第五章-職業(yè)流行病學課件

第五章

職業(yè)流行病學

第五章

職業(yè)流行病學

主要內容第一節(jié)職業(yè)暴露的評估第二節(jié)各種研究方法在職業(yè)流行病學中的應用第三節(jié)健康工人效應主要內容第一節(jié)職業(yè)暴露的評估第一節(jié)職業(yè)暴露的評估

職業(yè)暴露評估是根據(jù)研究對象的職業(yè)史，結合相關資料，采用多種方法，定性或定量估算其通過各種方式暴露于一種或多種物質（或因素）的程度或強度，是職業(yè)流行病學的重要組成部分。暴露(exposure)指接觸過某種物質、具備某種特征、行為或處于某種狀態(tài)。國內職業(yè)醫(yī)學界以“接觸”一詞表達工人接受職業(yè)危害的過程已成慣例，但用“暴露”更為準確。第一節(jié)職業(yè)暴露的評估職業(yè)暴露評估是根據(jù)研究對象的職業(yè)史，職業(yè)暴露劑量評估的復雜性1.易變性工業(yè)總是不斷發(fā)展變化的，生產(chǎn)工藝不斷改進，使用的工具、原材料、中間體、終產(chǎn)品也不斷變化，環(huán)境有害物質也隨之變化。工人所處的職業(yè)、崗位也會改變，同一崗位或裝置上有害物質的濃度也會隨時間變化2.復雜性工藝生產(chǎn)中工人暴露物質種類有時十分復雜。有些成分目前尚未明確。如橡膠業(yè)生產(chǎn)，生產(chǎn)中所用到的物質，有些是商品名，有些是化學名，有些是混合物，性質不容易弄清，劑量更難以估計。多種有害化學物質的聯(lián)合效應評價十分困難。職業(yè)暴露劑量評估的復雜性1.易變性工業(yè)總是不斷發(fā)展變化的，職業(yè)暴露劑量評估的復雜性3.職業(yè)與工種名稱的確切含義常不一致由于工種分類方法不統(tǒng)一，因而工種未必正確表達他所做的工作，更不易反映其所暴露的毒物性質。4.劑量與監(jiān)測資料由于采樣點、樣本量的限制，測定結果有時不能反映工人工作時，實際接受的暴露。暴露的途徑也影響工人的有效暴露劑量。流行病學研究常常需要歷史的長期監(jiān)測資料，而監(jiān)測方法也常改變，其結果給暴露劑量的估計帶來一定困難。職業(yè)暴露劑量評估的復雜性3.職業(yè)與工種名稱的確切含義常不一致職業(yè)暴露劑量評估的復雜性5.個體特性個人生活習慣和個人工作實踐，可以影響工人自己的實際暴露劑量。如個人衛(wèi)生，防護用具的使用，工作場所飲食，超時工作，可以影響總的累積暴露劑量。職業(yè)暴露劑量評估的復雜性5.個體特性個人生活習慣和個人工作職業(yè)暴露評估方法一、根據(jù)職業(yè)史進行暴露評估二、根據(jù)職業(yè)暴露矩陣進行評估三、自我暴露報告四、專家評估五、根據(jù)職業(yè)衛(wèi)生測量資料進行評估職業(yè)暴露評估方法一、根據(jù)職業(yè)史進行暴露評估一、根據(jù)職業(yè)史進行暴露評估暴露評估應該以可靠的職業(yè)史為基礎，職業(yè)史調查是暴露評估工作的常規(guī)組成部分，包括生產(chǎn)的產(chǎn)品、工種、工作任務、時間分配等，是實施定性評估的第一步。一、根據(jù)職業(yè)史進行暴露評估暴露評估應該以可靠的職業(yè)史為基礎，一、根據(jù)職業(yè)史進行暴露評估調查職業(yè)史的方法可采用現(xiàn)場訪問研究對象，也可通過工會記錄、醫(yī)保記錄、人事檔案。這些資料的一致性很高，但也非金標準。例如工人的職位或薪金沒有變化，人事部門可能不會記錄工人工作任務的變化。一、根據(jù)職業(yè)史進行暴露評估調查職業(yè)史的方法可采用現(xiàn)場訪問研究二、根據(jù)職業(yè)暴露矩陣進行評估為了充分利用職業(yè)史，在1980年代，職業(yè)流行病學領域建立了職業(yè)暴露矩陣（job-exposurematrices，JEMs）。JEMs的一條軸是大量的職業(yè)和行業(yè)列表，另一條軸是可能暴露的大量物質的列表，矩陣的值是暴露與否、暴露的強度、暴露的頻率。在有些JEMs，日期可以作為這個矩陣的第三條軸。二、根據(jù)職業(yè)暴露矩陣進行評估為了充分利用職業(yè)史，在1980上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立上海市工作場所化學性職業(yè)危害因素監(jiān)測資料庫收集了從20世紀50年代以來的工廠職業(yè)危害監(jiān)測資料，建成了資料庫；從中抽取TCE的監(jiān)測資料。上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立上海市工作場所化學性職業(yè)上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立1.數(shù)據(jù)處理根據(jù)測定地點及工種性質判斷樣品來源，將監(jiān)測樣品分為：主要生產(chǎn)流程中的工作點次要生產(chǎn)流程中的工作點支持性作業(yè)的工作點上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立1.數(shù)據(jù)處理上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立2.分級在職業(yè)暴露評估中分別對每個行業(yè)和工種暴露TCE的濃度、暴露的可能性（指該工種中暴露工人的百分比）以及暴露的頻度（指一工作班8h中實際暴露時間比例）進行分級，每項都以0、1、2、3為半定量級別，所依據(jù)標準由工業(yè)衛(wèi)生專家組集體討論決定。上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立2.分級上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立分級基本準則為：0級表示基本無暴露；1級表示工人呼吸帶空氣中的TCE的濃度在最高容許濃度以下；2級表示超過最高容許濃度1倍之內；3級則表示超過最高容許濃度2倍以上。上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立分級基本準則為：上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立根據(jù)上海工業(yè)發(fā)展和職業(yè)衛(wèi)生工作的歷史沿革，將監(jiān)測數(shù)據(jù)分成3個時間階段：1976年以前為第一階段；1976～1989年為第二階段；1992～2000年為第三階段。上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立根據(jù)上海工業(yè)發(fā)展和職業(yè)衛(wèi)上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立對數(shù)據(jù)按年段、行業(yè)級別和工種級別三者交叉歸并，求數(shù)據(jù)的對數(shù)濃度均值，得21個對數(shù)濃度均值。用統(tǒng)計軟件將對數(shù)濃度均值與年段、行業(yè)級別和工種級別之間作多元回歸統(tǒng)計，選擇最佳的多元回歸式，建立對數(shù)直線回歸模型。由3個年段、4個行業(yè)級別和4個工種級別組成的矩陣有48（3×4×4=48）個濃度值。用建立的多元回歸方程對矩陣中的27個空格進行推算。上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立對數(shù)據(jù)按年段、行業(yè)級別和第五章-職業(yè)流行病學課件三、自我暴露報告工人在上崗前大多接受了職業(yè)衛(wèi)生知識培訓，基本上能識別自己在工作中暴露的有害物質及其影響因素、控制措施。他們對操作任務、工作環(huán)境等了解的很具體；職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員在現(xiàn)場測量時，及時告知、反饋、公布測量結果。所以自我暴露報告在實際工作中也廣泛應用。在評估過程中，可以列舉出職業(yè)因素的名單，或者給予相應的提示，甚至現(xiàn)場模擬、演示，從而提高報告的質量。三、自我暴露報告工人在上崗前大多接受了職業(yè)衛(wèi)生知識培訓，基本三、自我暴露報告研究發(fā)現(xiàn)，自我暴露報告與工業(yè)衛(wèi)生測量值呈明顯相關，但決定系數(shù)的可信區(qū)間很寬（0.03-0.71，均值約0.2）。原因可能是自我暴露報告反映的是大多是通常的暴露狀況，但工人實際工作中暴露的強度隨時間和地點而發(fā)生很大變化。另外，研究對象經(jīng)常沒有可比較或客觀的標準。三、自我暴露報告研究發(fā)現(xiàn)，自我暴露報告與工業(yè)衛(wèi)生測量值呈明顯四、專家評估專家包括職業(yè)衛(wèi)生專家、化學家、工程師等。在評估過程中，專家根據(jù)專業(yè)知識和現(xiàn)場工作經(jīng)驗，利用職業(yè)史調查表、暴露物質列表、補充調查問卷，根據(jù)現(xiàn)場測量值，按照資料的可及性、準確度和變異度、內部信度、外部信度設定規(guī)則、收集資料、確定資料的可用性和使用方法、綜合各種暴露途徑進行評估。四、專家評估專家包括職業(yè)衛(wèi)生專家、化學家、工程師等。四、專家評估專家評估方法具有一定的主觀性，不同專家評估結果差異性也很大。工業(yè)衛(wèi)生測量值對專家評估有明顯的幫助作用，沒有測量值做參考時，評估結果比實際測量值高2倍以上，但是專家得到幾個數(shù)據(jù)之后，調整自己的估計，偏倚明顯降低，并能對更多工種進行評估。四、專家評估專家評估方法具有一定的主觀性，不同專家評估結果差五、根據(jù)職業(yè)衛(wèi)生測量資料進行評估1.測定資料數(shù)據(jù)庫

隨著計算機技術的發(fā)展，測定資料數(shù)據(jù)庫不斷增加。大多數(shù)測定資料數(shù)據(jù)庫都包括工種和行業(yè)信息，但是沒有記錄該資料來自哪一個個體。我們可以通過計算某個職業(yè)或行業(yè)的平均暴露水平，并由此估計從事該工種的個體的暴露情況。2.生物樣品測量

直接測定生物樣品中的生物標志物。體液內的苯酚可以作為苯暴露的內劑量的標志物，DNA夾合物可作為多環(huán)芳烴的生物有效劑量標志物。五、根據(jù)職業(yè)衛(wèi)生測量資料進行評估1.測定資料數(shù)據(jù)庫隨著計算第二節(jié)各種研究方法在職業(yè)

流行病學中的應用一、橫斷面研究的應用二、病例對照研究的應用三、前瞻性隊列研究的應用四、歷史性隊列研究的應用五、職業(yè)危害防制效果的流行病學研究第二節(jié)各種研究方法在職業(yè)

流行病學中的應用一、橫斷面研究的一、橫斷面研究的應用職業(yè)病普查即屬于橫斷面研究，是職業(yè)病管理的必要步驟，但通常難以單純地通過橫斷面調查資料作出帶有普遍意義的科學結論。工人就業(yè)選擇、職業(yè)變換、崗位調動，?？稍斐善小Ｂ毠ど鐣?jīng)濟條件，與疾病有關的其他非職業(yè)因素也會影響患病率。一、橫斷面研究的應用職業(yè)病普查即屬于橫斷面研究，是職業(yè)病管理其他影響因素吸煙與飲酒在職業(yè)流行病學調查時應該重視，其對不同職業(yè)危害、不同疾病的意義不同；社會和個人特征，文化、教育、專業(yè)特長、經(jīng)濟收入、超額工作量、業(yè)余活動愛好、體育、營養(yǎng)等與發(fā)病和抵抗力有關。其他影響因素吸煙與飲酒在職業(yè)流行病學調查時應該重視，其對不同橫斷面調查的價值回顧職業(yè)流行病學歷史，用橫斷面調查進行過大規(guī)模研究，不但能做出有實際價值的科學結論，而且也對職業(yè)病的防治管理起了重要作用。通過橫斷面調查可以發(fā)現(xiàn)職業(yè)有害因素的存在、分布范圍和危害程度，可作為職業(yè)危害的早期警告信號，也有利于及時采取預防措施。橫斷面調查的價值回顧職業(yè)流行病學歷史，用橫斷面調查進行過大規(guī)氈帽工業(yè)汞中毒的橫斷面調查工齡（年）汞濃度(μg/m3)0～7980～159160～239240以上例%例%例%例%0～９360761.3803.3306.710～19100316.58017.52714.820以上2002010.07723.42454.2氈帽工業(yè)中汞中毒的患病率工作環(huán)境中汞濃度帶到80μg/m3以上，即使工齡不足10年也有發(fā)生汞中毒者。隨著工齡的延長，汞中毒的患病率升高，隨著環(huán)境中汞濃度的升高汞中毒的患病率也升高。西方國家最初汞的容許限值就是根據(jù)這樣的調查確定的。氈帽工業(yè)汞中毒的橫斷面調查工齡（年）汞濃度(μg/m3)0橫斷面調查的局限性1.患病率病程短的疾病調查時不易遇到，病死率高的疾病與病程短的疾病都可能造成對疾病低估；病程長的疾病，病例不斷累計導致高估；突然死亡病例較多的疾病，不宜采用橫斷面調查方法。橫斷面調查的局限性1.患病率橫斷面調查的局限性2.職業(yè)暴露當前職業(yè)暴露不能反映過去暴露水平，從而使橫斷面研究的價值降低。3.職業(yè)選擇因素造成偏倚就業(yè)選擇（健康工人效應）；企業(yè)內工種調換；調離與提前退休（幸存者效應）。橫斷面調查的局限性2.職業(yè)暴露幸存者效應許多橫斷面研究只調查現(xiàn)職工人，離職者不調查。由于已患病的暴露工人調離，現(xiàn)職暴露者的健康狀況優(yōu)于非暴露者。因而可以掩蓋職業(yè)危害，甚至出現(xiàn)非暴露者患病率高于暴露者的“倒置現(xiàn)象”。這種患病者被調離，健康工人繼續(xù)暴露對患病率的影響稱為幸存者效應。幸存者效應許多橫斷面研究只調查現(xiàn)職工人，離職者不調查。疾病對照組（%）n=772現(xiàn)職暴露組（%）n=1272暴露調離組（%）n=613呼吸道疾病11.407.9419.90心血管疾病12.8210.7728.87神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.681.813.43慢性肝臟疾病4.406.0510.28甲醛作業(yè)工人（男）工作有關疾病患病率幸存者效應疾病對照組（%）現(xiàn)職暴露組（%）暴露調離組（%）呼吸橫斷面調查的局限性4.選擇性遷移

萎縮煤礦（蘊藏的煤已接近采完，生產(chǎn)逐漸減少）要逐步調出工人，已確診塵肺的工人只能就地安排或原礦退休，只有健壯者才能被抽調去新礦，原礦的塵肺患病率會逐年增高（調離者效應）。5.時間關系橫斷面研究因素與疾病的先后關系難以確定。橫斷面調查的局限性4.選擇性遷移二、病例對照研究的應用經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)流行病學中的地位和局限性病例對照研究的進展及在職業(yè)流行病學中的應用二、病例對照研究的應用經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)流行病學中的地位經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的地位職業(yè)流行病學主要研究職業(yè)暴露對人群健康的影響。隊列研究從人群暴露的有無入手，研究該人群發(fā)病或死亡率的差別，從而評價暴露引起的疾病反應；病例對照研究從是否患病入手，研究引起疾病的可能的暴露因素。經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的地位職業(yè)流行病學主要研究經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的地位隊列研究更符合職業(yè)流行病學的目的要求，適于對某職業(yè)人群健康狀況的評價。病例對照研究是職業(yè)流行病學評價和篩選職業(yè)性病因的重要手段。在職業(yè)流行病學中職業(yè)暴露常常是已知的，人們通常想了解的是這種暴露會引起什么樣的疾病反應，因此，在職業(yè)流行病學中病例對照研究不如隊列研究的應用更廣泛。經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的地位隊列研究更符合職業(yè)流經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的局限性病例對照研究產(chǎn)生偏倚的機會較多。在職業(yè)流行病學研究中，由于研究者最關心的是職業(yè)因素，因此，很容易將具有研究因素職業(yè)暴露史的病例歸入病例組，將無暴露史的非病例列入對照組，而產(chǎn)生選擇性偏倚。職業(yè)病診斷通常有國家標準和臨床標準，國家標準通常較臨床標準嚴格，由于他們的靈敏度和特異度不同，容易造成錯分偏倚。經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的局限性病例對照研究產(chǎn)生偏經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的局限性選擇適當?shù)膶φ沼袝r比較困難,對照的來源可以是同一工作環(huán)境的人群、其他工種的職業(yè)人群或者是普通人群。后兩者可能因為工作場所接近或同住在工廠附近而同樣暴露研究因素，因而導致暴露因素被低估。經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的局限性選擇適當?shù)膶φ沼袝r經(jīng)典病例對照研究

在職業(yè)流行病學中的局限性病例對照研究通常局限于1種疾病或狀態(tài)的研究，難以滿足實際工作中對職業(yè)因素危害進行全面評價的要求。職業(yè)危害因素常不止引起1種機體危害，有時甚至對全身各系統(tǒng)都有影響。例如1種職業(yè)性致癌物質可引起多部位腫瘤。職業(yè)暴露X射線可導致肺癌、皮膚癌、白血病等。經(jīng)典病例對照研究

在職業(yè)流行病學中的局限性病例對照研究通常局病例對照研究進展及其

在職業(yè)流行病學中的應用巢式病例對照研究在職業(yè)流行病學中的應用病例交叉研究在職業(yè)流行病學中的應用病例對照研究進展及其

在職業(yè)流行病學中的應用巢式病例對照研究巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用巢式病例對照研究又稱嵌套病例對照研究。這是一種將隊列研究和病例對照研究相結合的一種研究方法。首先進行隊列研究，收集每個隊列成員的暴露情況，確認隨訪期內發(fā)生的每個病例，然后以隊列中的病例作為病例組，來自同一個隊列的未患病者作為對照，進行病例對照研究。巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用巢式病例對照研究又稱對照(隨機或匹配)暴露？暴露？隊列非病例病例隨訪觀察期巢式病例對照研究對照暴露？暴露？隊列非病例病例隨訪觀察期巢式病例對照研究本法的優(yōu)點是：病例對照來自同一隊列，可比性強；暴露收集在疾病發(fā)生之前偏倚?。豢梢杂嬎慵膊÷?，估計相對危險度；節(jié)省費用，可用于罕見病。近年來此研究方法在職業(yè)流行病學特別是職業(yè)腫瘤流行病學方面得到了廣泛的應用。巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用本法的優(yōu)點是：巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用Goodrich公司的橡膠工人死亡率研究，發(fā)現(xiàn)淋巴肉瘤及白血病的死亡率增高。為深入探討這些疾病與職業(yè)暴露的關系，對6678名橡膠工人進行歷史性隊列研究。由于工人個案記錄復雜、部門編碼系統(tǒng)隨年代變動等因素使回顧性調查代價太大。采用巢式病例對照研究對88名淋巴肉瘤和白血病患者，按年齡、種族、廠別等因素1:4匹配（對照352人），整理分析這440名工人的資料，結果發(fā)現(xiàn)暴露有機溶劑與兩病有明顯聯(lián)系。巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用Goodrich公司我國于80年代開展了全國職業(yè)性腫瘤流行病學調查。其中焦爐工人肺癌、鑄造工人肺癌等多個調查中均使用了巢式病例對照研究方法，取得了較好效果。巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用我國于80年代開展了全國職業(yè)性腫瘤流行病學調查。其中焦爐工人病例交叉研究在職業(yè)傷害

流行病學中的應用

病例交叉研究基本思路是以病人作為對照來源，比較每個患者在發(fā)病當天（看作病例）及發(fā)病前1天（作為對照）的經(jīng)歷，這樣就為每個病人提供了一個完好的配對。也可詢問病人在發(fā)病前l(fā)周，前1月或前1年的經(jīng)歷，就可以為每個病例提供多個對照，從而克服了對照選擇的偏倚。此法適用于研究急性病傷事件有關的瞬時危險因素。病例交叉研究在職業(yè)傷害

流行病學中的應用病例交叉研究基本思病例交叉研究

(case-crossoverstudy）發(fā)生某種急性事件的病例事件發(fā)生前暴露情況及程度（對照期）事件發(fā)生時暴露情況及程度（危險期）比較病例交叉研究

(case-crossoverstudy）發(fā)病例交叉研究在職業(yè)傷害

流行病學中的應用國外Sorock等首先將此法用于急性職業(yè)性手損傷的研究，發(fā)現(xiàn)該方法用于研究短暫的異常行為與急性手損傷的關系是行之有效的。國內金如峰利用本法對化工行業(yè)職業(yè)性機械傷害危險因素進行了研究。以操作和檢修時受傷的工人為研究對象，收集其受傷前10min、前1天同一時段和內有關誘發(fā)因素暴露信息，評估各種誘發(fā)因素的危險度。病例交叉研究在職業(yè)傷害

流行病學中的應用國外Sorock等化工行業(yè)職業(yè)性機械傷害危險因素的

病例-交叉研究化工行業(yè)職業(yè)性機械傷害危險因素的

病例-交叉研究三、前瞻性隊列研究的應用實例：CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系英國一項死亡率研究，提示CS2與冠心病有關。芬蘭在一家粘膠纖維廠進行了長期低劑量CS2暴露與工人冠心病聯(lián)系的研究。三、前瞻性隊列研究的應用實例：CS2長期低劑量的暴露與冠心病研究因素是長期低劑量的CS2的暴露，其定義為：在有CS2暴露(但不至引起急性中毒)的車間工作至少5年以上。

由于輕型冠心病的臨床表現(xiàn)是非特異性的，利用心電圖的輕微改變和輕度心絞痛等癥狀進行判斷也很難精確估計非致死性冠心病的發(fā)生率，而用心肌梗死作為主要研究結局指標則具有精確和特異的特點。

CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系研究因素是長期低劑量的CS2的暴露，其定義為：在有CS2暴露研究現(xiàn)場和研究人群：該研究選擇的是1942年建立的一個粘膠纖維廠的25～64歲，在1942～1967年間至少有5年CS2暴露史的所有工人，研究開始時存活沒有冠心病的343人為暴露組。以年齡相差不超過3歲，出生地區(qū)相同，工種的體力消耗相當為配比條件，在同一城市的造紙廠隨機選擇了343名男性工人為對照組，開始了為期5年的前瞻性隊列研究。CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系研究現(xiàn)場和研究人群：CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系粘膠纖維粘膠纖維，又叫人造絲、冰絲、粘膠長絲。粘膠纖維的含濕率最符合人體皮膚的生理要求，它還具有光滑涼爽、透氣、抗靜電、染色絢麗等特性。但穿著后易變形，彈性和耐磨性較差，下水后手感發(fā)硬，縮水率高達10％。粘膠纖維粘膠纖維，又叫人造絲、冰絲、粘膠長絲。粘膠纖維生產(chǎn)粘膠纖維生產(chǎn)包括下列過程。1.原料二硫化碳的生成粘膠纖維廠大多以木炭和硫黃作原料，用煤氣外燒爐法生產(chǎn)二硫化碳。硫黃蒸氣和灼熱的木炭在850～920℃高溫下反應生成二硫化碳。2.粘膠原液的制備將原料(木材、蘆葦、棉短絨、甘蔗渣)漿粕，經(jīng)過浸漬、壓榨、粉碎、老化、黃化、溶解等化學機械加工工序，制成粘膠原液。粘膠纖維生產(chǎn)粘膠纖維生產(chǎn)包括下列過程。粘膠纖維生產(chǎn)其中主要有兩個化學反應粘膠纖維生產(chǎn)其中主要有兩個化學反應粘纖生產(chǎn)3.紡絲粘膠原液通過細孔噴入酸浴，使其中纖維再生而成為固體的連續(xù)絲條。4.粘膠纖維的后處理將纖維經(jīng)過水洗、脫硫、漂白、酸洗、上油、干燥等基本工序，使絲條純凈并符合紡織加工需要。粘纖生產(chǎn)3.紡絲粘膠原液通過細孔噴入酸浴，使其中纖維再生資料收集姓名、性別、年齡、工種及工作年限、吸煙、業(yè)余時間的體力活動情況等通過詢問獲得；用藥情況、既往車間CS2的濃度等通過查閱檔案記錄獲得；血糖、血脂、血清膽固醇水平、血壓、心電圖、心臟大小、體重及車間CS2濃度的動態(tài)變化等，均通過實驗檢測的方式獲得。CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系資料收集CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系第五章-職業(yè)流行病學課件歸因歸因危險度歸因歸因危險度結論研究結果證實了長期低劑量(20～30ppm)CS2暴露與冠心病的關系。CS2所致的冠心病，以致死性心肌梗死表現(xiàn)突出，其他非致死性心肌梗死、心絞痛及心電圖異常等也有不同程度的表現(xiàn)。CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系結論CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系三、歷史性隊列研究的應用歷史性隊列研究以一個范圍明確的人群為研究對象，根據(jù)目前已掌握的歷史紀錄，按過去某個時期內是否暴露于所研究因素或暴露水平分組，以過去某個時點為觀察的起始時間，并從建立隊列開始到當前時間作為隨訪時間，比較隊列成員各組的發(fā)病率或死亡率，判斷該因素與發(fā)病或死亡有無關聯(lián)及關聯(lián)程度。歷史性隊列研究在職業(yè)流行病學上應用較廣，特別是職業(yè)與腫瘤的研究。三、歷史性隊列研究的應用歷史性隊列研究以一個范圍明確的人群為歷史性隊列研究的局限性收集到的個體特征信息有限；不能確定當前的暴露；失訪偏倚難以完全避免；以參照人群資料計算SMR，比較的不是真正的對照；死亡診斷是過去確定的，死因、診斷標準與參照人群的可比性值得注意。歷史性隊列研究的局限性收集到的個體特征信息有限；隊列研究的分析指標（一）標化死亡比（SMR）（二）標化比例死亡比（SPMR）（三）相對標化死亡比（RSMR）（四）職業(yè)暴露分級死亡率（MOX）隊列研究的分析指標（一）標化死亡比（SMR）（一）標化死亡比（SMR）SMR是職業(yè)流行病學研究中的重要指標，用以衡量職業(yè)人群死亡率是否比一般人群高。SMR是隊列人群中觀察死亡數(shù)與預期死亡數(shù)之比。（一）標化死亡比（SMR）SMR是職業(yè)流行病學研究中的重要指（一）標化死亡比（SMR）SMR95%可信區(qū)間的估計：（）Lp和Up為死亡數(shù)可信區(qū)間的上、下限。實際死亡數(shù)較大時（D>50），用正態(tài)近似法求得實際死亡數(shù)較小時（D<50），用Possion分布查表法求得。（一）標化死亡比（SMR）SMR95%可信區(qū)間的估計：（（一）標化死亡比（SMR）SMR差異的顯著性檢驗：期望死亡數(shù)不太?。‥>10）時，u檢驗或χ2檢驗。

E<10時，查Poisson分布總體可信區(qū)間表。（一）標化死亡比（SMR）SMR差異的顯著性檢驗：SMR與RR的關系SMR與RR既有密切聯(lián)系又有區(qū)別：SMR與RR均為估計危險性的指標。SMR是兩個人群死亡數(shù)的比值，RR是兩個人群個體死亡概率的比值?？梢哉J為SMR是RR有偏性的估計值。SMR與RR的關系SMR與RR既有密切聯(lián)系又有區(qū)別：四格表中SMR與RR的關系在按年齡分層的四格表中，每個年齡組即是一層，在同一層中SMR與RR是一致的。組別死亡數(shù)生存數(shù)合計研究人群aibiai+bi標準人群cidici+di合計ai+cibi+diti在研究罕見病時，ai和ci相對很小，RR公式可改成aidi/bici亦即OR，是RR的估計值。四格表中SMR與RR的關系在按年齡分層的四格表中，每個年齡組分析多個年齡組時SMR與RR關系RR用MH法:分析多個年齡組時SMR與RR關系RR用MH法:應用SMR時應注意的問題1.不同隊列的SMR可比性SMR受到研究隊列年齡分布的影響，只有各隊列的年齡分布或觀察人年的年齡構成相近時才具有可比性，否則即使用同一標準人群的死亡率計算出來的各組SMR不能直接相互比較。應用SMR時應注意的問題1.不同隊列的SMR可比性應用SMR時應注意的問題A、B兩隊列各年齡組死亡率相同，計算出的SMR卻相差較大。應用SMR時應注意的問題A、B兩隊列各年齡組死亡率相同，計算應用SMR時應注意的問題SMR不可比時的替代方法：1.分層比較這一方法簡單,對于分層較少的樣本來說較合適,但分層較多時則相當麻煩,且不能說明總的特征。2.分為幾個同質群比較可根據(jù)樣本各層死亡率大小的接近程度將樣本試著分為幾個群，檢驗其各群SMR是可比性。但分群時應注意其合理性(如不應將不相鄰的年齡組合并至同一群)。3.標準化。應用SMR時應注意的問題SMR不可比時的替代方法：應用SMR時應注意的問題2.全死因SMR可掩蓋隊列中年齡別、工種別、工齡別的死亡差異

由于不同年齡、工種、工齡的職業(yè)危害暴露強度可有很大差別，故應分別計算，比較各組的SMR差別，避免被全死因死亡率所掩蓋，即應避免所謂的“沖淡效應”。應用SMR時應注意的問題2.全死因SMR可掩蓋隊列中年齡別、應用SMR時應注意的問題3.SMR分析時只強調了年齡與死因，還有許多混雜因素會影響分析結果。例如生產(chǎn)工人與管理技術人員之間、經(jīng)濟收入、個人嗜好、習慣、醫(yī)療診斷水平等的影響。由于SMR是與廣大的參照人群資料比較，無法進行多變量分析，難于控制各種混雜因素，這是SMR無法克服的缺陷。應用SMR時應注意的問題3.SMR分析時只強調了年齡與死因，（二）標化比例死亡比（SPMR）廠礦缺乏人口統(tǒng)計學資料，不能提供研究人群的年齡別觀察人數(shù)。如果研究人群中歷年病歷的死因、死亡年齡、死亡日期資料齊全，可用一般人群中各種死因占總死因的百分比作為參照人群資料，用以計算SPMR。（二）標化比例死亡比（SPMR）廠礦缺乏人口統(tǒng)計學資料，不能SPMR與SMR的關系當選擇一個大的隨機樣本時，如果研究人群的總死亡率接近標準人群的總死亡率，則SMR與SPMR近似相等。當健康工人效應明顯時，研究人群的總死亡率一般低于標準人群，這時SMR多小于SPMR。SPMR與SMR的關系當選擇一個大的隨機樣本時，如果研究人群SPMR應用時注意的幾個問題1.SPMR的計算是以死亡的構成比為基礎的，只能說明某種死因比重的增減，而不表示該種死因頻率的變動，一種死因所占比例增大，其他死因所占比例必然減少，因此在做病因聯(lián)系的結論時應慎重。2.用SPMR研究職業(yè)因素與某種疾病聯(lián)系時，有一定參考價值，但只能看做近似的估計值，應該結合SMR一起分析，不能拋開SMR、RR等重要指標貿然作出結論。SPMR應用時注意的幾個問題1.SPMR的計算是以死亡的構成SPMR應用時注意的幾個問題3.某種死因的SPMR明顯升高時，應分年齡組、工種組、工齡組調查其主要升高在哪些部分。4.影響SMR的各種因素，也會對SPMR有類似影響SPMR應用時注意的幾個問題3.某種死因的SPMR明顯升高時（三）相對標化死亡比（RSMR）相對標化死亡比（RSMR）也叫做校正的SMR，因有健康工人效應的存在使工人的全死因SMR小于1。以某種死因的SMR除以全死因的SMR為RSMR，若RSMR>1，提示該病有超額死亡。（三）相對標化死亡比（RSMR）相對標化死亡比（RSMR）也（四）職業(yè)暴露分級死亡率（MOX）MOX是對不同暴露劑量組進行直接比較，以代替通過參照人群之間的比較。（四）職業(yè)暴露分級死亡率（MOX）MOX是對不同暴露劑量組進MOX的優(yōu)點1.MOX方法避免了外對照，消除了健康工人效應的影響，也克服了與參照人群比較時帶來的選擇偏倚與觀察偏倚，更能擺脫選不到合適對照廠礦給工作帶來的困難。2.MOX可進行多組比較分析的趨勢檢驗，通過比較不同暴露水平的人群，來揭示職業(yè)暴露與疾病的關系。3.MOX可控制多種變量，如工種、工齡、就業(yè)起止年限、隊列觀察開始年限、潛伏期、不同廠礦、吸煙以及其他可能的影響因素。因為是內部對照，能夠在可比的條件下收集這些資料，并進行有效的分析。MOX的優(yōu)點1.MOX方法避免了外對照，消除了健康工人效應的五、職業(yè)危害防制效果的流行病學研究1.防毒效果的流行病學分析一般較少采用隊列研究，而多用多次的橫斷面研究。但是要注意工種、工齡構成以及生活習慣、嗜好的影響。五、職業(yè)危害防制效果的流行病學研究1.防毒效果的流行病學分析年度空氣鉛濃度（mg/m3）鉛中毒患病率（%）1955以前13.2738.27(31)1956～6.3614.34(111)1961～7.5010.73(88)1966～0.536.88(30)1971～1.553.56(41)1976～1.622.12(22)1981～0.501.68(33)1986～0.491.22(6)蓄電池廠30年鉛中毒預防效果分析注：括弧內數(shù)字為該年度查出的鉛中毒例數(shù)1956年以前缺乏防毒措施，空氣中的鉛濃度為13mg/m3，入廠僅1個月22名工人中3人鉛中毒，6人鉛吸收。1956年以后改革工藝，機械化、密閉化、通風排毒、凈化除塵等綜合措施，空氣中鉛濃度和患病率逐年下降。年度空氣鉛濃度鉛中毒患病率1955以前13.2738.27(五、職業(yè)危害防制效果的流行病學研究2.防塵效果的流行病學評價粉塵危害是慢性過程，防塵效果也要經(jīng)過長期觀察，防塵措施往往經(jīng)過3～5年才能逐漸完善，粉塵危害可在脫塵后甚或經(jīng)過10～20年才發(fā)病，所以前瞻性的隊列研究較難實現(xiàn)。五、職業(yè)危害防制效果的流行病學研究2.防塵效果的流行病學評價五、職業(yè)危害防制效果的流行病學研究根據(jù)我國廠礦的資料情況適于歷史性隊列研究，也可以看做是實驗流行病學研究，粉塵防制措施即為處理因素，效果是防塵前后的塵肺發(fā)病的改變和經(jīng)濟效益。由于何時采用何種防塵措施不是事先安排的，只是事后追查，可以看做是類實驗。五、職業(yè)危害防制效果的流行病學研究根據(jù)我國廠礦的資料情況適于某單位1960年開始綜合防塵，1965年完善，粉塵合格率為70％以上，1960年起塵肺普查與復查，資料累計到1990年。分組接塵人數(shù)塵肺患病情況例數(shù)％甲組1950～1959年開始接塵100040040乙組1965～1974年開始接塵1000101

防塵前后塵肺患病率比較五、職業(yè)危害防制效果的流行病學研究若兩組工種，工齡構成相似，但仍然沒有可比性，甲組觀察了35年，乙組觀察了20年—觀察時間偏倚，比較合理的方式為甲組觀察到1975年，兩組都平均觀察20年。某單位1960年開始綜合防塵，1965年完善，粉塵合格率為7第三節(jié)健康工人效應第三節(jié)健康工人效應一、概念健康工人效應（healthworkereffect,HWE）指工業(yè)人群的死亡率有比一般人群偏低的傾向。因為招收的工人都比較強健。一、概念健康工人效應（healthworkereffec二、健康工人效應的影響因素1.年齡工業(yè)人群隨年齡的增長，HWE逐漸減小至消失，即SMR趨向于1，青年工人上班后的前五年，HWE最顯著，因青年工人健康欠佳者多轉為其他行業(yè)而失訪，老年工人健康惡化調轉其他工作或提前退休仍可得到隨訪，老工人HWE不明顯，退休工人HWE逐漸消失。二、健康工人效應的影響因素1.年齡工業(yè)人群隨年齡的增長，二、健康工人效應的影響因素2.死因癌的HWE小些，其病程相對較短，早期不易察覺，很少在招工（20歲左右）時有所表現(xiàn)。病程長的非惡性慢性疾?。ê粑到y(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾?。〩WE顯著些，早期患這類疾病者不易進入和保持在廠礦工作，因此工人中這類疾病的死亡率比一般人群低。二、健康工人效應的影響因素2.死因癌的HWE小些，其病程二、健康工人效應的影響因素3.觀察期隊列研究隨訪觀察期延長，HWE逐漸降低。暴露產(chǎn)生的效應在長期隨訪后變得明顯，中和了HWE。觀察石棉工人的全死因SMR，隊列研究開始五年后，已基本看不出HWE，在第二個、第三個五年隨訪期中，癌的死亡率已經(jīng)明顯增加。二、健康工人效應的影響因素3.觀察期隊列研究隨訪觀察期延二、健康工人效應的影響因素4.社會階層不同社會階層的死亡率不同，較低社會階層的人有較高的死亡率，這一傾向更多地增加了社會地位較高、工資較多、工種技術性較強職業(yè)的HWE。理由是較高社會地位的受雇人群，與容納較多低社會階層的全國平均水平比較，其健康水平更高。二、健康工人效應的影響因素4.社會階層三、健康工人效應的控制1.年齡別校正系數(shù)法據(jù)地區(qū)或全國人群總死亡率推算出的預期死亡數(shù)(E)乘以一個系數(shù)后再與實際死亡數(shù)(O)比較得SMR,為校正SMR。三、健康工人效應的控制1.年齡別校正系數(shù)法三、健康工人效應的控制三、健康工人效應的控制三、健康工人效應的控制三、健康工人效應的控制三、健康工人效應的控制2.RSMR因有HWE的存在使工人的全死因SMR小于1。以某種死因的SMR除以全死因的SMR為RSMR，可校正HWE影響，若RSMR>1，提示該病有超額死亡。三、健康工人效應的控制2.RSMR第五章

職業(yè)流行病學

第五章

職業(yè)流行病學

主要內容第一節(jié)職業(yè)暴露的評估第二節(jié)各種研究方法在職業(yè)流行病學中的應用第三節(jié)健康工人效應主要內容第一節(jié)職業(yè)暴露的評估第一節(jié)職業(yè)暴露的評估

職業(yè)暴露評估是根據(jù)研究對象的職業(yè)史，結合相關資料，采用多種方法，定性或定量估算其通過各種方式暴露于一種或多種物質（或因素）的程度或強度，是職業(yè)流行病學的重要組成部分。暴露(exposure)指接觸過某種物質、具備某種特征、行為或處于某種狀態(tài)。國內職業(yè)醫(yī)學界以“接觸”一詞表達工人接受職業(yè)危害的過程已成慣例，但用“暴露”更為準確。第一節(jié)職業(yè)暴露的評估職業(yè)暴露評估是根據(jù)研究對象的職業(yè)史，職業(yè)暴露劑量評估的復雜性1.易變性工業(yè)總是不斷發(fā)展變化的，生產(chǎn)工藝不斷改進，使用的工具、原材料、中間體、終產(chǎn)品也不斷變化，環(huán)境有害物質也隨之變化。工人所處的職業(yè)、崗位也會改變，同一崗位或裝置上有害物質的濃度也會隨時間變化2.復雜性工藝生產(chǎn)中工人暴露物質種類有時十分復雜。有些成分目前尚未明確。如橡膠業(yè)生產(chǎn)，生產(chǎn)中所用到的物質，有些是商品名，有些是化學名，有些是混合物，性質不容易弄清，劑量更難以估計。多種有害化學物質的聯(lián)合效應評價十分困難。職業(yè)暴露劑量評估的復雜性1.易變性工業(yè)總是不斷發(fā)展變化的，職業(yè)暴露劑量評估的復雜性3.職業(yè)與工種名稱的確切含義常不一致由于工種分類方法不統(tǒng)一，因而工種未必正確表達他所做的工作，更不易反映其所暴露的毒物性質。4.劑量與監(jiān)測資料由于采樣點、樣本量的限制，測定結果有時不能反映工人工作時，實際接受的暴露。暴露的途徑也影響工人的有效暴露劑量。流行病學研究常常需要歷史的長期監(jiān)測資料，而監(jiān)測方法也常改變，其結果給暴露劑量的估計帶來一定困難。職業(yè)暴露劑量評估的復雜性3.職業(yè)與工種名稱的確切含義常不一致職業(yè)暴露劑量評估的復雜性5.個體特性個人生活習慣和個人工作實踐，可以影響工人自己的實際暴露劑量。如個人衛(wèi)生，防護用具的使用，工作場所飲食，超時工作，可以影響總的累積暴露劑量。職業(yè)暴露劑量評估的復雜性5.個體特性個人生活習慣和個人工作職業(yè)暴露評估方法一、根據(jù)職業(yè)史進行暴露評估二、根據(jù)職業(yè)暴露矩陣進行評估三、自我暴露報告四、專家評估五、根據(jù)職業(yè)衛(wèi)生測量資料進行評估職業(yè)暴露評估方法一、根據(jù)職業(yè)史進行暴露評估一、根據(jù)職業(yè)史進行暴露評估暴露評估應該以可靠的職業(yè)史為基礎，職業(yè)史調查是暴露評估工作的常規(guī)組成部分，包括生產(chǎn)的產(chǎn)品、工種、工作任務、時間分配等，是實施定性評估的第一步。一、根據(jù)職業(yè)史進行暴露評估暴露評估應該以可靠的職業(yè)史為基礎，一、根據(jù)職業(yè)史進行暴露評估調查職業(yè)史的方法可采用現(xiàn)場訪問研究對象，也可通過工會記錄、醫(yī)保記錄、人事檔案。這些資料的一致性很高，但也非金標準。例如工人的職位或薪金沒有變化，人事部門可能不會記錄工人工作任務的變化。一、根據(jù)職業(yè)史進行暴露評估調查職業(yè)史的方法可采用現(xiàn)場訪問研究二、根據(jù)職業(yè)暴露矩陣進行評估為了充分利用職業(yè)史，在1980年代，職業(yè)流行病學領域建立了職業(yè)暴露矩陣（job-exposurematrices，JEMs）。JEMs的一條軸是大量的職業(yè)和行業(yè)列表，另一條軸是可能暴露的大量物質的列表，矩陣的值是暴露與否、暴露的強度、暴露的頻率。在有些JEMs，日期可以作為這個矩陣的第三條軸。二、根據(jù)職業(yè)暴露矩陣進行評估為了充分利用職業(yè)史，在1980上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立上海市工作場所化學性職業(yè)危害因素監(jiān)測資料庫收集了從20世紀50年代以來的工廠職業(yè)危害監(jiān)測資料，建成了資料庫；從中抽取TCE的監(jiān)測資料。上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立上海市工作場所化學性職業(yè)上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立1.數(shù)據(jù)處理根據(jù)測定地點及工種性質判斷樣品來源，將監(jiān)測樣品分為：主要生產(chǎn)流程中的工作點次要生產(chǎn)流程中的工作點支持性作業(yè)的工作點上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立1.數(shù)據(jù)處理上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立2.分級在職業(yè)暴露評估中分別對每個行業(yè)和工種暴露TCE的濃度、暴露的可能性（指該工種中暴露工人的百分比）以及暴露的頻度（指一工作班8h中實際暴露時間比例）進行分級，每項都以0、1、2、3為半定量級別，所依據(jù)標準由工業(yè)衛(wèi)生專家組集體討論決定。上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立2.分級上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立分級基本準則為：0級表示基本無暴露；1級表示工人呼吸帶空氣中的TCE的濃度在最高容許濃度以下；2級表示超過最高容許濃度1倍之內；3級則表示超過最高容許濃度2倍以上。上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立分級基本準則為：上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立根據(jù)上海工業(yè)發(fā)展和職業(yè)衛(wèi)生工作的歷史沿革，將監(jiān)測數(shù)據(jù)分成3個時間階段：1976年以前為第一階段；1976～1989年為第二階段；1992～2000年為第三階段。上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立根據(jù)上海工業(yè)發(fā)展和職業(yè)衛(wèi)上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立對數(shù)據(jù)按年段、行業(yè)級別和工種級別三者交叉歸并，求數(shù)據(jù)的對數(shù)濃度均值，得21個對數(shù)濃度均值。用統(tǒng)計軟件將對數(shù)濃度均值與年段、行業(yè)級別和工種級別之間作多元回歸統(tǒng)計，選擇最佳的多元回歸式，建立對數(shù)直線回歸模型。由3個年段、4個行業(yè)級別和4個工種級別組成的矩陣有48（3×4×4=48）個濃度值。用建立的多元回歸方程對矩陣中的27個空格進行推算。上海市三氯乙烯工種暴露濃度矩陣的建立對數(shù)據(jù)按年段、行業(yè)級別和第五章-職業(yè)流行病學課件三、自我暴露報告工人在上崗前大多接受了職業(yè)衛(wèi)生知識培訓，基本上能識別自己在工作中暴露的有害物質及其影響因素、控制措施。他們對操作任務、工作環(huán)境等了解的很具體；職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員在現(xiàn)場測量時，及時告知、反饋、公布測量結果。所以自我暴露報告在實際工作中也廣泛應用。在評估過程中，可以列舉出職業(yè)因素的名單，或者給予相應的提示，甚至現(xiàn)場模擬、演示，從而提高報告的質量。三、自我暴露報告工人在上崗前大多接受了職業(yè)衛(wèi)生知識培訓，基本三、自我暴露報告研究發(fā)現(xiàn)，自我暴露報告與工業(yè)衛(wèi)生測量值呈明顯相關，但決定系數(shù)的可信區(qū)間很寬（0.03-0.71，均值約0.2）。原因可能是自我暴露報告反映的是大多是通常的暴露狀況，但工人實際工作中暴露的強度隨時間和地點而發(fā)生很大變化。另外，研究對象經(jīng)常沒有可比較或客觀的標準。三、自我暴露報告研究發(fā)現(xiàn)，自我暴露報告與工業(yè)衛(wèi)生測量值呈明顯四、專家評估專家包括職業(yè)衛(wèi)生專家、化學家、工程師等。在評估過程中，專家根據(jù)專業(yè)知識和現(xiàn)場工作經(jīng)驗，利用職業(yè)史調查表、暴露物質列表、補充調查問卷，根據(jù)現(xiàn)場測量值，按照資料的可及性、準確度和變異度、內部信度、外部信度設定規(guī)則、收集資料、確定資料的可用性和使用方法、綜合各種暴露途徑進行評估。四、專家評估專家包括職業(yè)衛(wèi)生專家、化學家、工程師等。四、專家評估專家評估方法具有一定的主觀性，不同專家評估結果差異性也很大。工業(yè)衛(wèi)生測量值對專家評估有明顯的幫助作用，沒有測量值做參考時，評估結果比實際測量值高2倍以上，但是專家得到幾個數(shù)據(jù)之后，調整自己的估計，偏倚明顯降低，并能對更多工種進行評估。四、專家評估專家評估方法具有一定的主觀性，不同專家評估結果差五、根據(jù)職業(yè)衛(wèi)生測量資料進行評估1.測定資料數(shù)據(jù)庫

隨著計算機技術的發(fā)展，測定資料數(shù)據(jù)庫不斷增加。大多數(shù)測定資料數(shù)據(jù)庫都包括工種和行業(yè)信息，但是沒有記錄該資料來自哪一個個體。我們可以通過計算某個職業(yè)或行業(yè)的平均暴露水平，并由此估計從事該工種的個體的暴露情況。2.生物樣品測量

直接測定生物樣品中的生物標志物。體液內的苯酚可以作為苯暴露的內劑量的標志物，DNA夾合物可作為多環(huán)芳烴的生物有效劑量標志物。五、根據(jù)職業(yè)衛(wèi)生測量資料進行評估1.測定資料數(shù)據(jù)庫隨著計算第二節(jié)各種研究方法在職業(yè)

流行病學中的應用一、橫斷面研究的應用二、病例對照研究的應用三、前瞻性隊列研究的應用四、歷史性隊列研究的應用五、職業(yè)危害防制效果的流行病學研究第二節(jié)各種研究方法在職業(yè)

流行病學中的應用一、橫斷面研究的一、橫斷面研究的應用職業(yè)病普查即屬于橫斷面研究，是職業(yè)病管理的必要步驟，但通常難以單純地通過橫斷面調查資料作出帶有普遍意義的科學結論。工人就業(yè)選擇、職業(yè)變換、崗位調動，?？稍斐善?。職工社會經(jīng)濟條件，與疾病有關的其他非職業(yè)因素也會影響患病率。一、橫斷面研究的應用職業(yè)病普查即屬于橫斷面研究，是職業(yè)病管理其他影響因素吸煙與飲酒在職業(yè)流行病學調查時應該重視，其對不同職業(yè)危害、不同疾病的意義不同；社會和個人特征，文化、教育、專業(yè)特長、經(jīng)濟收入、超額工作量、業(yè)余活動愛好、體育、營養(yǎng)等與發(fā)病和抵抗力有關。其他影響因素吸煙與飲酒在職業(yè)流行病學調查時應該重視，其對不同橫斷面調查的價值回顧職業(yè)流行病學歷史，用橫斷面調查進行過大規(guī)模研究，不但能做出有實際價值的科學結論，而且也對職業(yè)病的防治管理起了重要作用。通過橫斷面調查可以發(fā)現(xiàn)職業(yè)有害因素的存在、分布范圍和危害程度，可作為職業(yè)危害的早期警告信號，也有利于及時采取預防措施。橫斷面調查的價值回顧職業(yè)流行病學歷史，用橫斷面調查進行過大規(guī)氈帽工業(yè)汞中毒的橫斷面調查工齡（年）汞濃度(μg/m3)0～7980～159160～239240以上例%例%例%例%0～９360761.3803.3306.710～19100316.58017.52714.820以上2002010.07723.42454.2氈帽工業(yè)中汞中毒的患病率工作環(huán)境中汞濃度帶到80μg/m3以上，即使工齡不足10年也有發(fā)生汞中毒者。隨著工齡的延長，汞中毒的患病率升高，隨著環(huán)境中汞濃度的升高汞中毒的患病率也升高。西方國家最初汞的容許限值就是根據(jù)這樣的調查確定的。氈帽工業(yè)汞中毒的橫斷面調查工齡（年）汞濃度(μg/m3)0橫斷面調查的局限性1.患病率病程短的疾病調查時不易遇到，病死率高的疾病與病程短的疾病都可能造成對疾病低估；病程長的疾病，病例不斷累計導致高估；突然死亡病例較多的疾病，不宜采用橫斷面調查方法。橫斷面調查的局限性1.患病率橫斷面調查的局限性2.職業(yè)暴露當前職業(yè)暴露不能反映過去暴露水平，從而使橫斷面研究的價值降低。3.職業(yè)選擇因素造成偏倚就業(yè)選擇（健康工人效應）；企業(yè)內工種調換；調離與提前退休（幸存者效應）。橫斷面調查的局限性2.職業(yè)暴露幸存者效應許多橫斷面研究只調查現(xiàn)職工人，離職者不調查。由于已患病的暴露工人調離，現(xiàn)職暴露者的健康狀況優(yōu)于非暴露者。因而可以掩蓋職業(yè)危害，甚至出現(xiàn)非暴露者患病率高于暴露者的“倒置現(xiàn)象”。這種患病者被調離，健康工人繼續(xù)暴露對患病率的影響稱為幸存者效應。幸存者效應許多橫斷面研究只調查現(xiàn)職工人，離職者不調查。疾病對照組（%）n=772現(xiàn)職暴露組（%）n=1272暴露調離組（%）n=613呼吸道疾病11.407.9419.90心血管疾病12.8210.7728.87神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.681.813.43慢性肝臟疾病4.406.0510.28甲醛作業(yè)工人（男）工作有關疾病患病率幸存者效應疾病對照組（%）現(xiàn)職暴露組（%）暴露調離組（%）呼吸橫斷面調查的局限性4.選擇性遷移

萎縮煤礦（蘊藏的煤已接近采完，生產(chǎn)逐漸減少）要逐步調出工人，已確診塵肺的工人只能就地安排或原礦退休，只有健壯者才能被抽調去新礦，原礦的塵肺患病率會逐年增高（調離者效應）。5.時間關系橫斷面研究因素與疾病的先后關系難以確定。橫斷面調查的局限性4.選擇性遷移二、病例對照研究的應用經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)流行病學中的地位和局限性病例對照研究的進展及在職業(yè)流行病學中的應用二、病例對照研究的應用經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)流行病學中的地位經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的地位職業(yè)流行病學主要研究職業(yè)暴露對人群健康的影響。隊列研究從人群暴露的有無入手，研究該人群發(fā)病或死亡率的差別，從而評價暴露引起的疾病反應；病例對照研究從是否患病入手，研究引起疾病的可能的暴露因素。經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的地位職業(yè)流行病學主要研究經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的地位隊列研究更符合職業(yè)流行病學的目的要求，適于對某職業(yè)人群健康狀況的評價。病例對照研究是職業(yè)流行病學評價和篩選職業(yè)性病因的重要手段。在職業(yè)流行病學中職業(yè)暴露常常是已知的，人們通常想了解的是這種暴露會引起什么樣的疾病反應，因此，在職業(yè)流行病學中病例對照研究不如隊列研究的應用更廣泛。經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的地位隊列研究更符合職業(yè)流經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的局限性病例對照研究產(chǎn)生偏倚的機會較多。在職業(yè)流行病學研究中，由于研究者最關心的是職業(yè)因素，因此，很容易將具有研究因素職業(yè)暴露史的病例歸入病例組，將無暴露史的非病例列入對照組，而產(chǎn)生選擇性偏倚。職業(yè)病診斷通常有國家標準和臨床標準，國家標準通常較臨床標準嚴格，由于他們的靈敏度和特異度不同，容易造成錯分偏倚。經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的局限性病例對照研究產(chǎn)生偏經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的局限性選擇適當?shù)膶φ沼袝r比較困難,對照的來源可以是同一工作環(huán)境的人群、其他工種的職業(yè)人群或者是普通人群。后兩者可能因為工作場所接近或同住在工廠附近而同樣暴露研究因素，因而導致暴露因素被低估。經(jīng)典病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的局限性選擇適當?shù)膶φ沼袝r經(jīng)典病例對照研究

在職業(yè)流行病學中的局限性病例對照研究通常局限于1種疾病或狀態(tài)的研究，難以滿足實際工作中對職業(yè)因素危害進行全面評價的要求。職業(yè)危害因素常不止引起1種機體危害，有時甚至對全身各系統(tǒng)都有影響。例如1種職業(yè)性致癌物質可引起多部位腫瘤。職業(yè)暴露X射線可導致肺癌、皮膚癌、白血病等。經(jīng)典病例對照研究

在職業(yè)流行病學中的局限性病例對照研究通常局病例對照研究進展及其

在職業(yè)流行病學中的應用巢式病例對照研究在職業(yè)流行病學中的應用病例交叉研究在職業(yè)流行病學中的應用病例對照研究進展及其

在職業(yè)流行病學中的應用巢式病例對照研究巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用巢式病例對照研究又稱嵌套病例對照研究。這是一種將隊列研究和病例對照研究相結合的一種研究方法。首先進行隊列研究，收集每個隊列成員的暴露情況，確認隨訪期內發(fā)生的每個病例，然后以隊列中的病例作為病例組，來自同一個隊列的未患病者作為對照，進行病例對照研究。巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用巢式病例對照研究又稱對照(隨機或匹配)暴露？暴露？隊列非病例病例隨訪觀察期巢式病例對照研究對照暴露？暴露？隊列非病例病例隨訪觀察期巢式病例對照研究本法的優(yōu)點是：病例對照來自同一隊列，可比性強；暴露收集在疾病發(fā)生之前偏倚??；可以計算疾病率，估計相對危險度；節(jié)省費用，可用于罕見病。近年來此研究方法在職業(yè)流行病學特別是職業(yè)腫瘤流行病學方面得到了廣泛的應用。巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用本法的優(yōu)點是：巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用Goodrich公司的橡膠工人死亡率研究，發(fā)現(xiàn)淋巴肉瘤及白血病的死亡率增高。為深入探討這些疾病與職業(yè)暴露的關系，對6678名橡膠工人進行歷史性隊列研究。由于工人個案記錄復雜、部門編碼系統(tǒng)隨年代變動等因素使回顧性調查代價太大。采用巢式病例對照研究對88名淋巴肉瘤和白血病患者，按年齡、種族、廠別等因素1:4匹配（對照352人），整理分析這440名工人的資料，結果發(fā)現(xiàn)暴露有機溶劑與兩病有明顯聯(lián)系。巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用Goodrich公司我國于80年代開展了全國職業(yè)性腫瘤流行病學調查。其中焦爐工人肺癌、鑄造工人肺癌等多個調查中均使用了巢式病例對照研究方法，取得了較好效果。巢式病例對照研究在職業(yè)

流行病學中的應用我國于80年代開展了全國職業(yè)性腫瘤流行病學調查。其中焦爐工人病例交叉研究在職業(yè)傷害

流行病學中的應用

病例交叉研究基本思路是以病人作為對照來源，比較每個患者在發(fā)病當天（看作病例）及發(fā)病前1天（作為對照）的經(jīng)歷，這樣就為每個病人提供了一個完好的配對。也可詢問病人在發(fā)病前l(fā)周，前1月或前1年的經(jīng)歷，就可以為每個病例提供多個對照，從而克服了對照選擇的偏倚。此法適用于研究急性病傷事件有關的瞬時危險因素。病例交叉研究在職業(yè)傷害

流行病學中的應用病例交叉研究基本思病例交叉研究

(case-crossoverstudy）發(fā)生某種急性事件的病例事件發(fā)生前暴露情況及程度（對照期）事件發(fā)生時暴露情況及程度（危險期）比較病例交叉研究

(case-crossoverstudy）發(fā)病例交叉研究在職業(yè)傷害

流行病學中的應用國外Sorock等首先將此法用于急性職業(yè)性手損傷的研究，發(fā)現(xiàn)該方法用于研究短暫的異常行為與急性手損傷的關系是行之有效的。國內金如峰利用本法對化工行業(yè)職業(yè)性機械傷害危險因素進行了研究。以操作和檢修時受傷的工人為研究對象，收集其受傷前10min、前1天同一時段和內有關誘發(fā)因素暴露信息，評估各種誘發(fā)因素的危險度。病例交叉研究在職業(yè)傷害

流行病學中的應用國外Sorock等化工行業(yè)職業(yè)性機械傷害危險因素的

病例-交叉研究化工行業(yè)職業(yè)性機械傷害危險因素的

病例-交叉研究三、前瞻性隊列研究的應用實例：CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系英國一項死亡率研究，提示CS2與冠心病有關。芬蘭在一家粘膠纖維廠進行了長期低劑量CS2暴露與工人冠心病聯(lián)系的研究。三、前瞻性隊列研究的應用實例：CS2長期低劑量的暴露與冠心病研究因素是長期低劑量的CS2的暴露，其定義為：在有CS2暴露(但不至引起急性中毒)的車間工作至少5年以上。

由于輕型冠心病的臨床表現(xiàn)是非特異性的，利用心電圖的輕微改變和輕度心絞痛等癥狀進行判斷也很難精確估計非致死性冠心病的發(fā)生率，而用心肌梗死作為主要研究結局指標則具有精確和特異的特點。

CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系研究因素是長期低劑量的CS2的暴露，其定義為：在有CS2暴露研究現(xiàn)場和研究人群：該研究選擇的是1942年建立的一個粘膠纖維廠的25～64歲，在1942～1967年間至少有5年CS2暴露史的所有工人，研究開始時存活沒有冠心病的343人為暴露組。以年齡相差不超過3歲，出生地區(qū)相同，工種的體力消耗相當為配比條件，在同一城市的造紙廠隨機選擇了343名男性工人為對照組，開始了為期5年的前瞻性隊列研究。CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系研究現(xiàn)場和研究人群：CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系粘膠纖維粘膠纖維，又叫人造絲、冰絲、粘膠長絲。粘膠纖維的含濕率最符合人體皮膚的生理要求，它還具有光滑涼爽、透氣、抗靜電、染色絢麗等特性。但穿著后易變形，彈性和耐磨性較差，下水后手感發(fā)硬，縮水率高達10％。粘膠纖維粘膠纖維，又叫人造絲、冰絲、粘膠長絲。粘膠纖維生產(chǎn)粘膠纖維生產(chǎn)包括下列過程。1.原料二硫化碳的生成粘膠纖維廠大多以木炭和硫黃作原料，用煤氣外燒爐法生產(chǎn)二硫化碳。硫黃蒸氣和灼熱的木炭在850～920℃高溫下反應生成二硫化碳。2.粘膠原液的制備將原料(木材、蘆葦、棉短絨、甘蔗渣)漿粕，經(jīng)過浸漬、壓榨、粉碎、老化、黃化、溶解等化學機械加工工序，制成粘膠原液。粘膠纖維生產(chǎn)粘膠纖維生產(chǎn)包括下列過程。粘膠纖維生產(chǎn)其中主要有兩個化學反應粘膠纖維生產(chǎn)其中主要有兩個化學反應粘纖生產(chǎn)3.紡絲粘膠原液通過細孔噴入酸浴，使其中纖維再生而成為固體的連續(xù)絲條。4.粘膠纖維的后處理將纖維經(jīng)過水洗、脫硫、漂白、酸洗、上油、干燥等基本工序，使絲條純凈并符合紡織加工需要。粘纖生產(chǎn)3.紡絲粘膠原液通過細孔噴入酸浴，使其中纖維再生資料收集姓名、性別、年齡、工種及工作年限、吸煙、業(yè)余時間的體力活動情況等通過詢問獲得；用藥情況、既往車間CS2的濃度等通過查閱檔案記錄獲得；血糖、血脂、血清膽固醇水平、血壓、心電圖、心臟大小、體重及車間CS2濃度的動態(tài)變化等，均通過實驗檢測的方式獲得。CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系資料收集CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系第五章-職業(yè)流行病學課件歸因歸因危險度歸因歸因危險度結論研究結果證實了長期低劑量(20～30ppm)CS2暴露與冠心病的關系。CS2所致的冠心病，以致死性心肌梗死表現(xiàn)突出，其他非致死性心肌梗死、心絞痛及心電圖異常等也有不同程度的表現(xiàn)。CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系結論CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關系三、歷史性隊列研究的應用歷史性隊列研究以一個范圍明確的人群為研究對象，根據(jù)目前已掌握的歷史紀錄，按過去某個時期內是否暴露于所研究因素或暴露水平分組，以過去某個時點為觀察的起始時間，并從建立隊列開始到當前時間作為隨訪時間，比較隊列成員各組的發(fā)病率或死亡率，判斷該因素與發(fā)病或死亡有無關聯(lián)及關聯(lián)程度。歷史性隊列研究在職業(yè)流行病學上應用較廣，特別是職業(yè)與腫瘤的研究。三、歷史性隊列研究的應用歷史性隊列研究以一個范圍明確的人群為歷史性隊列研究的局限性收集到的個體特征信息有限；不能確定當前的暴露；失訪偏倚難以完全避免；以參照人群資料計算SMR，比較的不是真正的對照；死亡診斷是過去確定的，死因、診斷標準與參照人群的可比性值得注意。歷史性隊列研究的局限性收集到的個體特征信息有限；隊列研究的分析指標（一）標化死亡比（SMR）（二）標化比例死亡比（SPMR）（三）相對標化死亡比（RSMR）（四）職業(yè)暴露分級死亡率（MOX）隊列研究的分析指標（一）標化死亡比（SMR）（一）標化死亡比（SMR）SMR是職業(yè)流行病學研究中的重要指標，用以衡量職業(yè)人群死亡率是否比一般人群高。SMR是隊列人群中觀察死亡數(shù)與預期死亡數(shù)之比。（一）標化死亡比（SMR）SMR是職業(yè)流行病學研究中的重要指（一）標化死亡比（SMR）SMR95%可信區(qū)間的估計：（）Lp和Up為死亡數(shù)可信區(qū)間的上、下限。實際死亡數(shù)較大時（D>50），用正態(tài)近似法求得實際死亡數(shù)較小時（D<50），用Possion分布查表法求得。（一）標化死亡比（SMR）SMR95%可信區(qū)間的估計：（（一）標化死亡比（SMR）SMR差異的顯著性檢驗：期望死亡數(shù)不太小（E>10）時，u檢驗或χ2檢驗。

E<10時，查Poisson分布總體可信區(qū)間表。（一）標化死亡比（SMR）SMR差異的顯著性檢驗：SMR與RR的關系SMR與RR既有密切聯(lián)系又有區(qū)別：SMR與RR均為估計危險性的指標。SMR是兩個人群死亡數(shù)的比值，RR是兩個人群個體死亡概率的比值?？梢哉J為SMR是RR有偏性的估計值。SMR與RR的關系SMR與RR既有密切聯(lián)系又有區(qū)別：四格表中SMR與RR的關系在按年齡分層的四格表中，每個年齡組即是一層，在同一層中SMR與RR是一致的。組別死亡數(shù)生存數(shù)合計研究人群aibiai+bi標準人群cidici+di合計ai+cibi+diti在研究罕見病時，ai和ci相對很小，RR公式可改成aidi/bici亦即OR，是RR的估計值。四格表中SMR與RR的關系在按年齡分層的四格表中，每個年齡組分析多個年齡組時SMR與RR關系RR用MH法:分析多個年齡組時SMR與RR關系RR用MH法:應用SMR時應注意的問題1.不同隊列的SMR可比性SMR受到研究隊列年齡分布的影響，只有各隊列的年齡分布或觀察人年的年齡構成相近時才具有可比性，否則即使用同一標準人群的死亡率計算出來的各組SMR不能直接相互比較。應用SMR時應注意的問題1.不同隊列的SMR可比性應用SMR時應注意的問題A、B兩隊列各年齡組死亡率相同，計算出的SMR卻相差較大。應用SMR時應注意的問題A、B兩隊列各年齡組死亡率相同，計算應用SMR時應注意的問題SMR不可比時的替代方法：1.分層比較這一方法簡單,對于分層較少的樣本來說較合適,但分層較多時則相當麻煩,且不能說明總的特征。2.分為幾個同質群比較可根據(jù)樣本各層死亡率大小的接近程度將樣本試著分為幾個群，檢驗其各群SMR是可比性。但分群時應注意其合理性(如不應將不相鄰的年齡組合并至同一群)。3.標準化。應用SMR時應注意的問題SMR不可比時的替代方法：應用SMR時應注意的問題2.全死因SMR可掩蓋隊列中年齡別、工種別、工齡別的死亡差異

由于不同年齡、工種、工齡的職業(yè)危害暴露強度可有很大差別，故應分別計算，比較各組的SMR差別，避免被全死因死亡率所掩蓋，即應避免所謂的“沖淡效應”。應用SMR時應注意的問題2.全死因SMR可掩蓋隊列中年齡別、應用SMR時應注意的問題3.SMR分析時只強調了年齡與死因，還有許多混雜因素會影響分析結果。例如生產(chǎn)工人與管理技術人員之間、經(jīng)濟收入、個人嗜好、習慣、醫(yī)療診斷水平等的影響。由于SMR是與廣大的參照人群資料比較，無法進行多變量分析，難于控制各種混雜因素，這是SMR無法克服的缺陷。應用SMR時應注意的問題3.SMR分析時只強調了年齡與死因，（二）標化比例死亡比（SPMR）廠礦缺乏人口統(tǒng)計學資料，不能提供研究人群的年齡別觀察人數(shù)。如果研究人群中歷年病歷的死因、死亡年齡、死亡日期資料齊全，可用一般人群中各種死因占總死因的百分比作為參照人群資料，用以計算SPMR。（二）標化比例死亡比（SPMR）廠礦缺乏人口統(tǒng)計學資料，不能SPMR與SMR的關系當選擇一個大的隨機樣本時，如果研究人群的總死亡率接近標準人群的總死亡率，則SMR與SPMR近似相等。當健康工人效應明顯時，研究人群的總死亡率一般低于標準人群，這時SMR多小于SPMR。SPMR與SMR的關系當選擇一個大的隨機樣本時，如果研究人群SPMR應用時注意的幾個問題1.SPMR的計算是以死亡的構成比為基礎的，只能說明某種死因比重的增減，而不表示該種死因頻率的變動，一種死因所占比例增大，其他死因所占比例必然減少，因此在做病因聯(lián)系的結論時應慎重。2.用SPMR研究職業(yè)因素與某種疾病聯(lián)系時，有一定參考價值，但只能看做近似的估計值，應該結合SMR一起分析，不