根本原因分析進行步驟課件

根本原因分析進行步驟2014/03/10根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已于工業(yè)界運用近20年，特別是在高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件行為模式與犯錯理論

進行RCA的主要目標是要發(fā)掘

發(fā)生什么事?事情為什么會進行到此地步?如何可預(yù)防再發(fā)生類似事件?進行RCA的時機

-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞

結(jié)

果

死亡極重度傷害

重度傷害

中度傷害

無傷害或輕度傷害頻率

數(shù)周11

2

3

3

一年數(shù)次112

3

41-2年一次12

2

3

4

2-5年一次12

3

44

5年以上

2

3

3

44

嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-1臨

床

結(jié)

果

嚴重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：1.手術(shù)部位或病人身份錯誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除4.血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡乐厣窠?jīng)學(xué)后遺癥5.輸血相關(guān)的溶血反應(yīng)6.藥物錯誤致死7.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯嬰兒9.現(xiàn)行法律所規(guī)定須報告之事項病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對病人或醫(yī)院員工發(fā)生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時間延長2.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)之手術(shù)處置病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護之增加，包括以下情況：1.再評估或診斷2.額外的醫(yī)療處置3.轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機構(gòu)病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-2醫(yī)

院

結(jié)

果嚴重重度中度輕度輕微員工1.因意外導(dǎo)致員工死亡2.員工自殺3.三名以上員工住院1.因意外導(dǎo)致員工永久性傷害2.二名員工住院3.三名以上員工因病需停止工作1.因意外導(dǎo)致員工需額外醫(yī)療處置或暫時無法工作2.二名員工因意外無法工作1.只需緊急處置，無其他后遺癥或影響未造成任何傷害訪客1.訪客死亡2.三名以上訪客住院1.二名訪客住院1.二名訪客需額外醫(yī)療處置，但不需住院僅需評估，無須額外醫(yī)療處置不需任何評估或處置服務(wù)服務(wù)作業(yè)完全終止主要的服務(wù)作業(yè)停止，如開刀房停止作業(yè)、門診停診等部份服務(wù)不完全服務(wù)效率降低服務(wù)未受影響第四階段發(fā)展改善行動(Developanactionplan)ＲＣＡ進行階段第三階段根本原因的確認問為什么/如何引起第二階段

尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設(shè)備等因子分析因應(yīng)的時效第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集第一階段：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現(xiàn)「做錯了什么事」及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在「為什么會發(fā)生」。必須收集哪些資料方法流程記錄人員設(shè)備地點如何讓事實重現(xiàn)－RCA地圖工具TabularTimeline時序法Cause&Effect要因圖Time/PersonGrids人事表格NarrativeChronology記事法要因圖記事法潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動員多方愛心2/6某一大人的器捐個案出來,幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最后找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2/7-移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型2/22-二周后潔西卡病逝時序法第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人照護程序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)照護技術(shù)的作業(yè)流程。需評估（1）當時執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計的一樣嗎？（2）當時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？以此確認操作程序有無問題。如何找到問題所在－RCA問題確認工具BrainwritingBrainstorming

Changeanalysis差異分析

Nominalgroup無記名團體法

第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：人為因子設(shè)備因子可控制及不可控制的外在環(huán)境因子有無其他因子直接影響結(jié)果第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以左證近端原因可由資料中的指針了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況，指標也可作為未來評值改善行動介入后的成效。由數(shù)據(jù)中找出的指針，需具備：穩(wěn)定性：數(shù)據(jù)可持續(xù)收集，不會中斷。可量測性：測量的單位容易表達，醫(yī)院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識別事件。對過程或結(jié)果的測量：測量活動或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標Pro:未及時安排回診…Check:CR班表人力配置Pro:醫(yī)師未及時訪視病人Check:門診預(yù)約系統(tǒng)病人初診病歷門診追蹤流程羅太太至醫(yī)院回診報到，柜臺人員告知計算機顯示與醫(yī)師預(yù)約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說明后，便幫羅太太約7/12看診。6/18于產(chǎn)房，護士J分身乏術(shù)，只得將病人交給另一名護士B。羅先生想找醫(yī)師，人員告知醫(yī)師有空會過來看。護士B為羅太太作完身體評估后，請新來的產(chǎn)科護士P幫病人打靜脈輸液。護士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現(xiàn)象，護士B接手。此時宮縮圖仍顯示為平線。羅太太有宮縮現(xiàn)象。CR剛結(jié)束今天的第4臺刀，護士B請CR去看看羅太太，并告知胎兒有心跳減速現(xiàn)象。此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理，CR告知護士B自己已24小時未休息，分身乏術(shù)，請他找醫(yī)學(xué)生處理，護士B對此有些意見，但CR表示太忙了，故仍由醫(yī)學(xué)生診視。7/718:007/720:50羅太太因背部疼痛入院，柜臺人員請其先至候診區(qū)等候并填寫數(shù)據(jù)表格。羅太太至A醫(yī)師產(chǎn)科門診看診，羅氏夫婦是外國人，在英文溝通上有些許障礙。超音波顯示羅太太比很緊張，醫(yī)師請羅太太一周后回診。6/237/720:23病人紀錄39周，但超音波顯示為42周，見紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護士J將羅太太移至產(chǎn)房。7/721:307/722:30范例第三階段：確認根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)信息管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具RCAToolsFiveWhysTechnique問題樹Brainstorming/Brainwriting&NGTRunCharts推移圖FishboneDiagrams魚骨圖確認根本原因之秘訣能清楚看出與錯誤的”因果關(guān)系”盡量不要用負面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應(yīng)可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗,可進一步探討是否原來的設(shè)計造成的結(jié)果(VHAHandbook1050.1,Jan.2002)異常事件判定樹(IDT)IDT是根據(jù)流程圖,公平且一致的檢視相關(guān)的個人，把焦點集中于組織系統(tǒng)而非指責(zé)個人，其中包含四個tests:1.Thedeliberatetest–是指此傷害是否為蓄意造成2.Theincapacitytest–是否因個人健康或其他原因而造成病人傷害3.Theforesighttest–是否違反安全規(guī)范或標準作業(yè)規(guī)范而造成錯誤4.Thesubstitutiontest–換成另ㄧ個人是否會犯同樣的錯誤.確認根本原因步驟十一：確認根本原因間的關(guān)系避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當?shù)氖录l(fā)生。未及時安排回診人員:判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關(guān)教育訓(xùn)練信息:未有以病人安全為核心之信息溝通設(shè)備:計算機預(yù)約門診系統(tǒng)彈性不足RCA尋因示范RCA尋因示范未及時安排回診柜臺人員掛號未能依病人情況調(diào)整柜臺人員掛號未以病人安全為考慮醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務(wù)教育訓(xùn)練不足搜集資料門診預(yù)約系統(tǒng)、門診追蹤流程醫(yī)院病人安全教育訓(xùn)練資料Why?Why?Why?Why?掛號規(guī)范、有無提供病人安全教育訓(xùn)練掛號規(guī)范無相關(guān)規(guī)定掛號規(guī)范未以病人安全為考慮掛號規(guī)范不完善、掛號系統(tǒng)彈性不足團隊及社交因素工作狀況因素病人因素個人因素溝通因素工作因素教育訓(xùn)練因素要因分析圖（魚骨圖）問題Organizeateamthatknowstheprocess.Clarifycurrentknowledgeoftheprocess.nderstandcausesofprocessvariation.USelecttheprocessimprovement.Findaprocesstoimprove.(尋找可改善的流程)(組織一個了解該流程的團隊)(闡明對該流程的認知)(了解該流程產(chǎn)生變量的原因)(選擇改善流程)第四階段：設(shè)計及執(zhí)行行動計劃Plantheimprovementandcontinueddatacollection.Dotheimprovement,datacollectionandanalysis.Checktheresultsandlessonslearnedfromtheteameffort.Acttoholdthegainandtocontinuetoimprovetheprocess.擬訂改善計劃并進行持續(xù)性的數(shù)據(jù)收集進行改善，繼續(xù)數(shù)據(jù)收集及分析檢查成果及由團隊中學(xué)習(xí)建立措施以保持好的部分，并繼續(xù)做流程改善第四階段：設(shè)計及執(zhí)行行動計劃RCA之應(yīng)用單一事件RCA案例警訊事件開刀房發(fā)生手術(shù)部位錯誤事件單一事件RCA案例RCA前準備問題定義：「一名應(yīng)開右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，被開成左側(cè)?！官Y料搜集原始病歷病人異常事件報告單檢查記錄開刀房記錄目前醫(yī)院已有與事件相關(guān)的指引、政策及原則開刀房配置圖人員輪班表訪談對象主刀醫(yī)師?？漆t(yī)師II會診麻醉師開刀房護士I開刀房醫(yī)師醫(yī)師助理病房護理長病人A病人背景介紹1975年10月24日出生幼年即被診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長時間由同一位醫(yī)師看診，彼此間有信任感。1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過3次TKR及成形術(shù)，之后用其他方法都不穩(wěn)定。2000年11月依據(jù)醫(yī)師報告建議，病人同意右膝做更進一步的手術(shù)治療，而排入等候名單。事件流程時間表（一）時間事件1/31A病人于門診預(yù)約做右側(cè)TKR，并簽署同意書。2/4A病人到醫(yī)院報到，但因無空床而取消。3/8A病人再回診預(yù)約并簽署同意書。3/1815：00A病人到醫(yī)院報到，當時3位值班的護士中，有2位需處理急癥病患（包括心跳停止及術(shù)后出血），僅1位護士照顧其他18位病人，顯得分身乏術(shù)。16：30主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一天的病人，并為病人劃上手術(shù)標記。A病人因當時未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯過醫(yī)師巡房時間。17：00病人入院手續(xù)完成。事件流程時間表（二）時間事件19：15麻醉師探視A病人，病人拒絕做局部麻醉。20：00醫(yī)師助理來幫A病人做手術(shù)部位標記，他用筆畫在一個奇怪的部位-小腿，而不是劃在平常大家會劃的大腿或膝蓋。小腿又穿上防栓塞的襪子，而把記號蓋起來。醫(yī)師助理是第一次做這份工作，且是第一次輪值到骨科，但之前卻沒給他任何的操作指引及訓(xùn)練。3/197：35?？漆t(yī)師進病房檢查有無同意書、記錄及X光片，之后通知醫(yī)師助理手術(shù)部位準備已經(jīng)完成，其間他并無檢查病人手術(shù)部位及詢問做標記的地方。7：45病人在病房由資深護士做術(shù)前準備。手術(shù)部位標記記錄為「右小腿」。11：25病人由實習(xí)護士陪伴至開刀房。事件流程時間表（三）時間事件11：38會診麻醉師呼叫開刀房護士協(xié)助病人報到。醫(yī)院指引是規(guī)定要由2名人員做報到確認手續(xù)，但未規(guī)定該由誰來執(zhí)行。一般來說，開刀房醫(yī)師會協(xié)助這個工作，但此時開刀房醫(yī)師正在恢復(fù)室監(jiān)測一個術(shù)后病人的血壓。這位開刀房醫(yī)師是一位臨時代理者，他才剛來這間醫(yī)院。11：45麻醉師及開刀房護士共同做報到確認。開刀部位標示記錄為「右小腿」。因病人需將開刀部位顯示出來，因此把襪子脫掉，也把標示部位的筆跡弄模糊了。11：55開刀房護士將拿同意書給洗手護士12：00開刀房醫(yī)師回到手術(shù)室并協(xié)助麻醉師麻醉準備12：10病人推進手術(shù)室事件流程時間表（四）時間事件12：15主刀醫(yī)師及助手協(xié)助病人擺位。本日開刀房的工作量非常大，2名原本今天要開刀的病人也因病床不夠而取消。主刀醫(yī)師檢查病人。之前記錄顯示左側(cè)膝蓋不固定且狀況比右膝還糟糕，右膝顯的比較穩(wěn)定。12：25主刀醫(yī)師及助手在左腿綁上止血帶。這個動作通常是開刀房醫(yī)師來執(zhí)行的。13：20手術(shù)完成。13：30病人送至恢復(fù)室。13：45病人告知開刀房人員開錯腳?；謴?fù)室人員趕緊告知主刀醫(yī)師。14：15開刀房護理長通報，病人安全異常事件窗體完成，并開始調(diào)查流程問題。18：40主刀醫(yī)師與?？漆t(yī)師向病人說明此異常事件，并向風(fēng)險處理部門報告。3/2011：00主刀醫(yī)師再度向病人說明此事件，并征詢病人轉(zhuǎn)給其他醫(yī)師診療之意愿。但病人仍愿意由原醫(yī)師診治。找出近端原因（1）在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視病人（2）主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤側(cè)的腿上（3）開刀部位的辨識錯誤工具運用運用工具Asking“Whys”BarrierAnalysisFishboneDiagrams問題一：在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視此病人為什么？病房護士因幾位急診病人而分身乏術(shù)。為什么？送進病房的急癥病患皆需一對一的照顧，只剩1位護士照顧其他18床的病人，其中還包括預(yù)約手術(shù)，需做術(shù)前準備的病人。為什么？高工作負荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯過主刀醫(yī)師當日的巡房。問題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上（BarrierAnalysis）關(guān)卡/控制/防御機制機制有無運作為何機制會失效及失效的影響指引描述外科醫(yī)師或助理應(yīng)該探視病人及檢查病人，包括術(shù)前手術(shù)部位標示。無指引沒有清楚說明誰及何時應(yīng)該做，使溝通及信息傳達不完全。因病人晚入院，未遇到主刀醫(yī)師，因此手術(shù)部位標示由醫(yī)師助理執(zhí)行。正確及適當?shù)氖中g(shù)部位標示無醫(yī)師助理因未受訓(xùn)練而標示錯部位，且指引根本沒提告知如何做標記。彈性襪將標示處弄模糊止血帶由開刀房醫(yī)師綁無開刀房醫(yī)師花較多時間在恢復(fù)室及麻醉過程，只好由主刀醫(yī)師綁。手術(shù)照護計劃書有篇幅填上止血帶使用的部位及時間無因時間及工作壓力，使文件未能完成。麻醉紀錄有篇幅可填上「原訂步驟」及「實際執(zhí)行的步驟」。無麻醉紀錄遺失，因此麻醉師未在確實時間填寫完成?！冈啿襟E」的數(shù)據(jù)遺失，所以記錄提醒的機制未啟動。半身麻醉的準備無病人拒絕半身麻醉，使得藉此提醒小組成員開刀部位的機制無法啟動問題三：開刀部位的辨識錯誤溝通因素工作因素團隊及社交因素工作狀況因素病人因素手術(shù)部位記號看不到操作指南對左右膝置換術(shù)的步驟是一樣的團隊成員常一起工作，工作氣氛是輕松且彼此有信任感完成連續(xù)好幾臺刀是常見的工作超荷情形教育訓(xùn)練因素指引未標明應(yīng)由哪兩位人員做手術(shù)報到確認工作.開刀房對右腳及左腳的手術(shù)準備是一樣的開刀部位辨識錯誤leg個人因素病人可能脫下手術(shù)部位上的襪子而把標示弄掉連續(xù)多日的滿檔工作，且沒有休息時間，使有些人感到疲倦。指引沒寫清楚確認根本原因以下原因為主要造成此事件之根本原因:對任務(wù)的了解及設(shè)計操作指南及指引的明確性工作負荷設(shè)計及執(zhí)行改善行動（一）記錄要有登錄異常處及處理情形的字段定時檢查手術(shù)照護計劃骨科固定巡房時間，且稍微延后巡房時間，如傍晚時巡房，護士較有時間事先做好入院手續(xù)。。在工作前，確保所有代理人員對環(huán)境及設(shè)備操作是熟悉的。設(shè)計及執(zhí)行改善行動（二）明確定義何時醫(yī)師需探視病人，及如何標示手術(shù)部位。明確列出開刀房人員查核病人的流程，并發(fā)展查核表。明確說明人員在開刀房如何以文件確認病人辨識的工作。發(fā)展「下刀前」的查核流程設(shè)計每個?？剖中g(shù)有其特殊手術(shù)標示方式的指引，并在新的醫(yī)師助理到任時倡導(dǎo)。設(shè)計及執(zhí)行改善行動（三）審視病房及開刀房的工作量及人員配置，重新設(shè)計工作分派使效率提高。在可預(yù)期的忙碌時期增加人手在病房較不忙碌時再收新入院病人開刀房環(huán)境改變,如左側(cè)術(shù)式面對綠色墻,右側(cè)術(shù)式則為藍色墻….例2事件描述江女士，70歲，卵巢癌，于12年1月8日入院接受治療，醫(yī)師開出化療藥物處方，共有2張化療處方及2張前置處方，打印臨時醫(yī)囑處方時少打了一張前置處方，當班護士因未上電腦和對醫(yī)囑、未發(fā)現(xiàn)少一張?zhí)幏剑蚨鴶M定錯誤之給藥排程。小夜班護士質(zhì)疑處方有異，打電話值班醫(yī)師澄清，但因無效溝通，也未發(fā)現(xiàn)問題，一直到大夜班護士于清點藥物時發(fā)現(xiàn)多了一組前置藥，核對電腦醫(yī)囑才發(fā)現(xiàn)遺漏執(zhí)行了一張前置藥物處方。一、調(diào)查結(jié)果（一）資料收集相關(guān)人員訪談：白班、小夜班、大夜班共3名護理人員，將事件成時間