人感染H7N9禽流感的臨床應(yīng)對(duì)(深圳市H7N9禽流感臨床專家組周伯平、陸堅(jiān))

新型流感大流行:人類無(wú)法避免的夢(mèng)魘？野生水禽和候鳥(niǎo)是禽流感病毒的自然宿主，并可通過(guò)排便污染棲息地的水域，形成永久的疫源地。候鳥(niǎo)遷徙又可將病毒帶往世界各地，因此很難對(duì)自然環(huán)境中的禽流感進(jìn)行有效控制和防范。豬、馬等畜禽類可以感染人流感病毒。在我國(guó)及東南亞地區(qū)，豬禽混養(yǎng)和人畜禽混居的現(xiàn)象非常普遍，加之水網(wǎng)縱橫，有多條候鳥(niǎo)遷徙路線經(jīng)過(guò)，大大增加了人禽流感病毒混合感染而產(chǎn)生基因重組的機(jī)會(huì)，這可能是多次流感大流行病毒株始于我國(guó)的重要原因。禽流感病毒的快速變異使人們無(wú)法對(duì)下次大流感病毒株的抗原性和基因型進(jìn)行有效預(yù)測(cè)和判斷，給疫苗研制帶來(lái)極大困難和挑戰(zhàn)。臨床上現(xiàn)在可供選擇的抗禽流感藥物較為有限。第一頁(yè)，共二十二頁(yè)。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療

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提高治愈率、降低重癥率和病死率

1、深圳市人感染H7N9禽流感病例臨床特征及其救治概況

2、《人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）》

3、《廣東省人感染H7N9禽流感臨床工作指引》

第二頁(yè)，共二十二頁(yè)。深圳17例人感染H7N9禽流感（重癥）的臨床特征臨床特征例數(shù)（%）

年齡（平均）

30~39歲

40~49歲50~59歲

≥60歲53.2±17.9歲5（29.4%）3（17.7%）3（17.7%）6（35.3%）性別男女9（52.9%）8（47.1%）臨床表現(xiàn)肺炎ARDS

MODS感染性休克17（100%）16（94.1%）17（100%）5（29.4%）機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)11（64.7%）4（23.5%）第三頁(yè)，共二十二頁(yè)。胸片正常人

H7N9第四頁(yè)，共二十二頁(yè)。肺窗正常人

H7N9第五頁(yè)，共二十二頁(yè)。冠狀位正常人

H7N9第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。起病到開(kāi)始服用達(dá)菲時(shí)間（天）

例數(shù)（%）0~2天3~5天6~7天8~9天≥10天1（5.9%）4（23.5%）5（29.4%）2（11.8%）5（29.4%）第七頁(yè)，共二十二頁(yè)。一、流行病學(xué)史（一）傳染源傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。（二）傳播途徑具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。（三）高危人群

在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是老年人。第八頁(yè)，共二十二頁(yè)。深圳17例人感染H7N9禽流感（重癥）流行病學(xué)特征

區(qū)域分布：龍崗7例；羅湖4例；福田2例；寶安2例；龍華1例；東莞1例。

職業(yè)：離退休人員6例；家務(wù)人員5例；商業(yè)服務(wù)3例；干部職員1例；工人2例。

發(fā)病前一周內(nèi)接觸過(guò)活禽或到過(guò)活禽市場(chǎng)：

分別為6例、7例（共13例，占76.5%）。第九頁(yè)，共二十二頁(yè)。二、主要臨床表現(xiàn)（一）早期癥狀（流感樣癥狀）：發(fā)熱（100%）、咳嗽（100%）、咳痰（56%）、乏力（36%）、腹瀉（13.5%）、氣促（56%）、頭疼（?）。（二）進(jìn)展期表現(xiàn)（起病5-7天）：1.重癥肺炎：呼吸困難、咯血痰；2.ARDS;3.膿毒癥、感染性休克；4.多器官功能障礙(MODS)；5.胸腔積液、縱膈氣腫。第十頁(yè)，共二十二頁(yè)。第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC一般不高或降低。重癥WBC總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少。2.血生化：CK、LDH、AST、ALT、CRP、MYO等升高。第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)。四、胸部影像學(xué)檢查肺炎者出現(xiàn)肺內(nèi)片狀影。重癥者進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及實(shí)變影，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS者，病變分布廣泛。胸片：左下肺大片實(shí)變影，右肺散在斑片影。肺部CT：雙肺感染性病變，以左下肺為主，左側(cè)胸腔少量胸腔積液。第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)。五、病原學(xué)檢查1、抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本。2、在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識(shí)別中宜首選H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)。第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)。早治療第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)。一、抗病毒治療的指征與原則1.對(duì)下列病人應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用(越早越好!）①H7N9核酸檢測(cè)陽(yáng)性的確診病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感病例；③有流感患者密切接觸史（1周內(nèi)，包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；聚集性流感樣病例及1周內(nèi)接觸過(guò)禽類的流感樣病例。④有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病、高齡、孕婦、糖尿病、腫瘤、免疫力低下者等流感樣病例；⑤病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感病例；⑥其他不明原因肺炎病例。2.對(duì)臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使起病已超過(guò)48小時(shí)者也應(yīng)盡快使用。第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)。第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)。二、神經(jīng)氨酸酶抑制劑的用法

1、奧司他韋（達(dá)菲，Oseltamivir）:75mg,Bid。重癥加倍，5-7天，或根據(jù)病毒檢測(cè)結(jié)果適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

2、扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。3、帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)。早期治療的重要性第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)。一、早治療的重要意義

人感染H7N9禽流感是一種嚴(yán)重疾病，其病死率高達(dá)30%以上，而且重癥病例住院時(shí)間長(zhǎng)（3周~1月以上），平均醫(yī)療費(fèi)用平均達(dá)25萬(wàn)之高。早期（48小時(shí)內(nèi))使用抗病毒藥物，可以抑制禽流感病毒在人體內(nèi)復(fù)制，減輕炎癥反應(yīng);可減少或減輕下呼吸道并發(fā)癥（肺炎、ARDS等）；減少抗菌藥物使用，縮短住院天數(shù)；能改善病人預(yù)后，能顯著降低病死率。同時(shí)也能防止禽流感在人群中傳播與醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生（目前尚未證實(shí)人傳人）。第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)。早治療的重要意義-病例一區(qū)xx，男，31歲，職員。發(fā)熱、咳嗽7天，氣促3天入我院。

病前否認(rèn)活禽接觸史。病后反復(fù)發(fā)熱（39.8℃）4天后查：WBC6130個(gè)/ml、胸片顯示雙側(cè)肺炎，規(guī)范抗感染療效不佳。病后第4天予以“達(dá)菲”及對(duì)癥治療，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。入院后診斷：重癥病毒（H7N9）肺炎、ARDS、MODS、雙側(cè)胸腔積液、電解質(zhì)紊亂（低鉀）2014-01-07（病程第7天）2014-01-10（病程第10天）第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。早治療的重要意義-病例二覃xx，男，44歲，工人。發(fā)熱、咳嗽11天，氣促2天入我院。

病前4天宰殺過(guò)活雞。病后反復(fù)高熱（39.6℃