消化性潰瘍 (2)課件

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第五章消化性潰瘍(pepticulcer)消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型：胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層概述消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復（保護）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復（保護）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強為主H.Pylori

（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機制一、H.pylori致PU發(fā)生的幾種假說：1、H.Pylori

－胃泌素－胃酸學說H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢復正常2、十二指腸胃上皮化生學說3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少H.pylori的作用機制粘附作用：黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂；蛋白酶作用：產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障；尿素酶作用：尿素酶活性，分解尿素為NH3損傷上皮細胞；毒素作用：細胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起炎癥反應；H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應。二、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜抑制COX-1導致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護作用三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時代”仍未改變

胃蛋白酶胃壁主細胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍

“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象六、應激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍七、其他危險因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物演變與轉(zhuǎn)歸修復愈合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻惡變（1%以下）消化性潰瘍的臨床特點：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—劍突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右疼痛的節(jié)律性：DU：進食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時左右發(fā)作）三、體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點四、特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍：約15%～35%，老年人多見老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見

GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大復合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易出血幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對抗酸藥反應差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔2.幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、黏膜涂片染色、組織學檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗：13C、14C尿素呼氣試驗（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復查的首選方法）、血清學試驗GU：胃酸分泌正?；虻陀谡U：部分DU胃酸分泌↑對PU的診斷與鑒別診斷價值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：胃酸、胃泌素同時↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%3.胃液分析診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診十二指腸球部潰瘍十二指腸球部線樣潰瘍胃體潰瘍幽門管潰瘍并發(fā)癥1.上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見血痂附著胃竇潰瘍伴活動性出血空腸嵴潰瘍活動性滲血空腸嵴潰瘍活動性滲血2.穿孔發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%

三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連4.癌變

GU癌變率〈1%

注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗持續(xù)陽性經(jīng)一個療程（6～8周）的嚴格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者胃角潰瘍癌變鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果2.慢性膽囊炎和膽石癥：

疼痛與進食油膩食物有關(guān)疼痛位于右上腹可伴有發(fā)熱、黃疸

B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別病情呈進行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復查胃鏡并再次活檢強力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：胰腺非細胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很小（<1cm)，生長緩慢，半數(shù)為惡性多發(fā)性潰瘍潰瘍發(fā)生于不典型部位，難治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：治療

治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復發(fā)避免并發(fā)癥1.一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID2.藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori(1)根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220～240mgbid果膠鉍 100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid四環(huán)素呋喃唑酮某些喹喏酮類如左氧氟沙星等。方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者（2）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd（3）保護胃黏膜治療硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散用法：1.03～4次/d，療程4～8周枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護黏膜，殺滅H.Pylori

用法：110mg3-4次/d，療程4-6周前列腺素類3.潰瘍復發(fā)的預防除去危險因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復發(fā)頻繁，應排除胃泌素瘤預防重點對象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴重疾病者預防潰瘍復發(fā)的措施：一個療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周2～3次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少復發(fā)，預防并發(fā)癥。維持治療3～6個月或更長4.PU治療的策略區(qū)分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護治療療程：抗HP治療1-2周抑酸治療：DU4～6周；GU6～8周維持治療：根據(jù)潰瘍復發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定