產(chǎn)后出血課件(精)782

產(chǎn)后出血

第一頁，共八十四頁。定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量≥500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml，稱產(chǎn)后出血;是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位第二頁，共八十四頁。定義產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)：陰道分娩出血量≥500ml；剖宮產(chǎn)出血量≥1000ml。其他：HCT降低10%；“需要輸血”的出血。第三頁，共八十四頁。定義在臨床上，凡是分娩后引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的都應(yīng)定義為產(chǎn)后出血。第四頁，共八十四頁。定義難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。娩出24小時(shí)后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血。第五頁，共八十四頁。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀WHO公布每年全世界約有14萬孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。在發(fā)達(dá)國家產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡幾近消失。在我國和大多數(shù)發(fā)展中國家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。第六頁，共八十四頁。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家產(chǎn)后出血結(jié)局的巨大差異說明：“產(chǎn)后出血并非絕癥，只是由于社會(huì)沒有對此加以重視，這正是她們死亡的真正原因”。第七頁，共八十四頁。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀目前我國產(chǎn)后出血臨床診治存在的問題：1、診斷不及時(shí)或病情判斷不準(zhǔn)確——經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2、治療方法需規(guī)范指導(dǎo)，提高搶救成功率第八頁，共八十四頁。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀“絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理”。第九頁，共八十四頁。子宮收縮乏力（tone）70%胎盤因素（tissue）10%軟產(chǎn)道裂傷（trauma）20%凝血功能障礙（thrombin）1%產(chǎn)后出血病因第十頁，共八十四頁。子宮收縮乏力最常見(70%)全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；體質(zhì)弱或合并全身慢性疾病；產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；子宮因素:子宮肌纖維過分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等；子宮發(fā)育不良或疾病（子宮肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過多、過頻造成肌纖維損傷）第十一頁，共八十四頁。胎盤因素（10%）1.胎盤滯留2.胎盤胎膜粘連3.胎盤植入4.胎盤部分殘留第十二頁，共八十四頁。軟產(chǎn)道裂傷(20%)1.宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大胎兒、手術(shù)助產(chǎn)2.陰道會(huì)陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)或沒有接產(chǎn)分娩第十三頁，共八十四頁。凝血功能障礙（1%）1.妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、

再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等.第十四頁，共八十四頁。所有的妊娠都存在不可預(yù)料的危險(xiǎn)性15%的活產(chǎn)會(huì)出現(xiàn)主要產(chǎn)科并發(fā)癥40%懷孕婦女會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥15%會(huì)出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥把每一個(gè)孕產(chǎn)婦都當(dāng)高危孕產(chǎn)婦管理第十五頁，共八十四頁。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn):1.胎兒娩出后陰道多量流血2.失血性休克等癥狀第十六頁，共八十四頁。診斷（失血量的估計(jì)）診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。第十七頁，共八十四頁。診斷（失血量的估計(jì)）失血量的絕對值會(huì)對不同體重者意義不同，因此，最好能計(jì)算失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期總血容量（L）的簡易計(jì)算方法：

非孕期體重（Kg）×7%×（1+40%）Or非孕體重（Kg）×10%第十八頁，共八十四頁。失血量的測定和估計(jì)1、稱重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準(zhǔn)確計(jì)量第十九頁，共八十四頁。失血量的測定和估計(jì)2、容積法接血，實(shí)量用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盆緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測量其總出血量。該法簡單，與稱重法相配合可得出比較準(zhǔn)確的失血量。第二十頁，共八十四頁。失血量的測定和估計(jì)3、面積法：血濕面積按10cm×10cm＝10ml簡單易行，但主觀性較強(qiáng)，計(jì)量欠準(zhǔn)確。第二十一頁，共八十四頁。失血量的測定和估計(jì)4、根據(jù)失血性休克程度估計(jì)出血量監(jiān)測生命體征，尿量和精神狀態(tài)：第二十二頁，共八十四頁。失血量的測定和估計(jì)監(jiān)測生命體征，尿量和精神狀態(tài)：第二十三頁，共八十四頁。失血量的測定和估計(jì)休克指數(shù)＝脈率/收縮壓（轉(zhuǎn)診來院病例如何評估出血量，通常使用休克指數(shù)，該法估計(jì)出血量簡單易行，可常規(guī)使用）第二十四頁，共八十四頁。失血量的測定和估計(jì)休克指數(shù)＝脈率/收縮壓第二十五頁，共八十四頁。失血量的測定和估計(jì)5、血紅蛋白：每下降10g/L，約失血400-500ml6、紅細(xì)胞：下降1.0×1012/L→HGB下降30-40g/L（1500ml）7、HCT：下降3%約失血500ml第二十六頁，共八十四頁。失血量的測定和估計(jì)失血速度也是反映病情輕重的重要標(biāo)志重癥標(biāo)志：失血速度>150ml/min3小時(shí)內(nèi)出血量超過血容量的50%24小時(shí)內(nèi)出血量超過全身血容量第二十七頁，共八十四頁。產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)陰道流血發(fā)生時(shí)間、血流速度、顏色、出血量出血的部位及有無血塊形成，來初步判斷原因，同時(shí)檢查子宮收縮情況、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鑒別出血的原因第二十八頁，共八十四頁。子宮收縮乏力性出血子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，有凝血塊第二十九頁，共八十四頁。胎盤因素間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力第三十頁，共八十四頁。產(chǎn)道損傷胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)第三十一頁，共八十四頁。陰道、會(huì)陰裂傷分度I度裂傷：指會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂傷：指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多III度裂傷：指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整IV度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多第三十二頁，共八十四頁。凝血功能障礙出血呈持續(xù)性，醬油色，無凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克第三十三頁，共八十四頁。輔助檢查1.血常規(guī)：HGB↓，HCT↓，甚至RBC↓2.DIC指標(biāo)：PT延長，APTT延長，纖維蛋白原下降，D－二聚體↑3.超聲檢查：了解宮腔內(nèi)積血、胎盤殘留和子宮旁有無血腫等情況第三十四頁，共八十四頁。并發(fā)癥1.貧血2.感染3.多臟器損傷4.DIC5.遠(yuǎn)期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥（Sheehansyndrome)休克時(shí)間過長引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能減退。第三十五頁，共八十四頁。處理原則針對出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血第三十六頁，共八十四頁。處理流程第三十七頁，共八十四頁。處理流程搶救方案1、預(yù)警期→一級急救方案2、處理期→二級急救方案3、危重期→三級急救方案第三十八頁，共八十四頁。第三十九頁，共八十四頁。第四十頁，共八十四頁。第四十一頁，共八十四頁。子宮收縮乏力性出血的處理：加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有：

(1)按摩子宮(2)應(yīng)用宮縮劑(3)止血藥物(4)手術(shù)治療:宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE），子宮切除術(shù)第四十二頁，共八十四頁。雙

手

壓

迫

按

摩

子

宮

法雙手壓迫和按摩子宮第四十三頁，共八十四頁。宮縮劑①縮宮素②卡貝縮宮素③卡前列素氨丁三醇④米索前列醇⑤其他：卡前列甲酯以及麥角新堿第四十四頁，共八十四頁。宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物ACOG公報(bào)2006

第四十五頁，共八十四頁。止血藥物推薦使用氨甲環(huán)酸，1次1.00g靜滴或靜注，1日用量為。第四十六頁，共八十四頁。宮腔填紗第四十七頁，共八十四頁。宮腔水囊填塞第四十八頁，共八十四頁。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)第四十九頁，共八十四頁。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)第五十頁，共八十四頁。動(dòng)脈栓塞第五十一頁，共八十四頁。子宮切除術(shù)第五十二頁，共八十四頁。胎盤因素

等待胎盤自然剝離膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出確認(rèn)胎盤剝離不全,粘連人工徒手剝離胎盤。第五十三頁，共八十四頁。有控地牽拉胎盤第五十四頁，共八十四頁。徒手剝離胎盤第五十五頁，共八十四頁。第五十六頁，共八十四頁。異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置NormalImplantation:注意附著面Accreta:胎盤粘連Increta:胎盤侵入到肌層Percreta：胎盤穿透肌層和漿膜第五十七頁，共八十四頁。考慮行子宮切術(shù);若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳.胎盤植入的處理第五十八頁，共八十四頁。

軟產(chǎn)道裂傷出血的處理

應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時(shí)后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。第五十九頁，共八十四頁。軟產(chǎn)道裂傷出血的處理及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血

宮頸裂傷縫合第六十頁，共八十四頁。外陰血腫第六十一頁，共八十四頁。會(huì)陰血腫第六十二頁，共八十四頁。陰道壁血腫第六十三頁，共八十四頁。后腹膜血腫第六十四頁，共八十四頁。凝血功能障礙的處理一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子1.血小板：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于（50-75）×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)使用,治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/Kg;第六十五頁，共八十四頁。凝血功能障礙的處理3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于1.5g/L，不必輸注冷沉淀，使用劑量4.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2-6g第六十六頁，共八十四頁。凝血功能障礙的處理補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)：維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。第六十七頁，共八十四頁。出血性休克處理1.正確估計(jì)出血量，判斷休克程度2.針對出血原因行止血治療的同時(shí)，積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量4.給氧，糾正酸中毒5.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染第六十八頁，共八十四頁。出血性休克處理休克糾正的指標(biāo)：1、收縮壓>100mmHg2、脈搏<100bpm3、脈壓差>30mmHg4、尿量>30ml/h第六十九頁，共八十四頁。產(chǎn)后出血的輸血治療成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。目的：增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。第七十頁，共八十四頁。產(chǎn)后出血的輸血治療1、懸浮紅細(xì)胞HGB>100g/L→不考慮輸注紅細(xì)胞HGB<60g/L→輸注紅細(xì)胞HGB<70g/L→應(yīng)輸注紅細(xì)胞

2U紅細(xì)胞→HGB↑10g/L維持HGB>80g/L第七十一頁，共八十四頁。產(chǎn)后出血的輸血治療2、凝血因子在藥物和手術(shù)治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）作為輔助治療的方法。應(yīng)用劑量：90ug/kg可在15-30min內(nèi)重復(fù)給藥第七十二頁，共八十四頁。產(chǎn)后出血的輸血治療3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿和血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容（晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。第七十三頁，共八十四頁。產(chǎn)后出血的輸血治療3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度下降而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC以及難以控制的出血。過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。第七十四頁，共八十四頁。產(chǎn)后出血的輸血治療3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（MTP）。國內(nèi)外常用推薦方案：紅細(xì)胞：血漿：血小板=1:1:1（10U紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）條件允許，可及早應(yīng)用rFⅦa第七十五頁，共八十四頁。預(yù)防

1.加強(qiáng)產(chǎn)前保健(1)做好孕前及孕期保健工作(2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高位因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。

(2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南)第七十六頁，共八十四頁。預(yù)防2.產(chǎn)時(shí)預(yù)防

(1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(2)重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快(3)第三產(chǎn)程處理，正確協(xié)助娩出胎盤和按摩子宮，檢查胎盤胎膜，并檢查軟產(chǎn)道

第七十七頁，共八十四頁。預(yù)防(2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南)積極處理第三產(chǎn)程積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦（Ⅰ級證據(jù)）。第七十八頁，共八十四頁。預(yù)防