從一個(gè)病例看良性前列腺增生的醫(yī)學(xué)管理培訓(xùn)課件

患者情況張某，男，

65歲，因“排尿困難2月”于2010年1月5日就診。自訴近2月排尿困難，有時(shí)有排尿等待現(xiàn)象，白天排尿次數(shù)較前明顯增多，夜尿2-3次?；?型糖尿病10年，目前空腹及餐后血糖控制尚可。高血壓病12年，血壓穩(wěn)定于130/85mmHg左右?；颊咔闆r張某，男，65歲，因“排尿困難2月”于2010年11以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能為明確診斷，需作以下臨床評(píng)估：

CUA推薦診斷項(xiàng)目

病史詢問(wèn)主觀癥狀診斷IPSS生活質(zhì)量評(píng)分客觀癥狀診斷直腸指診尿常規(guī)血清PSA超聲檢查尿流率檢查以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BP2老年科BPH患者初診時(shí)檢查項(xiàng)目的接受度認(rèn)為最需要的檢查項(xiàng)目：前列腺超聲檢查血清PSA檢查尿常規(guī)檢查最不愿接受的檢查：直腸指診(35.4％)尿流率檢查(23.9％)劉明，王建業(yè)，于普林等，中國(guó)11城市老年科門診良性前列腺增生癥現(xiàn)狀調(diào)查。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2009,28(7),597-601.加強(qiáng)疾病相關(guān)的健康咨詢或宣教原因：痛苦或不舒服老年科BPH患者初診時(shí)檢查項(xiàng)目的接受度認(rèn)為最需要的檢查項(xiàng)目：3患者的主觀癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分I-PSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)際公認(rèn)的評(píng)估BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段在最近一個(gè)月內(nèi)，您是否有以下癥狀？

無(wú)在五次癥狀中癥狀評(píng)分少于一次少于半數(shù)大約半數(shù)多于半數(shù)幾乎每次1.是否經(jīng)常有尿不盡感？01234542.兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于2h？01234533.是否曾經(jīng)有間斷性排尿？01234524.是否有排尿不能等待現(xiàn)象？01234535.是否有尿線變細(xì)現(xiàn)象01234506.是否需要用力及使勁才能排尿01234537.從入睡到早起一般需要起來(lái)排尿幾次？沒有1次2次3次4次5次0123453國(guó)際前列腺癥狀（I-PSS）評(píng)分表高興滿意大致滿意還可以不太滿意苦惱很糟8.如果在您今后的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認(rèn)為如何？0123456生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）評(píng)分表患者的主觀癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分I-PSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)際公認(rèn)4該患者主觀癥狀評(píng)分：IPSS：18。QOL:4該患者的檢查結(jié)果：尿常規(guī)：陰性。經(jīng)腹前列腺B超：前列腺大小約5.4×5.1×4.2cm，殘余尿20ml。前列腺體積=前后徑X左右徑X上下徑X0.52該患者前列腺體積=5.4X5.1X4.2X0.52=60.15mlPSA2.151ng/mL。該患者主觀癥狀評(píng)分：5診斷分析——BPH為主要原因張某，男，65歲，因“排尿困難2月”就診。患2型糖尿病和高血壓病10余年。近2月出現(xiàn)排尿困難，排尿等待現(xiàn)象，伴尿頻、夜尿增多。尿常規(guī)：陰性。B超：前列腺體積60.15ml，殘余尿20ml。PSA2.151ng/mL。IPSS18分。同時(shí)伴有尿路梗阻、刺激癥狀前列腺體積增大診斷分析——BPH為主要原因張某，男，65歲，因“排尿困難6BPH的臨床處理－治療的驅(qū)動(dòng)因素BPH的醫(yī)學(xué)管理BPH的臨床處理－治療的驅(qū)動(dòng)因素BPH的醫(yī)學(xué)管理7中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì).良性前列腺增生診斷治療指南.2009年版良性前列腺增生藥物治療的目標(biāo)短期目標(biāo)緩解下尿路癥狀如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)？積極長(zhǎng)期藥物治療長(zhǎng)期目標(biāo)延緩疾病的臨床進(jìn)展預(yù)防合并癥發(fā)生總體目標(biāo)減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì).良性前列腺增生診斷治療指南.20098BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素年齡：大于62歲1血清PSA：大于1.3ng/ml1前列腺大?。捍笥?0ml2（前列腺增生率／前列腺體積）最大尿流率：小于10.6ml/s1殘余尿量：大于39ml1癥狀評(píng)分：IPSS>72循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的三大主要危險(xiǎn)因素McConnellJD,etal.NEnglJMed2003;349:2387-2398.JacobsenSJ,etal.Naturalhistoryofprostatism:riskfactorsforacuteurinaryretention.JUrol,1997;158:481–487.BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素年齡：大于62歲1循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的Mc9治療的選擇治療的選擇10觀察等待－行為學(xué)治療包括：對(duì)病人的指導(dǎo)教育，寬慰引導(dǎo)，定期地監(jiān)測(cè)。BPH與前列腺癌的關(guān)系

-BPH不會(huì)導(dǎo)致前列腺癌飲食和排尿習(xí)慣的指導(dǎo)

-適當(dāng)限制飲水，少進(jìn)食咖啡、酒精類飲料-注意力轉(zhuǎn)移－呼吸的吐納，精神上轉(zhuǎn)移

－膀胱功能的再訓(xùn)練，鼓勵(lì)適當(dāng)憋尿（達(dá)到大約400ml）

－對(duì)尿道的擠按以避免尿滴瀝不盡合并用藥的指導(dǎo)觀察等待－行為學(xué)治療包括：11關(guān)于α-受體阻滯劑

關(guān)于α-受體阻滯劑

12關(guān)于5-還原酶抑制劑

許多研究數(shù)據(jù)證實(shí)，對(duì)于男性前列腺增大，5-還原酶抑制劑有顯著療效:改善在治療6個(gè)月或之后出現(xiàn)，并在2年或更長(zhǎng)時(shí)間繼續(xù)有效關(guān)于5-還原酶抑制劑

許多研究數(shù)據(jù)證實(shí)，對(duì)于男性前列腺增大13關(guān)于聯(lián)合用藥臨床實(shí)際CUA指南適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者更適合聯(lián)合治療聯(lián)合治療提供最佳的早期癥狀控制和長(zhǎng)期有效性關(guān)于聯(lián)合用藥臨床CUA適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的14臨床實(shí)際CUA指南手術(shù)指證：重度下尿路癥狀影響生活質(zhì)量三個(gè)“反復(fù)”，兩個(gè)“合并”（反復(fù)尿潴留、反復(fù)血尿、反

復(fù)泌尿系感染、合并膀胱結(jié)石、繼發(fā)性上尿路積水）接受手術(shù)治療是BPH疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式老年科醫(yī)師應(yīng)大致了解BPH手術(shù)指證關(guān)于手術(shù)臨床CUA手術(shù)指證：接受手術(shù)治療是BPH疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形15患者治療及隨訪情況患者于2010年1月5日開始服用保列治5mg，qd；哈樂(lè)0.2mg，qd，服藥初期偶有夜間起床時(shí)一過(guò)性頭暈，后未再出現(xiàn)。服藥一年后復(fù)查（2011年1月13日）IPSS：9。QOL：2尿常規(guī)：陰性。經(jīng)腹前列腺B超：前列腺大小約5.1×4.6×4.0cm。計(jì)算該患者前列腺體積48.8ml。PSA1.65ng/mL。患者臨床癥狀明顯改善，要求減藥，給予停用哈樂(lè)，繼續(xù)服用保列治。繼續(xù)隨訪至今，患者病情穩(wěn)定，IPSS評(píng)分9。患者治療及隨訪情況患者于2010年1月5日開始服用保列16BPH藥物治療的聯(lián)合治療停藥策略聯(lián)合治療中，非那雄胺是顯著縮小前列腺體積及降低BPH患者急性尿潴留和外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主要因素。非那雄胺治療3月，前列腺體積減少20%，停藥3個(gè)月后，前列腺體積恢復(fù)原基線值。停用5α-還原酶抑制劑后前列腺體積增大，癥狀加重。適時(shí)停用受體阻滯劑不影響病情改善程度，治療6-12個(gè)月后可考慮停用受體阻滯劑。BPH藥物治療的聯(lián)合治療停藥策略聯(lián)合治療中，非那雄胺是顯著縮17小結(jié)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病，病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)年齡、PSA水平和前列腺體積等危險(xiǎn)因素來(lái)確定。確立疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)大小后進(jìn)行早期預(yù)防性治療。有LUTS癥狀和高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者，受體阻滯劑和5α-還原酶抑制劑聯(lián)合治療能提供最佳的早期癥狀控制和長(zhǎng)期有效性。5α-還原酶抑制劑能顯著縮小前列腺體積及降低BPH患者急性尿潴留和外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，能延緩疾病的臨床進(jìn)展。小結(jié)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病，病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)可以18謝謝！謝謝！19患者情況張某，男，

65歲，因“排尿困難2月”于2010年1月5日就診。自訴近2月排尿困難，有時(shí)有排尿等待現(xiàn)象，白天排尿次數(shù)較前明顯增多，夜尿2-3次?；?型糖尿病10年，目前空腹及餐后血糖控制尚可。高血壓病12年，血壓穩(wěn)定于130/85mmHg左右?；颊咔闆r張某，男，65歲，因“排尿困難2月”于2010年120以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能為明確診斷，需作以下臨床評(píng)估：

CUA推薦診斷項(xiàng)目

病史詢問(wèn)主觀癥狀診斷IPSS生活質(zhì)量評(píng)分客觀癥狀診斷直腸指診尿常規(guī)血清PSA超聲檢查尿流率檢查以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BP21老年科BPH患者初診時(shí)檢查項(xiàng)目的接受度認(rèn)為最需要的檢查項(xiàng)目：前列腺超聲檢查血清PSA檢查尿常規(guī)檢查最不愿接受的檢查：直腸指診(35.4％)尿流率檢查(23.9％)劉明，王建業(yè)，于普林等，中國(guó)11城市老年科門診良性前列腺增生癥現(xiàn)狀調(diào)查。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2009,28(7),597-601.加強(qiáng)疾病相關(guān)的健康咨詢或宣教原因：痛苦或不舒服老年科BPH患者初診時(shí)檢查項(xiàng)目的接受度認(rèn)為最需要的檢查項(xiàng)目：22患者的主觀癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分I-PSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)際公認(rèn)的評(píng)估BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段在最近一個(gè)月內(nèi)，您是否有以下癥狀？

無(wú)在五次癥狀中癥狀評(píng)分少于一次少于半數(shù)大約半數(shù)多于半數(shù)幾乎每次1.是否經(jīng)常有尿不盡感？01234542.兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于2h？01234533.是否曾經(jīng)有間斷性排尿？01234524.是否有排尿不能等待現(xiàn)象？01234535.是否有尿線變細(xì)現(xiàn)象01234506.是否需要用力及使勁才能排尿01234537.從入睡到早起一般需要起來(lái)排尿幾次？沒有1次2次3次4次5次0123453國(guó)際前列腺癥狀（I-PSS）評(píng)分表高興滿意大致滿意還可以不太滿意苦惱很糟8.如果在您今后的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認(rèn)為如何？0123456生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）評(píng)分表患者的主觀癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分I-PSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)際公認(rèn)23該患者主觀癥狀評(píng)分：IPSS：18。QOL:4該患者的檢查結(jié)果：尿常規(guī)：陰性。經(jīng)腹前列腺B超：前列腺大小約5.4×5.1×4.2cm，殘余尿20ml。前列腺體積=前后徑X左右徑X上下徑X0.52該患者前列腺體積=5.4X5.1X4.2X0.52=60.15mlPSA2.151ng/mL。該患者主觀癥狀評(píng)分：24診斷分析——BPH為主要原因張某，男，65歲，因“排尿困難2月”就診。患2型糖尿病和高血壓病10余年。近2月出現(xiàn)排尿困難，排尿等待現(xiàn)象，伴尿頻、夜尿增多。尿常規(guī)：陰性。B超：前列腺體積60.15ml，殘余尿20ml。PSA2.151ng/mL。IPSS18分。同時(shí)伴有尿路梗阻、刺激癥狀前列腺體積增大診斷分析——BPH為主要原因張某，男，65歲，因“排尿困難25BPH的臨床處理－治療的驅(qū)動(dòng)因素BPH的醫(yī)學(xué)管理BPH的臨床處理－治療的驅(qū)動(dòng)因素BPH的醫(yī)學(xué)管理26中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì).良性前列腺增生診斷治療指南.2009年版良性前列腺增生藥物治療的目標(biāo)短期目標(biāo)緩解下尿路癥狀如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)？積極長(zhǎng)期藥物治療長(zhǎng)期目標(biāo)延緩疾病的臨床進(jìn)展預(yù)防合并癥發(fā)生總體目標(biāo)減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì).良性前列腺增生診斷治療指南.200927BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素年齡：大于62歲1血清PSA：大于1.3ng/ml1前列腺大?。捍笥?0ml2（前列腺增生率／前列腺體積）最大尿流率：小于10.6ml/s1殘余尿量：大于39ml1癥狀評(píng)分：IPSS>72循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的三大主要危險(xiǎn)因素McConnellJD,etal.NEnglJMed2003;349:2387-2398.JacobsenSJ,etal.Naturalhistoryofprostatism:riskfactorsforacuteurinaryretention.JUrol,1997;158:481–487.BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素年齡：大于62歲1循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的Mc28治療的選擇治療的選擇29觀察等待－行為學(xué)治療包括：對(duì)病人的指導(dǎo)教育，寬慰引導(dǎo)，定期地監(jiān)測(cè)。BPH與前列腺癌的關(guān)系

-BPH不會(huì)導(dǎo)致前列腺癌飲食和排尿習(xí)慣的指導(dǎo)

-適當(dāng)限制飲水，少進(jìn)食咖啡、酒精類飲料-注意力轉(zhuǎn)移－呼吸的吐納，精神上轉(zhuǎn)移

－膀胱功能的再訓(xùn)練，鼓勵(lì)適當(dāng)憋尿（達(dá)到大約400ml）

－對(duì)尿道的擠按以避免尿滴瀝不盡合并用藥的指導(dǎo)觀察等待－行為學(xué)治療包括：30關(guān)于α-受體阻滯劑

關(guān)于α-受體阻滯劑

31關(guān)于5-還原酶抑制劑

許多研究數(shù)據(jù)證實(shí)，對(duì)于男性前列腺增大，5-還原酶抑制劑有顯著療效:改善在治療6個(gè)月或之后出現(xiàn)，并在2年或更長(zhǎng)時(shí)間繼續(xù)有效關(guān)于5-還原酶抑制劑

許多研究數(shù)據(jù)證實(shí)，對(duì)于男性前列腺增大32關(guān)于聯(lián)合用藥臨床實(shí)際CUA指南適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者更適合聯(lián)合治療聯(lián)合治療提供最佳的早期癥狀控制和長(zhǎng)期有效性關(guān)于聯(lián)合用藥臨床CUA適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的33臨床實(shí)際CUA指南手術(shù)指證：重度下尿路癥狀影響生活質(zhì)量三個(gè)“反復(fù)”，兩個(gè)“合并”（反復(fù)尿潴留、反復(fù)血尿、反

復(fù)泌尿系感染、合并膀胱結(jié)石、繼發(fā)性上尿路積水）接受手術(shù)治療是BPH疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式老年科醫(yī)師應(yīng)大致了解BPH手術(shù)指證關(guān)于手術(shù)臨床CUA手術(shù)指證：接受手術(shù)治療是BPH疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形34患者治療及隨訪情況患者于2010年1月5日開始服用保列治5mg，qd；哈樂(lè)0.2mg，qd，服藥初期偶有夜間起床時(shí)一過(guò)性頭暈