(shù)步驟示意圖135編輯版ppt穿刺技術(shù)步驟示意圖52編輯版ppt并發(fā)癥較輕的并發(fā)癥如出血、疼痛、導(dǎo)管功能不良約占10%。嚴(yán)重并發(fā)癥如腎內(nèi)或腎周出血占PCN的4％～5%。136編輯版ppt并發(fā)癥較輕的并發(fā)癥如出血、疼痛、導(dǎo)管功能不良約占10%。5并發(fā)癥疼痛原因－導(dǎo)管刺激肋間神經(jīng)或骨膜－導(dǎo)管緊貼腎盂壁處理原則－對癥止痛，必要時調(diào)整導(dǎo)管位置137編輯版ppt并發(fā)癥疼痛54編輯版ppt并發(fā)癥尿漏原因－導(dǎo)管側(cè)孔位于腎盂外－導(dǎo)管堵塞－造瘺竇道比引流導(dǎo)管粗處理原則－調(diào)整導(dǎo)管位置或更換引流管

138編輯版ppt并發(fā)癥尿漏55編輯版ppt并發(fā)癥出血原因－手術(shù)創(chuàng)傷－引流管側(cè)孔位于腎實(shí)質(zhì)－損傷較大腎血管處理原則－少量出血或包膜下出血給予止血藥物多可自愈，持續(xù)或大量出血需做選擇性動脈造影，必要時做栓塞治療。139編輯版ppt并發(fā)癥出血56編輯版ppt140編輯版ppt57編輯版ppt并發(fā)癥感染與敗血癥原因－手術(shù)損傷造成細(xì)菌入血－術(shù)中推注造影劑過快、過猛，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力過高，細(xì)菌入血處理原則－術(shù)前及術(shù)后使用廣譜抗生素，做引流液及血液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，選用敏感抗生素。141編輯版ppt并發(fā)癥感染與敗血癥58編輯版ppt并發(fā)癥腎周膿腫處理原則－需及時穿刺置管引流尿囊腫原因－引流管側(cè)孔位于腎外，尿液積聚處理原則－發(fā)生率低，多無癥狀，可不處理。142編輯版ppt并發(fā)癥腎周膿腫59編輯版ppt并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞、脫落處理原則－定期沖管，教會患者及其家屬護(hù)理引流管，通常3～6個月?lián)Q管一次。其他。如氣胸、血?dú)庑?、胸水，穿刺損傷周圍臟器。143編輯版ppt并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞、脫落60編輯版ppt輸尿管支架放置術(shù)內(nèi)涵管金屬支架144編輯版ppt輸尿管支架放置術(shù)內(nèi)涵管61編輯版ppt歷史簡述1967年Zimskind將矽橡膠內(nèi)涵管經(jīng)內(nèi)鏡置入輸尿管。1976年Weiss等經(jīng)皮輸尿管置管治療結(jié)石。1979年Mazer首先報道經(jīng)皮腎造口作順行輸尿管支架置放術(shù)。145編輯版ppt歷史簡述1967年Zimskind將矽橡膠內(nèi)涵管經(jīng)內(nèi)鏡置入輸適應(yīng)癥碎石術(shù)前、放療前及球囊成形術(shù)后預(yù)防輸尿管狹窄。各種手術(shù)后輸尿管狹窄的治療。良性梗阻（放療后或腹膜后纖維化、炎性狹窄、妊娠性積水）。惡性梗阻（膀胱腫瘤、婦科腫瘤、腹膜后腫瘤、前列腺腫瘤、盆腔轉(zhuǎn)移瘤）。經(jīng)膀胱鏡逆行放置內(nèi)涵管失敗者。146編輯版ppt適應(yīng)癥碎石術(shù)前、放療前及球囊成形術(shù)后預(yù)防輸尿管狹窄。63編禁忌癥急性泌尿系感染伴梗阻性病變處理－應(yīng)先行腎造瘺引流及抗生素治療，控制感染后再行內(nèi)涵管置放。147編輯版ppt禁忌癥急性泌尿系感染伴梗阻性病變64編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)引流管（呈雙“J”形或雙豬尾巴形）148編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)引流管（呈雙“J”形或雙豬尾巴形）65編輯版ppt內(nèi)涵管內(nèi)－外引流管149編輯版ppt內(nèi)涵管