神經(jīng)外科疾病診療指(2012版)

PAGEPAGE328神經(jīng)外科診療指南目錄第一章一般診療技術(shù)指南第一節(jié)神經(jīng)外科病案記錄第二節(jié)輔助檢查第三節(jié)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備第四節(jié)術(shù)后處理第五節(jié)出院醫(yī)囑第二章顱腦損傷第一節(jié)一般原則第二節(jié)頭皮損傷第三節(jié)顱骨損傷第四節(jié)腦損傷第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫第六節(jié)開放性顱腦損傷第七節(jié)腦損傷的分級(jí)第八節(jié)顱腦損傷的預(yù)后附錄：急診室顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)第三章顱腦腫瘤診療指南第一節(jié)膠質(zhì)瘤第二節(jié)腦膜瘤第三節(jié)垂體腺瘤第四節(jié)聽神經(jīng)瘤第五節(jié)顱咽管瘤第六節(jié)顱底腫瘤第七節(jié)腦干占位病變第八節(jié)兒童后顱窩腫瘤第九節(jié)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤第十節(jié)淋巴瘤第十一節(jié)生殖細(xì)胞腫瘤第十二節(jié)上皮樣或皮樣囊腫第十三節(jié)脊索瘤第十四節(jié)血管母細(xì)胞瘤第四章腦血管病外科診療指南第一節(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第二節(jié)腦動(dòng)靜脈畸形第三節(jié)煙霧病第四節(jié)海綿狀血管畸形頸動(dòng)脈-海綿竇瘺頸動(dòng)脈粥樣硬化第七節(jié)高血壓腦出血診療規(guī)范第五章脊髓疾病診療指南第一節(jié)脊髓空洞癥第二節(jié)椎管內(nèi)腫瘤第三節(jié)脊髓損傷第四節(jié)椎間盤突出癥第五節(jié)腰椎管狹窄第六節(jié)頸椎病第七節(jié)后縱韌帶骨化第八節(jié)脊柱脊髓血管性疾病第六章功能神經(jīng)外科疾病診療指南第一節(jié)癲癇第二節(jié)震顫麻痹第三節(jié)面肌痙攣第四節(jié)扭轉(zhuǎn)痙攣第五節(jié)三叉神經(jīng)痛第六節(jié)舌咽神經(jīng)痛第七節(jié)嬰兒腦癱第八節(jié)精神外科第九節(jié)多汗癥第七章顱內(nèi)感染診療指南神經(jīng)外科手術(shù)后感染腦膿腫腦囊蟲包蟲病愛滋病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)顱骨骨髓炎第八章常見先天疾病診療指南第一節(jié)先天性腦積水第二節(jié)顱裂第三節(jié)脊柱裂第四節(jié)枕大孔區(qū)畸形第五節(jié)蛛網(wǎng)膜囊腫第六節(jié)神經(jīng)管腸源性囊腫第九章微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)指南操作第一節(jié)亞低溫治療第二節(jié)立體定向技術(shù)第三第血管內(nèi)介入治療第四節(jié)神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)

第一章一般診療技術(shù)指南第一節(jié)神經(jīng)外科病案記錄神經(jīng)外科病人的病史采集準(zhǔn)確系統(tǒng)地采集神經(jīng)外科病人的病史是正確診斷疾病的首要條件，必須給予充分的重視，應(yīng)在臨床工作中認(rèn)真執(zhí)行。病史的采集應(yīng)始終遵循客觀、真實(shí)、公正的態(tài)度進(jìn)行，耐心傾聽病人的陳述，避免暗示，條理清晰。一份符合診斷需要的病歷主要包括下述幾個(gè)方面的內(nèi)容：1、一般項(xiàng)目：病歷史博物館號(hào)、姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、籍貫、住址、職業(yè)、工作單位、家屬姓名及地址、聯(lián)系電話、入院日期、病史采集日期、病史提供者和可靠程度等。2、主訴：記錄病人此次就診的主要原因及時(shí)間。對(duì)意識(shí)障礙、兒童或智力障礙的病人，可詢問(wèn)家屬獲得主訴。主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔、精煉、重點(diǎn)突出，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)來(lái)表示。3、現(xiàn)病史：⑴起因或誘因：許多神經(jīng)外科疾病都有明確的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)和環(huán)境，如顱腦外傷的病案應(yīng)重點(diǎn)記錄外傷經(jīng)過(guò)、受傷時(shí)間、致傷原因、頭顱著力部位及運(yùn)動(dòng)方向等；又如癲癇病人可以出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐突然發(fā)作，發(fā)病時(shí)間很明確，在吃飯、睡覺、走路、交談、休息等任何情況下均可發(fā)作；而腦腫瘤多數(shù)起病隱匿，缺少明確的發(fā)病時(shí)間、誘因等。⑵起病形式：即急性、亞急性或慢性起病，有無(wú)進(jìn)行性加重，是發(fā)作性還是周期性的。多數(shù)血管性疾病、炎癥、外傷是急性起病，而腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病是慢性起病的。⑶神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀：包括意識(shí)障礙、頭痛、眩暈、言語(yǔ)障礙、癱瘓、感覺障礙、視力障礙、視物成雙、聽力下降、吞咽困難、抽搐、精神異常、智能障礙、不自主活動(dòng)、走路不穩(wěn)、尿便障礙、睡眠障礙、暈厥等。⑷癥狀發(fā)生的順序：對(duì)定位診斷幫助較大，先出現(xiàn)的癥狀多數(shù)與原發(fā)病灶有關(guān)。如髓外硬腦膜下腫瘤病人，先出現(xiàn)一側(cè)神經(jīng)根刺激癥狀，以后相繼出現(xiàn)該側(cè)肢體無(wú)力、對(duì)側(cè)肢體麻木、感覺減退、大小便障礙，此時(shí)病變部位應(yīng)考慮在肢體無(wú)力一側(cè)的脊髓，感覺障礙平面提示脊髓受損節(jié)段。⑸癥狀嚴(yán)重程度：有無(wú)緩解、加重、復(fù)發(fā)，如頭痛，可以是輕微脹痛，不影響工作和學(xué)習(xí)；也可以是劇烈疼痛，伴噴射性嘔吐、夜間痛醒。⑹伴隨癥狀：腦外傷病人受傷后的意識(shí)狀態(tài)、昏迷時(shí)間；有無(wú)中間清醒期、有無(wú)近事遺忘、傷后有無(wú)頭痛、嘔吐和抽搐等。對(duì)可疑有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、頭痛的性質(zhì)、部位及與休息的關(guān)系；是否伴有惡心、嘔吐、視力障礙等；病后神經(jīng)系體征及其他癥狀，如肢體力弱、語(yǔ)言障礙等出現(xiàn)的順序及進(jìn)展情況。有癲癇發(fā)作史的病人，應(yīng)重點(diǎn)記載首次發(fā)作時(shí)的年齡，有無(wú)先兆。抽搐發(fā)作開始部位，每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間，全身性還是局限性發(fā)作，是強(qiáng)直性還是陣攣性。抽搐發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失、雙眼上翻、口吐白沫、誤咬唇舌、大小便失禁等。還要詳細(xì)記載是否系統(tǒng)使用抗癲癇藥物、療效如何。⑺其它系統(tǒng)疾病：腦血管意外的病人要詢問(wèn)有無(wú)高血壓、糖尿病、癲癇及服用抗凝藥物史，發(fā)病誘因、病后癥狀及病情進(jìn)展，以及有無(wú)類似發(fā)作史。⑻診斷治療經(jīng)過(guò)：腦腫瘤病人可以在整個(gè)病程中相對(duì)一段時(shí)期保持穩(wěn)定，沒(méi)有加重或反而減輕，但整個(gè)病程是慢性進(jìn)行性加重的。對(duì)以往的檢查結(jié)果和診斷，必須去偽存真，科學(xué)分析。4、既往史：包括心血管疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、感染性疾病、外傷手術(shù)、中毒、過(guò)敏、腫瘤、免疫性疾病、輸血病史。許多兒童病人需特別詢問(wèn)生長(zhǎng)發(fā)育病史，如母親懷孕期有無(wú)嚴(yán)重感染、缺氧、子癇；是否高齡初產(chǎn)、足月順產(chǎn)；有無(wú)窒息、紫紺、驚厥、黃疸；小兒何時(shí)會(huì)說(shuō)話走路、學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)绾?、兒時(shí)生過(guò)何病等，這些對(duì)許多遺傳性疾病、先天性畸形、腦性癱瘓等疾病有較高診斷價(jià)值。5、個(gè)人史：指病人主要個(gè)人經(jīng)歷，如文化程度、職業(yè)、工種、出生地、煙酒嗜好、吸毒、性病、生活愛好、曾經(jīng)去過(guò)何地等。6、家族史：對(duì)于確診神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病十分重要。如家族中有無(wú)腫瘤、癲癇、偏頭痛、肌萎縮、近親結(jié)婚、與病人類似的癥狀。神經(jīng)外科病人的體格檢查1、常規(guī)系統(tǒng)全身體格檢查：包括頭部、面部、頸部、肢體、脊柱等部分。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的全面檢查，對(duì)危急病人應(yīng)重點(diǎn)檢查生命體征，意識(shí)、瞳孔、眼底、眼姿、肢體活動(dòng)深淺反射和病理反射。第二節(jié)輔助檢查一、一般實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)進(jìn)行血型、血尿常規(guī)檢查，血鉀、血鈉。對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)的病人應(yīng)做出凝血時(shí)間測(cè)定，有條件的單位應(yīng)行凝血功能檢查。肝、腎功能、乙型肝炎標(biāo)記物、丙型肝炎抗-HCV抗體、HIV抗體檢查；對(duì)懷疑有顱內(nèi)感染、如無(wú)腰椎穿刺禁忌癥，可行腰椎穿刺及腦脊液常規(guī)檢查，以及糖、蛋白、氯化物定量和細(xì)菌學(xué)檢查。對(duì)有內(nèi)分泌障礙的病人，應(yīng)檢查內(nèi)分泌功能，如血清泌乳素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、性激素、甲狀腺功能和血糖等測(cè)定。二、影像學(xué)檢查應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱CT檢查，椎管內(nèi)病變需拍攝脊柱正、側(cè)位及相應(yīng)某些特殊位置的X線片。根據(jù)病情選擇MRI檢查或腦血管造影等。X線平片對(duì)于診斷顱骨骨折，顱內(nèi)金屬異物等疾病仍有重要意義。三、心、肺功能檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖，胸部X線平片。四、其他檢查經(jīng)顱多普勒、頸部超聲、腦電圖、腦干體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，腦血流圖、單光子發(fā)射體層掃描（SPECT），正電子發(fā)射體層掃描（PET）檢查等，可視臨床需要和醫(yī)院條件選用。五、手術(shù)切除的病變，以及穿刺抽吸的囊液等標(biāo)本，應(yīng)進(jìn)行化驗(yàn)及/或病理學(xué)檢查。申請(qǐng)單中需描述術(shù)中肉眼所見。第三節(jié)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備一、簽署手術(shù)知情同意書術(shù)前向病人家屬（病人）講清手術(shù)目的、達(dá)到的預(yù)期效果、可能的術(shù)后并發(fā)癥。如病變不能根治，術(shù)后病變可能復(fù)發(fā)以及手術(shù)意外等問(wèn)題。講清手術(shù)治療的大致費(fèi)用，特別是一些手術(shù)所需特殊器械、材料及方法的費(fèi)用等。征得病人家屬（病人本人）的同意，雙方簽字。二、簽署輸血意外知情同意書除老幼病人外，盡量采用自體輸血，對(duì)良性病變，如外傷、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等手術(shù)，術(shù)中自體血回吸收。如可能輸異體血，應(yīng)向家屬（病人）說(shuō)明輸血可能發(fā)生的意外，如過(guò)敏反應(yīng)、肝炎等，并簽署輸血意外知情同意書。三、麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人，并簽署麻醉意外知情同意書。四、酌情備血。五、術(shù)區(qū)備皮；術(shù)前一日晚10時(shí)后禁食水；對(duì)特殊病人術(shù)前一日晚可給予鎮(zhèn)靜劑以消除緊張。六、擬選用的各種抗生素、特殊檢測(cè)劑（如碘劑）和一些麻醉劑的術(shù)前敏感試驗(yàn)。第四節(jié)術(shù)后處理一、轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)防止震動(dòng)病人頭部。二、全麻術(shù)后,病人應(yīng)放入ICU病房觀察。三、根據(jù)手術(shù)情況，每30-120分觀察一次病情，包括生命體征、神志。四、鞍區(qū)手術(shù)應(yīng)特別注意記錄出入量。五、術(shù)后6小時(shí)病人仍不清醒，應(yīng)進(jìn)行CT檢查。六、根據(jù)病情給予脫水、激素、抗癲癇治療等。七、繼續(xù)對(duì)術(shù)前合發(fā)癥的治療。八、切口無(wú)滲出，可不更換敷料。切口5～7天拆線。九、若病人術(shù)后5天仍體溫升高，應(yīng)及時(shí)行腰椎穿刺檢查，并送腦脊液的常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)＋藥物敏感試驗(yàn)，選擇適宜的抗生素，控制感染。如確有顱內(nèi)感染，可每日腰椎穿刺釋放腦脊液，或行腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流，直至腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)正常為止。十、對(duì)中老年病人、以及大手術(shù)耗時(shí)較多的病人，應(yīng)常規(guī)采取預(yù)防靜脈血栓栓塞（VTE）的措施。靜脈血栓包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PE）。物理性預(yù)防措施有IPC（間歇?dú)鈮貉b置）以及GCS（梯度壓力彈力襪）。藥物預(yù)防措施有LDUH（低劑量普通肝素）或術(shù)后給予LMWH（低分子量肝素），但高出血風(fēng)險(xiǎn)患者慎用抗凝藥。第五節(jié)出院醫(yī)囑一、明確休息時(shí)間。門診復(fù)查時(shí)間，復(fù)查時(shí)包括神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，根據(jù)具體情況進(jìn)行必要的神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像學(xué)檢查。二、出院后繼續(xù)使用的藥物，要求具體寫出藥名、劑量、使用方法；用藥持續(xù)時(shí)間。三、是否需要放射治療，化療。四、是否需要其他?？评^續(xù)治療。五、一些需要特別交代的事宜。

第二章顱腦損傷指南第一節(jié)一般原則和平時(shí)期顱腦損傷多見于交通事故、廠礦事故；自然災(zāi)害，墜落、跌倒、爆炸、火器傷、以及各種鈍、利器對(duì)頭部的傷害。常與身體其他部位的損傷合并存在。一、急診腦外傷病人接診處置監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)狀態(tài)，尤其是神志瞳孔等重點(diǎn)體征變化，詢問(wèn)病情，確定GCS評(píng)分及分型。全身檢查，確定有無(wú)胸、腹、脊柱、四肢復(fù)合傷，及時(shí)行頭顱CT檢查，作出初步診斷以及適當(dāng)?shù)募痹\處置。根據(jù)病情，決定就地?fù)尵然蛑苯舆M(jìn)入手術(shù)室施行急診手術(shù)。二、救治原則搶救生命（心-肺-腦復(fù)蘇），解除腦疝，止血，預(yù)防感染，復(fù)合傷的治療。三、各種類型的急診手術(shù)頭皮和顱骨損傷的清創(chuàng)手術(shù)，血腫鉆孔引流術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)開顱血腫清除術(shù)。四、綜合治療如降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)，激素類制劑（如甲潑尼龍，地塞米松）和止血藥物的使用，預(yù)防性使用抗菌素，水電解質(zhì)平衡，全身營(yíng)養(yǎng)與能量支持。五、危重病人搶救及監(jiān)護(hù)有休克的頭部外傷應(yīng)在急診就地抗休克治療。頭皮外傷應(yīng)簡(jiǎn)單止血包扎后再轉(zhuǎn)送。保持呼吸道通暢，懷疑合并頸椎損傷者應(yīng)佩帶頸托。六、康復(fù)治療預(yù)防和對(duì)癥治療各種外傷后并發(fā)癥，高壓氧，鍛煉神經(jīng)功能和認(rèn)知能力的恢復(fù)，精神心理治療。第二節(jié)頭皮損傷診療指南一、頭皮血腫頭皮血腫多因頭部鈍器傷所致，根據(jù)頭皮血腫的具體部位又分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)1．局部腫塊皮下血腫一般體積小，有時(shí)因血腫周圍組織腫脹隆起，中央相對(duì)凹陷，易誤認(rèn)為凹陷性顱骨骨折。帽狀腱膜下血腫，因帽狀腱膜組織疏松可蔓及范圍較廣。骨膜下血腫其特點(diǎn)是限局于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界。2．休克或貧血帽狀腱膜下血腫可蔓延至全頭部，小兒及體弱者可導(dǎo)致休克或貧血。（二）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查⑴血常規(guī)化驗(yàn)了解機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況,有無(wú)繼發(fā)感染。⑵血紅蛋白下降表明出血嚴(yán)重。影像學(xué)檢查⑴頭顱X線平片,包括正位、側(cè)位和血腫部位切線位平片。⑵必要時(shí)可考慮行頭顱CT，以除外顱內(nèi)異常?！局委煛浚ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療較小的頭皮血腫在1～2周左右可自行吸收，巨大的血腫可能需要4～6周吸收。采用局部適當(dāng)加壓包扎，有利于防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大。為避免感染，一般不采用穿刺抽吸。（二）手術(shù)治療小兒的巨大頭皮血腫出現(xiàn)明顯波動(dòng)時(shí)，為促進(jìn)愈合，在嚴(yán)密消毒下可行穿刺抽吸，其后加壓包扎。包扎的松緊要適當(dāng)，過(guò)松起不到加壓作用，過(guò)緊可能導(dǎo)致包扎以下疏松組織回流障礙，出現(xiàn)眶內(nèi)及耳后積血。二、頭皮裂傷頭皮裂傷系由銳器或鈍器傷所致。由于帽狀腱膜具有纖維小梁結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)，頭皮血管破裂后血管不易自行收縮而出血較多，可引起出血性休克。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)1．活動(dòng)性出血接診后常能見到自頭皮創(chuàng)口有動(dòng)脈性出血。2．休克在創(chuàng)口較大、就診時(shí)間較長(zhǎng)的病人可出現(xiàn)出血性休克。3．須檢查傷口深度、污染程度、有無(wú)異物、顱底有無(wú)骨折或碎骨片，如果發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性顱腦損傷處理。（二）輔助檢查（檢查應(yīng)在急診止血處置后進(jìn)行）1．實(shí)驗(yàn)室檢查⑴血常規(guī)化驗(yàn)了解機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況,有無(wú)繼發(fā)感染。⑵血紅蛋白和紅血球壓積持續(xù)下降表明出血嚴(yán)重程度。2．影像學(xué)檢查1）頭顱X線平片,包括正位、側(cè)位和創(chuàng)口部位切線位平片。2）必要時(shí)可考慮行頭顱CT，以除外顱內(nèi)異常?！局委煛款^皮血供豐富，其清創(chuàng)縫合的時(shí)限允許放寬至24小時(shí)。采用一期全層縫合，其后注射破傷風(fēng)抗毒素，并根據(jù)創(chuàng)傷情況應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液輸血等。三、頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1．休克失血或疼痛性休克。2．活動(dòng)性出血接診后常能見到自頭皮創(chuàng)緣有動(dòng)脈性出血。（二）輔助檢查（亦應(yīng)在急診止血處置后進(jìn)行）1．實(shí)驗(yàn)室檢查⑴血常規(guī)化驗(yàn)了解機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況,有無(wú)繼發(fā)感染。⑵血紅蛋白和紅血球壓積持續(xù)下降表明出血嚴(yán)重程度。2．影像學(xué)檢查⑴頭顱X線平片,包括正位、側(cè)位平片。⑵必要時(shí)可考慮行頭顱CT，以除外顱內(nèi)異常?！局委煛恐委熒蠎?yīng)在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮術(shù)，對(duì)骨膜已撕脫者，需在顱骨外板上多處鉆孔達(dá)板障，然后植皮。條件允許時(shí)，應(yīng)采用顯微外科技術(shù)，行血管吻合、頭皮原位縫合術(shù)，如獲成活，可望頭發(fā)生長(zhǎng)。第三節(jié)顱骨損傷顱骨骨折系指顱骨受暴力作用所致顱骨的連續(xù)性中斷。顱骨骨折的病人，不一定都合并有嚴(yán)重的腦損傷。但沒(méi)有顱骨骨折的病人，由于力線作用可能存在嚴(yán)重的腦損傷。一般來(lái)講，凡有顱骨骨折存在，提示外力作用較重，合并腦損傷的幾率較高。根據(jù)骨折部位可將顱骨骨折分為顱蓋及顱底骨折；又可根據(jù)骨折端形態(tài)分為線形和凹陷骨折，如因暴力范圍較大與頭部接觸面積廣，形成多條骨折線，分隔成多條骨折碎片者則稱粉碎性骨折；而顱蓋骨骨折端的頭皮破裂稱開放性骨折，顱底骨折端附近的粘膜破裂則稱內(nèi)開放性顱骨骨折。開放性骨折和累及氣竇的顱底骨折易合并骨髓炎或顱內(nèi)感染。一、顱蓋骨線狀骨折【診斷】（一）臨床表現(xiàn)1．病史有明確的頭部受傷史。2．頭皮血腫著力部位可見頭皮挫傷及頭皮血腫（二）輔助檢查1．試驗(yàn)室檢查同頭皮損傷節(jié)。2．影像學(xué)檢查⑴頭顱X線平片,包括正位、側(cè)位平片。⑵必要時(shí)可考慮行頭顱CT，以除外顱內(nèi)異常并經(jīng)CT骨窗像可明確骨折部位?！局委煛繂渭冃燥B蓋骨線狀骨折本身無(wú)須特殊處理，但應(yīng)警惕是否合并腦損傷；骨折線通過(guò)硬腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時(shí)，要警惕硬腦膜外血腫發(fā)生的可能。需嚴(yán)密觀察或CT復(fù)查。開放性骨折可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，應(yīng)預(yù)防感染和癲癇。二、顱底骨折顱底部的線形骨折多為顱蓋骨骨折線的延伸，也可由鄰近顱底平面的間接暴力所致。根據(jù)所發(fā)生的部位可分為前顱窩、中顱窩和后顱窩骨折。由于硬腦膜與前、中顱窩底粘連緊密，故該部位不易形成硬腦膜外血腫。又由于顱底接近氣竇、腦底部大血管和顱神經(jīng)，因此，顱底骨折時(shí)容易產(chǎn)生腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷和頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺等并發(fā)癥，后顱窩骨折可伴有原發(fā)性腦干損傷?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1．前顱窩骨折累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血、眶周廣泛淤血（稱“眼鏡”征或“熊貓眼”征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血。如硬腦膜及骨膜均破裂，則伴有腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出。若骨折線通過(guò)篩板或視神經(jīng)管，可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。2．中顱窩骨折顱底骨折發(fā)生在中顱窩，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。如累及顳骨巖部，硬腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時(shí)，則合并腦脊液耳漏，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽鼓管，流向鼻咽部而誤認(rèn)為鼻漏。骨折時(shí)常合并有Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷。如骨折線通過(guò)蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)面，尚能傷及垂體或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)。如骨折端傷及頸動(dòng)脈海綿竇段，可因頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺的形成而出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音。破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處的破裂，可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。3．后顱窩骨折骨折線通過(guò)顳骨巖部后外側(cè)時(shí),多在傷后數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)乳突部皮下淤血(稱Battle氏征)。骨折線通過(guò)枕骨鱗部和基底部，可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下部頭皮腫脹，骨折線尚可經(jīng)過(guò)顳骨巖部向前達(dá)中顱窩底。骨折線累及斜坡時(shí)，可于咽后壁出現(xiàn)黏膜下淤血。枕骨大孔或巖骨后部骨折，可合并后組顱神經(jīng)（Ⅸ-Ⅻ）損傷癥狀。4．顱底骨折的診斷與定位，主要根據(jù)上述臨床表現(xiàn)來(lái)定位。淤血斑的特定部位、遲發(fā)性以及除外暴力直接作用點(diǎn)等，可用來(lái)與單純軟組織損傷鑒別。（二）輔助診斷1．實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)可疑為腦脊液漏的病例，可收集耳、鼻流出液進(jìn)行葡萄糖定量測(cè)定。2．影像學(xué)檢查⑴X線片檢查的確診率僅占50%。攝頦頂位，有利于確診；疑為枕部骨折時(shí)攝湯（Towne）氏位；如額部受力，傷后一側(cè)視力障礙時(shí)，攝柯（Caldwell）氏位。⑵頭顱CT對(duì)顱底骨折的診斷價(jià)值更大，不但可了解視神經(jīng)管、眶內(nèi)有無(wú)骨折，尚可了解有無(wú)腦損傷、氣顱等情況。【治療】（一）非手術(shù)治療單純性顱底骨折無(wú)須特殊治療，主要觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等合并癥。當(dāng)合并有腦脊液漏時(shí)，須防止顱內(nèi)感染，禁忌填塞或沖洗，禁忌腰椎穿刺。取頭高體位休息，盡量避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕。靜脈或肌肉注射抗生素。多數(shù)漏口在傷后1-2周內(nèi)自行愈合。超過(guò)一個(gè)月仍未停止漏液者，可考慮手術(shù)。（二）手術(shù)治療合并癥1．腦脊液漏不愈，達(dá)一個(gè)月以上者，在抗感染前提下，開顱手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜，以封閉漏口。2．對(duì)傷后出現(xiàn)視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，如果可能應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管減壓術(shù)。三、凹陷性骨折凹陷性骨折見于顱蓋骨骨折，好發(fā)于額骨及頂骨，呈全層內(nèi)陷。成人凹陷性骨折多為凹陷及粉碎性骨折；嬰幼兒可呈乒乓球凹陷樣骨折。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)頭皮血腫在受力點(diǎn)有頭皮血腫或挫傷。局部下陷急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷。神經(jīng)功能障礙當(dāng)骨折片下陷較深時(shí)，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織而出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)和/或局灶性癲癇。（二）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查同頭皮血腫2．神經(jīng)影像⑴X線平片骨折部位切線位，可顯示出骨折片陷入顱內(nèi)深度。⑵CT掃描CT掃描不僅可了解骨折情況，且可了解有無(wú)合并腦損傷?！局委煛浚ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療1．對(duì)骨折位于非功能區(qū)凹陷不足1cm的小面積骨折，無(wú)臨床癥狀者不須手術(shù)治療。2．新生兒的凹陷性骨折，應(yīng)盡量采用非手術(shù)復(fù)位方法。如使用胎頭吸引器置于骨折處，通過(guò)負(fù)壓吸引多能在數(shù)分鐘內(nèi)復(fù)位。（二）手術(shù)治療適應(yīng)癥1．合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者，應(yīng)行急診開顱去骨片減壓術(shù)。因骨折片壓迫腦重要部位，引起神經(jīng)功能障礙如上述偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。3．開放粉碎凹陷性骨折，須行手術(shù)清創(chuàng)、去除全部骨片，修補(bǔ)硬腦膜，以免引起感染。4．在非功能區(qū)，下陷大于1cm者，視為相對(duì)適應(yīng)癥，可考慮擇期手術(shù)。5．位于大靜脈或靜脈瘺處的凹陷性骨折，即使下陷較深，如無(wú)明顯臨床癥狀，可經(jīng)觀察，待充分準(zhǔn)備后擇期手術(shù)。四、創(chuàng)傷性窒息為胸部和/或腹部猛烈受壓后，胸腔內(nèi)壓力和血管內(nèi)壓力局驟升高，傳遞至顱腔，產(chǎn)生沖擊波，導(dǎo)致腦損傷。壓力傳導(dǎo)是造成腦損傷的首發(fā)因素，而后則是窒息、缺氧，在臨床救治中常發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)D壓傷者，在解壓后心肺亦復(fù)蘇，但復(fù)蘇后腦損害反而加重，出現(xiàn)持續(xù)昏迷。這與腦組織損害在擠壓后30min，以出血為重，而在擠壓后24h，神經(jīng)細(xì)胞明顯腫脹變性，使腦損害呈漸進(jìn)性加重。這與擠壓傷引起血液流變學(xué)異常，導(dǎo)致微血管床循環(huán)障礙，腦組織灌注減少，是胸部擠壓后腦繼發(fā)性損害的重要原因。擠壓傷引起的腦損傷復(fù)雜而嚴(yán)重，多伴有復(fù)合性外傷，故傷情多危重，致殘率、死亡率較高。【診斷】病史明確的胸部和/或腹部猛烈受壓史，通常7～8倍于體重的壓力，方可導(dǎo)致腦損傷；遭受的壓力越重、擠壓的時(shí)間越長(zhǎng)，受損越嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)1．多數(shù)傷后有意識(shí)障礙，清醒時(shí)有頭痛、頭昏、頭脹、煩燥，少數(shù)病人可有抽搐、胸悶、呼吸急促等。2．頸、面、肩、上胸部、上肢（肘以上）皮膚可見點(diǎn)狀或片狀出血－瘀斑樣面具臉、腫脹、皮膚可呈紫紅色，眼結(jié)膜和口腔粘膜出血、發(fā)紺。鼓膜出血或穿孔導(dǎo)致聽力障礙，眼球后出血可使眼球突出，視網(wǎng)膜、視神經(jīng)出血可出現(xiàn)短暫性或永久性視力障礙。軀干下部不變色。3．腦水腫、腦出血時(shí)可出現(xiàn)時(shí)間不同、程度不等的意識(shí)障礙、甚至深昏迷、癲癇發(fā)作、肢體偏癱或四肢癱瘓。4．依靠病史特征性表現(xiàn)，需注意深海潛水、難產(chǎn)分娩、劇烈嘔吐、百日咳、哮喘、癲癇發(fā)作和爆炸傷等情況，可引起同樣表現(xiàn)，顱底骨折可能與創(chuàng)傷性窒息相混淆。創(chuàng)傷性窒息多為嚴(yán)重的擠壓傷，常合并多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑亍⒓怪鶕p傷等，可出現(xiàn)咯血或嘔血。此外還需要注意是否有心臟損傷和胸腹復(fù)合傷的存在?！局委煛坎扇≈С织煼ǎP床休息、鎮(zhèn)靜、吸氧、止痛，防治并發(fā)癥。皮下淤斑、出血點(diǎn)可自行恢復(fù)。應(yīng)針對(duì)合并傷，進(jìn)行相應(yīng)治療。一般不需要插管，頭抬高30o并吸氧是主要的治療措施；嚴(yán)重者需心肺復(fù)蘇、人工呼吸。擠壓過(guò)重、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者會(huì)出現(xiàn)腦出血、腦水腫、持續(xù)性顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝，可予以廣泛減壓顱骨切除術(shù)（大骨瓣減壓術(shù)）。五、外傷性腦脂肪栓塞綜合癥外傷性腦脂肪栓塞綜合癥是指顱腦損傷合并骨折（多為長(zhǎng)骨骨折）及大面積軟組織積壓傷、挫傷等，脂肪顆粒游離，在組織內(nèi)壓力增大的情況下進(jìn)入血液循環(huán)，成為脂肪栓子，造成機(jī)體內(nèi)多臟器的脂肪栓塞。其中大部分脂肪栓停留在肺部，引起肺脂肪栓塞。也有一些脂肪顆粒通過(guò)肺—支氣管前毛細(xì)血管交通支或經(jīng)右心房未閉的卵圓孔逸入體內(nèi)，而致腦、腎、心、肝等重要器官發(fā)生脂肪栓塞。進(jìn)入腦血管的脂肪栓子常使腦內(nèi)多數(shù)小血管栓塞，在大腦白質(zhì)和小腦半球造成廣泛的點(diǎn)片狀瘀斑和出血性梗塞灶，腦水腫反應(yīng)一般較重?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間，傷后數(shù)小時(shí)至6日內(nèi)發(fā)病，多發(fā)生于傷后48～72小時(shí)。外傷性脂肪栓塞綜合癥中，有1／3脂肪栓塞的病人發(fā)生腦栓塞，嚴(yán)重者昏迷，輕者表現(xiàn)為頭痛、躁動(dòng)、譫妄、嗜睡、癲癇發(fā)作，亦可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、瞳孔大小不等和眼球震顫、去腦強(qiáng)直，嚴(yán)重者意識(shí)障礙加重，深昏迷，顱內(nèi)壓增高，可致死亡。合并肺脂肪栓塞病人，表現(xiàn)面色蒼白、心率加快、呼吸急促、胸痛、痰中帶血、體溫升高，累及腎臟可出現(xiàn)血尿或少尿。脂肪栓塞病人，50％可發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)，眼底檢查偶爾可發(fā)現(xiàn)脂肪栓子，視網(wǎng)膜出血和水腫。（二）輔助檢查化驗(yàn)檢查，血Pa2降低，血紅蛋白下降，血小板計(jì)數(shù)減少，血清脂肪酶升高，血沉加快，血鈣降低，尿、痰及腦脊液檢查可見脂肪滴，皮膚出血點(diǎn)活檢可發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)有脂肪滴。頭顱CT掃描，可見腦水腫，MRI在T1和T2加權(quán)像上可見腦白質(zhì)中多數(shù)高信號(hào)病灶。胸部X線片檢查，發(fā)病早期胸片無(wú)明顯可見性病灶，隨著病情發(fā)展可見肺梗死表現(xiàn)，局限性或多灶性浸潤(rùn)，嚴(yán)重時(shí)可見“暴風(fēng)雪”樣大片浸潤(rùn)。可作為間接診斷征象?！局委煛客鈧灾舅ㄈC合癥的治療，必須針對(duì)全身的脂肪栓塞病變，尤其是對(duì)急性肺水腫和腦水腫的處理，應(yīng)盡早采取改善呼吸功能的有力措施，糾正低氧血癥。固定傷肢，防止骨折端進(jìn)一步損傷血管和軟組織，以免脂肪滴更多的被擠入血管內(nèi)。一般治療，保持呼吸道通暢，氧氣吸入，必要時(shí)行氣管切開或和呼吸機(jī)輔助呼吸給氧等治療。補(bǔ)充血容量、防止休克。骨折后血液及體液滲入傷部，使血容量急劇減少，低血容量有利于脂肪滴進(jìn)入血管，并加重組織缺氧，需補(bǔ)充血容量，可用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)。肝素與激素的應(yīng)用肝素有清除脂肪滴血癥，抗凝及疏通微循環(huán)的作用。肝素劑量：12mg～15mg，每6小時(shí)一次，靜脈滴注。尚有主張應(yīng)用大劑量激素。乙醇的應(yīng)用用法是將乙醇溶于5％葡萄糖液體中，制成5％葡萄糖—5％乙醇溶液，每12小時(shí)滴入1000ml，注意了解和估計(jì)病人對(duì)酒精的耐受程度。酒精過(guò)敏者忌用。支持療法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)失衡，抗感染，糾正低鈣血癥，預(yù)防各種并發(fā)癥等。有條件可施行亞低溫治療。第四節(jié)腦損傷腦損傷是指暴力作用于頭部造成的腦組織器質(zhì)性損傷。根據(jù)致傷源、受力程度等因素不同，將傷后腦組織與外界相通與否而分為開放性及閉合性腦損傷。前者多由銳器或火器直接造成，均伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂和腦脊液漏；后者為頭部受到鈍性物體或間接暴力所致，往往頭皮顱骨完整?；蚣幢泐^皮、顱骨損傷，但硬腦膜完整，無(wú)腦脊液漏；根據(jù)暴力作用于頭部時(shí)是否立即發(fā)生腦損傷，又分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。后者指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷，如顱內(nèi)血腫和腦水腫。本節(jié)著重?cái)⑹鲈l(fā)性腦損傷，其余內(nèi)容另述。一、腦震蕩腦震蕩是指頭部受力后在臨床上觀察到有短暫性腦功能障礙。腦的大體標(biāo)本上無(wú)肉眼可見到的神經(jīng)病理改變，顯微病理可有毛細(xì)血管充血、神經(jīng)元胞體腫大、線粒體和軸索腫脹?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1．意識(shí)改變受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，大多不超過(guò)半個(gè)小時(shí)。2．逆行性遺忘病人清醒后多不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況。3．短暫性腦干癥狀傷情較重者在意識(shí)改變期間可有面色蒼白、出汗、四肢肌張力降低、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢和各生理反射消失。4．其他癥狀可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、畏光、耳鳴、失眠、心悸和煩躁等。5．神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。（二）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查腰椎穿刺顱內(nèi)壓正常；腦脊液無(wú)色透明，不含血，白細(xì)胞正常。2．神經(jīng)影像檢查⑴頭顱X平片檢查無(wú)骨折發(fā)現(xiàn)。⑵頭顱CT檢查顱、腦內(nèi)無(wú)異常?！局委煛?．觀察病情變化傷后短時(shí)間內(nèi)可在急診科觀察，密切注意意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)和生命體征的變化。對(duì)于離院病人，囑其家屬在當(dāng)日密切注意頭痛、惡心、嘔吐和意識(shí)障礙，如癥狀加重即來(lái)院檢查。2．臥床休息急性期頭痛、頭暈較重時(shí)，囑其臥床休息，癥狀減輕后可離床活動(dòng)。3．對(duì)癥治療頭痛時(shí)可給予顱痛定等鎮(zhèn)痛劑。對(duì)有煩躁、憂慮、失眠者可給予安定、三溴合劑等藥物。二、彌漫性軸索損傷屬于加速或減速的慣性力所致的彌漫性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪力或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。損傷可位于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。顯微病理表現(xiàn)為神經(jīng)軸索斷裂?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1．昏迷受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷，且昏迷時(shí)間較長(zhǎng)。神志好轉(zhuǎn)后，可因繼發(fā)性腦水腫而再次昏迷。重者可長(zhǎng)期昏迷，甚至植物生存或死亡。2．瞳孔變化如累及腦干，可有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。對(duì)光反應(yīng)消失，或同向性凝視。（二）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查⑴血常規(guī)檢查了解應(yīng)激狀況。⑵血生化檢查鑒別昏迷因素。2．神經(jīng)影像檢查⑴頭顱CT掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)或三腦室周圍有多個(gè)點(diǎn)或片狀出血灶，并可表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。⑵頭顱MRI掃描可精確反映出早期缺血灶、小出血灶和軸索損傷改變。【治療】（一）輕者同腦震蕩，重者同腦挫裂傷治。（二）脫水治療（三）昏迷期間加強(qiáng)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。(四)重者保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開術(shù)。三、腦挫裂傷暴力作用于頭部時(shí)，著力點(diǎn)處顱骨變形或發(fā)生骨折，以及腦在顱腔內(nèi)大塊運(yùn)動(dòng)，造成腦的著力或沖擊點(diǎn)傷。對(duì)沖傷和腦深部結(jié)構(gòu)損傷，均可造成腦挫傷和腦裂傷，由于兩種改變往往同時(shí)存在，故又統(tǒng)稱腦挫裂傷。前者為腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整；而后者，有腦實(shí)質(zhì)及血管破損、斷裂，軟腦膜撕裂。腦挫裂傷的顯微病理表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)片狀出血，水腫和壞死。腦皮質(zhì)分層結(jié)構(gòu)不清或消失，灰質(zhì)與白質(zhì)分界不清。腦挫裂傷常伴有鄰近的限局性血管源性腦水腫和彌漫性腦腫脹?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1．意識(shí)障礙受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)。一般意識(shí)障礙時(shí)間均較長(zhǎng)，短者半小時(shí)，數(shù)小時(shí)或數(shù)日，長(zhǎng)者數(shù)周、數(shù)月，有的為持續(xù)昏迷或植物生存。2．生命體征改變常較明顯，體溫多在38。C左右，脈搏和呼吸增快，血壓正?；蚱摺Ｈ绯霈F(xiàn)休克時(shí)，應(yīng)注意全身檢查。3．局灶癥狀與體征受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷的錐體束征、肢體抽搐或癱瘓，語(yǔ)言中樞損傷后的失語(yǔ)以及昏迷病人腦干反應(yīng)消失等。4．顱壓增高為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致。尚可有腦膜刺激征。5．頭痛嘔吐病人清醒后有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、記憶力減退和定向力障礙。（二）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查⑴血常規(guī)了解應(yīng)激狀況。⑵血?dú)夥治鲈谶t緩狀態(tài)可有血氧低、高二氧化碳血癥存在。⑶腦脊液檢查腦脊液中有紅血球或血性腦脊液。2．神經(jīng)影像學(xué)檢查⑴頭顱X平片多數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)有顱骨骨折。⑵頭顱CT了解有無(wú)骨折、有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血、有無(wú)中線移位及除外顱內(nèi)血腫。⑶頭顱MRI不僅可以了解具體腦損傷部位、范圍及其周圍腦水腫情況，而且尚可推測(cè)預(yù)后?！局委煛浚ㄒ唬┹p型腦挫裂傷病人，通過(guò)急性期觀察后，治療與彌漫性軸索損傷相同。（二）抗休克治療如合并有休克的病人首先尋找原因，積極抗休克治療。（三）重型腦挫裂傷病人，應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)病房。（四）對(duì)昏迷病人，應(yīng)注意維持呼吸道通暢。1、對(duì)來(lái)院病人呼吸困難者，立即行氣管插管連接人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。2、對(duì)呼吸道內(nèi)分泌物多，影響氣體交換，且估計(jì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)。（五）對(duì)伴有腦水腫的病人，應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，可酌情使用脫水藥物和激素治療。（六）對(duì)脫水治療顱內(nèi)壓仍在40-60mmHg時(shí)，因勢(shì)必導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血或誘發(fā)腦疝，可考慮行開顱去骨瓣減壓和/或腦損傷灶清除術(shù)。四、腦干損傷在頭、頸部受到暴力后立即出現(xiàn)，多不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。病理變化有腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸索斷裂、挫傷和軟化。由于腦干內(nèi)除有顱神經(jīng)核團(tuán)、軀體感覺運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束外，還有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和呼吸、循環(huán)等生命中樞，故其致殘率和死亡率均較高?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1．昏迷受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，且昏迷程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。意識(shí)障礙恢復(fù)比較緩慢，恢復(fù)后常有智力遲鈍和精神癥狀。如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損嚴(yán)重，病人可長(zhǎng)期呈植物生存。2．瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化雙側(cè)瞳孔不等大、極度縮小或大小多變。對(duì)光反應(yīng)無(wú)常。眼球向外下或內(nèi)凝視。3．去大腦強(qiáng)直。4．病理反射陽(yáng)性；肌張力增高、交叉性癱瘓或四肢癱。5．生命體征變化⑴呼吸功能紊亂常出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，表現(xiàn)為陳-施氏呼吸、抽泣樣呼吸或呼吸停止。⑵心血管功能紊亂心跳及血壓改變多出現(xiàn)在呼吸功能紊亂之后。⑶體溫變化多數(shù)出現(xiàn)高熱，當(dāng)腦干功能衰竭后體溫不升。6．內(nèi)臟癥狀1）消化道出血是腦干損傷后多見的一種臨床表現(xiàn)。2）頑固性呃逆癥狀持久，難以控制。（二）輔助檢查1．腰椎穿刺腦脊液多呈血性，壓力多為正?；蜉p度升高，當(dāng)壓力明顯升高時(shí)，應(yīng)除外顱內(nèi)血腫。2．頭顱X線平片多伴有顱骨骨折。3．頭顱CT掃描在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)檢查，可顯示腦干有點(diǎn)片狀高密度區(qū)，腦干腫大，腳間池、橋池、四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。4．頭顱及上頸段MRI掃描有助于明確診斷，了解傷灶明確部位和范圍。5．腦干誘發(fā)電位波峰潛伏期延長(zhǎng)或分化不良?！局委煛?．一般治療措施同腦挫裂傷2．對(duì)一部分合并有顱內(nèi)血腫者，應(yīng)及時(shí)診斷和手術(shù)。對(duì)合并有腦水腫或彌漫性軸索損傷及腦腫脹者，應(yīng)用脫水藥物等予以控制。3．傷后一周，病情較為穩(wěn)定時(shí)，為保持病人營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)由胃管進(jìn)食。4．對(duì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)的病人，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止各種并發(fā)癥。5．有條件者，可行高壓氧治療，以助于康復(fù)。第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫形成后，隨血腫體積不斷增大，使臨床癥狀進(jìn)行性加重，而引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦疝形成，危及生命。是臨床上常見的繼發(fā)性腦損傷的主要類型，早期及時(shí)血腫清除，可在很大程度上改善預(yù)后。一、血腫分類（一）臨床上根據(jù)血腫的來(lái)源與部位，將血腫分為：1．硬腦膜外血腫2.硬腦膜下血腫3.腦內(nèi)血腫4.多發(fā)性血腫（二）根據(jù)血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分類為：1．急性血腫傷后72小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)癥狀者2．亞急性血腫傷后3日～3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀者3．慢性血腫傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。二、硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫是指出血積聚于硬腦膜外腔與顱骨之間。出血來(lái)源與顱骨損傷關(guān)系密切，當(dāng)顱骨骨折或顱骨在外力作用下瞬間變形，撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇所引起的出血或骨折端的板障出血。在血腫形成過(guò)程中，除原出血點(diǎn)外，由于血腫的體積效應(yīng)不斷使硬腦膜與顱骨分離，又可撕破另外一些小血管，使血腫不斷增大，最終出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦受壓的癥狀。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)1．頭部外傷史由于硬腦膜外血腫出血來(lái)源的特點(diǎn)，一般病史在傷后數(shù)小時(shí)至1～2日內(nèi)。2．意識(shí)障礙意識(shí)改變受原發(fā)性腦損傷及其后的血腫形成的繼發(fā)腦損傷的影響，常見有如下幾種類型：⑴原發(fā)性腦損傷較輕，如腦震蕩，有一過(guò)性意識(shí)障礙。而血腫形成得不是很快，因此在腦疝形成前有一段數(shù)小時(shí)的中間清醒期，形成受傷后立即昏迷-清醒-再昏迷過(guò)程。⑵原發(fā)性腦損傷較重，加之血腫形成較為迅速，此時(shí)無(wú)中間清醒期，僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。⑶原發(fā)性腦損傷甚輕或原發(fā)性腦損傷很局限，不存在原發(fā)昏迷，只當(dāng)血腫增大腦疝形成后出現(xiàn)昏迷。3．頭皮血腫或挫傷往往在血腫形成部位有受力點(diǎn)所造成的頭皮損傷。4．瞳孔變化在血腫形成后的早期，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，即之?dāng)U大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；同側(cè)眼瞼下垂。晚期對(duì)側(cè)瞳孔亦散大。5．錐體束征早期血腫對(duì)側(cè)肢體力弱，逐漸進(jìn)行性加重。晚期出現(xiàn)雙側(cè)肢體的去大腦強(qiáng)直。6．生命體征表現(xiàn)為進(jìn)行性血壓升高、脈搏緩慢以及體溫升高。7．其他昏迷前有頭痛、煩躁不安；嘔吐、遺尿和癲癇等。（二）輔助檢查1．頭顱X線平片約90%病例伴有顱骨骨折。2．頭顱CT掃描該項(xiàng)檢查可明確是否有血腫形成，血腫定位，計(jì)算出血量，中線結(jié)構(gòu)有無(wú)移位及有無(wú)腦挫傷等情況,骨窗像對(duì)骨折的認(rèn)識(shí)更加明了。典型表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面有一雙凸鏡形密度增高影?！局委煛浚ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療僅用于病情穩(wěn)定的小血腫，適應(yīng)證如下：1.病人意識(shí)無(wú)進(jìn)行性惡化。2.無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征或原有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征無(wú)進(jìn)行性加重。3.無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。4.除顳區(qū)外，大腦凸面血腫量＜30ml，顱后窩血腫＜10ml，無(wú)明顯占位效應(yīng)（中線結(jié)構(gòu)移位＜5mm）、環(huán)池和側(cè)裂池＞4mm。治療方法基本同腦挫裂傷。但特別需要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察病人意識(shí)、瞳孔和生命體征變化，必要時(shí)行頭顱CT復(fù)查。若發(fā)現(xiàn)病情變化或血腫增大，應(yīng)立即行手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療的適應(yīng)證1.有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血腫。2.CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫。3.幕上血腫量＞30ml、顳區(qū)血腫量＞20ml、幕下血腫量＞10ml。4.病人意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷。三、硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔。硬腦膜下血腫是顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高者，同時(shí)可為多發(fā)或與其它類型血腫伴發(fā)。（一）急性硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫是指?jìng)?日內(nèi)出現(xiàn)血腫癥狀者。多數(shù)伴有較重的對(duì)沖性腦挫裂傷和皮質(zhì)的小動(dòng)脈出血，傷后病情變化急劇?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)⑴臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性血腫，傷后僅1-2小時(shí)即可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、病理性呼吸的瀕死狀態(tài)。⑵意識(shí)障礙意識(shí)障礙的變化中有中間清醒或好轉(zhuǎn)期者少見，多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深。⑶顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動(dòng)比較多見，生命體征變化明顯。⑷腦疝癥狀出現(xiàn)較快，尤其是特急性硬腦膜下血腫一側(cè)瞳孔散大后不久，對(duì)側(cè)瞳孔亦散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，病理性呼吸等癥狀。⑸局灶癥狀較多見，偏癱、失語(yǔ)可來(lái)自腦挫傷或/和血腫壓迫。2．輔助檢查⑴實(shí)驗(yàn)室檢查同腦挫裂傷⑵神經(jīng)影像學(xué)檢查①頭顱X線平片半數(shù)病例伴有顱骨骨折。②頭顱CT掃描在腦表面呈新月形或半月形高密度區(qū)，有助于診斷。【治療】治療原則同硬腦膜外血腫。（二）慢性硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫為傷后3周以上出現(xiàn)血腫癥狀者，好發(fā)于老年病人。血腫大多廣泛覆蓋大腦半球的額、頂和顳葉。血腫有一黃褐色或灰色結(jié)締組織包膜，血腫內(nèi)容早期為黑褐色半固體的粘稠液體，晚期為黃色或清亮液體。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)1．病史病史多不明確，可有輕微外傷史，或已無(wú)法回憶。2．慢性顱內(nèi)壓增高癥狀常于受傷2～3個(gè)月后逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無(wú)力和肢體抽搐等。3．精神智力癥狀表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常，有時(shí)誤診為神經(jīng)官能癥或精神癥。4．局灶性癥狀由于血腫壓迫所導(dǎo)致輕偏癱、失語(yǔ)、同向性偏盲、視乳頭水腫等。（二）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查⑴血常規(guī)檢查了解機(jī)體狀態(tài)。⑵凝血象及血小板檢查了解凝血因素是否正常2．神經(jīng)影像檢查⑴頭顱X平片可顯示腦回壓跡，蝶鞍擴(kuò)大和骨質(zhì)吸收。⑵頭顱CT掃描顱骨內(nèi)板下可見一新月形、半月形混雜密度或等密度陰影，中線移位，腦室受壓。⑶頭顱MRI掃描對(duì)本癥可確診?！局委煛浚ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療對(duì)不適合手術(shù)的病人，可采用甘露醇脫水治療。（二）手術(shù)治療1．顱骨鉆孔閉式引流術(shù)。2．骨瓣開顱血腫摘除術(shù)，適用于：⑴閉式引流術(shù)未能治愈者⑵血腫內(nèi)容為大量血凝塊⑶血腫壁厚，引流后腦組織不能膨起者，手術(shù)旨在將血腫及血腫壁一并切除。四、腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)生在腦挫裂傷最嚴(yán)重的傷灶內(nèi)，常見的血腫部位有額葉底部、顳極以及凹陷骨折處的深方，有時(shí)可與硬腦膜下血腫伴發(fā)，老年人好發(fā)于腦深部白質(zhì)內(nèi)?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1．頭部外傷史受傷機(jī)制多為對(duì)沖傷。2．意識(shí)障礙意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重，或傷后持續(xù)性昏迷，很少有中間清醒期。如血腫破入腦室，意識(shí)障礙則更加明顯。如系凹陷性骨折所致腦內(nèi)血腫，則病人可能有中間清醒期。3．顱內(nèi)壓增高癥狀一般較明顯。4．局灶體征與血腫所在部位有密切關(guān)系，可見有偏癱、失語(yǔ)、癲癇等。（二）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查同慢性硬腦膜下血腫的檢查方法2．神經(jīng)影像檢查⑴頭顱X線平片除外顱骨骨折，特別是凹陷性顱骨骨折。⑵頭顱CT掃描在腦挫傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度或混雜密度血腫影，即可診斷?！局委煛恐委熢瓌t同硬腦膜外血腫。五、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫（DTIH）是指頭部外傷后首次頭顱影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后重復(fù)CT掃描，或手術(shù)發(fā)現(xiàn)的血腫；或原出血處逐漸擴(kuò)大形成的血腫。遲發(fā)性血腫可發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，短者傷后數(shù)小時(shí)、數(shù)日，長(zhǎng)者數(shù)周甚至數(shù)月。降低外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病死率和致殘率的關(guān)鍵在于早期診斷和治療?！驹\斷】臨床表現(xiàn)出現(xiàn)以下情況，可考慮本病的可能。嚴(yán)重的臨床癥狀，劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩燥不安及有意識(shí)障礙，但是CT所顯示的腦損傷卻較輕微，少量出血、單純顱骨骨折、SAH等。經(jīng)正確恰當(dāng)?shù)闹委熀髠咭庾R(shí)狀態(tài)無(wú)好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后又惡化。觀察及治療過(guò)程中出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，如偏癱、失語(yǔ)、瞳孔散大等。出現(xiàn)局限性癲癇發(fā)作。傷后或術(shù)后病人長(zhǎng)時(shí)間處于低意識(shí)水平，或減壓窗外膨明顯且張力較高。ICP監(jiān)測(cè)持續(xù)升高或一度平穩(wěn)后突然升高。輔助檢查首選CT掃描，早期復(fù)查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)原來(lái)無(wú)血腫區(qū)的新的血腫。復(fù)查凝血機(jī)制，如有異常，則出現(xiàn)遲發(fā)性血腫的幾率增加，需更加密切監(jiān)測(cè)病人。【治療】早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)行血腫清除手術(shù)。小血腫無(wú)手術(shù)指征，可采用保守治療，脫水、抗生素、抑酸、營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)代謝藥物等支持治療；但必須嚴(yán)密觀察病情和CT監(jiān)測(cè)。積極防治并發(fā)癥。對(duì)并發(fā)腦疝病情嚴(yán)重者，清除血腫的同時(shí)可行廣泛減壓顱骨切除術(shù)。如血腫發(fā)生在顱后窩且并發(fā)急性腦積水、急性顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)行腦室體外引流術(shù)，隨即行血腫清除術(shù)。第六節(jié)開放性顱腦損傷顱腦開放性損傷除頭部開放創(chuàng)傷外，常有不同程度的腦損傷、出血、水腫、感染等繼發(fā)損害。而與閉合性腦損傷相比較，除了損傷原因不同外，因有創(chuàng)口存在，可致失血性休克、易招致顱內(nèi)感染等特點(diǎn)?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1．病史詢問(wèn)受傷時(shí)間、致傷物種類及經(jīng)過(guò)何種處理。睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼4能對(duì)答，定向正確5能按吩咐完成動(dòng)作6呼之能睜眼3能對(duì)答，定向有誤4刺痛時(shí)能定位5刺激能睜眼2胡言亂語(yǔ)，不能對(duì)答3刺痛逃避4不能睜眼1僅能發(fā)音，無(wú)語(yǔ)言2刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度屈曲3不能發(fā)音1刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展2刺痛時(shí)肢體松弛，無(wú)動(dòng)作12．頭部創(chuàng)口檢查應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)口大小、形狀、有無(wú)活動(dòng)性出血、有無(wú)異物及碎骨片、腦組織或腦脊液流出。3．意識(shí)障礙取決于腦損傷部位和程度。局限性開放傷未傷及腦重要結(jié)構(gòu)或無(wú)顱內(nèi)高壓病人，通常無(wú)意識(shí)障礙；而廣泛性腦損傷，腦干或下丘腦損傷，合并顱內(nèi)血腫或腦水腫引起顱內(nèi)高壓者，可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。4．局灶性癥狀依腦損傷部位不同，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇、同向偏盲、感覺障礙等。5．顱內(nèi)高壓癥狀創(chuàng)口小、創(chuàng)道內(nèi)血腫或（和）合并顱內(nèi)血腫以及廣泛性腦挫裂傷而引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高者，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、進(jìn)行性意識(shí)障礙，甚至發(fā)生腦疝。（二）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查⑴血常規(guī)檢查了解失血、失液情況。⑵腰椎穿刺主要了解有無(wú)顱內(nèi)感染和顱內(nèi)壓情況，但要慎重2．神經(jīng)影像檢查⑴顱骨平片：了解顱骨骨折的部位、類型、顱內(nèi)金屬異物或碎骨片嵌入的位置等情況。⑵頭顱CT掃描：對(duì)診斷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦中線移位、腦室大小形態(tài)等有意義；亦可顯示顱內(nèi)異物以及顱骨骨折?！局委煛浚ㄒ唬┓腔鹌餍燥B腦損傷1．及時(shí)清創(chuàng)處理，預(yù)防感染。應(yīng)盡早清除挫碎組織、異物、血腫，修復(fù)硬腦膜及頭皮創(chuàng)口，變有污染的開放性傷道為清潔的閉合性傷道，為腦損傷的修復(fù)創(chuàng)造有利條件。2．清創(chuàng)手術(shù)盡可能在傷后6～8小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)，但清創(chuàng)時(shí)間多取決于病人傷后來(lái)院就診時(shí)間。目前應(yīng)用抗生素的條件下，早期清創(chuàng)縫合時(shí)間最晚可延長(zhǎng)至48小時(shí)。清創(chuàng)完畢后應(yīng)縫好硬腦膜與頭皮。傷道與腦室相通時(shí)，應(yīng)清除腦室內(nèi)積血，留置腦室引流管。如果腦組織膨脹，術(shù)后腦壓仍高，可以不縫硬腦膜，并視情況做外減壓（顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)）。傷后24小時(shí)內(nèi)，肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500U。3．特殊傷的處理鋼釬、釘、錐等刺入顱內(nèi)形成較窄的傷道，有時(shí)因致傷物為顱骨骨折處所嵌頓，在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)不要冒然將其拔除，特別是傷在靜脈竇所在處或鞍區(qū)等部位時(shí)，倉(cāng)促拔出致傷物可能引起顱內(nèi)大出血或附加損傷引起不良后果。接診后應(yīng)行頭顱正側(cè)位及必要的特殊位置的X線平片，了解傷道以及致傷物大小、形狀、方向、深度、是否帶有鉤刺；以及傷及的范圍；如果異物近大血管、靜脈竇，可進(jìn)一步行腦血管造影、CT等查明致傷物與血管等臨近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。根據(jù)檢查所獲取的資料，分析可能出現(xiàn)的情況，研究取出致傷物方法。作好充分準(zhǔn)備再行手術(shù)。4．靜脈竇損傷的處理首先要做好充分輸血準(zhǔn)備。上矢狀竇損傷時(shí)，應(yīng)先在其周邊擴(kuò)大顱骨骨窗，再取出嵌于靜脈竇裂口上的骨片，同時(shí)立即以棉片壓住竇的破口，并小心檢查竇損傷情況。小的裂口用止血海綿或輔以生物膠即可止住，大的破裂口則需用肌筋膜片覆蓋于裂口處，縫合固定，亦可取人工硬腦膜修補(bǔ)靜脈竇裂口，以達(dá)到妥善止血。（二）火器性顱腦損傷顱腦火器傷的處理包括及時(shí)合理的現(xiàn)場(chǎng)急救，快速安全的轉(zhuǎn)送，在有?？漆t(yī)師和設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行早期徹底清創(chuàng)和綜合治療。其中顱腦穿透?jìng)麄檩^重，分為三種類型：①盲管傷：僅有射入口，致傷物停留在傷道末端，無(wú)射出口。②貫通傷：投射物貫通顱腔，有入口和出口，形成貫通傷道，多為高速槍傷所致，腦損傷廣泛而嚴(yán)重，是火器性顱腦損傷最嚴(yán)重者。③切線傷：投射物與頭部呈切線方向擦過(guò)，飛離顱外，射入口和射出口相近，頭皮、顱骨，硬腦膜和腦組織淺層皮層呈溝槽狀損傷，所以又稱溝槽傷。1．現(xiàn)場(chǎng)急救與轉(zhuǎn)送。2．早期清創(chuàng)處理，清創(chuàng)的目的是把創(chuàng)道內(nèi)污染物如毛發(fā)、泥沙、碎骨片、彈片異物、壞死碎化的腦組織，血塊等清除，經(jīng)清創(chuàng)后使創(chuàng)道清潔、無(wú)異物、無(wú)出血、無(wú)壞死腦組織，然后進(jìn)行修補(bǔ)硬腦膜，縫合頭皮，由開放傷變?yōu)殚]合傷。清創(chuàng)要求早期和徹底，同時(shí)盡可能不損傷健康腦組織，保護(hù)腦功能。傷后24小時(shí)內(nèi)，過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，應(yīng)肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500U。3．術(shù)后處理應(yīng)定時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化和神經(jīng)系統(tǒng)體征。觀察有無(wú)繼發(fā)性出血、腦脊液漏，必要時(shí)行CT動(dòng)態(tài)觀察。加強(qiáng)抗感染，抗腦水腫，抗休克治療，術(shù)后常規(guī)抗癲癇治療，加強(qiáng)全身支持治療；昏迷病人保持呼吸道通暢，吸氧并加強(qiáng)全身護(hù)理，預(yù)防肺炎、褥瘡和泌尿系感染。第七節(jié)腦損傷的分級(jí)腦損傷的分級(jí)，便于評(píng)價(jià)療效和預(yù)后，有利于對(duì)傷情進(jìn)行鑒定。第一節(jié)Glasgow昏迷評(píng)分法Glasgow(GCS)昏迷評(píng)分法，適用于對(duì)傷情的臨床評(píng)定，以表格法敘述如下：處于13～15分者定為輕度；8～12分者定為中度；3～7分者定為中度。二、傷情輕重分級(jí)（一）輕型（Ⅰ級(jí)）：主要指單純腦震蕩，沒(méi)有顱骨骨折和意識(shí)喪失不超過(guò)30分鐘者，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)影像和腦脊液檢查無(wú)明顯改變，GCS13～15分者為輕型。（二）中型（Ⅱ級(jí)）：主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓，昏迷在6小時(shí)以內(nèi)，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有輕度生命體征改變，GCS8～12分者為中型。重型（Ⅲ級(jí)）：主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征改變，GCS在3～7分者為重型。第八節(jié)顱腦損傷的預(yù)后格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）：1975年Jennett和Bond提出傷后半年至一年病人恢復(fù)情況的分級(jí)。Ⅰ級(jí)死亡；Ⅱ級(jí)植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)和去腦強(qiáng)直狀態(tài)Ⅲ級(jí)重殘，需他人照顧Ⅳ級(jí)中殘，生活能自理Ⅴ級(jí)良好，成人能工作、學(xué)習(xí)（二）顱腦損傷的后期并發(fā)癥長(zhǎng)期存在的并發(fā)癥有：1．外傷后癲癇；2．交通性腦積水；3．外傷后綜合征（或“腦震蕩后綜合征”）；4．促性腺激素減低性性腺機(jī)能低下；5．慢性創(chuàng)傷性腦?。?．Alzheimer’s?。ˋD）：顱腦損傷，尤其是重型顱腦損傷，促進(jìn)淀粉樣蛋白的沉積。附錄顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)一、低度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)（一）臨床表現(xiàn)1．無(wú)癥狀2．頭痛3．頭昏頭暈4．頭皮血腫、裂傷、挫傷、擦傷5．未出現(xiàn)中度和高度顱腦損傷的表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)（無(wú)意識(shí)喪失等）（二）處置意見1．可以回家觀察；2．出現(xiàn)以下癥狀立即隨診：⑴意識(shí)水平改變（包括不易喚醒）。⑵行為異常。⑶頭痛加重。⑷言語(yǔ)含糊。⑸一側(cè)上肢或下肢力弱或感覺喪失。⑹持續(xù)嘔吐。⑺一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，用亮光照射時(shí)不縮小。⑻癲癇（痙攣或抽搐發(fā)作）。⑼受傷部位腫脹明顯加重。3．在24小時(shí)以內(nèi)不要應(yīng)用作用強(qiáng)于撲熱息痛的鎮(zhèn)靜安眠藥。不要應(yīng)用阿司匹林或其他抗炎癥藥物。4．一般不需要行CT檢查。5．非移位的線形骨折勿需要治療。二、中度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)（一）臨床表現(xiàn)1．受傷當(dāng)時(shí)或傷后有意識(shí)改變或喪失。2．頭痛進(jìn)行性加重。3．外傷后癲癇。4．年齡小于2歲（除非外傷輕微）。5．嘔吐。6．外傷后遺忘。7．顱底骨折的征象。8．多發(fā)損傷。9．嚴(yán)重的面部損傷。10．可能存在顱骨穿通或凹陷骨折。11．兒童虐待。12．明顯的帽狀腱膜下腫脹。（二）院外觀察指標(biāo)1．頭顱CT正常。2．初次檢查GCS≥14。3．未滿足高度風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。4．未滿足中度風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。5．病人當(dāng)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)功能正常（對(duì)受傷事件的遺忘是可以接受的）。6．有清醒可負(fù)責(zé)的成年人監(jiān)護(hù)病人。7．病人在必要時(shí)能夠方便地回到醫(yī)院急診室。8．沒(méi)有伴隨的復(fù)雜情況（如：沒(méi)有可疑家庭暴力，包括兒童虐待）。（三）處置意見1．平掃頭顱CT檢查：本組臨床表現(xiàn)本身易于遺漏嚴(yán)重的顱內(nèi)損傷，最常見的是出血性腦挫裂傷。2．頭顱X線平片：首選CT檢查，只有在明確有凹陷骨折時(shí)此項(xiàng)檢查才有重要意義。3．觀察：1）院外觀察：注意院外觀察指標(biāo)。2）住院觀察：如果病人的條件不符合院外觀察的指標(biāo)（包括無(wú)條件做CT檢查），需要住院觀察除外神經(jīng)系統(tǒng)功能的惡化。三、高度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)（一）臨床表現(xiàn)1．意識(shí)障礙：沒(méi)有明確的藥物，代謝疾病，癲癇發(fā)作等原因。2．局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。3．意識(shí)水平進(jìn)行性下降。4．顱骨穿通損傷和凹陷骨折。（二）處置意見1．做CT檢查，住院。2．如果出現(xiàn)局灶體征，通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備。3．病情迅速惡化者，應(yīng)考慮急診手術(shù)。第三章顱腦腫瘤診療指南第一節(jié)膠質(zhì)瘤神經(jīng)膠質(zhì)瘤是由神經(jīng)外胚葉衍化而來(lái)的膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生的一大類原發(fā)顱內(nèi)腫瘤的總稱，是顱內(nèi)腫瘤中最常見的一種。從神經(jīng)外胚葉中衍化而來(lái)的膠質(zhì)細(xì)胞有星形膠質(zhì)細(xì)胞、少枝膠質(zhì)細(xì)胞和室管膜細(xì)胞等，它們都可以發(fā)生腫瘤。盡管就膠質(zhì)瘤的一般意義而言（尤其是“高級(jí)別膠質(zhì)瘤），它僅指星形細(xì)胞來(lái)源的腫瘤；但“膠質(zhì)瘤”一詞通常用于指所有膠質(zhì)細(xì)胞來(lái)源的腫瘤（如“低級(jí)別膠質(zhì)瘤”通常用于指所有膠質(zhì)細(xì)胞系來(lái)源的低級(jí)別腫瘤）。為了更準(zhǔn)確的命名和分類，鑒于此類腫瘤起源于神經(jīng)外胚葉，世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于顱腦腫瘤分類中將其歸入了神經(jīng)上皮性腫瘤?！痉诸悺可窠?jīng)上皮性腫瘤(一)星形細(xì)胞→星形細(xì)胞瘤1．彌漫性侵潤(rùn)性星形細(xì)胞瘤（這些腫瘤有惡變傾向）⑴星形細(xì)胞瘤（IV級(jí)分類中的II級(jí)）。變異類型有：a．纖維型；b．肥胖細(xì)胞型；c．原漿型；d．混合型⑵間變（惡性）星形細(xì)胞瘤(III級(jí))⑶多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）（IV級(jí)）：惡性程度最高的星形細(xì)胞瘤。變異類型有：a．巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；b．膠質(zhì)肉瘤2．更局限的病變（這些腫瘤無(wú)向間變星形細(xì)胞瘤及GBM發(fā)展的傾向）⑴毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤⑵多形性黃色星形細(xì)胞瘤⑶室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤(二)少枝膠質(zhì)細(xì)胞→少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤(三)室管膜細(xì)胞1．室管膜細(xì)胞瘤。變異類型有：⑴細(xì)胞型；⑵乳頭型；⑶明細(xì)胞型；⑷伸長(zhǎng)細(xì)胞型2．間變（惡性）室管膜瘤3．粘液乳頭狀室管膜瘤4．室管膜下瘤(四)混合型膠質(zhì)瘤1.少枝-星形細(xì)胞瘤，包括間變（惡性）少枝-星形細(xì)胞瘤2.其他(五)脈絡(luò)叢1．脈絡(luò)叢乳頭狀瘤2．脈絡(luò)叢癌(六)未確定來(lái)源的神經(jīng)上皮性腫瘤性母細(xì)胞瘤1．星形母細(xì)胞瘤2．極性成膠質(zhì)母細(xì)胞瘤3．大腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤病(七)神經(jīng)細(xì)胞（及神經(jīng)細(xì)胞-膠質(zhì)細(xì)胞混合性腫瘤）1．神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤2．小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤3．嬰兒促結(jié)締組織生成性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤4．胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮性腫瘤5．神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞瘤，包括間變（惡性）神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞瘤6．中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤7．終絲副神經(jīng)節(jié)瘤8．嗅母細(xì)胞瘤（成感覺神經(jīng)細(xì)胞瘤，嗅神經(jīng)上皮瘤）(八)松果體細(xì)胞1．松果體細(xì)胞瘤（松果體瘤）2．松果體母細(xì)胞瘤3．混合型/過(guò)渡型松果體瘤(九)胚胎性腫瘤1．髓上皮瘤2．神經(jīng)母細(xì)胞瘤其他類型：神經(jīng)節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤3．視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤4．室管膜母細(xì)胞瘤5．原發(fā)性神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）⑴髓母細(xì)胞瘤。變異類型有：a．促結(jié)締組織生成性髓母細(xì)胞瘤b．髓肌母細(xì)胞瘤c．黑色素沉著性髓母細(xì)胞瘤⑵大腦（幕上）和脊髓PNET【診斷】一、臨床表現(xiàn)1．病史依病變所在部位及性質(zhì)不同而表現(xiàn)各異。一般其發(fā)病緩慢，但位于腦脊液通道附近的腫瘤，因繼發(fā)腦積水可導(dǎo)致病程相對(duì)較短。2.癥狀和體征⑴顱內(nèi)壓增高癥狀的發(fā)展通常呈緩慢、進(jìn)行性加重的過(guò)程，少數(shù)有中間緩解期。典型表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和眼底視乳頭水腫。⑵局灶癥狀與體征①大腦半球腫瘤位于大腦半球，如位于功能區(qū)或其附近，可早期表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。A.精神癥狀主要表現(xiàn)有人格改變和記憶力減退。如反應(yīng)遲鈍、生活懶散、近記憶力減退、判斷能力差。亦可有脾氣暴躁、易激動(dòng)或欣快等。B.癲癇發(fā)作包括全身性及局限性發(fā)作。發(fā)作多由一側(cè)肢體開始的抽搐，有些表現(xiàn)為發(fā)作性感覺異常。C.錐體束損傷腫瘤對(duì)側(cè)半身或單一肢體力弱漸癱瘓。病初為一側(cè)腹壁反射減弱或消失。繼而病變對(duì)側(cè)腱反射亢進(jìn)、肌張力增加和病理反射陽(yáng)性。D.感覺異常主要表現(xiàn)為皮質(zhì)覺障礙，如腫瘤對(duì)側(cè)肢體的關(guān)節(jié)位置覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、實(shí)體感覺等。E.失語(yǔ)和視野改變?nèi)缒[瘤位于優(yōu)勢(shì)半球額下回后部和顳枕葉深部，可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。②三腦室后部腫瘤位于三腦室后部的松果體區(qū)的腫瘤所引起的癥狀和體征主要為顱壓增高所引起的癥狀及體征，腫瘤增大或向一側(cè)發(fā)展時(shí)尚可有局部體征。A.四疊體癥狀a.雙眼上視障礙；b.瞳孔對(duì)光反應(yīng)及調(diào)節(jié)障礙。B.小腦體征腫瘤向下發(fā)展，壓迫小腦上蚓部，引起步態(tài)、持物不穩(wěn)，水平眼球震顫。③后顱窩腫瘤腫瘤位于小腦半球、小腦蚓部、腦干和小腦橋腦角所引起的相應(yīng)表現(xiàn)。A.小腦半球癥狀患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，如指鼻試驗(yàn)和跟膝試驗(yàn)不準(zhǔn)，輪替試驗(yàn)緩慢笨拙等。B.小腦蚓部癥狀軀干性共濟(jì)失調(diào)，如步行時(shí)兩足分離過(guò)遠(yuǎn)，步態(tài)縵跚等。C.腦干癥狀交叉性麻痹，病變側(cè)腦神經(jīng)周圍性麻痹，病變對(duì)側(cè)肢體中樞性麻痹，即交叉性麻痹。D.小腦橋腦角癥狀病變同側(cè)中后組顱神經(jīng)癥狀，如耳鳴、耳聾、眩暈、面部麻木、面肌抽搐、面肌麻痹、聲音嘶啞、進(jìn)食嗆咳和病變側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)等。二、輔助檢查1．神經(jīng)影像學(xué)⑴頭顱X線平片可表現(xiàn)為顱內(nèi)生理鈣化移位，局限性骨質(zhì)改變，腫瘤鈣化；鞍區(qū)或內(nèi)聽道骨質(zhì)改變等。⑵頭顱CT和MRI根據(jù)腫瘤組織形成的異常密度和信號(hào)區(qū)，以及腫瘤對(duì)腦室和腦池系統(tǒng)的壓迫移位來(lái)判斷。根據(jù)CT及MRI對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行分類的方法不夠精確，但可以作出初步評(píng)判，但該方法不適于兒童病人。根據(jù)CT及MRI的膠質(zhì)瘤的分級(jí)Kernohan分級(jí)影像學(xué)特征ICT：低密度MRI：異常信號(hào)無(wú)占位效應(yīng)，無(wú)增強(qiáng)IICT：低信號(hào)MRI：異常信號(hào)占位效應(yīng)，無(wú)增強(qiáng)III復(fù)雜增強(qiáng)IV壞死環(huán)形增強(qiáng)多數(shù)低級(jí)別膠質(zhì)瘤在CT及MRI片上不增強(qiáng)（盡管有40%的出現(xiàn)增強(qiáng)，并且增強(qiáng)者預(yù)后更差）。CT掃描通常表現(xiàn)為低密度，MRIT1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)且范圍超過(guò)腫瘤的邊界。一些惡性膠質(zhì)瘤不增強(qiáng)。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤環(huán)形增強(qiáng)：CT表現(xiàn)為低密度的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的中央?yún)^(qū)代表壞死區(qū)；環(huán)形強(qiáng)化帶為腫瘤細(xì)胞，不過(guò)腫瘤細(xì)胞也可延伸至遠(yuǎn)離“增強(qiáng)環(huán)”15mm為了評(píng)價(jià)腫瘤的切除程度，有條件者可在術(shù)后2～3日內(nèi)行頭顱CT普通或增強(qiáng)掃描，通常術(shù)后30天以后。術(shù)后早期CT普通掃描非常重要，可用于確定哪些由于術(shù)后殘留血液而不是增強(qiáng)所致的密度增高。CT增強(qiáng)掃描所見的密度增高區(qū)可能代表殘余的腫瘤。大約48h后，術(shù)后炎性血管改變導(dǎo)致的強(qiáng)化開始出現(xiàn)，且與腫瘤無(wú)法區(qū)別，這種改變到大約30日左右減弱，但可持續(xù)6～8周。關(guān)于術(shù)后CT復(fù)查時(shí)間的建議不適于垂體瘤。⑶腦血管造影表現(xiàn)為正常血管移位和曲度改變、病變的新生血管形成。2．腦電圖可有慢波、棘波等表現(xiàn)。三、臨床分型通常將腦膠質(zhì)瘤分為星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)瘤，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等不同病理類型。具體的分型可根據(jù)WHO1993年公布的標(biāo)準(zhǔn)。惡性程度可以進(jìn)一步被分為I~IV級(jí)。確診需依靠病理檢查結(jié)果。世界衛(wèi)生組織（WHO）目前推薦的分類系統(tǒng)，I級(jí)代表毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，更為典型的星形細(xì)胞瘤被分為II～I(xiàn)V級(jí)，與Kernohan分級(jí)的大概對(duì)應(yīng)關(guān)系也列于表中。WHO及相應(yīng)的Kernohan分類系統(tǒng)（I～I(xiàn)V級(jí)）Kernohan分級(jí)WHO指定（分級(jí)）Ⅰ毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤和室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤ⅠⅡⅡ星形細(xì)胞瘤（低級(jí)別）ⅢⅣⅢ間變星形細(xì)胞瘤Ⅳ多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤惡性星形細(xì)胞瘤WHO分類標(biāo)準(zhǔn):一種典型的3級(jí)別纖維型星形細(xì)胞瘤分類系統(tǒng)命名標(biāo)準(zhǔn)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤細(xì)胞密集，核和細(xì)胞多形性，內(nèi)皮增生，有絲分裂特征和常有壞死*間變星形細(xì)胞瘤與GBM相比：較少的細(xì)胞、多形性、有絲分裂及無(wú)壞死星形細(xì)胞瘤除上述外的膠質(zhì)瘤，少量細(xì)胞及多形性改變*盡管壞死是GBM的標(biāo)志，且常出現(xiàn)，但并不是WHO分級(jí)中GBM所必需四鑒別診斷腦炎，腦膿腫，腦膠質(zhì)增生，炎性肉芽腫，腦內(nèi)血腫及慢性硬腦膜下血腫腦血栓和腦栓塞，良性顱內(nèi)壓增高等?！局委煛扛鶕?jù)膠質(zhì)瘤的類型和惡性程度的不同，其對(duì)于各種治療方法的敏感性和效果有較大差異。因此，在治療方法的選擇上具有不同的原則和特點(diǎn)。（一）低級(jí)別星形細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）1．治療選擇：⑴手術(shù)切除腫瘤⑵放射治療⑶化療⑷放射治療和化療聯(lián)合使用2．外科手術(shù)治療⑴在下列低級(jí)別星形細(xì)胞瘤中外科手術(shù)應(yīng)作為首要治療措施：A．臨床和影像學(xué)資料不能獲得一個(gè)確切的診斷的病人建議行手術(shù)活檢或部分切除以確立診斷。B．毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤a．發(fā)生于兒童或青少年的小腦半球腫瘤b．幕上毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤C．腫瘤巨大或囊性腫瘤有導(dǎo)致腦疝的可能D．阻塞腦脊液循環(huán)通路E．用于治療難治性癲癇F．為了推遲輔助性治療及其對(duì)兒童的副作用（尤其是年齡小于5歲的患兒）G．小型腫瘤的侵襲性不如大型腫瘤，可能更適合早期手術(shù)治療⑵對(duì)于大多數(shù)侵潤(rùn)生長(zhǎng)的大腦半球膠質(zhì)瘤外科手術(shù)無(wú)法治愈，這些腫瘤中的許多不能完全切除。在可能的情況下完全切除可改善預(yù)后。⑶對(duì)于水腫明顯的大腦半球膠質(zhì)瘤，建議術(shù)前三天開始口服激素，如：甲潑尼龍片8mg，或強(qiáng)地松5mg，每日二次。術(shù)中靜脈給予甲潑尼龍80mg，或地塞米松10mg，術(shù)后繼續(xù)靜脈或口服激素治療腦水腫。⑷由于低級(jí)別膠質(zhì)瘤的邊界術(shù)中不易辨認(rèn)，尤其是腦深部和功能區(qū)附近的病變，一些輔助性措施如：立體定向及影像導(dǎo)航技術(shù)對(duì)于確定深部或重要功能區(qū)腫瘤的邊界有幫助。⑸全麻術(shù)后應(yīng)注意電解質(zhì)改變（1次/日）和24小時(shí)出入量監(jiān)測(cè)，尤其是不能進(jìn)食或進(jìn)食差，可能存在下丘腦損傷等。有異常者至少每日兩次監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。⑹老年病人或短期內(nèi)不能下床活動(dòng)的病人應(yīng)注意預(yù)防下肢血栓和肺栓塞。相關(guān)治療包括：速避凝和彈力襪等。⑺癲癇藥物治療原則：A．對(duì)于幕上大腦半球腫瘤，術(shù)前一周開始癲癇的預(yù)防性治療，術(shù)前一天查血藥濃度。B．常用的一線抗癇藥物包括卡馬西平（100mg，口服，每日三次），苯妥英鈉（100mg，口服，每日三次）和德巴金（500mg，口服，每日二次，數(shù)天后血藥濃度達(dá)到有效范圍后可改為每日一次）。C．手術(shù)結(jié)束前30分鐘即開始抗癲癇治療（德巴金，800mg，靜注后以1mg/kg/h靜脈持續(xù)泵入，至改為口服治療）。D．術(shù)前無(wú)癲癇者，術(shù)后視情況口服抗癲癇藥3～6個(gè)月，如術(shù)后出現(xiàn)癲癇者服用6～12個(gè)月，如手術(shù)前后均有發(fā)作者則服用1～2年。E．原則上以一種一線抗癲癇藥物為主，聯(lián)合用藥時(shí)不同抗癲癇藥物間可出現(xiàn)拮抗作用。F．用藥期間注意相關(guān)藥物副作用，如：皮疹，肝功能損害，血細(xì)胞下降等。長(zhǎng)期用藥時(shí)每月至少定期復(fù)查一次相關(guān)指標(biāo)。G．停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。3．放射治療回顧性研究顯示放射治療可以延長(zhǎng)腫瘤未完全切除的病人的緩解期和生存期。因此術(shù)后方式治療時(shí)必要的，具體放射治療計(jì)劃最好由放射科醫(yī)師制定。4．化療通常情況下到腫瘤發(fā)展時(shí)才采用，PCV（procarbazine，CCNU和長(zhǎng)春新堿）常可在一定程度上控制腫瘤的生長(zhǎng)?；熕幬镒饔脵C(jī)制A亞硝基脲：卡莫司?。˙CNU），CCNU(lomustine)ACNU(nimustine)DNA交聯(lián)，氨基團(tuán)甲基化B烷基化(甲基化)藥物：甲(基)芐肼，替莫唑胺DNA堿基化，干擾蛋白合成C卡鉑，順鉑通過(guò)鏈內(nèi)交聯(lián)產(chǎn)生螯合作用D氮芥：環(huán)磷酰胺,isofamide,癌得星DNA堿基化，正碳離子形成E長(zhǎng)春花生物堿：長(zhǎng)春新堿，長(zhǎng)春堿，紫杉醇微管功能抑制劑Fepidophyllotoxins(ETOP-oside，VP16，替尼泊甙，VM26)拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑Gtopotecan,irinotecan(CPT-11)拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑Htamoxifen(他莫昔芬)蛋白激酶C抑制劑I羥基脲J博來(lái)霉素K紫杉醇(paxlitaxol)L氨甲蝶呤M胞嘧啶：阿拉伯糖苷N皮質(zhì)激素：甲潑尼龍，地塞米松O氟尿嘧啶(FU)5．其它治療包括免疫治療，基因治療，光動(dòng)力治療等。（二）惡性星形細(xì)胞瘤（WHO分類的III級(jí)和IV級(jí)）對(duì)于惡性星形細(xì)胞瘤病人，治療方法的選擇必須首先考慮到以下三個(gè)影響生存期的獨(dú)立因素：⑴年齡：所有研究均發(fā)現(xiàn)年齡是最有意義的預(yù)后因素，年輕病人預(yù)后較好；⑵病理學(xué)特征；⑶入院時(shí)功能狀態(tài)（如Karnofsky評(píng)分）。1．外科手術(shù)治療⑴與其他治療方法相比，手術(shù)切除腫瘤使腫瘤細(xì)胞減少加外照射治療一直被作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方法。⑵腫瘤切除程度和術(shù)后影像檢查發(fā)現(xiàn)的殘余腫瘤體積對(duì)腫瘤發(fā)展及平均生存期有顯著影響。手術(shù)并不能治愈這些腫瘤，因此手術(shù)應(yīng)該以延長(zhǎng)病人的高質(zhì)量生存時(shí)間為目標(biāo)；通常情況下神經(jīng)功能良好、單個(gè)腦葉內(nèi)的膠質(zhì)瘤切除后可以達(dá)到這一效果。⑶多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤部分切除術(shù)后出血和/或水腫導(dǎo)致腦疝的機(jī)會(huì)非常高。同時(shí)，次全切除對(duì)于延長(zhǎng)生存期無(wú)多大益處。因此，只有在完全切除腫瘤可行的情況下或病人家屬要求下才考慮手術(shù)治療。⑷外科手術(shù)治療對(duì)老年病人收效不大，應(yīng)慎重考慮。⑸術(shù)前無(wú)癲癇者，術(shù)后視情況常規(guī)口服抗癲癇藥3～6個(gè)月，如術(shù)后出現(xiàn)癲癇者服用6～12個(gè)月，如手術(shù)前后均有發(fā)作者則服用1～2年。⑹復(fù)發(fā)腫瘤的再次手術(shù)治療A．不到10%的復(fù)發(fā)腫瘤遠(yuǎn)離原發(fā)部位。B．復(fù)發(fā)腫瘤再次手術(shù)可在一定程度上延長(zhǎng)生存期。C．除Karnofsky評(píng)分外，對(duì)再次手術(shù)有顯著意義的預(yù)后因素包括年齡和兩次手術(shù)間隔的時(shí)間，間隔時(shí)間越短則預(yù)后越差。D．再次手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更高?；谏鲜鲈颍ㄗh下列病人不宜或慎重采用手術(shù)治療：⑴廣泛的優(yōu)勢(shì)腦葉的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤⑵雙側(cè)侵犯明顯的病變（如巨大蝶形膠質(zhì)瘤）⑶老年或合并其它系統(tǒng)疾病，身體狀況較差的病人⑷Karnofsky評(píng)分低的病人（通常情況下，在使用皮質(zhì)激素時(shí)神經(jīng)功能狀況是術(shù)后預(yù)期能夠達(dá)到的最好功能，手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能的改善很少能超過(guò)這種程度）。⑸復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤2．放射治療惡性膠質(zhì)瘤外放射治療的常用劑量為50Gy~60Gy?？煞譃榫植客夥派渲委熀腿X外放射治療。與局部外放射治療相比，全腦外放射治療并不能明顯延長(zhǎng)病人的生存期，而且副作用較大。3．化療⑴在所有使用的化療藥物中有效率不超過(guò)30%～40%，大多數(shù)只有10%～20%。普遍認(rèn)為腫瘤切除越多，化療效果越好，化療在放射治療前進(jìn)行更為有效。⑵烷化劑在大約10%的病人中有顯著療效（所有烷化劑療效相似：BCNU、CCNU、甲芐肼）?？径。˙CNU）（BiCNU?）和順鉑(AKAcisplatin,Platinol?)是目前用于惡性膠質(zhì)瘤治療的主要化療藥物。4．立體定向活檢⑴立體定向活檢可能會(huì)使25%的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病人漏診。⑵在中央低密度區(qū)（壞死）和周邊環(huán)形強(qiáng)化區(qū)采集標(biāo)本時(shí)，活檢檢出率最高。⑶懷疑惡性星形細(xì)胞瘤時(shí)下列情況應(yīng)考慮活檢：A．腫瘤位于重要功能區(qū)或手術(shù)難以到達(dá)的區(qū)域B．大型腫瘤合并輕微神經(jīng)功能障礙C．一般情況差，難以承受全身麻醉的病人D．當(dāng)無(wú)明確診斷時(shí)，為了明確診斷以便確定最佳的進(jìn)一步治療方案時(shí)。如：多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和淋巴瘤在影像學(xué)檢查方面表現(xiàn)可能相似，如果沒(méi)有免疫染色，病理學(xué)上也可誤診?；顧z應(yīng)予認(rèn)真考慮，防止對(duì)首選放射治療和化療的淋巴瘤進(jìn)行手術(shù)治療。5．其它治療包括免疫治療，基因治療，光動(dòng)力治療等綜合治療。附：特殊類型的膠質(zhì)瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（PCA）最近才被提出，這些腫瘤多年來(lái)曾被稱為囊性小腦星形細(xì)胞瘤、青少年纖維細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、下丘腦膠質(zhì)瘤。在組織侵潤(rùn)性和惡性變方面，PCA與侵潤(rùn)原纖維型或彌漫性星形細(xì)胞瘤顯著不同。其主要特征包括：1發(fā)病平均年齡小于典型星形細(xì)胞瘤；小腦毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤好發(fā)年齡為10～20歲。2預(yù)后較侵潤(rùn)性原纖維型或彌漫型星形細(xì)胞瘤好，存活期更長(zhǎng)。3影像學(xué)表現(xiàn)：表現(xiàn)不一，病灶強(qiáng)化，常為囊性伴有瘤結(jié)節(jié)；發(fā)生于小腦時(shí)常為囊性，半數(shù)以上有瘤結(jié)節(jié)。4病理學(xué)：緊湊或疏松星形細(xì)胞伴有纖維和/或嗜酸性顆粒小體。【診斷】一發(fā)生部位PCA可發(fā)生于腦和脊髓的任何部位，兒童及青年多見：1．視神經(jīng)膠質(zhì)瘤和下丘腦膠質(zhì)瘤A．發(fā)生于視神經(jīng)的PCA稱為視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，B．當(dāng)它們發(fā)生于視交叉時(shí)無(wú)論從臨床還是影像學(xué)上通常與下丘腦或三腦室區(qū)的膠質(zhì)瘤無(wú)法區(qū)分C．下丘腦及三腦室區(qū)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤影像學(xué)上可表現(xiàn)為腦室內(nèi)腫瘤，多數(shù)可侵及視交叉，與視神經(jīng)膠質(zhì)瘤無(wú)法鑒別。可表現(xiàn)為“間腦綜合征”，在兒童中這是一種少見的綜合征，常由下丘腦前部的侵襲性膠質(zhì)瘤引起，典型表現(xiàn)：皮下脂肪缺失伴多動(dòng)，過(guò)度敏感和欣快感。也可表現(xiàn)為：低血糖、發(fā)育障礙、頭顱增大。2．大腦半球發(fā)病年齡大于視神經(jīng)或下丘腦膠質(zhì)瘤（如青年），正是這些PCA與纖維型細(xì)胞瘤（原纖維）（惡性程度更高）容易混淆。PCA通常由一囊腔和一瘤結(jié)節(jié)組成（纖維型星形細(xì)胞瘤通常無(wú)此改變），這一點(diǎn)可以與纖維型星形細(xì)胞瘤區(qū)別，并且一些PCA有鈣化團(tuán)3．腦干膠質(zhì)瘤通常為纖維、浸潤(rùn)型，只有少部分是PCA，且可能占據(jù)了那些預(yù)后良好、向腦干“背側(cè)、外生型”腫瘤的大部分4．小腦過(guò)去曾被稱為囊性小腦星形細(xì)胞瘤5．脊髓可發(fā)生于此，發(fā)病年齡較脊髓纖維型星形細(xì)胞瘤年輕二病理學(xué)1、特征性表現(xiàn)PCA由疏松網(wǎng)狀組織和組織密集區(qū)組成。疏松網(wǎng)狀組織包含微囊區(qū)，其中有星狀星形細(xì)胞和嗜酸性顆粒；組織密集區(qū)由原纖維組成的變長(zhǎng)的細(xì)胞和Rosenthal纖維組成。以上兩個(gè)特征有助于診斷。2、腫瘤很容易突破軟腦膜充滿蛛網(wǎng)膜下腔。PCA也可侵入血管周圍間隙，血管增生常見，核位于周邊的多核巨細(xì)胞常見，尤其在小腦和大腦PCA中，可見有絲分裂特征，但不如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤明顯，也可見壞死區(qū)。3、盡管腫瘤在MRI片上有一個(gè)大致的邊界，但是至少有半數(shù)以上的PCA侵入周圍腦組織，尤其是白質(zhì)。4惡性變常發(fā)生于多年后。多數(shù)發(fā)生惡性變的病人接受過(guò)放射治療，但沒(méi)有行放射治療的病人也可發(fā)生惡性變。5、典型的小腦兒童毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤是一獨(dú)特的類型：肉眼下為囊狀結(jié)構(gòu)，顯微鏡下為海綿狀改變。腫瘤可以是實(shí)性，但