注射抗蝮蛇毒血清后致血清病的患者資料分析,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文

注射抗蝮蛇毒血清后致血清病的患者資料分析,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文蝮蛇咬傷是臨床常見的急重疾患，對(duì)于蝮蛇毒咬傷患者，當(dāng)前多采用中西醫(yī)結(jié)合治療，即西醫(yī)常規(guī)治療〔蝮蛇毒血清+抗炎等〕配合中藥外敷或者內(nèi)服等方式治療蝮蛇咬傷，治療的方案頗多，效果較單純使用西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)[1-3].作為治療蝮蛇毒咬傷患者的特效解毒藥物，抗蝮蛇毒血清在可被使用的情況是必用藥物，它性能特異性地結(jié)合蛇毒，使之失去毒性，到達(dá)去除毒的目的，但抗蛇毒血清對(duì)人類來講是一種異種蛋白，可引起I型變態(tài)反響即急性過敏反響及III型變態(tài)反響即血清病[4].一旦發(fā)病可引起皮疹瘙癢、發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫酸痛等，嚴(yán)重可出現(xiàn)胸悶不適、頭昏、呼吸困難等情況，對(duì)于急性過敏反響患者在住院期間一般都能及時(shí)處理，但血清病發(fā)病較遲后，多在出院后出現(xiàn)反響，且很大一部分患者需要再次住院觀察治療，治療費(fèi)用較高，因而了解抗蝮蛇毒血清病的發(fā)病因素及怎樣預(yù)防具有重要意義，筆者統(tǒng)計(jì)了在2020年5月-2020年10月在南通市中醫(yī)院注射抗蝮蛇毒血清后因出現(xiàn)血清病再次入院患者的相關(guān)資料，結(jié)果報(bào)道如下。1資料和方式方法1.1臨床資料制訂納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：A組在2020年5月1日-2020年10月31日之間初次使用我院抗蝮蛇毒血清后符合血清病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且再次入住我院患者，年齡、性別不限；B組為隨機(jī)抽取隨訪期間內(nèi)〔使用血清后2周〕未發(fā)生血清病患者60例。排除標(biāo)準(zhǔn)：注射蝮蛇毒血清24h內(nèi)發(fā)生的急性過敏反響患者；住院期間內(nèi)發(fā)生血清病患者；使用抗蝮蛇毒血清后2周內(nèi)有再次使用血清制品的患者。總計(jì)研究期間內(nèi)使用抗蝮蛇毒血清患者1475例，因血清病2次入院患者71例，另統(tǒng)計(jì)了住院期間發(fā)生血清病患者32例，急性過敏反響患者未統(tǒng)計(jì)。1.2觀察指標(biāo)及研究方式方法觀察指標(biāo)有：兩組患者皮試情況、年齡、性別、平均住院天數(shù)，A組患者血清病發(fā)病時(shí)間、發(fā)病異常感覺和狀態(tài)、血常規(guī)結(jié)果。根據(jù)皮試情況分為陽性及陰性，取出0.05mL抗蝮蛇毒血清原液，參加生理鹽水至1mL,在正常前臂掌側(cè)下段皮下注射0.1mL,約20min,注射處皮丘小于2cm,周圍無紅暈及偽足為陰性。兩組均使用500mL生理鹽水〔或者5%糖水〕+6000U抗蝮1注馬來酸氯苯那敏10mg,陽性組放慢低速，并加用5~10mg地塞米松靜脈推注，兩組若發(fā)生急性過敏反響，立即停用，使用時(shí)均告知患者有急性過敏反響及3~14d內(nèi)有出現(xiàn)血清反響〔皮疹瘙癢、發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫酸痛、胸悶不適、頭昏、惡心嘔吐、呼吸困難〕等可能。若有類似情況發(fā)生告知患者需在當(dāng)?shù)丶皶r(shí)治療或再次入住我院。71例發(fā)生血清病患者定為A組，B組為隨機(jī)抽取的隨訪期間內(nèi)〔使用血清后2周〕未發(fā)生血清病患者60例，隨機(jī)方式方法：所有隨訪的患者中，未發(fā)生血清病的有1013例，按入院先后順序分別編為1~1013號(hào)，采用RandA1.0〔RandomizationAdviser1.0〕軟件將患者隨機(jī)抽取60例。比擬兩組住院天數(shù)有無差異，住院期間均采用西醫(yī)常規(guī)治療+中藥蝮蛇解毒湯口服。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料通過卡方檢驗(yàn)、計(jì)量資料通過t檢驗(yàn)，P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P0.01具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2結(jié)果2.1血清病發(fā)病率情況及發(fā)病天數(shù)在1475例蝮蛇咬傷患者中，因血清病2次入院患者71例，住院期間發(fā)生血清病患者32例，總計(jì)103例，二次入院者血清病發(fā)病率4.81%;71例患者中據(jù)使用蝮蛇毒血清至發(fā)生血清病最短時(shí)間為3d,最長為13d,平均為8.22d,標(biāo)準(zhǔn)差為2.25.2.2血常規(guī)情況對(duì)二次住院的71例血清病患者均血常規(guī)檢查，華而不實(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者60例，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者59例，分別占84.5%、83.1%.2.3血清病發(fā)病異常感覺和狀態(tài)71例患者中，皮疹瘙癢者66例，全身烘熱31例，胸悶不適23例，頭昏不適19例，關(guān)節(jié)酸痛〔伴或不伴行走不利〕18例，惡心嘔吐者12例，過敏性休克1例。2.4血清病與患者年齡、性別B組患者平均年齡為57.67歲，A組患者平均年齡為60.65歲，t檢驗(yàn)，P=0.1710.05,〔見下表1〕無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；B組患者男23例，女37例，A組患者男29例，女42例，卡方檢驗(yàn)，P0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔見下表2〕?！?】經(jīng)Fisher精到準(zhǔn)確檢驗(yàn)P0.05,兩組患者在性別比擬，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.5兩組皮試情況A組患者皮試陽性者4例，陰性者67例，B組患者皮試陽性者2例，陰性者58例，使用2檢驗(yàn)因有期望值小于5,故采用連續(xù)性校正后，P0.050,不能講明兩組皮試情況有差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔見下表3〕?！?】經(jīng)2檢驗(yàn)，連續(xù)性校正后，P0.05,兩組患者皮試比擬，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.6兩組平均住院天數(shù)比擬A組患者平均住院天數(shù)為3.76d,B組患者平均住院天數(shù)為5.48d,P=0.0000.01,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔見下表4〕?！?】兩組比擬，采用t檢驗(yàn)，P0.01,講明兩組平均住院天數(shù)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3討論3.1血清病的發(fā)生大概情況蝮蛇類是我們國家分布最廣、數(shù)量最多的一種毒蛇，蝮蛇毒是以血循毒為主的血循、神經(jīng)混合毒，江浙地區(qū)是毒蛇咬傷高發(fā)地區(qū)，蝮蛇是最為常見的毒蛇，我市及周邊地區(qū)的毒蛇絕大多數(shù)為蝮蛇，我院蛇傷專科成了于1965年，當(dāng)前已成為當(dāng)?shù)氐纳邆戎沃行氖罩尾T，而抗蝮蛇毒血清做為動(dòng)物免疫產(chǎn)生的特異性抗原，對(duì)于毒蛇咬傷的治療具有明顯的特效性，且越早注射越好[5]〔統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)，我院仍有100多例因就診時(shí)間較晚，未予使用〕，然而近些年來經(jīng)過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，血清病的發(fā)生呈增長趨勢(shì)，陳旭等[6]統(tǒng)計(jì)了2005-2018年間南通市中醫(yī)院收治的蝮蛇咬傷患者，發(fā)生血清病的發(fā)病率為2.58%,袁成達(dá)等[7]統(tǒng)計(jì)了2018-2020年杭州中醫(yī)院收治的毒蛇咬傷患者發(fā)病率為3.02%,而本次統(tǒng)計(jì)〔2020年5月-2020年10月〕在我院使用抗蝮蛇毒血清的1475例患者中，因血清病2次入院患者71例，血清病發(fā)病率4.81%,結(jié)果并未由于蝮蛇毒血清純度的提高而有所改善，與以往的研究有一定出入，另外由于尚有一部分患者因出現(xiàn)異常感覺和狀態(tài)較輕，在當(dāng)?shù)刈≡夯蛘唛T診治療，沒有能來我院住院，且尚有部分患者住院期間就發(fā)生血清病或急性過敏反響，因而實(shí)際發(fā)病率較該數(shù)值更高層次，逐步增加的血清病發(fā)病率可能與藥物批次、提純不佳有一定關(guān)系，當(dāng)然詳細(xì)有待進(jìn)一步研究。毒蛇咬傷患者多為農(nóng)民，若當(dāng)次入院期間發(fā)生血清病或急性過敏反響，處理相對(duì)較及時(shí)且效果更佳，而二次入院造成了治療費(fèi)用的增加，同時(shí)由于醫(yī)療知識(shí)的匱乏，可能造成呼吸抑制、過敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而對(duì)于血清病的預(yù)防至關(guān)重要。根據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，71例患者中據(jù)使用蝮蛇毒血清至18.22d,而對(duì)于發(fā)病異常感覺和狀態(tài)而言，主要為皮疹瘙癢、全身烘熱、胸悶不適、頭昏不適、關(guān)節(jié)酸痛〔伴或不伴行走不利〕、惡心嘔吐者、過敏性休克等，因而對(duì)于使用蝮蛇毒血清患者，初次住院期間當(dāng)告知若半月內(nèi)出現(xiàn)上述異常感覺和狀態(tài)，即考慮血清病，當(dāng)及時(shí)治療，以免造成休克等嚴(yán)重的后果。另外血清病患者血常規(guī)多提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高者，分別占84.5%、83.1%,這與蝮蛇毒血清與人體內(nèi)蛋白構(gòu)成免疫復(fù)合物沉積于血管壁，繼而激活補(bǔ)體系統(tǒng)，與生成血管性物質(zhì)、中性粒細(xì)胞趨化因子等相關(guān)，因而對(duì)于血清病患者可適當(dāng)使用抗炎藥物。3.2血清病發(fā)病因素及預(yù)防血清病的發(fā)生與血清的純度、提煉工藝、個(gè)人體質(zhì)有一定關(guān)系，但上述因素臨床醫(yī)生不便統(tǒng)計(jì)，筆者統(tǒng)計(jì)了可能導(dǎo)致血清病發(fā)病的其它因素，包括皮試情況、年齡、性別、平均住院天數(shù)，為了便于比擬，筆者隨機(jī)抽取了60例未發(fā)生血清病的患者作為對(duì)照組，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果所示，皮試結(jié)果對(duì)于血清病的發(fā)生與否無明顯參考價(jià)值，同時(shí)年齡、性別等亦無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，而住院天數(shù)上兩組患者有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，血清病組患者平均住院天數(shù)為3.56d,未發(fā)生血清病患者平均住院天數(shù)為5.48d.因我院的毒蛇咬傷患者均施行臨床治療途徑，治療上采用西醫(yī)常規(guī)治療〔蝮蛇毒血清應(yīng)用、抗炎、激素應(yīng)用〕，配合中藥蝮蛇解毒湯口服，而蝮蛇毒血清均入院時(shí)使用1次，盡管血清病患者多有血象的升高，但從其發(fā)病機(jī)制上看，血清病的發(fā)生才導(dǎo)致血象的升高，因而抗炎治療對(duì)于血清病的預(yù)防無參考價(jià)值，因而兩組患者治療上的區(qū)別主要在足療程的激素應(yīng)用與口服中藥蝮蛇解毒湯。對(duì)于血清病的治療西醫(yī)主要為糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用抑制變態(tài)反響，血清病患者住院平均天數(shù)僅為3天多，筆者分析血清病的發(fā)生與未有足療程的激素使用及適當(dāng)?shù)臏p量經(jīng)過有一定關(guān)系。藥毒內(nèi)侵，風(fēng)熱濕毒之邪蘊(yùn)積肌膚所致，因而中醫(yī)治療以疏風(fēng)止癢為主，配合燥濕清熱等，常選消風(fēng)散加減，效果頗佳[8];而毒蛇咬傷屬風(fēng)、火二毒，風(fēng)者善行數(shù)變；火者生風(fēng)動(dòng)血，耗傷陰津，治當(dāng)祛風(fēng)清熱、解毒涼血、消腫止痛，我院方選蝮蛇解毒湯口服[組方如下：七葉一枝花15g,半邊蓮30g,半枝蓮30g,生大黃〔后下〕6g,白茅根30g,車前草15g,防風(fēng)10g,蟬衣6g,生地15g,白芷10g,野菊花10g,生甘草6g.采用自動(dòng)煎藥機(jī)煎取藥液，每袋150mL,每次1袋口服，每日2次，早晚分服],因兩者均有風(fēng)熱毒證表現(xiàn)，而蝮蛇解毒湯中防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、白芷等均有祛風(fēng)止痙作用，與消風(fēng)散祛風(fēng)清熱有異曲同工之處，因而足療程的服用對(duì)于血清病的預(yù)防有積極作用。綜上所述，對(duì)于蝮蛇毒咬傷患者，抗蝮蛇毒血清作為特效藥在必需使用的前提下，其主要的不良反響--血清病的預(yù)防至關(guān)重要，根據(jù)上述分析，筆者推薦患者第一次住院期間足療程的使用糖皮質(zhì)激素及口服蝮蛇解毒湯，使用天數(shù)在5d以上，適當(dāng)延長住院天數(shù)，對(duì)控制血清病的發(fā)生有一定作用，當(dāng)然詳細(xì)還需臨床進(jìn)一步的分類分析。同時(shí)對(duì)于再院患者，要盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，以防過敏反響進(jìn)一步加重[9],另外本研究尚存在統(tǒng)計(jì)上的缺乏之處，對(duì)于急性過敏反響未有統(tǒng)計(jì)在列，患者體質(zhì)差異沒有能細(xì)化，血清病致病因素分析尚不夠全面，另外為了更好預(yù)防血清病，在蝮蛇解毒湯中可酌情加用全蝎、蜈蚣、鉤藤等加強(qiáng)祛風(fēng)作用，詳細(xì)尚需進(jìn)一步臨床研究。以下為參考文獻(xiàn)[1]周文軍，徐炳興，唐敏，等。中西醫(yī)結(jié)合治療蝮蛇咬傷1576例體會(huì)[J].蛇志，2008,20〔4〕：264-266.[2]喻文球，王萬春，刁軍成，等，斷毒消腫、解毒排毒治療蝮蛇咬傷基礎(chǔ)和臨床研究[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018,22〔1〕：58-59.[3]趙漢敏，趙炎。七葉一枝花酊輔助治療蝮蛇咬傷12例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020,22〔8〕：646.[4]廉翠紅，張書嶺，劉恩讓。1017例過敏性皮膚病患者特異性IgE檢測(cè)結(jié)果分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2020,26〔12〕：1242-1244.[5]LavonasEJ.Antivenomsforsnakebite:design,function,andcontroversies[J].CurrPharmBiotechnol,2020,13〔10〕：1980-1986.[6]陳旭，龔旭初。抗蝮蛇毒血清所致血清病的中西醫(yī)結(jié)合治療[J].蛇志，2018,21〔4〕：301-302.[7]袁丞達(dá)，寇霄，單萍，等?？股叨狙暹^敏反響分析[J]