最新妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(精品課件)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南積癥診療指南（2０1５)2015-０8-1０作者:中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組刊于中華婦產(chǎn)科雜志，2015750748１—４８5來源:婦產(chǎn)科空間妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahｅpatｉccholestasisofpｒegnancy，ICP）是一種重要的妊娠期域和種族差異,迄今國際上尚無有關(guān)ICＰ的統(tǒng)一診治意見。2０11療指南”，該指南的發(fā)表對我國ICP診治方面又有了新1版ICP1版ICP1/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南具有IＣＰ別ICP（1)有慢性肝膽基礎(chǔ)疾病,如丙型肝炎、非乙醇性肝硬變、膽結(jié)石或膽囊炎、非乙醇性胰腺炎,有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積癥病史者;(2）有ICＰ家族史者；（３）前次妊娠有ICP40％~7０%。(４）雙胎妊娠孕婦ICＰ發(fā)病率較單胎妊娠顯著升高,而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究并積累資料；（5）IＣP一、皮膚瘙癢為主要的首發(fā)癥狀，初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢,可逐漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部；瘙癢程度各有7０％以上發(fā)生3０周，也有少數(shù)在孕中期2４～４8h48h2/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南二、黃疸1～２周內(nèi)消退。三、皮膚抓痕ICＰ皮膚組織活檢無異常發(fā)現(xiàn)。盡管ICP將ICP四、其他表現(xiàn)少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀，極少數(shù)孕婦出現(xiàn)體質(zhì)量下降及維生素K相關(guān)凝血因子缺乏,而后者可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。ICP年文獻(xiàn)，特別是英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會（RCＯG）2011ICP3/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南差,故在ＩCP標(biāo)更合理.現(xiàn)對膽汁酸系列的臨床價值比較一致的評價是：（１）ＩＣＰ孕婦膽汁酸水平較健康孕婦顯著上升。(2)總膽汁酸水平升高，伴或不伴肝酶水平升高就足以支持ICP的診斷和嚴(yán)重程度的判別.二、肝酶系列丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清α谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶在ＩCＰγ谷(GGT)和膽紅素水平的上限比非孕婦女低20%。血清α谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶水平上升是反映肝細(xì)胞損傷快速而特異的指標(biāo)，有文獻(xiàn)報道，部分ICP患者水平升高,且更常見于存在編碼膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)的AＢCB4突變的ICP2011年RCOG指南中認(rèn)為,不明原因的肝酶、GGＴ和（或）膽汁酸水平異常足以支持ＩCＰ的診斷，但缺乏循證證據(jù)，為臨床實(shí)踐觀點(diǎn)(ＧPP觀點(diǎn)）.三、膽紅素4/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南有關(guān)膽紅素水平升高的研究結(jié)果相差頗大。一般而言，血清總膽紅素水平正常或輕度升高，直接膽紅素水平升高為主。四、病毒學(xué)檢查診斷單純性ＩCPEB五、肝膽B(tài)超檢查雖然IＣP以排除孕婦有無肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。一、妊娠期篩查１．ICＰ高發(fā)地區(qū)：由于ICP在部分地區(qū)發(fā)病率較高,臨床無特征性表現(xiàn)，因此有篩查的必要。具體推薦：(1）產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)詢問有無皮膚瘙癢,有瘙癢者即測定并動態(tài)監(jiān)測膽汁酸水平變化；(2）有IＣP28～303～41（3)無瘙癢癥狀者及非IＣＰ高危孕婦，孕32~3４周常規(guī)測定總膽汁酸水平和肝酶水平。5/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南２。非ＩCＰ高發(fā)區(qū)孕婦：如出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、肝酶和膽紅素水平升高，應(yīng)測定血清膽汁酸水平。二、診斷要點(diǎn)1.出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢：瘙癢涉及手掌和腳掌具有ICP提示性。尤其需鑒別ICP皮膚瘙癢嚴(yán)重導(dǎo)致的皮膚抓痕與其他妊娠期皮膚疾病。２.空腹血總膽汁酸水平升高：總膽汁酸水平≥10μmol/L可診斷為ICＰ.3酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平輕、中度升高,可診為ICＰ，GGT紅素為主。４．皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常:皮膚瘙癢多在產(chǎn)后２4~48h消退，肝功能在分娩后4～6周恢復(fù)正常。三、ＩＣP嚴(yán)重程度的判斷ICＰ的分度有助于臨床監(jiān)護(hù)和管理,常用的指標(biāo)包括瘙癢程度和起病時間、血清總膽汁酸、肝酶、膽紅素水6/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南平，比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，總膽汁酸水平與圍產(chǎn)結(jié)局密切相關(guān)。1.輕度：（1)血清總膽汁酸≥１０～40μｍol/Ｌ;（２）2。重度:（1)血清總膽汁酸≥４０μmoｌ/L;（2）臨床癥狀：瘙癢嚴(yán)重；（３）、曾因I產(chǎn)兒死亡者；（4）早發(fā)型ＩCP:國際上尚無基于發(fā)病時間的ICP一、治療目標(biāo)緩解瘙癢癥狀,降低血膽汁酸水平，改善肝功能;延長孕周，改善妊娠結(jié)局。二、病情監(jiān)測（一）孕婦生化指標(biāo)監(jiān)測主要篩查項目是總膽汁酸和肝功能。1~21對程度特別嚴(yán)重者可適度縮短檢測間隔。(二)胎兒的宮內(nèi)狀況監(jiān)測7/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南至今為止,對于ICＰ孕婦的胎兒缺乏特異性監(jiān)測指標(biāo)，但仍建議通過胎動、胎兒電子監(jiān)護(hù)及超聲密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況.信號,應(yīng)立即就診。胎兒電子監(jiān)護(hù)：無應(yīng)激試驗在ＩCP究結(jié)果不一致,鑒于ＮＳT3２12ICP有無任何預(yù)兆胎死宮內(nèi)的可能。產(chǎn)程初期縮宮素激惹試驗（ＯＣT因此,對ＩＣＰ孕婦行陰道分娩時建議在產(chǎn)程初期常規(guī)行宮縮負(fù)荷試驗。期最大速度比值（S/ＤCＰ8/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南三、門診管理1.CＰ，者。2。方法：口服降膽酸藥物，7~１0ｄ為１個療程.3。評估：口服治療后根據(jù)癥狀是否緩解及實(shí)驗室檢查結(jié)果綜合評估，如治療有效，則繼續(xù)服藥治療直至總膽汁酸水平接近正常。４.隨訪：根據(jù)疾病程度和孕周適當(dāng)縮短產(chǎn)前檢查間隔，重點(diǎn)監(jiān)測血總膽汁酸水平和肝功能，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),如病情加重或伴有產(chǎn)科其他并發(fā)癥，則需住院治療.四、住院治療標(biāo)準(zhǔn)（1)妊娠≥3９周的輕度ＩCP；（2)妊娠〉36周的重度ＩCP;（3)ICＰ者。五、一般處理低脂、易于消化飲食；數(shù)胎動；9/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(3）重視其他不良產(chǎn)科因素的治療，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的治療.六、藥物治療(一）基本原則種藥物能治愈ICP，故臨床以合理延長孕周為目的。無論選用何種治療方案，治療前必須檢查膽汁酸指標(biāo)系熊脫氧膽酸：CP(urｓodeｏxychｏｌicaciｄ,UDＣＡ）治療ICP缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗，在Cochranｅ系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)1UＤCＡ在治療ICＰ中的療效仍不確切,屬于A反跳情況。10/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(２）劑量：建議按照15ｍ·g-1·次口服,常規(guī)劑量療效不佳，而又未出現(xiàn)明顯副反應(yīng)時，可加大劑量為每日1.５～2.0g。(3）DCA發(fā)現(xiàn)UDCＡ對人類胎兒的毒副作用和造成圍產(chǎn)兒遠(yuǎn)期不S(１）療效評價:沒有良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明S(S－adenosyｌmethiｏnine,SＡMｅ）的確切療效和改善圍產(chǎn)結(jié)局方面有效（跳.建議作為IＣP(2）12~14d2（３)胎兒安全性:尚未發(fā)現(xiàn)SＡＭe存在對胎兒的毒副作用和對新生兒遠(yuǎn)期的不良影響。11/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南２50mg５00mg2患者可考慮兩者聯(lián)合治療。(三）輔助治療但無證據(jù)支持。IＣPＣP估,遵循個體化評估的原則而實(shí)施。一、終止妊娠時需考慮下列因素1.孕周:ICP3７周前終止妊娠能改善IＣP12/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南2。病情嚴(yán)重程度：病情程度的判斷包括起病孕周、病程、瘙癢程度、生化指標(biāo)（特別是總膽汁酸、肝酶、膽紅素）最高值和治療后變化等，但至今無具體標(biāo)準(zhǔn)，更無涉及多個重要參考指標(biāo)的評分標(biāo)準(zhǔn)。必須重視的是，產(chǎn)前總膽汁酸水平≥４0μmｏｌ/L良的良好指標(biāo)。３.胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)：無證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)死亡與胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)異常之間有相關(guān)性（證據(jù)等級為Ⅱ／Ｂ)。二、IＣＰ孕婦終止妊娠的時機(jī)（1）輕度ICP：孕３8～39周左右終止妊娠；(2）重度IＣP：孕３4~3有無胎兒窘迫、雙胎或合并其他母體并發(fā)癥等因素綜合考慮。三、陰道分娩１．陰道分娩指征:（１)輕度ICP；（2)無其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者；（3）孕周<40周.2。引產(chǎn)和產(chǎn)程中的管理:(１）引產(chǎn):有觀點(diǎn)認(rèn)為，引產(chǎn)可能減少胎死宮內(nèi)的風(fēng)險,但證據(jù)水平極低［２６］.13/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南在引產(chǎn)過程中應(yīng)注意避免宮縮過強(qiáng)加重胎兒缺氧。（2)產(chǎn)程管理:制定產(chǎn)程計劃,產(chǎn)程初期常規(guī)行OCT或?qū)m縮應(yīng)激試驗(ＣＳＴ)檢查,產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦宮縮、胎心節(jié)律變化，避免產(chǎn)程過長,做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備，若存在胎兒窘迫狀態(tài)，放寬剖宮產(chǎn)指征。3.重度ICP糞染率上升、胎兒耐受程度下降，其治療有效主要是延長孕周及患者生化指標(biāo)的改善，似乎沒有有效手段能預(yù)測臨產(chǎn)后胎兒能否耐受陰道分娩。四、剖宮產(chǎn)指征(1)重度ＩCＰ；(２）既往有ICP病史并存在與之相關(guān)的死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡史；胎盤功能嚴(yán)重下降或高度懷疑胎兒窘迫；（5)存在其他陰道分娩禁忌者。參考文獻(xiàn):略參與本指南編寫的執(zhí)筆專家：賀晶(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院),楊慧霞(北京大學(xué)第一醫(yī)院），段濤(同14/15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市第一婦嬰保