5W問題分析法課件

5W問題分析法

萊鋼培訓(xùn)中心/黨校楊文庫Tel:6929437Email:lgddyangwenku@126.com5W問題分析法

萊鋼培訓(xùn)中心/黨校楊文庫哲理小故事媽媽：因?yàn)槲覀兊纳眢w沒有骨骼的支撐，只能爬，又爬不快，所以要這個(gè)殼的保護(hù)！小蝸牛：為什么我們從生下來，就要背負(fù)這個(gè)又重又硬的殼呢？媽媽：因?yàn)槊x姐姐能變成蝴蝶，天空會(huì)保護(hù)她啊。小蝸牛：毛蟲姐姐沒有骨頭，也爬不快，為什么她不用背這殼呢？媽媽：因?yàn)轵球镜艿軙?huì)鉆土，大地會(huì)保護(hù)他啊。小蝸牛：可是蚯蚓弟弟沒有骨頭、爬不快，也不會(huì)變成蝴蝶，為什么他不用背這個(gè)又重又硬的殼呢？哲理小故事媽媽：因?yàn)槲覀兊纳眢w沒有骨骼的支撐，只能爬，又爬不哲理小故事媽媽：所以我們有殼啊。我們不靠天，也不靠地，我們靠自己！小蝸?？拗f：我們好可憐，天空不保護(hù)，大地也不保護(hù)！像蝸牛媽媽一樣：我們凡事要靠自己。像小蝸牛一樣：凡事多問幾個(gè)為什么！哲理小故事媽媽：所以我們有殼啊。小蝸?？拗f：我們好可憐，天內(nèi)容提要二、5W問題分析法解決方式三、5W問題分析法應(yīng)用方法

四、5W問題分析法案例解析

一、5W問題分析法簡(jiǎn)介內(nèi)容提要二、5W問題分析法解決方式三、5W問題分析法應(yīng)用方一、5W問題分析法簡(jiǎn)介5w即5個(gè)WHY分析，又稱“為什么-為什么”分析。是一種探索問題原因的方法。對(duì)一個(gè)問題連續(xù)發(fā)問5次，每一個(gè)“原因”都會(huì)緊跟著另外一個(gè)“為什么？”直到問題的根源被確定下來。5W分析法是精益管理中分析復(fù)雜問題，通過不斷地對(duì)問題問為什么，找到問題的根本原因，建立解決問題的信心，從而達(dá)成共識(shí)，使問題得以最終解決的管理工具一、5W問題分析法簡(jiǎn)介5w即5個(gè)WHY分“5個(gè)Why分析”由來

5個(gè)Why分析又稱5問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。5個(gè)Why報(bào)告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野奈一，來源于一次新聞發(fā)布會(huì)，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會(huì)這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個(gè)為什么。大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一個(gè)問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止——這就是后來著名的“五個(gè)為什么”。5問法的關(guān)鍵所在為：鼓勵(lì)解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因.“5個(gè)Why分析”由來5個(gè)Why分析又稱5問法，“5個(gè)Why分析”也是中國(guó)人的智慧我們中國(guó)古代以來就有“打破沙鍋問到底”的習(xí)慣；“打破沙鍋問到底”是一句俗語，形象表達(dá)了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。

到了日本人手里就整出一個(gè)5why出來了真理誕生于一百個(gè)問號(hào)之后“5個(gè)Why分析”也是中國(guó)人的智慧我們中國(guó)古代以來就有“打破五個(gè)為什么問五次為什么5原則：找到根本原因五個(gè)為什么問五次為什么5原則：找到根本原因現(xiàn)在看得到、可感覺、

可測(cè)量問題緊急處理一次因(近因)治標(biāo)對(duì)策(暫時(shí))n次因(遠(yuǎn)因)治本對(duì)策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy過去現(xiàn)象二、5W問題分析法解決方式現(xiàn)在看得到、可感覺、可測(cè)量問題緊急處理一次因治標(biāo)對(duì)策n次治標(biāo)不治本是大多數(shù)企業(yè)碰到問題以后的典型反應(yīng)初步調(diào)查結(jié)果過載保險(xiǎn)絲燒斷更換保險(xiǎn)絲，啟動(dòng)機(jī)器典型的反應(yīng)治療癥狀的典型原因情況機(jī)器已經(jīng)停止工作高層管理人員沒有樹立一致的榜樣短期著重于維持生產(chǎn)不一致的業(yè)績(jī)管理文化和紀(jì)律差距文化問題–“滅火能手”贏得“英雄”稱號(hào)，一再被要求滅火而非找到火災(zāi)的根源示例資料來源：麥肯錫治標(biāo)不治本是大多數(shù)企業(yè)碰到問題以后的典型反應(yīng)初步調(diào)查結(jié)果過載只是治標(biāo)將使問題變得更糟。問題很快會(huì)再次出現(xiàn)，因?yàn)楦驹驔]有得到解決經(jīng)理和工人將他們的大部分時(shí)間用于滅火，而不是進(jìn)行業(yè)績(jī)對(duì)話和依據(jù)根本原因解決問題長(zhǎng)此以往，不斷滅火導(dǎo)致生產(chǎn)率低，業(yè)績(jī)差不斷滅火導(dǎo)致員工士氣低，因?yàn)閱T工失去信心治標(biāo)不治本的嚴(yán)重影響資料來源：麥肯錫只是治標(biāo)將使問題變得更糟。問題很快會(huì)再次出現(xiàn)，因?yàn)楦驹驔]表面問題潛在原因問題的冰山性現(xiàn)象(可感覺,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)表面問題潛在原因問題的冰山性現(xiàn)象(可感覺,可衡量)一次因(近問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHY掌握情況況5W2H5M1E原因所在Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5糾正措施吸取教訓(xùn)原因調(diào)查5Why1Howtofix問題點(diǎn)糾正5W2H預(yù)防措施ErrorproofFMEA

根本原因原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)澄清二、5W問題分析法解決方式掌握情況原因所在Why?1Why?2Why?3Why?

7.howmuch多少？為什么？還能降低嗎225M1E指的是：在制造過程中，產(chǎn)品的質(zhì)量受到Man（人）、Machine（機(jī)）、Material（料）、Methods（法）、環(huán)（Environment）、測(cè)（Measurement）6個(gè)方面因素的影響，簡(jiǎn)稱為“5M1E”。5M1E指的是：?jiǎn)栴}點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)澄清原因所在原因點(diǎn)Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)澄清原因所在原因點(diǎn)Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)澄清原因所在原因點(diǎn)Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)掌握情況

原因調(diào)查

問題點(diǎn)糾正

預(yù)防措施

系統(tǒng)解決問題5WHY為什么會(huì)發(fā)生

（失效鏈/技術(shù)層面）為什么體系允許(過程/流程/職責(zé)/資源)為什么會(huì)流出（檢驗(yàn)/試驗(yàn)/探測(cè)）二、5W問題分析法解決方式問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)澄清原因所在原因點(diǎn)W角度——人、機(jī)、料為什么該特定問題會(huì)發(fā)生？

角度——環(huán)境為什么管理體系會(huì)允許該問題發(fā)生？角度——方法為什么該問題沒有被檢測(cè)到？通俗的表述：二、5W問題分析法解決方式角度——人、機(jī)、料為什么該特定問題會(huì)發(fā)生？角度——環(huán)境為什不正常現(xiàn)象1Why?原因/影響關(guān)系直接原因原因/影響關(guān)系原因原因/影響關(guān)系原因原因/影響關(guān)系原因2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因問題原因調(diào)查-建立根因關(guān)系鏈二、5W問題分析法解決方式不正常現(xiàn)象1Why?原因/影響關(guān)系直接原因原因/影響關(guān)系原把握現(xiàn)狀原因調(diào)查問題糾正預(yù)防>>>提取問題>>>澄清問題>>>分析問題>>>查找原因要點(diǎn)>>>把握問題趨勢(shì)>>>識(shí)別/確認(rèn)直接原因>>>問5個(gè)為什么以識(shí)別根本原因>>>問5個(gè)為什么以查找為什么問題沒有被發(fā)現(xiàn)>>>問5個(gè)問什么查找為什么自身體系會(huì)允許問題發(fā)生>>>實(shí)施糾正措施；至少，實(shí)施臨時(shí)措施>>>杜絕根本原因>>>吸取接受教訓(xùn)問題解決方法的基本步驟PDCAなぜなぜ把握現(xiàn)狀原因調(diào)查問題糾正預(yù)防>>>提取問題>>>澄清問題>>5個(gè)為什么分析法的要點(diǎn)①一種用不斷問“為什么”來找現(xiàn)象的根本原因的方法一種對(duì)現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行分析的方法一種建立在所有事實(shí)上尋找根本原因的分析方法一種更進(jìn)一步的因果分析方法，不是只找出最具影響的因素它是：WHY

真因WHY

真因WHY

真因WHY

真因WHY

真因現(xiàn)象現(xiàn)在過去察覺（異常點(diǎn)、變化點(diǎn)等）問題緊急處理一次因（近因）治標(biāo)對(duì)策（暫時(shí)）改善行動(dòng)N次因（遠(yuǎn)因）

治本對(duì)策

（永久）5個(gè)為什么分析法的要點(diǎn)①一種用不斷問“為什么”來找一種對(duì)現(xiàn)象5Why分析的基本步驟把握現(xiàn)狀(5W2H)原因調(diào)查改善對(duì)策再發(fā)防止1.識(shí)別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找原因采取明確的改善措施來解決問題。至少要求采取短期臨時(shí)措施來保護(hù)顧客利益實(shí)施改善措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。跟蹤并確認(rèn)改善措施的結(jié)果運(yùn)用5Why調(diào)查識(shí)別根本原因1.針對(duì)明確的問題2.為什么沒有發(fā)現(xiàn)3.為什么系統(tǒng)允許發(fā)生Histograms直方圖ScatterDiagrams散布圖ControlChart管制圖Cause&Effect魚骨圖FlowChart(流程圖)SOP,規(guī)范,規(guī)格CheckSheet5Why評(píng)估表5Why分析的基本步驟把握現(xiàn)狀原因調(diào)查改善對(duì)策再發(fā)防止1.識(shí)5個(gè)為什么分析法問題解決方法的基本步驟

步驟1:識(shí)別問題在方法的第一步中，你開始了解一個(gè)可能大、模糊或復(fù)雜的問題。你掌握一些信息，但一定沒有掌握詳細(xì)事實(shí)。問：我知道什么?

步驟2:澄清問題方法中接下來的步驟是澄清問題。為得到更清楚的理解，問：?實(shí)際發(fā)生了什么？?應(yīng)該發(fā)生什么？

步驟3:分解問題在這一步，如果必要，將問題分解為小的、獨(dú)立的元素。?關(guān)于這個(gè)問題我還知道什么？?還有其他子問題嗎？第一部分：把握現(xiàn)狀(5W2H)5個(gè)為什么分析法問題解決方法的基本步驟第一部分：把握現(xiàn)狀(5

步驟4:查找原因要點(diǎn)(PoC)現(xiàn)在，焦點(diǎn)集中在查找問題原因的實(shí)際要點(diǎn)上。你需要追溯來了解第一手的原因要點(diǎn)。問：?我需要去哪里？?我需要看什么？?誰可能掌握有關(guān)問題的信息？

步驟5:把握問題的傾向要把握問題的傾向，問：為什么（Why）；做什么（What）；何人做（Who）；何時(shí)（When）；何地（Where）；如何（How）；多少（Howmuch)

這也就是掌握情況的5w2h在問為什么之前，問這些問題是很重要的。）步驟4:查找原因要點(diǎn)(PoC)步驟6:識(shí)別并確認(rèn)異?，F(xiàn)象的直接原因。如果原因是可見的，驗(yàn)證它。如果原因是不可見的，考慮潛在原因并核實(shí)最可能的原因。依據(jù)事實(shí)確認(rèn)直接原因。問：?這個(gè)問題為什么發(fā)生？?我能看見問題的直接原因嗎？?如果不能，我懷疑什么是潛在原因呢？?我怎么核實(shí)最可能的潛在原因呢？?我怎么確認(rèn)直接原因？第二部分：原因調(diào)查第二部分：原因調(diào)查步驟7:使用“5個(gè)為什么”調(diào)查方法來建立一個(gè)通向根本原因的原因/效果關(guān)系鏈。問：?處理直接原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？?如果不能，我能發(fā)現(xiàn)下一級(jí)原因嗎？?如果不能，我懷疑什么是下一級(jí)原因呢？?我怎么才能核實(shí)和確認(rèn)下一級(jí)有原因呢？?處理這一級(jí)原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？如果不能，繼續(xù)問“為什么”直到找到根本原因。步驟7:使用“5個(gè)為什么”調(diào)查方法來建立一個(gè)通向根本原因在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問：?我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎？?我能通過處理這個(gè)原因來防止再發(fā)生嗎？?這個(gè)原因能通過以事實(shí)為依據(jù)的原因/效果關(guān)系鏈與問題聯(lián)系起來嗎？?這個(gè)鏈通過了“因此”檢驗(yàn)了嗎？?如果我再問“為什么”會(huì)進(jìn)入另一個(gè)問題嗎？確認(rèn)你已經(jīng)使用“５個(gè)為什么”調(diào)查方法來回答這些問題。?為什么我們有了這個(gè)問題？?為什么問題會(huì)到達(dá)顧客處？?為什么我們的系統(tǒng)允許問題發(fā)生？在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問：步驟8:采取明確的措施來處理問題使用臨時(shí)措施來去除異?，F(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉。問：?臨時(shí)措施會(huì)遏止問題直到永久解決措施能被實(shí)施嗎？實(shí)施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。問：?糾正措施會(huì)防止問題發(fā)生嗎？跟蹤并核實(shí)結(jié)果。問：?解決方案有效嗎？?我如何確認(rèn)？為什么一為什么分析法檢查清單為確認(rèn)你已經(jīng)按照問題解決模型操作，當(dāng)你完成問題解決過程時(shí)，使用這個(gè)檢查清單。第三部分：改善對(duì)策步驟8:采取明確的措施來處理問題第三部分：改善對(duì)策29第四部分：再發(fā)防止實(shí)施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生，問：?糾正措施會(huì)防止問題發(fā)生嗎？跟蹤并核實(shí)結(jié)果，問：?解決方案有效嗎？?我如何確認(rèn)？?使用5Why分析法檢查清單。步驟9：實(shí)施改善措施來處理根本原因以防止再發(fā)生；跟蹤并確認(rèn)改善措施的結(jié)果。29第四部分：再發(fā)防止實(shí)施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生5W問題分析法課件5Why應(yīng)用指導(dǎo)原則：總的指導(dǎo)方針要天真一些；要絕對(duì)的客觀，確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí)，而非推斷、猜測(cè)，可以的話，使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說明；不要認(rèn)為答案是顯而易見的；如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個(gè)多功能的工作組來完成分析；原因能夠被“因?yàn)槲覀兡苄小彼鎲?？（?dāng)決定糾正措施時(shí)這個(gè)很有用）原因容易被理解嗎？在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎？（豁然開朗的感覺）愚公移山的精神。（深挖“冰山”）三、5W問題分析法應(yīng)用方法5Why應(yīng)用指導(dǎo)原則：總的指導(dǎo)方針三、5W問題分析法應(yīng)用方法5WHY應(yīng)用步驟： 4個(gè)步驟:1.說明問題并描述相關(guān)信息。2.問“為什么”直到找出根本原因。3.制定對(duì)策并執(zhí)行。4.執(zhí)行后，驗(yàn)證有效性；如有效進(jìn)行定置/標(biāo)準(zhǔn)化/經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。大家認(rèn)為哪一步比較容易犯錯(cuò)呢？三、5W問題分析法應(yīng)用方法5WHY應(yīng)用步驟： 4個(gè)步驟:大家認(rèn)為哪一步比較容易犯錯(cuò)呢？千萬別忽視第一步要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息,做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題的人員。如果不想這樣千萬別忘記第一步三、5W問題分析法應(yīng)用方法千萬別忽視第一步要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息,注意原因的細(xì)分：若問題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因三、5W問題分析法應(yīng)用方法注意原因的細(xì)分：若問題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原35

溶出蒸汽單耗高的“5個(gè)為什么”分析溶出蒸汽單耗高管束結(jié)疤嚴(yán)重傳熱效率低制定完善相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行增加相應(yīng)的清理費(fèi)用明確獎(jiǎng)懲制度，提高員工積極性和責(zé)任心與維管一起，建立設(shè)備維護(hù)制度體系明確獎(jiǎng)懲制度，提高員工積極性和責(zé)任心增加相應(yīng)的生產(chǎn)維護(hù)費(fèi)用制定完善備件使用相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行第1個(gè)為什么第2個(gè)為什么第3個(gè)為什么第4個(gè)為什么第5個(gè)為什么問題改進(jìn)杠桿/構(gòu)思?jí)褐笃鲾嚢柰Ｓ门_(tái)數(shù)多熱電來的蒸汽溫度低壓煮器未滿罐操作攪拌注油系統(tǒng)故障率高未嚴(yán)格執(zhí)行工藝制度未及時(shí)進(jìn)行排氣操作清理隊(duì)伍力量弱攪拌注油系統(tǒng)不能滿足現(xiàn)有生產(chǎn)員工未嚴(yán)格執(zhí)行工藝制度員工的積極性和責(zé)任心不強(qiáng)熱損失大清理專項(xiàng)資金不足系統(tǒng)的保溫設(shè)施不完善系統(tǒng)的跑冒滴漏造成浪費(fèi)無效加熱造成蒸汽浪費(fèi)保溫設(shè)施損壞后修復(fù)不及時(shí)閥門等管件未采取保溫措施點(diǎn)巡檢不到位、不及時(shí)不影響機(jī)組安全運(yùn)行的漏電處理滯后、不及時(shí)或停機(jī)后再處理備品備件質(zhì)量有缺陷施工安裝質(zhì)量有缺陷機(jī)組臨停期間保溫保壓和啟動(dòng)時(shí)的蒸汽消耗沒有相關(guān)的維護(hù)制度沒有相關(guān)工藝要求員工的積極性和責(zé)任心不強(qiáng)管理者欠缺節(jié)能意識(shí)車間對(duì)備件質(zhì)量反饋未見效車間對(duì)施工隊(duì)伍的約束不力溶出自身及其他工序的工藝和設(shè)備問題造成臨時(shí)停車生產(chǎn)維護(hù)費(fèi)用不足沒有相關(guān)制度或制度執(zhí)行不到位沒有相關(guān)制度或制度執(zhí)行不到位清理質(zhì)量差車間對(duì)外委單位的約束不力沒有相關(guān)制度或制度執(zhí)行不到位對(duì)現(xiàn)有壓煮器攪拌注油系統(tǒng)進(jìn)行改造嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)工藝制度建立相關(guān)工藝要求單點(diǎn)培訓(xùn)，提高管理者節(jié)能意識(shí)制定完善檢修施工相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行通過運(yùn)營(yíng)轉(zhuǎn)型優(yōu)化生產(chǎn)組織，減少臨停次數(shù)和時(shí)間35溶出蒸汽單耗高的“5個(gè)為什么”分析溶出蒸汽單耗高管束結(jié)為什么ma制造？1Wmb引起2W為什么mb？mc引起md引起Rootcase真因引起3W為什么mc？4W為什么md？me引起5W為什么me？1W1W不正?，F(xiàn)象a為什么oa流出？ob引起2W為什么ob？oc引起od引起Rootcase真因引起3W為什么oc？4W為什么od？oe引起5W為什么oe？為什么系統(tǒng)允許sa？sb引起2W為什么sb？sc引起sd引起Rootcase真因引起3W為什么sc？4W為什么sd？se引起5W為什么se？M:如何發(fā)生？O:為何流出？S:為何系統(tǒng)允許？真因糾正措施M真因糾正措施：O真因2糾正措施：S真因3糾正措施：三、5W問題分析法應(yīng)用方法為什么ma制造？1Wmb引起2W為什么mb？mc引起md引起5個(gè)為什么鏈?zhǔn)綀D表1–為什么?問題2-為什么?1–原因3-為什么?2-原因4-為什么?3-原因5-為什么?4-原因5–根源5個(gè)為什么鏈?zhǔn)綀D表1–為什么?問題2-為什么?1–魚骨圖分析法1.1953年日本管理大師石川馨先生總結(jié)的一種極方便又有效的原因分析法，叫“魚骨圖”又叫“石川圖”。2.魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可稱為“因果圖”。魚骨圖廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理。3.魚骨圖分析法倡導(dǎo)頭腦風(fēng)暴法，它是一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。4.魚骨圖有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車。魚骨圖分析法1.1953年日本管理大師石川馨先生總結(jié)的一種魚骨圖使用步驟★查找要解決的問題；★把問題寫在魚骨的頭上；★召集同事共同討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出問題；★把相同的問題分組，在魚骨上標(biāo)出；★根據(jù)不同問題征求大家的意見，總結(jié)出正確的原因；★拿出任何一個(gè)問題，研究為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的問題？★針對(duì)問題的答案再問為什么？這樣至少深入五個(gè)層次（連續(xù)問五個(gè)問題）；★當(dāng)深入到第五個(gè)層次后，認(rèn)為無法繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，列出這些問題的原因，而后列出至少20個(gè)解決方法。魚骨圖分析法魚骨圖使用步驟魚骨圖分析法案例分析江蘇昆山工廠爆炸事件案例分析江蘇昆山工廠爆炸事件分析事例1、把握現(xiàn)狀、現(xiàn)物、現(xiàn)場(chǎng)江蘇昆山工廠爆炸事件概況時(shí)間：8月2日7時(shí)37分許地點(diǎn)：江蘇中榮金屬制品有限公司事件：汽車輪轂拋光車間在生產(chǎn)過程中發(fā)生爆炸傷亡：已致75人死亡180多人受傷原因：初步查明,爆炸系因粉塵遇到明火引發(fā)的安全事故。據(jù)了解,昆山中榮為美國(guó)通用汽車指定供應(yīng)商,爆炸公司直線距離600米外有一加油站分析事例1、把握現(xiàn)狀、現(xiàn)物、現(xiàn)2、原因分析與措施從人機(jī)料角度：為什么現(xiàn)狀會(huì)發(fā)生2、原因分析與措施2、原因分析與措施從方法角度：為什么該問題沒有被檢測(cè)到？2、原因分析與措施2、原因分析與措施從環(huán)境角度：為什么管理體系會(huì)允許該問題發(fā)生？2、原因分析與措施3、糾正預(yù)防：糾正根本原因預(yù)防再發(fā)生工藝改造：廠房設(shè)計(jì)、工藝布置優(yōu)化符合安全標(biāo)準(zhǔn)，單層布置。加強(qiáng)人員培訓(xùn)掌握點(diǎn)檢新技術(shù)，完善點(diǎn)檢制度及時(shí)點(diǎn)檢出故障設(shè)備。加強(qiáng)監(jiān)察力度、增加違法成本，消除企業(yè)的僥幸心理，遵法守法。驗(yàn)證有效性，標(biāo)準(zhǔn)化。3、糾正預(yù)防：糾正根本原因預(yù)防再發(fā)生驗(yàn)證有效性，標(biāo)準(zhǔn)化。國(guó)家安監(jiān)總局局長(zhǎng)楊棟梁任組長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院有關(guān)部門和江蘇省政府負(fù)責(zé)人參加的事故調(diào)查組。楊棟梁表示，根據(jù)事故暴露出來的問題和初步掌握的情況，涉事企業(yè)問題和隱患長(zhǎng)期沒有解決，粉塵濃度超標(biāo)，遇到火源發(fā)生爆炸，是一起重大責(zé)任事故。事故的責(zé)任主體是中榮金屬制品公司，主要責(zé)任人是企業(yè)法人代表、董事長(zhǎng)吳基滔等相關(guān)負(fù)責(zé)人。當(dāng)?shù)卣挠嘘P(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和相關(guān)部門的監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不力。安監(jiān)總局局長(zhǎng)楊棟梁在調(diào)查組全體會(huì)議上發(fā)問，“安監(jiān)、勞動(dòng)、衛(wèi)生、商務(wù)等相關(guān)部門，為什么沒有發(fā)現(xiàn)問題？”引發(fā)事故的5大原因一企業(yè)廠房沒有按二類危險(xiǎn)品場(chǎng)所進(jìn)行設(shè)計(jì)和建設(shè)，違規(guī)雙層設(shè)計(jì)建設(shè)生產(chǎn)車間，且建筑間距不夠。二生產(chǎn)工藝路線過緊過密，2000平方米的車間內(nèi)布置了29條生產(chǎn)線，300多個(gè)工位。三除塵設(shè)備沒有按規(guī)定為每個(gè)崗位設(shè)計(jì)獨(dú)立的吸塵裝置，除塵能力不足。四車間內(nèi)所有電器設(shè)備沒有按防爆要求配置。五安全生產(chǎn)制度和措施不完善、不落實(shí)，沒有按規(guī)定每班按時(shí)清理管道積塵，造成粉塵聚集超標(biāo)；沒有對(duì)工人進(jìn)行安全培訓(xùn)，沒有按規(guī)定配備阻燃、防靜電勞保用品；違反勞動(dòng)法規(guī)，超時(shí)組織作業(yè)。國(guó)家安監(jiān)總局局長(zhǎng)楊棟梁任組長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院有關(guān)部門和江蘇省政府負(fù)責(zé)47

工廠爆炸事件第1個(gè)為什么第2個(gè)為什么第3個(gè)為什么第4個(gè)為什么第5個(gè)為什么問題改進(jìn)杠桿/構(gòu)思工藝改造加強(qiáng)人員培訓(xùn)掌握點(diǎn)檢新技術(shù)加強(qiáng)監(jiān)察力度、增加違法成本有明火電火花安全制度不健全車間工位多、且無清潔車間上下層布置、工藝布置密度大點(diǎn)檢不到位有粉塵、氧氣且濃度達(dá)一定值點(diǎn)檢方法落后、無法預(yù)測(cè)公司勞動(dòng)保護(hù)法意識(shí)淡薄重生產(chǎn)輕點(diǎn)檢，人員培訓(xùn)不夠監(jiān)管、監(jiān)察力度不夠47工廠爆炸事件第1個(gè)為什么第2個(gè)為什么第3個(gè)為什么第4個(gè)練習(xí)1、由于熱量的流失，溫度沒有達(dá)到規(guī)定值2、材料不好3、電磁閥故障4、料斗的出口堵住了，原料供不上5、磨損了6、xx位置偏了7、xx精度不好8、行車碰著人了8、自擬問題進(jìn)行分析練習(xí)1、由于熱量的流失，溫度沒有達(dá)到規(guī)定值“5Why分析”研討表根本對(duì)策源流對(duì)策“5Why分析”研討表根本對(duì)策

四、5W問題分析法案例解析四、5W問題分析法案例解析一個(gè)使用5why的有意思的故事

為什么丟失一個(gè)國(guó)家why1為什么丟失一個(gè)國(guó)家－－因?yàn)榇驍×艘粓?chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)why2為什么打敗這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)－－因?yàn)楸葦橙松倭艘晃皇勘鴚hy3為什么少了一位士兵－－因?yàn)檫@位士兵沒有馬騎無法參戰(zhàn)why4為什么沒馬無法參戰(zhàn)－－因?yàn)檫@位士兵的馬的馬掌掉了why5為什么馬掌會(huì)掉－－因?yàn)殍F匠在釘馬掌的時(shí)候少釘了一根，然后馬掌脫落了why6為什么少釘一根釘子.....因果邏輯錯(cuò)誤一個(gè)使用5why的有意思的故事

為什么丟失一個(gè)國(guó)家why一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例：

一個(gè)人摔了一跤5why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析，如果脫離了這個(gè)方向，5why就可能會(huì)走上死胡同。

例如：一個(gè)人摔了一跤，分析原因：

1、為什么摔跤？

---

因?yàn)榈孛婊?/p>

2、為什么地面滑？

---因?yàn)榈孛嬗兴?/p>

3、為什么有水？

---

因?yàn)楹人疄⒘?/p>

4、為什么水灑了？

--

因?yàn)榧埶舻亓?/p>

5、為什么紙水杯掉地了？

--因?yàn)闆]有杯托

6、為什么沒有杯托？

--因?yàn)榭倓?wù)小妹休息了沒拿出來

7、為什么總務(wù)小妹休息了？

--因?yàn)榭倓?wù)小妹感冒了

8、為什么總務(wù)小妹感冒了？如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例：

一個(gè)人摔了一跤5why的分析不上述分析錯(cuò)在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。

1.為什么滑倒了

因?yàn)闆]看到地上有水

2.為什么沒看到地上有水

仰頭走路，沒有防范意識(shí)

3、為什么仰頭走路，沒有防范意識(shí)？

....

思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。1、問到第二個(gè)W時(shí)，可以采取糾正措施了，將水清除。

2、第一個(gè)至第四個(gè)W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過或者繞道走。

3、第五個(gè)W的回答存在邏輯錯(cuò)誤。

A、紙杯掉地上一定是因?yàn)闆]有杯托嗎？

B、沒有杯托一定會(huì)導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？上述分析錯(cuò)在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)從車間掃油看（5why分析）真實(shí)案例

現(xiàn)象：車間每天都有掃不完的油Why1為什么車間每天都有掃不完的油—因?yàn)橛统樵诔橛瓦^程中漏油Why2為什么油抽在抽油過程中漏油—因?yàn)橛统樾沦I來就是漏的Why3為什么油抽新買來就是漏的—因?yàn)橛统橘|(zhì)量不過關(guān)從車間掃油看（5why分析）真實(shí)案例

現(xiàn)象：車間每Why4為什么買質(zhì)量不過關(guān)的油抽—因?yàn)橛统閮r(jià)格低Why5為什么買價(jià)格低的油抽—因?yàn)橐刂瞥杀網(wǎng)hy6漏油浪費(fèi)成本，為什么不權(quán)衡，到底如何才能有效控制成本—因?yàn)椴少張?jiān)持的是價(jià)低采購至此即可采取改善采購規(guī)則解決了。車間每天都有掃不完的油

Why4為什么買質(zhì)量不過關(guān)的油抽—因?yàn)橛统閮r(jià)格低車間每天都Why7為什么要堅(jiān)持價(jià)低采購—因?yàn)橄嗤吞?hào)的產(chǎn)品，價(jià)格高了不好報(bào)銷，有沒完沒了的調(diào)查及追問Why8為什么是相同型號(hào)？為什么不好報(bào)銷及有沒完沒了的調(diào)查及追問—因?yàn)镋RP混亂，油抽只有一個(gè)型號(hào)；因?yàn)樽詈髮徍瞬少張?bào)銷的是老板娘Why9為什么最后審核采購報(bào)銷的是老板娘—因?yàn)槭堑湫偷募易迤髽I(yè)車間每天都有掃不完的油

Why7為什么要堅(jiān)持價(jià)低采購—因?yàn)橄嗤吞?hào)的產(chǎn)品，價(jià)格高了Why10為什么使用人（質(zhì)檢部）沒有反饋漏油的情況—因?yàn)榉答伣o采購后并沒有接受并買新的，所以反饋了幾次以后，就沒有再反饋Why11為什么質(zhì)檢部反饋的建議采購可以不接受—因?yàn)樵诓少彶壳?，質(zhì)檢部有弱勢(shì)的一面Why12為什么質(zhì)檢部有弱勢(shì)的一面—因?yàn)橘|(zhì)檢部經(jīng)常存在漏檢，需要采購與供應(yīng)商在事后處理車間每天都有掃不完的油

Why10為什么使用人（質(zhì)檢部）沒有反饋漏油的情況—因?yàn)榉碬hy13為什么存在漏檢—因?yàn)楣?yīng)商質(zhì)量不穩(wěn)定，經(jīng)常在一批中有個(gè)別不合格，質(zhì)檢部并沒有人員全檢的人員配置；技術(shù)部的圖紙經(jīng)常隨意更改且圖紙存在錯(cuò)誤Why14為什么質(zhì)檢沒有全檢的人員配置，為什么供應(yīng)商質(zhì)量不穩(wěn)定—按照公司的人員定崗，質(zhì)檢部人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到全檢，只能抽檢；因?yàn)楣?yīng)商缺乏考核，都是關(guān)系戶，沒有專門供應(yīng)商管理這一概念Why15為什么技術(shù)部的圖紙可以隨便更改，為什么圖紙需要經(jīng)常更改—因?yàn)闆]有完整的圖紙管理方法，沒有人監(jiān)督技術(shù)圖紙的更改；因?yàn)榧夹g(shù)部技術(shù)不成熟，經(jīng)常圖紙有錯(cuò)誤車間每天都有掃不完的油

Why13為什么存在漏檢—因?yàn)楣?yīng)商質(zhì)量不穩(wěn)定，經(jīng)常在一批Why16為什么沒有完整的圖紙管理方法，沒有人監(jiān)督技術(shù)圖紙的更改—因?yàn)闆]有人制定制度，也沒有人執(zhí)行監(jiān)督制度Why17為什么沒有人制定制度，也沒有人執(zhí)行監(jiān)督制度—因?yàn)榧夹g(shù)部負(fù)責(zé)人經(jīng)常變換Why18為什么技術(shù)部負(fù)責(zé)人經(jīng)常變換—因?yàn)槠髽I(yè)留不住人才Why19企業(yè)為什么留不住人才—因?yàn)槠髽I(yè)沒有很好的管理管理者Why20為什么沒有管理好管理者—授錢（位）而沒授權(quán)，家族成員位居要職，各自為政周而復(fù)始都在找借口車間每天都有掃不完的油

Why16為什么沒有完整的圖紙管理方法，沒有人監(jiān)督技術(shù)圖紙“5Why”原因追究例子-1好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8->M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少加強(qiáng)系緊螺栓對(duì)策不好的分析現(xiàn)象設(shè)備蓋子落掉了設(shè)備蓋子落掉了ד5Why”原因追究例子-1好的Why螺栓螺栓的WhyWhy沒有清掃現(xiàn)象Why1Why2Why3沒有清掃對(duì)策加強(qiáng)清掃制定清掃規(guī)劃設(shè)備構(gòu)造改變不容易清掃不容易摘下機(jī)器外殼沒有清掃規(guī)劃不好的例子好的例子“5Why”原因追究例子-2×沒有清掃現(xiàn)象Why1Why2Why3沒有清掃對(duì)策加強(qiáng)清掃制定Why3訂單增加現(xiàn)象CleanRoom（無塵室）內(nèi)的灰塵量規(guī)定以上Why1發(fā)生灰塵原因是設(shè)備來的設(shè)備的稼動(dòng)很多Why2工作量很多這樣原因的話，公司的經(jīng)營(yíng)就不要進(jìn)行了“5Why”原因追究例子-3×××Why3訂單增加現(xiàn)象CleanRoomWhy1發(fā)生灰塵設(shè)備“5Why”原因追究例子-4現(xiàn)象

小朋友在商場(chǎng)受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場(chǎng)固定玻璃門受傷沒有注意到前面對(duì)策注意前面不再迷迷糊糊1.設(shè)置保護(hù)欄桿2.貼警示語或標(biāo)示商場(chǎng)固定玻璃門沒有保護(hù)處理××ד5Why”原因追究例子-4現(xiàn)象小朋友在Why2迷迷糊糊機(jī)器不能運(yùn)轉(zhuǎn)了幾個(gè)著名的案例案例1為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)（豐田公司的大野奈一）機(jī)器不能運(yùn)轉(zhuǎn)了幾個(gè)著名的案例案例1為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)問為什么，直到你弄清問題的真相1.

為什么機(jī)器停了？過載保險(xiǎn)絲燒斷2.

為什么過載保險(xiǎn)絲燒斷？軸上沒有足夠的油3.

為什么油不夠？因?yàn)檩S磨損，油泵沒有泵出足夠的油沒有進(jìn)行預(yù)防性保養(yǎng)或每周清洗5.

為什么濾網(wǎng)堵塞？因?yàn)橛蜑V網(wǎng)被金屬屑堵塞4.

為什么油泵不能正常工作？短期內(nèi)解決根本原因可能需要更多的時(shí)間，但這個(gè)投資會(huì)很快得到回報(bào)，因?yàn)閱栴}不會(huì)復(fù)發(fā)形成依據(jù)根本原因解決問題這樣的文化會(huì)帶來更高的全局設(shè)備效率、更高的生產(chǎn)率，以及充滿活力的勞動(dòng)力示例資料來源：麥肯錫問為什么，直到你弄清問題的真相1.為什么機(jī)器停了？過載保險(xiǎn)

美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原因。案例2為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈年久失修，1）為什么大廈表面班駁陳舊？

專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對(duì)建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。2.）為什么經(jīng)常清洗呢？因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟。3.）為什么會(huì)有那么多的燕糞呢？因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里，案例2為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕1）為什么大廈表面班駁陳舊？案例2為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛？5.）為什么會(huì)有蜘蛛？蜘蛛愛在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝鄢缘娘w蟲6.）為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？因?yàn)閴m埃在從窗外射進(jìn)來的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛蟲生長(zhǎng)的溫床。解決問題的結(jié)論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無損。案例2為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕杰斐遜紀(jì)念堂4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？案例2為什么杰弗遜紀(jì)念試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決辦法呢：1.）使用沒有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內(nèi)的昆蟲案例2為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決辦法呢：案例2為案例3:阿波羅13號(hào)服務(wù)艙的氧氣罐發(fā)生的爆炸阿波羅13號(hào)（Apollo13）是阿波羅計(jì)劃（ProjectApollo）中的第三次載人登月任務(wù)。發(fā)射后兩天，服務(wù)艙的氧氣罐發(fā)生的爆炸嚴(yán)重?fù)p壞了航天器，使其大量損失氧氣和電力；三位宇航員使用航天器的登月艙作為太空中的救生艇。指令艙系統(tǒng)并沒有損壞，但是為了節(jié)省電力在返回地球大氣層之前都被關(guān)閉。三位宇航員在太空中經(jīng)歷了缺少電力、正常溫度以及飲用水的問題，但仍然成功返回了地球

案例3:阿波羅13號(hào)服務(wù)艙的氧氣罐發(fā)生的爆炸阿波羅13號(hào)（A5個(gè)為什么分析阿波羅13氧氣艙爆炸

氧氣艙內(nèi)的風(fēng)扇開啟后氧氣艙爆炸1.為什么爆炸會(huì)發(fā)生？1970年4月13日電線使風(fēng)扇變成拱形并引燃艙內(nèi)的氧氣2.為什么會(huì)被電線弄成拱形?導(dǎo)線中心被引爆3.為什么中心被引爆?絕緣被燒壞4.為什么絕緣被燒壞?在前導(dǎo)系統(tǒng)測(cè)試過程中氧氣艙過熱5.為什么氧氣艙過熱?氧氣艙中的加熱器通常會(huì)維持艙內(nèi)的壓力，但在艙內(nèi)被清空后（也就是測(cè)試結(jié)束后）沒有被關(guān)掉7.為什么加熱器沒有被關(guān)掉?切斷電源的開關(guān)可以在艙過熱時(shí)自動(dòng)關(guān)掉加熱器，可是它失效了。8.為什么開關(guān)會(huì)失效?在測(cè)試中它超過了額定電壓。工程師們確信艙內(nèi)的液氧可以使開關(guān)保持冷卻,然而,當(dāng)艙內(nèi)被清空時(shí)，開關(guān)就迅速地變熱從而失效。9.為什么加熱器首先被啟動(dòng)？當(dāng)測(cè)試結(jié)束時(shí)艙內(nèi)的氧氣并沒有徹底清除干凈(為了安全起見，測(cè)試結(jié)束后艙內(nèi)不應(yīng)留有氧氣)10.為什么艙內(nèi)沒有完全被清空?在前導(dǎo)系統(tǒng)測(cè)試中插口管被震松了。6.為什么加熱器沒有被關(guān)掉?至此找解決之道并繼續(xù)找系統(tǒng)流出原因5個(gè)為什么分析阿波羅13氧氣艙爆炸氧氣艙內(nèi)的風(fēng)滿足顧客的需求找出問題發(fā)生的根源，徹底解決之對(duì)缺乏的能力作出說明以便發(fā)現(xiàn)問題重視潛在的系統(tǒng)性問題格式容易被所有人理解為什么-為什么圖表會(huì)把因果路徑簡(jiǎn)單地呈現(xiàn)出來因果會(huì)被概括成摘要而不需要技術(shù)細(xì)節(jié)提供一種大眾語言而不必去考慮使用的方法5個(gè)為什么的優(yōu)點(diǎn)滿足顧客的需求5個(gè)為什么的優(yōu)點(diǎn)總的指導(dǎo)方針要天真一些要絕對(duì)的客觀不要認(rèn)為答案是顯而易見的如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個(gè)多功能的工作組來完成分析若問題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。5WHY的注意事項(xiàng)5WHY的注意事項(xiàng)（1）避免不符合邏輯的推論，避免找借口

5why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析。找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。千萬不能用類似借口的內(nèi)容回答所提出的為什么。2、5W的要點(diǎn)（1）避免不符合邏輯的推論，避免找借口5why的分析推論要理性、客觀，千萬要避免借口類答案作業(yè)方法沒有明確很少進(jìn)行該作業(yè)WHY？要做的事情太多了沒有及時(shí)進(jìn)行儀器矯正鉛筆芯斷了用的是2B的鉛筆沒有修理設(shè)備設(shè)備全負(fù)荷運(yùn)作生產(chǎn)量多接了很多定單公司要賺錢（1）避免不符合邏輯的推論，避免找借口推論要理性、客觀，千萬要避免借口類答案作業(yè)方法沒有明確很少進(jìn)牽涉到了人的心理面,往往就導(dǎo)不出再發(fā)防止對(duì)策.為什么的矛頭要指向能夠由此導(dǎo)出再發(fā)防止對(duì)策的設(shè)備面,管理的制度面等等. 擔(dān)當(dāng)者很忙

作業(yè)者心情煩躁 檢查人員在檢查的時(shí)候想著其他的事情（2）避免對(duì)原因的追求牽涉到了人的心理牽涉到了人的心理面,往往就導(dǎo)不出再發(fā)防止對(duì)策.（2）避免對(duì)原○○問題發(fā)生了為什么?○○部品○○了試制階段的研討不充分開發(fā)階段人員不夠?yàn)槭裁?為什么?○○部門沒有預(yù)算社長(zhǎng)小氣!為什么?為什么?（3）避免圍繞問題本身，避免責(zé)任推卸○○問題發(fā)生了為什么?○○部品○○了試制階段的研討不充分開發(fā)4、注意層和層間的相關(guān)性每個(gè)為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系。 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個(gè)人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內(nèi)外有溫差觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了（水份飽和度）兩個(gè)為什么間必須緊密相關(guān)，不要跳步4、注意層和層間的相關(guān)性每個(gè)為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)5、現(xiàn)象只記錄事實(shí)就“剛才還在使用的手機(jī)，現(xiàn)在找不到了”的事件描述其現(xiàn)象．手機(jī)隨手放在某個(gè)地方手機(jī)掉落在某個(gè)地方手機(jī)沒有在一直放置的口袋中確認(rèn)在現(xiàn)象欄中都是事實(shí)，而非推論．5、現(xiàn)象只記錄事實(shí)就“剛才還在使用的手機(jī)，現(xiàn)在找不到了”的事806、分析要充分分析不充分的話，之后根據(jù)所找出原因做出的措施、對(duì)策，通常只能是應(yīng)對(duì)（異常處置），而非對(duì)策（防止再次發(fā)生）。806、分析要充分分析不充分的話，之后根據(jù)所找出原因817、對(duì)分析的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)澳洲政府捐贈(zèng)了兩只袋鼠給新西蘭…… 2米高的籬笆墻2.5米高的籬笆墻817、對(duì)分析的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)澳洲政府捐贈(zèng)了兩只袋鼠給新西蘭…8210米高的籬笆墻8210米高的籬笆墻83“三現(xiàn)原則”，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)分析改善的結(jié)果。

現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)親自到現(xiàn)場(chǎng)。親自看實(shí)物、接觸實(shí)物。親自去了解現(xiàn)實(shí)情況，分析原因。83“三現(xiàn)原則”，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)分析改善的結(jié)果。 現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)親自案例分析案例分析“5Why分析”研討表根本對(duì)策源流對(duì)策“5Why分析”研討表根本對(duì)策案例一：部品發(fā)生故障強(qiáng)化銷售的物品管理能力部品發(fā)生故障材料不好更換材料為什么材料不好？供應(yīng)商提供的材料有問題強(qiáng)化受入檢查為什么供應(yīng)商提供的材料有問題生產(chǎn)方法不好強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)為什么要使用該供應(yīng)商應(yīng)對(duì)緊急納期變更為什么會(huì)發(fā)生納期變更銷售經(jīng)常發(fā)生納期變更案例一：部品發(fā)生故障強(qiáng)化銷售的部品發(fā)生故障材料不好更換材料為案例二、某員工經(jīng)常請(qǐng)假讓父母早日恢復(fù)健康，盡早出院案例二、某員工經(jīng)常請(qǐng)假讓父母早日恢復(fù)健康，案例三、工作中出現(xiàn)問題個(gè)別對(duì)應(yīng)緊急對(duì)應(yīng)永久對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化水平展開在系統(tǒng)中規(guī)定，所有文件發(fā)現(xiàn)缺陷時(shí)，一定要在第一發(fā)現(xiàn)時(shí)間內(nèi)修改案例三、工作中出現(xiàn)問題個(gè)別對(duì)應(yīng)緊急對(duì)應(yīng)永久對(duì)策在系統(tǒng)中規(guī)定，案例四、換鞋區(qū)臭味對(duì)策新入員工發(fā)6雙棉襪，收取半價(jià)每雙襪子顏色不同，每天統(tǒng)一穿一種顏色每天洗腳換襪子，宿監(jiān)監(jiān)督員工周日全體員工將工鞋帶回家清洗案例四、換鞋區(qū)臭味對(duì)策新入員工發(fā)6雙棉襪，收取半價(jià)案例五、公園里的一張長(zhǎng)凳上面全是鳥糞作為公園管理員的您，會(huì)選擇哪一種方案呢？答案很明顯：第一種到第四種方案都沒有找到問題的根本原因，所采取的方案不能持久地解決問題，而第五種方案找到了問題的根本原因，能夠使問題得到長(zhǎng)期解決。案例五、公園里的一張長(zhǎng)凳上面全是鳥糞作為公園管理員的您，會(huì)選例題：為什么我總是在補(bǔ)網(wǎng)?問題:某蜘蛛近期變得異常忙碌,老是在不停的補(bǔ)網(wǎng).網(wǎng)破的直接原因-被風(fēng)吹過,被小鳥撞破.其他線索-前一陣來過一陣強(qiáng)臺(tái)風(fēng),蜘蛛所居住的破廟有部分屋頂?shù)顾?例題：為什么我總是在補(bǔ)網(wǎng)?問題:網(wǎng)好的例子重復(fù)不斷的在補(bǔ)網(wǎng)

被風(fēng)吹破、被小鳥弄破該廟年久失修網(wǎng)不斷在破

屋頂塌掉了沒有遮擋的屋檐安家的時(shí)候沒有考慮到該風(fēng)險(xiǎn)好的例子重復(fù)不斷的在補(bǔ)網(wǎng)被風(fēng)吹破、被小鳥弄破該廟年久失修重復(fù)不斷的在補(bǔ)網(wǎng)

網(wǎng)不斷在破

安家的時(shí)候沒有考慮到該風(fēng)險(xiǎn)被小鳥撞破小鳥的必經(jīng)之地重復(fù)不斷的在補(bǔ)網(wǎng)網(wǎng)不斷在破安家的時(shí)候沒有考慮到該風(fēng)險(xiǎn)被小不好的例子重復(fù)不斷的在補(bǔ)網(wǎng)

被風(fēng)吹破網(wǎng)不斷在破

老天爺?shù)腻e(cuò)不好的例子重復(fù)不斷的在補(bǔ)網(wǎng)被風(fēng)吹破網(wǎng)不斷在破老天爺?shù)腻e(cuò)練習(xí)：?jiǎn)栴}：移動(dòng)鼠標(biāo)，但是屏幕上的指針移動(dòng)遲緩,間有停頓。相關(guān)信息：邏輯式鼠標(biāo)練習(xí)：?jiǎn)栴}：移動(dòng)鼠標(biāo)，但是屏幕上的指針移動(dòng)遲緩,間有停頓。練習(xí):體重突增問題制品生銹問題練習(xí):體重突增問題指針不動(dòng)的問題指針不動(dòng)的問題指針不動(dòng)電腦沒有得到移動(dòng)信號(hào)鼠標(biāo)的控制芯片沒有傳出移動(dòng)信號(hào)柵輪滾軸沒有轉(zhuǎn)動(dòng)光柵信號(hào)傳感器沒有產(chǎn)生的光電脈沖信號(hào)膠球沒有帶動(dòng)?xùn)泡啙L軸轉(zhuǎn)動(dòng)膠球和柵輪滾軸間摩擦系數(shù)大柵輪滾軸上有污垢電腦臺(tái)上有污垢經(jīng)常在電腦臺(tái)上吃東西指針不動(dòng)電腦沒有得到移動(dòng)信號(hào)鼠標(biāo)的控制芯片沒有傳出移動(dòng)信指針不動(dòng)電腦沒有得到移動(dòng)信號(hào)柵輪滾軸上有污垢電腦臺(tái)上有污垢沒有進(jìn)行清洗中間省略同前沒有清洗規(guī)定指針不動(dòng)電腦沒有得到移動(dòng)信號(hào)柵輪滾軸上有污垢電腦臺(tái)上有污垢沒指針不動(dòng)/遲緩電腦沒有得到移動(dòng)信號(hào)鼠標(biāo)的插口沒有插好,松動(dòng)CPU占用太高指針?biāo)俣仍O(shè)定太慢鼠標(biāo)的線路板故障電腦沒有處理信號(hào)鼠標(biāo)沒有傳輸出信號(hào)指針不動(dòng)/遲緩電腦沒有得到移動(dòng)信號(hào)鼠標(biāo)的插口沒有插好,松動(dòng)C每問一個(gè)為什么就幫助我們深入一層根本原因中間原因中間原因直接原因現(xiàn)象每問一個(gè)為什么就幫助我們深入一層根本原因中間原因中間原因直接體重突增的問題體重突增的問題半個(gè)月內(nèi)胖了8斤每晚肚子餓有很多積壓的工作每晚吃了不少量的夜宵工作到很晚每晚很晚睡覺電腦壞了中病毒沒有及時(shí)更新殺毒軟件半個(gè)月內(nèi)胖了8斤每晚肚子餓有很多積壓的工作每晚吃了不少量的不好的例子半個(gè)月內(nèi)胖了8斤意志力薄弱每晚吃了不少量的夜宵不好的例子半個(gè)月內(nèi)胖了8斤意志力薄弱每晚吃了不少量的夜宵生銹的問題生銹的問題好的例子零件生銹了包裝破了裝釘子的箱子沒有蓋子泠到了水放入倉庫的時(shí)候散落在地上被釘子弄破了好的例子零件生銹了包裝破了裝釘子的箱子沒有蓋子泠到了水放入倉不太好的例子零件生銹了包裝破了泠到了水不太好的例子零件生銹了包裝破了泠到了水展開案例：庫存多庫存多原材料、部品庫存多半成品庫存多部品種類多將“庫存多”這種狀態(tài)采用“5Why分析”從人機(jī)料法環(huán)進(jìn)行樹狀展開備品備件多成品多展開案例：庫存多庫存多原材料、半成品庫存多部品種類多將“庫存課程回顧：二、5W問題分析法解決方式三、5W問題分析法應(yīng)用方法

四、5W問題分析法案例解析

一、5W問題分析法簡(jiǎn)介課程回顧：二、5W問題分析法解決方式三、5W問題分析法應(yīng)用結(jié)束語打破沙鍋問到底鍥而不舍追根因結(jié)束語打破沙鍋問到底5W問題分析法

萊鋼培訓(xùn)中心/黨校楊文庫Tel:6929437Email:lgddyangwenku@126.com5W問題分析法

萊鋼培訓(xùn)中心/黨校楊文庫哲理小故事媽媽：因?yàn)槲覀兊纳眢w沒有骨骼的支撐，只能爬，又爬不快，所以要這個(gè)殼的保護(hù)！小蝸牛：為什么我們從生下來，就要背負(fù)這個(gè)又重又硬的殼呢？媽媽：因?yàn)槊x姐姐能變成蝴蝶，天空會(huì)保護(hù)她啊。小蝸牛：毛蟲姐姐沒有骨頭，也爬不快，為什么她不用背這殼呢？媽媽：因?yàn)轵球镜艿軙?huì)鉆土，大地會(huì)保護(hù)他啊。小蝸牛：可是蚯蚓弟弟沒有骨頭、爬不快，也不會(huì)變成蝴蝶，為什么他不用背這個(gè)又重又硬的殼呢？哲理小故事媽媽：因?yàn)槲覀兊纳眢w沒有骨骼的支撐，只能爬，又爬不哲理小故事媽媽：所以我們有殼啊。我們不靠天，也不靠地，我們靠自己！小蝸?？拗f：我們好可憐，天空不保護(hù)，大地也不保護(hù)！像蝸牛媽媽一樣：我們凡事要靠自己。像小蝸牛一樣：凡事多問幾個(gè)為什么！哲理小故事媽媽：所以我們有殼啊。小蝸牛哭著說：我們好可憐，天內(nèi)容提要二、5W問題分析法解決方式三、5W問題分析法應(yīng)用方法

四、5W問題分析法案例解析

一、5W問題分析法簡(jiǎn)介內(nèi)容提要二、5W問題分析法解決方式三、5W問題分析法應(yīng)用方一、5W問題分析法簡(jiǎn)介5w即5個(gè)WHY分析，又稱“為什么-為什么”分析。是一種探索問題原因的方法。對(duì)一個(gè)問題連續(xù)發(fā)問5次，每一個(gè)“原因”都會(huì)緊跟著另外一個(gè)“為什么？”直到問題的根源被確定下來。5W分析法是精益管理中分析復(fù)雜問題，通過不斷地對(duì)問題問為什么，找到問題的根本原因，建立解決問題的信心，從而達(dá)成共識(shí)，使問題得以最終解決的管理工具一、5W問題分析法簡(jiǎn)介5w即5個(gè)WHY分“5個(gè)Why分析”由來

5個(gè)Why分析又稱5問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。5個(gè)Why報(bào)告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野奈一，來源于一次新聞發(fā)布會(huì)，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會(huì)這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個(gè)為什么。大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一個(gè)問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止——這就是后來著名的“五個(gè)為什么”。5問法的關(guān)鍵所在為：鼓勵(lì)解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因.“5個(gè)Why分析”由來5個(gè)Why分析又稱5問法，“5個(gè)Why分析”也是中國(guó)人的智慧我們中國(guó)古代以來就有“打破沙鍋問到底”的習(xí)慣；“打破沙鍋問到底”是一句俗語，形象表達(dá)了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。

到了日本人手里就整出一個(gè)5why出來了真理誕生于一百個(gè)問號(hào)之后“5個(gè)Why分析”也是中國(guó)人的智慧我們中國(guó)古代以來就有“打破五個(gè)為什么問五次為什么5原則：找到根本原因五個(gè)為什么問五次為什么5原則：找到根本原因現(xiàn)在看得到、可感覺、

可測(cè)量問題緊急處理一次因(近因)治標(biāo)對(duì)策(暫時(shí))n次因(遠(yuǎn)因)治本對(duì)策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy過去現(xiàn)象二、5W問題分析法解決方式現(xiàn)在看得到、可感覺、可測(cè)量問題緊急處理一次因治標(biāo)對(duì)策n次治標(biāo)不治本是大多數(shù)企業(yè)碰到問題以后的典型反應(yīng)初步調(diào)查結(jié)果過載保險(xiǎn)絲燒斷更換保險(xiǎn)絲，啟動(dòng)機(jī)器典型的反應(yīng)治療癥狀的典型原因情況機(jī)器已經(jīng)停止工作高層管理人員沒有樹立一致的榜樣短期著重于維持生產(chǎn)不一致的業(yè)績(jī)管理文化和紀(jì)律差距文化問題–“滅火能手”贏得“英雄”稱號(hào)，一再被要求滅火而非找到火災(zāi)的根源示例資料來源：麥肯錫治標(biāo)不治本是大多數(shù)企業(yè)碰到問題以后的典型反應(yīng)初步調(diào)查結(jié)果過載只是治標(biāo)將使問題變得更糟。問題很快會(huì)再次出現(xiàn)，因?yàn)楦驹驔]有得到解決經(jīng)理和工人將他們的大部分時(shí)間用于滅火，而不是進(jìn)行業(yè)績(jī)對(duì)話和依據(jù)根本原因解決問題長(zhǎng)此以往，不斷滅火導(dǎo)致生產(chǎn)率低，業(yè)績(jī)差不斷滅火導(dǎo)致員工士氣低，因?yàn)閱T工失去信心治標(biāo)不治本的嚴(yán)重影響資料來源：麥肯錫只是治標(biāo)將使問題變得更糟。問題很快會(huì)再次出現(xiàn)，因?yàn)楦驹驔]表面問題潛在原因問題的冰山性現(xiàn)象(可感覺,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)表面問題潛在原因問題的冰山性現(xiàn)象(可感覺,可衡量)一次因(近問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHY掌握情況況5W2H5M1E原因所在Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5糾正措施吸取教訓(xùn)原因調(diào)查5Why1Howtofix問題點(diǎn)糾正5W2H預(yù)防措施ErrorproofFMEA

根本原因原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)澄清二、5W問題分析法解決方式掌握情況原因所在Why?1Why?2Why?3Why?

7.howmuch多少？為什么？還能降低嗎225M1E指的是：在制造過程中，產(chǎn)品的質(zhì)量受到Man（人）、Machine（機(jī)）、Material（料）、Methods（法）、環(huán)（Environment）、測(cè)（Measurement）6個(gè)方面因素的影響，簡(jiǎn)稱為“5M1E”。5M1E指的是：?jiǎn)栴}點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)澄清原因所在原因點(diǎn)Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)澄清原因所在原因點(diǎn)Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)澄清原因所在原因點(diǎn)Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)掌握情況

原因調(diào)查

問題點(diǎn)糾正

預(yù)防措施

系統(tǒng)解決問題5WHY為什么會(huì)發(fā)生

（失效鏈/技術(shù)層面）為什么體系允許(過程/流程/職責(zé)/資源)為什么會(huì)流出（檢驗(yàn)/試驗(yàn)/探測(cè)）二、5W問題分析法解決方式問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)澄清原因所在原因點(diǎn)W角度——人、機(jī)、料為什么該特定問題會(huì)發(fā)生？

角度——環(huán)境為什么管理體系會(huì)允許該問題發(fā)生？角度——方法為什么該問題沒有被檢測(cè)到？通俗的表述：二、5W問題分析法解決方式角度——人、機(jī)、料為什么該特定問題會(huì)發(fā)生？角度——環(huán)境為什不正?，F(xiàn)象1Why?原因/影響關(guān)系直接原因原因/影響關(guān)系原因原因/影響關(guān)系原因原因/影響關(guān)系原因2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因問題原因調(diào)查-建立根因關(guān)系鏈二、5W問題分析法解決方式不正?，F(xiàn)象1Why?原因/影響關(guān)系直接原因原因/影響關(guān)系原把握現(xiàn)狀原因調(diào)查問題糾正預(yù)防>>>提取問題>>>澄清問題>>>分析問題>>>查找原因要點(diǎn)>>>把握問題趨勢(shì)>>>識(shí)別/確認(rèn)直接原因>>>問5個(gè)為什么以識(shí)別根本原因>>>問5個(gè)為什么以查找為什么問題沒有被發(fā)現(xiàn)>>>問5個(gè)問什么查找為什么自身體系會(huì)允許問題發(fā)生>>>實(shí)施糾正措施；至少，實(shí)施臨時(shí)措施>>>杜絕根本原因>>>吸取接受教訓(xùn)問題解決方法的基本步驟PDCAなぜなぜ把握現(xiàn)狀原因調(diào)查問題糾正預(yù)防>>>提取問題>>>澄清問題>>5個(gè)為什么分析法的要點(diǎn)①一種用不斷問“為什么”來找現(xiàn)象的根本原因的方法一種對(duì)現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行分析的方法一種建立在所有事實(shí)上尋找根本原因的分析方法一種更進(jìn)一步的因果分析方法，不是只找出最具影響的因素它是：WHY

真因WHY

真因WHY

真因WHY

真因WHY

真因現(xiàn)象現(xiàn)在過去察覺（異常點(diǎn)、變化點(diǎn)等）問題緊急處理一次因（近因）治標(biāo)對(duì)策（暫時(shí)）改善行動(dòng)N次因（遠(yuǎn)因）

治本對(duì)策

（永久）5個(gè)為什么分析法的要點(diǎn)①一種用不斷問“為什么”來找一種對(duì)現(xiàn)象5Why分析的基本步驟把握現(xiàn)狀(5W2H)原因調(diào)查改善對(duì)策再發(fā)防止1.識(shí)別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找原因采取明確的改善措施來解決問題。至少要求采取短期臨時(shí)措施來保護(hù)顧客利益實(shí)施改善措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。跟蹤并確認(rèn)改善措施的結(jié)果運(yùn)用5Why調(diào)查識(shí)別根本原因1.針對(duì)明確的問題2.為什么沒有發(fā)現(xiàn)3.為什么系統(tǒng)允許發(fā)生Histograms直方圖ScatterDiagrams散布圖ControlChart管制圖Cause&Effect魚骨圖FlowChart(流程圖)SOP,規(guī)范,規(guī)格CheckSheet5Why評(píng)估表5Why分析的基本步驟把握現(xiàn)狀原因調(diào)查改善對(duì)策再發(fā)防止1.識(shí)5個(gè)為什么分析法問題解決方法的基本步驟

步驟1:識(shí)別問題在方法的第一步中，你開始了解一個(gè)可能大、模糊或復(fù)雜的問題。你掌握一些信息，但一定沒有掌握詳細(xì)事實(shí)。問：我知道什么?

步驟2:澄清問題方法中接下來的步驟是澄清問題。為得到更清楚的理解，問：?實(shí)際發(fā)生了什么？?應(yīng)該發(fā)生什么？

步驟3:分解問題在這一步，如果必要，將問題分解為小的、獨(dú)立的元素。?關(guān)于這個(gè)問題我還知道什么？?還有其他子問題嗎？第一部分：把握現(xiàn)狀(5W2H)5個(gè)為什么分析法問題解決方法的基本步驟第一部分：把握現(xiàn)狀(5

步驟4:查找原因要點(diǎn)(PoC)現(xiàn)在，焦點(diǎn)集中在查找問題原因的實(shí)際要點(diǎn)上。你需要追溯來了解第一手的原因要點(diǎn)。問：?我需要去哪里？?我需要看什么？?誰可能掌握有關(guān)問題的信息？

步驟5:把握問題的傾向要把握問題的傾向，問：為什么（Why）；做什么（What）；何人做（Who）；何時(shí)（When）；何地（Where）；如何（How）；多少（Howmuch)

這也就是掌握情況的5w2h在問為什么之前，問這些問題是很重要的。）步驟4:查找原因要點(diǎn)(PoC)步驟6:識(shí)別并確認(rèn)異?，F(xiàn)象的直接原因。如果原因是可見的，驗(yàn)證它。如果原因是不可見的，考慮潛在原因并核實(shí)最可能的原因。依據(jù)事實(shí)確認(rèn)直接原因。問：?這個(gè)問題為什么發(fā)生？?我能看見問題的直接原因嗎？?如果不能，我懷疑什么是潛在原因呢？?我怎么核實(shí)最可能的潛在原因呢？?我怎么確認(rèn)直接原因？第二部分：原因調(diào)查第二部分：原因調(diào)查步驟7:使用“5個(gè)為什么”調(diào)查方法來建立一個(gè)通向根本原因的原因/效果關(guān)系鏈。問：?處理直接原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？?如果不能，我能發(fā)現(xiàn)下一級(jí)原因嗎？?如果不能，我懷疑什么是下一級(jí)原因呢？?我怎么才能核實(shí)和確認(rèn)下一級(jí)有原因呢？?處理這一級(jí)原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？如果不能，繼續(xù)問“為什么”直到找到根本原因。步驟7:使用“5個(gè)為什么”調(diào)查方法來建立一個(gè)通向根本原因在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問：?我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎？?我能通過處理這個(gè)原因來防止再發(fā)生嗎？?這個(gè)原因能通過以事實(shí)為依據(jù)的原因/效果關(guān)系鏈與問題聯(lián)系起來嗎？?這個(gè)鏈通過了“因此”檢驗(yàn)了嗎？?如果我再問“為什么”會(huì)進(jìn)入另一個(gè)問題嗎？確認(rèn)你已經(jīng)使用“５個(gè)為什么”調(diào)查方法來回答這些問題。?為什么我們有了這個(gè)問題？?為什么問題會(huì)到達(dá)顧客處？?為什么我們的系統(tǒng)允許問題發(fā)生？在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問：步驟8:采取明確的措施來處理問題使用臨時(shí)措施來去除異?，F(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉。問：?臨時(shí)措施會(huì)遏止問題直到永久解決措施能被實(shí)施嗎？實(shí)施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。問：?糾正措施會(huì)防止問題發(fā)生嗎？跟蹤并核實(shí)結(jié)果。問：?解決方案有效嗎？?我如何確認(rèn)？為什么一為什么分析法檢查清單為確認(rèn)你已經(jīng)按照問題解決模型操作，當(dāng)你完成問題解決過程時(shí)，使用這個(gè)檢查清單。第三部分：改善對(duì)策步驟8:采取明確的措施來處理問題第三部分：改善對(duì)策139第四部分：再發(fā)防止實(shí)施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生，問：?糾正措施會(huì)防止問題發(fā)生嗎？跟蹤并核實(shí)結(jié)果，問：?解決方案有效嗎？?我如何確認(rèn)？?使用5Why分析法檢查清單。步驟9：實(shí)施改善措施來處理根本原因以防止再發(fā)生；跟蹤并確認(rèn)改善措施的結(jié)果。29第四部分：再發(fā)防止實(shí)施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生5W問題分析法課件5Why應(yīng)用指導(dǎo)原則：總的指導(dǎo)方針要天真一些；要絕對(duì)的客觀，確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí)，而非推斷、猜測(cè)，可以的話，使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說明；不要認(rèn)為答案是顯而易見的；如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個(gè)多功能的工作組來完成分析；原因能夠被“因?yàn)槲覀兡苄小彼鎲?？（?dāng)決定糾正措施時(shí)這個(gè)很有用）原因容易被理解嗎？在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎？（豁然開朗的感覺）愚公移山的精神。（深挖“冰山”）三、5W問題分析法應(yīng)用方法5Why應(yīng)用指導(dǎo)原則：總的指導(dǎo)方針三、5W問題分析法應(yīng)用方法5WHY應(yīng)用步驟： 4個(gè)步驟:1.說明問題并描述相關(guān)信息。2.問“為什么”直到找出根本原因。3.制定對(duì)策并執(zhí)行。4.執(zhí)行后，驗(yàn)證有效性；如有效進(jìn)行定置/標(biāo)準(zhǔn)化/經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。大家認(rèn)為哪一步比較容易犯錯(cuò)呢？三、5W問題分析法應(yīng)用方法5WHY應(yīng)用步驟： 4個(gè)步驟:大家認(rèn)為哪一步比較容易犯錯(cuò)呢？千萬別忽視第一步要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息,做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題的人員。如果不想這樣千萬別忘記第一步三、5W問題分析法應(yīng)用方法千萬別忽視第一步要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息,注意原因的細(xì)分：若問題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因三、5W問題分析法應(yīng)用方法注意原因的細(xì)分：若問題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原145

溶出蒸汽單耗高的“5個(gè)為什么”分析溶出蒸汽單耗高管束結(jié)疤嚴(yán)重傳熱效率低制定完善相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行增加相應(yīng)的清理費(fèi)用明確獎(jiǎng)懲制度，提高員工積極性和責(zé)任心與維管一起，建立設(shè)備維護(hù)制度體系明確獎(jiǎng)懲制度，提高員工積極性和責(zé)任心增加相應(yīng)的生產(chǎn)維護(hù)費(fèi)用制定完善備件使用相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行第1個(gè)為什么第2個(gè)為什么第3個(gè)為什么第4個(gè)為什么第5個(gè)為什么問題改進(jìn)杠桿/構(gòu)思?jí)褐笃鲾嚢柰Ｓ门_(tái)數(shù)多熱電來的蒸汽溫度低壓煮器未滿罐操作攪拌注油系統(tǒng)故障率高未嚴(yán)格執(zhí)行工藝制度未及時(shí)進(jìn)行排氣操作清理隊(duì)伍力量弱攪拌注油系統(tǒng)不能滿足現(xiàn)有生產(chǎn)員工未嚴(yán)格執(zhí)行工藝制度員工的積極性和責(zé)任心不強(qiáng)熱損失大清理專項(xiàng)資金不足系統(tǒng)的保溫設(shè)施不完善系統(tǒng)的跑冒滴漏造成浪費(fèi)無效加熱造成蒸汽浪費(fèi)保溫設(shè)施損壞后修復(fù)不及時(shí)閥門等管件未采取保溫措施點(diǎn)巡檢不到位、不及時(shí)不影響機(jī)組安全運(yùn)行的漏電處理滯后、不及時(shí)或停機(jī)后再處理備品備件質(zhì)量有缺陷施工安裝質(zhì)量有缺陷機(jī)組臨停期間保溫保壓和啟動(dòng)時(shí)的蒸汽消耗沒有相關(guān)的維護(hù)制度沒有相關(guān)工藝要求員工的積極性和責(zé)任心不強(qiáng)管理者欠缺節(jié)能意識(shí)車間對(duì)備件質(zhì)量反饋未見效車間對(duì)施工隊(duì)伍的約束不力溶出自身及其他工序的工藝和設(shè)備問題造成臨時(shí)停車生產(chǎn)維護(hù)費(fèi)用不足沒有相關(guān)制度或制度執(zhí)行不到位沒有相關(guān)制度或制度執(zhí)行不到位清理質(zhì)量差車間對(duì)外委單位的約束不力沒有相關(guān)制度或制度執(zhí)行不到位對(duì)現(xiàn)有壓煮器攪拌注油系統(tǒng)進(jìn)行改造嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)工藝制度建立相關(guān)工藝要求單點(diǎn)培訓(xùn)，提高管理者節(jié)能意識(shí)制定完善檢修施工相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行通過運(yùn)營(yíng)轉(zhuǎn)型優(yōu)化生產(chǎn)組織，減少臨停次數(shù)和時(shí)間35溶出蒸汽單耗高的“5個(gè)為什么”分析溶出蒸汽單耗高管束結(jié)為什么ma制造？1Wmb引起2W為什么mb？mc引起md引起Rootcase真因引起3W為什么mc？4W為什么md？me引起5W為什么me？1W1W不正?，F(xiàn)象a為什么oa流出？ob引起2W為什么ob？oc引起od引起Rootcase真因引起3W為什么oc？4W為什么od？oe引起5W為什么oe？為什么系統(tǒng)允許sa？sb引起2W為什么sb？sc引起sd引起Rootcase真因引起3W為什么sc？4W為什么sd？se引起5W為什么se？M:如何發(fā)生？O:為何流出？S:為何系統(tǒng)允許？真因糾正措施M真因糾正措施：O真因2糾正措施：S真因3糾正措施：三、5W問題分析法應(yīng)用方法為什么ma制造？1Wmb引起2W為什么mb？mc引起md引起5個(gè)為什么鏈?zhǔn)綀D表1–為什么?問題2-為什么?1–原因3-為什么?2-原因4-為什么?3-原因5-為什么?4-原因5–根源5個(gè)為什么鏈?zhǔn)綀D表1–為什么?問題2-為什么?1–魚骨圖分析法1.1953年日本管理大師石川馨先生總結(jié)的一種極方便又有效的原因分析法，叫“魚骨圖”又叫“石川圖”。2.魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可稱為“因果圖”。魚骨圖廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理。3.魚骨圖分析法倡導(dǎo)頭腦風(fēng)暴法，它是一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。4.魚骨圖有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車。魚骨圖分析法1.1953年日本管理大師石川馨先生總結(jié)的一種魚骨圖使用步驟★查找要解決的問題；★把問題寫在魚骨的頭上；★召集同事共同討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出問題；★把相同的問題分組，在魚骨上標(biāo)出；★根據(jù)不同問題征求大家的意見，總結(jié)出正確的原因；★拿出任何一個(gè)問題，研究為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的問題？★針對(duì)問題的答案再問為什么？