預防艾滋病母嬰傳播的孕產(chǎn)婦管理課件

HIV/AIDS的診斷標準HIV/AIDS的診斷需結合流行病學史（包括不安全性生活史、靜脈毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測的血液或血制品史、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等）、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重作出診斷。診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽性（經(jīng)確認試驗證實），而HIV-RNA和HIVp24抗原的檢測有助于HIV/AIDS的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。HIV/AIDS的診斷標準HIV/AIDS的診斷需結合流行病1急性期診斷標準患者近期內(nèi)有流行病學史和臨床表現(xiàn)，結合實驗室HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷；或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷。無癥狀期診斷標準有流行病學史，結合HIV抗體陽性即可診斷；或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。急性期2艾滋病期診斷標準有流行病學史、實驗室檢查HIV抗體陽性，加以下16項中任何一項，即可診斷為艾滋病；或HIV抗體陽性，而CD4+T淋巴細胞數(shù)小于200/微升，也可診斷為艾滋病。原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38攝氏度以上，大于1個月。慢性腹瀉次數(shù)多于每日3次，大于1個月。6個月之內(nèi)體重下降10%以上。反復發(fā)作的口腔白色念珠菌感染。反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染。肺孢子蟲肺炎。艾滋病期3反復發(fā)作的細菌性肺炎。活動性結核或非結核分支桿菌病。深部真菌感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變。中青年人出現(xiàn)癡呆。活動性巨細胞病毒感染。弓形蟲腦病。青霉菌感染。反復發(fā)生的敗血癥。皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。反復發(fā)作的細菌性肺炎。4HIV感染母嬰傳播的阻斷一、艾滋病母嬰傳播艾滋病母嬰傳播是指感染艾滋病病毒的婦女在懷孕、分娩或產(chǎn)后哺乳等過程中將艾滋病病毒傳染給胎兒或嬰兒，導致胎兒或嬰兒感染艾滋病HIV感染母嬰傳播的阻斷一、艾滋病母嬰傳播5二、艾滋病母嬰傳播率1.嬰兒和兒童艾滋病病毒感染約90％是通過母嬰傳播而獲得。2.不阻斷（在未干預的情況下）：艾滋病母嬰傳播發(fā)生率約為15％～50％，在發(fā)達國家為15％～25％，發(fā)展中國家為25％～35％。阻斷：傳播率為15％阻斷好：傳播率為1－2％二、艾滋病母嬰傳播率6HIV的母嬰垂直傳播母嬰垂直傳播感染中約2/3是在母親妊娠、分娩過程中被感染，1/3是在哺乳期被感染。HIV的母嬰垂直傳播母嬰垂直傳播感染中約2/3是在母親妊7國外的經(jīng)驗和研究證明，開展孕產(chǎn)期自愿咨詢與檢測、預防性抗病毒藥物應用、減少產(chǎn)科危險性操作、實施人工喂養(yǎng)等措施，可使艾滋病母嬰傳播率HIV的母嬰垂直傳播下降1/3~2/3國外的經(jīng)驗和研究證明，開展孕產(chǎn)期自愿咨詢與檢測、預防性抗病毒8影響艾滋病母嬰傳播的主要危險素艾滋病母嬰傳播的危險是多因素的，受孕產(chǎn)婦因素、病毒和免疫因素、胎兒和胎盤因素、妊娠和分娩過程及產(chǎn)后喂養(yǎng)等因素的影響。其中妊娠期孕產(chǎn)婦的原因應是首先考慮的問題。影響艾滋病母嬰傳播的主要危險素艾滋病母嬰傳播9（一）母體因素病情程度：AIDS較HIV發(fā)生傳播的幾率高3倍。孕婦的病毒水平：孕婦體內(nèi)病毒載量越高，母嬰傳播幾率越大。孕婦的免疫狀態(tài)：孕婦CD4T細胞數(shù)量與母嬰傳播幾率成反比。孕產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況：母體維生素A含量越低，母嬰傳播率越高。（一）母體因素10不良行為：如吸煙、靜脈吸毒、多性伴及孕期有無保護性行為均可增加母嬰傳播率。產(chǎn)科相關疾病：性病、丙肝、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎等導致胎盤炎癥或破損均可增加母嬰傳播率。孕期損傷性操作如羊水穿刺、胎兒鏡檢查等可增加胎兒感染的幾率不良行為：如吸煙、靜脈吸毒、多性伴及孕期有11（二）胎盤因素胎盤是抵御艾滋病病毒傳播的屏障，胎盤損傷可以促進病毒的傳播。（二）胎盤因素12（三）產(chǎn)時胎膜早破：時間≤4小時,傳播率為14%時間＞4小時,傳播率為25%2.侵入性操作產(chǎn)程過長:感染機會越高分娩方式:在臨產(chǎn)前和破膜前的剖宮產(chǎn)可降低傳播的危險性;陰道分娩和雙胎中的第一胎有較高的感染機會。其他因素：早產(chǎn)、產(chǎn)時出血、血性羊水等也具有傳播的高危險性。（三）產(chǎn)時13（四）產(chǎn)后：喂養(yǎng)方式乳汁中HIV檢出率58％，母乳喂養(yǎng)可造成母嬰傳播。乳腺疾病患乳腺炎、乳頭皸裂時，母嬰傳播的幾率明顯增加。（四）產(chǎn)后：14（五）嬰兒因素母嬰傳播與嬰兒的遺傳特性有關，已發(fā)現(xiàn)HIV細胞受體上的一個基因突變可以降低傳播的危險性。（五）嬰兒因素15（六）病毒因素HIV1傳播率要高于HIV2，各亞型的傳播率也不同。（六）病毒因素16

五、艾滋病感染孕產(chǎn)婦的處理

研究表明妊娠期艾滋病母嬰傳播的理想狀態(tài)是控制病毒的數(shù)量達到測不出的水平。

目前認為艾滋病母嬰傳播可以通過綜合干預被阻斷。綜合干預措施主要包括：抗病毒藥物的應用＋產(chǎn)科干預＋人工喂養(yǎng)。

17（一）、抗病毒藥物的應用預防艾滋病母嬰傳播用藥的原則1、針對HIV感染進行抗病毒治療2、降低母嬰傳播3、權衡抗病毒藥物對孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的影響（一）、抗病毒藥物的應用18妊娠婦女進行抗病毒治療的時機及方案妊娠婦女進行抗病毒治療的時機及方案19妊娠前已經(jīng)明確為HIV感染的婦女的處理

1.妊娠前已經(jīng)明確為HIV感染的婦女，且該婦女已經(jīng)開始服用抗艾滋病病毒藥物的，妊娠后繼續(xù)服用。并簽署《選擇妊娠結局知情同意書》，選擇是“自愿終止妊娠”，還是“希望繼續(xù)妊娠，愿意承擔不良后果”。2.自愿妊娠的婦女定期進行常規(guī)產(chǎn)檢。3.繼續(xù)妊娠的孕婦所生的新生兒的用藥方案：新生兒服用1)奈韋拉平(NVP)糖漿2mg/kg（0.2ml/kg）,最多不超過6mg(0.6ml)2)齊多夫定（AZT）糖漿4mg/kg（0.4ml/kg）bid7天，當產(chǎn)前媽媽服用抗艾滋病病毒藥物不到一個月時，新生兒服用齊多夫定（AZT）糖漿4mg/kg（0.4ml/kg）bid4周。妊娠前已經(jīng)明確為HIV感染的婦女的處理1.妊娠前已經(jīng)明確20二妊娠后才明確為HIV感染的婦女的處理（一）妊娠期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)為HIV感染的孕婦1.妊娠期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性者，需做確認實驗——免疫印跡（WB），對于陽性者，需進一步做CD4T淋巴細胞的檢測。2.對于HIV抗體陽性者，孕早期，艾滋病病毒載量>1000cp/ml，或CD4T淋巴細胞<350個細胞/微升者（僅一個條件符合即可），可建議終止妊娠。是否終止妊娠由孕婦本人自行決定。3.對于HIV感染的孕婦，需簽署《選擇妊娠結局知情同意書》，選擇“自愿終止妊娠”者，可予終止妊娠；選擇“希望繼續(xù)妊娠，愿意承擔不良后果”者，給予藥物預防。二妊娠后才明確為HIV感染的婦女的處理（一）妊娠期產(chǎn)檢214.選擇繼續(xù)妊娠的孕婦及其新生兒的用藥方案：CD4的水平?jīng)Q定上藥的急緩，CD4>300者在我院治療，CD4<300者轉診至第三人民醫(yī)院治療。4.選擇繼續(xù)妊娠的孕婦及其新生兒的用藥方案：CD4的水平?jīng)Q定22CD4>300，妊娠3個月后開始抗艾滋病病毒藥物的治療，方案為：用藥之前需檢測孕婦：體重，全血細胞計數(shù)和分類，尿常規(guī)，空腹血糖，腎功能，肝功能，血脂(膽固醇和甘油三脂)，淀粉酶，CD4細胞計數(shù)，乙肝五項，丙肝，梅毒，優(yōu)生五項，電解質，肝臟及腎臟B超，并了解有無結核感染以及機會性感染等，以及其他內(nèi)、外科合并癥等。需簽署《預防艾滋病母嬰傳播藥物服用知情同意書》，并與孕婦詳細講明藥物的毒副作用及服用方法。用藥方案：齊多夫定（AZT）+拉米夫定(3TC)+克力芝自愿妊娠的婦女定期進行常規(guī)產(chǎn)檢。采取以上治療方案的孕婦所生的新生兒的用藥方案：新生兒服用1)奈韋拉平(NVP)糖漿2mg/kg（0.2ml/kg）,最多不超過6mg(0.6ml)2）齊多夫定（AZT）糖漿4mg/kg（0.4ml/kg）bid7天，當產(chǎn)前媽媽服用抗艾滋病病毒藥物不到一個月時，新生兒服用齊多夫定（AZT）糖漿4mg/kg（0.4ml/kg）bid4周。

CD4>300，妊娠3個月后開始抗艾滋病病毒藥物的治療，方案23分娩過程發(fā)現(xiàn)HIV,之前沒有用過抗艾滋病病毒治療的孕婦

1.入院發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性，需做確認實驗——免疫印跡（WB）；對于患者不愿做確認實驗或來不及做的需與患者詳細講明HIV母嬰傳播的相關內(nèi)容以及需告知孕婦HIV抗體篩查檢測有假陽性的可能。對以上情況均需簽署《選擇妊娠結局知情同意書》和《預防艾滋病母嬰傳播藥物服用知情同意書》。2．需做CD4T淋巴細胞的檢測，對于無法檢測者，可了解總淋巴細胞計數(shù)，當總淋巴細胞計數(shù)<1200/微升時，提示CD4T淋巴細胞計數(shù)<200/微升。分娩過程發(fā)現(xiàn)HIV,之前沒有用過抗艾滋病病毒治療的孕婦24臨產(chǎn)后：立即口服齊多夫定（AZT）300mg，奈韋拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg;之后每3小時服用齊多夫定（AZT）300mg，每12小時服用拉米夫定（3TC）150mg，直至分娩結束；單劑量奈韋拉平(NVP)方案孕婦臨產(chǎn)后服用奈韋拉平（NVP）200mg，若孕婦服藥24小時后仍未分娩，則于臨產(chǎn)后給予重復劑量奈韋拉平(NVP)200mg。若選擇性手術，應在手術前2小時服用奈韋拉平(NVP)200mg。臨產(chǎn)后：立即口服齊多夫定（AZT）300mg，奈韋拉平（NV25嬰兒出生后72小時內(nèi)一次性服用奈韋拉平(NVP)2mg/kg（0.2ml/kg），最多不超過6mg(0.6ml)。齊多夫定（AZT）4mg/kg（0.4ml/kg）bid4周嬰兒出生后72小時內(nèi)一次性服用奈韋拉平(NVP)2mg/kg26如果孕婦沒有得到阻斷分娩嬰兒則應盡早（6小時內(nèi)，最遲不超過48小時）開始應用單劑量奈韋拉平（NVP）糖漿以及4周齊多夫定（AZT）糖漿，如果孕婦沒有得到阻斷分娩嬰兒則應盡早（6小時內(nèi)，最遲不超過27分娩后發(fā)現(xiàn)HIV感染的1、分娩后發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性者，需做確認實驗——免疫印跡（WB），同時需告知產(chǎn)婦HIV抗體篩查檢測有假陽性的可能，并與患者詳細講明HIV母嬰傳播的相關內(nèi)容，以及在確認實驗結果未回之前是否給新生兒用藥預防。并簽署《新生兒及嬰幼兒免費抗病毒治療知情同意書》。2、新生兒用藥方案分娩嬰兒則應盡早（6小時內(nèi)，最遲不超過48小時）開始應用單劑量奈韋拉平（NVP）糖漿以及4周齊多夫定（AZT）糖漿，4、產(chǎn)婦不需要用藥治療，并將其轉診至疾控中心或第三人民醫(yī)院隨訪。分娩后發(fā)現(xiàn)HIV感染的1、分娩后發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性28哺乳婦女的抗病毒治療對堅持選擇母乳喂養(yǎng)者，要在整個哺乳期進行抗病毒治療。同時避免母乳和輔食混和喂養(yǎng)。哺乳婦女的抗病毒治療29孕產(chǎn)婦入院后的處理1、了解孕產(chǎn)婦感染狀態(tài)，為下一步的產(chǎn)科處理提供依據(jù)。2、再次咨詢，加強溝通，做好心理護理。3、注意保密，針對特殊性給預更多的幫助。4、擇期手術。5、對醫(yī)務人員的要求孕產(chǎn)婦入院后的處理30產(chǎn)科干預——安全分娩

1、陰道分娩

陰道分娩產(chǎn)程處理總原則：避免產(chǎn)科損傷性操作；盡量縮短產(chǎn)程；避免強宮縮；縮短胎膜早破時間。分娩前行產(chǎn)道清洗產(chǎn)科干預——安全分娩31剖宮產(chǎn)分娩歐洲的一項研究顯示：擇期剖宮產(chǎn)和陰道分娩傳播率分別為1.8%和10.5。另有研究表明：臨產(chǎn)前或胎膜早破之前行擇期剖宮產(chǎn)與其他分娩方式相比，圍產(chǎn)兒的HIV感染率降低55－80％剖宮產(chǎn)分娩32總之：

a、擇期剖宮產(chǎn)可降低母嬰傳播機會，在有條件地區(qū)可以選擇擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。b、一般擇期剖宮產(chǎn)的時機選擇在妊娠38周。c、目前不主張在條件有限地區(qū)將艾滋病病毒抗體陽性作為剖宮產(chǎn)指征。d、臨產(chǎn)后、胎膜早破后或者孕婦病毒載量<1000cp/ml的剖宮產(chǎn)對預防艾滋病母嬰傳播沒有明顯作用?？傊?3新生兒的產(chǎn)科相關處理

新生兒在出生后應盡量減少與母親血液和體液接觸的機會，減少受損傷的機會，以減少感染艾滋病病毒的機會。新生兒的產(chǎn)科相關處理341、新生兒出生時，應及時清除新生兒皮膚、黏膜、鼻腔、口腔等處的母血、羊水及分泌物。盡量用吸耳球清理呼吸道，這樣可以減少呼吸道黏膜損傷。如果用新生兒吸痰管或管式管導管務必注意操作，輕柔、壓力適中，防止新生兒黏膜損傷。吸引器應該定期消毒，感染艾滋病病毒母親所生新生兒及未感染艾滋病病毒母親所生新生兒應使用不同的吸引器。1、新生兒出生時，應及時清除新生兒皮膚、黏膜、鼻腔、口腔等處35

2、臍根部3～5㎝處遠距離斷臍，交臺下助產(chǎn)士處理，斷臍后盡快給流動水淋浴5分鐘以上。手法應輕柔，避免損傷新生兒皮膚和黏膜。3、新生兒出生后注意保暖。4、盡快喂藥，安排在2次喂奶間喂藥較好，避免嘔吐，變于觀察。5、新生兒臍帶處理嚴格消毒。2、臍根部3～5㎝處遠距離斷臍，交臺下助產(chǎn)士處理，36喂養(yǎng)方式

為嬰兒選擇正確的喂養(yǎng)方式。人工喂養(yǎng)是HIV病毒感染母親最安全的選擇。人工喂養(yǎng)有困難的地區(qū)在充分咨詢的基礎上才可選擇純母乳喂養(yǎng)，早期斷奶十分重要，一般認為產(chǎn)后3－6個月，最好4個月內(nèi)斷奶。一定要杜絕混和喂養(yǎng)。喂養(yǎng)方式37艾滋病感染產(chǎn)婦產(chǎn)后管理

1、母親的管理1）按產(chǎn)后常規(guī)內(nèi)容訪視2）保證產(chǎn)后良好的營養(yǎng)3）監(jiān)督抗病毒藥物的服用及觀察停藥后的反應4）產(chǎn)后4－6周進行CD4檢測5）產(chǎn)后42天轉介給相關的抗病毒治療點及保健機構。艾滋病感染產(chǎn)婦產(chǎn)后管理38嬰兒HIV抗體檢測HIV抗體檢測

第一次檢測：出生后9－12個月進行第二次檢測：出生后18個月進行判斷是否被感染嬰兒HIV抗體檢測HIV抗體檢測39產(chǎn)房及手術室的特殊要求

要求有專用的待產(chǎn)室、產(chǎn)房，即隔離待產(chǎn)室及隔離產(chǎn)房，嚴格按照隔離分娩要求操作，新生兒出生斷臍后交另一護理人員處理，強調(diào)胎盤與一次性物品要收入隔離的污物袋，包扎密封后焚燒。用過的產(chǎn)床用消毒液全面擦拭。產(chǎn)房及手術室的特殊要求40剖宮產(chǎn)安排在特殊感染手術間，謝絕參觀，手術間門上掛黃排，安排巡回護士2人，手術間內(nèi)、外各1人，進去的不再出來，外面的護士負責傳遞物品。手術間內(nèi)物品盡量精簡，盡量使用一次性物品，并要求一次性準備好。所有污染物用二層黃色袋裝好密封，并特殊垃圾明顯標志。手術中器械不傳遞到醫(yī)生手，放在彎盤由醫(yī)生自己拿。手術后器械需高壓三次，術畢不清洗，用消佳凈4片/1000ml浸泡30分鐘后用水清沖洗，高壓2次后再回來上油，再次高壓。使用一次性吸引器，瓶內(nèi)放同樣濃度消毒液。手術床四周全用一次性單保護（包括踏腳凳）。剖宮產(chǎn)安排在特殊感染手術間，謝絕參觀，41總結目前公認艾滋病母嬰傳播是可通過干預而被阻斷。阻斷艾滋病母嬰傳播方法的金標準為：藥物治療＋產(chǎn)科干預＋人工喂養(yǎng)總結42圖2孕產(chǎn)期保健服務流程（適用于有充分的時間進行復測和確認試驗者）圖2孕產(chǎn)期保健服務流程（適用于有充分的時間進行復測和確認43預防艾滋病母嬰傳播的孕產(chǎn)婦管理課件44圖3產(chǎn)時保健服務流程（適用于沒有充分的時間進行復測和確認試驗者）

圖3產(chǎn)時保健服務流程（適用于沒有充分的時間進行復測和確認45預防艾滋病母嬰傳播的孕產(chǎn)婦管理課件46圖4嬰兒隨訪和檢測服務流程

圖4嬰兒隨訪和檢測服務流程

47預防艾滋病母嬰傳播的孕產(chǎn)婦管理課件48謝謝！謝謝！49HIV/AIDS的診斷標準HIV/AIDS的診斷需結合流行病學史（包括不安全性生活史、靜脈毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測的血液或血制品史、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等）、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重作出診斷。診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽性（經(jīng)確認試驗證實），而HIV-RNA和HIVp24抗原的檢測有助于HIV/AIDS的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。HIV/AIDS的診斷標準HIV/AIDS的診斷需結合流行病50急性期診斷標準患者近期內(nèi)有流行病學史和臨床表現(xiàn)，結合實驗室HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷；或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷。無癥狀期診斷標準有流行病學史，結合HIV抗體陽性即可診斷；或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。急性期51艾滋病期診斷標準有流行病學史、實驗室檢查HIV抗體陽性，加以下16項中任何一項，即可診斷為艾滋??；或HIV抗體陽性，而CD4+T淋巴細胞數(shù)小于200/微升，也可診斷為艾滋病。原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38攝氏度以上，大于1個月。慢性腹瀉次數(shù)多于每日3次，大于1個月。6個月之內(nèi)體重下降10%以上。反復發(fā)作的口腔白色念珠菌感染。反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染。肺孢子蟲肺炎。艾滋病期52反復發(fā)作的細菌性肺炎?；顒有越Y核或非結核分支桿菌病。深部真菌感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變。中青年人出現(xiàn)癡呆?；顒有跃藜毎《靖腥尽９蜗x腦病。青霉菌感染。反復發(fā)生的敗血癥。皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。反復發(fā)作的細菌性肺炎。53HIV感染母嬰傳播的阻斷一、艾滋病母嬰傳播艾滋病母嬰傳播是指感染艾滋病病毒的婦女在懷孕、分娩或產(chǎn)后哺乳等過程中將艾滋病病毒傳染給胎兒或嬰兒，導致胎兒或嬰兒感染艾滋病HIV感染母嬰傳播的阻斷一、艾滋病母嬰傳播54二、艾滋病母嬰傳播率1.嬰兒和兒童艾滋病病毒感染約90％是通過母嬰傳播而獲得。2.不阻斷（在未干預的情況下）：艾滋病母嬰傳播發(fā)生率約為15％～50％，在發(fā)達國家為15％～25％，發(fā)展中國家為25％～35％。阻斷：傳播率為15％阻斷好：傳播率為1－2％二、艾滋病母嬰傳播率55HIV的母嬰垂直傳播母嬰垂直傳播感染中約2/3是在母親妊娠、分娩過程中被感染，1/3是在哺乳期被感染。HIV的母嬰垂直傳播母嬰垂直傳播感染中約2/3是在母親妊56國外的經(jīng)驗和研究證明，開展孕產(chǎn)期自愿咨詢與檢測、預防性抗病毒藥物應用、減少產(chǎn)科危險性操作、實施人工喂養(yǎng)等措施，可使艾滋病母嬰傳播率HIV的母嬰垂直傳播下降1/3~2/3國外的經(jīng)驗和研究證明，開展孕產(chǎn)期自愿咨詢與檢測、預防性抗病毒57影響艾滋病母嬰傳播的主要危險素艾滋病母嬰傳播的危險是多因素的，受孕產(chǎn)婦因素、病毒和免疫因素、胎兒和胎盤因素、妊娠和分娩過程及產(chǎn)后喂養(yǎng)等因素的影響。其中妊娠期孕產(chǎn)婦的原因應是首先考慮的問題。影響艾滋病母嬰傳播的主要危險素艾滋病母嬰傳播58（一）母體因素病情程度：AIDS較HIV發(fā)生傳播的幾率高3倍。孕婦的病毒水平：孕婦體內(nèi)病毒載量越高，母嬰傳播幾率越大。孕婦的免疫狀態(tài)：孕婦CD4T細胞數(shù)量與母嬰傳播幾率成反比。孕產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況：母體維生素A含量越低，母嬰傳播率越高。（一）母體因素59不良行為：如吸煙、靜脈吸毒、多性伴及孕期有無保護性行為均可增加母嬰傳播率。產(chǎn)科相關疾?。盒圆?、丙肝、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎等導致胎盤炎癥或破損均可增加母嬰傳播率。孕期損傷性操作如羊水穿刺、胎兒鏡檢查等可增加胎兒感染的幾率不良行為：如吸煙、靜脈吸毒、多性伴及孕期有60（二）胎盤因素胎盤是抵御艾滋病病毒傳播的屏障，胎盤損傷可以促進病毒的傳播。（二）胎盤因素61（三）產(chǎn)時胎膜早破：時間≤4小時,傳播率為14%時間＞4小時,傳播率為25%2.侵入性操作產(chǎn)程過長:感染機會越高分娩方式:在臨產(chǎn)前和破膜前的剖宮產(chǎn)可降低傳播的危險性;陰道分娩和雙胎中的第一胎有較高的感染機會。其他因素：早產(chǎn)、產(chǎn)時出血、血性羊水等也具有傳播的高危險性。（三）產(chǎn)時62（四）產(chǎn)后：喂養(yǎng)方式乳汁中HIV檢出率58％，母乳喂養(yǎng)可造成母嬰傳播。乳腺疾病患乳腺炎、乳頭皸裂時，母嬰傳播的幾率明顯增加。（四）產(chǎn)后：63（五）嬰兒因素母嬰傳播與嬰兒的遺傳特性有關，已發(fā)現(xiàn)HIV細胞受體上的一個基因突變可以降低傳播的危險性。（五）嬰兒因素64（六）病毒因素HIV1傳播率要高于HIV2，各亞型的傳播率也不同。（六）病毒因素65

五、艾滋病感染孕產(chǎn)婦的處理

研究表明妊娠期艾滋病母嬰傳播的理想狀態(tài)是控制病毒的數(shù)量達到測不出的水平。

目前認為艾滋病母嬰傳播可以通過綜合干預被阻斷。綜合干預措施主要包括：抗病毒藥物的應用＋產(chǎn)科干預＋人工喂養(yǎng)。

66（一）、抗病毒藥物的應用預防艾滋病母嬰傳播用藥的原則1、針對HIV感染進行抗病毒治療2、降低母嬰傳播3、權衡抗病毒藥物對孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的影響（一）、抗病毒藥物的應用67妊娠婦女進行抗病毒治療的時機及方案妊娠婦女進行抗病毒治療的時機及方案68妊娠前已經(jīng)明確為HIV感染的婦女的處理

1.妊娠前已經(jīng)明確為HIV感染的婦女，且該婦女已經(jīng)開始服用抗艾滋病病毒藥物的，妊娠后繼續(xù)服用。并簽署《選擇妊娠結局知情同意書》，選擇是“自愿終止妊娠”，還是“希望繼續(xù)妊娠，愿意承擔不良后果”。2.自愿妊娠的婦女定期進行常規(guī)產(chǎn)檢。3.繼續(xù)妊娠的孕婦所生的新生兒的用藥方案：新生兒服用1)奈韋拉平(NVP)糖漿2mg/kg（0.2ml/kg）,最多不超過6mg(0.6ml)2)齊多夫定（AZT）糖漿4mg/kg（0.4ml/kg）bid7天，當產(chǎn)前媽媽服用抗艾滋病病毒藥物不到一個月時，新生兒服用齊多夫定（AZT）糖漿4mg/kg（0.4ml/kg）bid4周。妊娠前已經(jīng)明確為HIV感染的婦女的處理1.妊娠前已經(jīng)明確69二妊娠后才明確為HIV感染的婦女的處理（一）妊娠期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)為HIV感染的孕婦1.妊娠期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性者，需做確認實驗——免疫印跡（WB），對于陽性者，需進一步做CD4T淋巴細胞的檢測。2.對于HIV抗體陽性者，孕早期，艾滋病病毒載量>1000cp/ml，或CD4T淋巴細胞<350個細胞/微升者（僅一個條件符合即可），可建議終止妊娠。是否終止妊娠由孕婦本人自行決定。3.對于HIV感染的孕婦，需簽署《選擇妊娠結局知情同意書》，選擇“自愿終止妊娠”者，可予終止妊娠；選擇“希望繼續(xù)妊娠，愿意承擔不良后果”者，給予藥物預防。二妊娠后才明確為HIV感染的婦女的處理（一）妊娠期產(chǎn)檢704.選擇繼續(xù)妊娠的孕婦及其新生兒的用藥方案：CD4的水平?jīng)Q定上藥的急緩，CD4>300者在我院治療，CD4<300者轉診至第三人民醫(yī)院治療。4.選擇繼續(xù)妊娠的孕婦及其新生兒的用藥方案：CD4的水平?jīng)Q定71CD4>300，妊娠3個月后開始抗艾滋病病毒藥物的治療，方案為：用藥之前需檢測孕婦：體重，全血細胞計數(shù)和分類，尿常規(guī)，空腹血糖，腎功能，肝功能，血脂(膽固醇和甘油三脂)，淀粉酶，CD4細胞計數(shù)，乙肝五項，丙肝，梅毒，優(yōu)生五項，電解質，肝臟及腎臟B超，并了解有無結核感染以及機會性感染等，以及其他內(nèi)、外科合并癥等。需簽署《預防艾滋病母嬰傳播藥物服用知情同意書》，并與孕婦詳細講明藥物的毒副作用及服用方法。用藥方案：齊多夫定（AZT）+拉米夫定(3TC)+克力芝自愿妊娠的婦女定期進行常規(guī)產(chǎn)檢。采取以上治療方案的孕婦所生的新生兒的用藥方案：新生兒服用1)奈韋拉平(NVP)糖漿2mg/kg（0.2ml/kg）,最多不超過6mg(0.6ml)2）齊多夫定（AZT）糖漿4mg/kg（0.4ml/kg）bid7天，當產(chǎn)前媽媽服用抗艾滋病病毒藥物不到一個月時，新生兒服用齊多夫定（AZT）糖漿4mg/kg（0.4ml/kg）bid4周。

CD4>300，妊娠3個月后開始抗艾滋病病毒藥物的治療，方案72分娩過程發(fā)現(xiàn)HIV,之前沒有用過抗艾滋病病毒治療的孕婦

1.入院發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性，需做確認實驗——免疫印跡（WB）；對于患者不愿做確認實驗或來不及做的需與患者詳細講明HIV母嬰傳播的相關內(nèi)容以及需告知孕婦HIV抗體篩查檢測有假陽性的可能。對以上情況均需簽署《選擇妊娠結局知情同意書》和《預防艾滋病母嬰傳播藥物服用知情同意書》。2．需做CD4T淋巴細胞的檢測，對于無法檢測者，可了解總淋巴細胞計數(shù)，當總淋巴細胞計數(shù)<1200/微升時，提示CD4T淋巴細胞計數(shù)<200/微升。分娩過程發(fā)現(xiàn)HIV,之前沒有用過抗艾滋病病毒治療的孕婦73臨產(chǎn)后：立即口服齊多夫定（AZT）300mg，奈韋拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg;之后每3小時服用齊多夫定（AZT）300mg，每12小時服用拉米夫定（3TC）150mg，直至分娩結束；單劑量奈韋拉平(NVP)方案孕婦臨產(chǎn)后服用奈韋拉平（NVP）200mg，若孕婦服藥24小時后仍未分娩，則于臨產(chǎn)后給予重復劑量奈韋拉平(NVP)200mg。若選擇性手術，應在手術前2小時服用奈韋拉平(NVP)200mg。臨產(chǎn)后：立即口服齊多夫定（AZT）300mg，奈韋拉平（NV74嬰兒出生后72小時內(nèi)一次性服用奈韋拉平(NVP)2mg/kg（0.2ml/kg），最多不超過6mg(0.6ml)。齊多夫定（AZT）4mg/kg（0.4ml/kg）bid4周嬰兒出生后72小時內(nèi)一次性服用奈韋拉平(NVP)2mg/kg75如果孕婦沒有得到阻斷分娩嬰兒則應盡早（6小時內(nèi)，最遲不超過48小時）開始應用單劑量奈韋拉平（NVP）糖漿以及4周齊多夫定（AZT）糖漿，如果孕婦沒有得到阻斷分娩嬰兒則應盡早（6小時內(nèi)，最遲不超過76分娩后發(fā)現(xiàn)HIV感染的1、分娩后發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性者，需做確認實驗——免疫印跡（WB），同時需告知產(chǎn)婦HIV抗體篩查檢測有假陽性的可能，并與患者詳細講明HIV母嬰傳播的相關內(nèi)容，以及在確認實驗結果未回之前是否給新生兒用藥預防。并簽署《新生兒及嬰幼兒免費抗病毒治療知情同意書》。2、新生兒用藥方案分娩嬰兒則應盡早（6小時內(nèi)，最遲不超過48小時）開始應用單劑量奈韋拉平（NVP）糖漿以及4周齊多夫定（AZT）糖漿，4、產(chǎn)婦不需要用藥治療，并將其轉診至疾控中心或第三人民醫(yī)院隨訪。分娩后發(fā)現(xiàn)HIV感染的1、分娩后發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性77哺乳婦女的抗病毒治療對堅持選擇母乳喂養(yǎng)者，要在整個哺乳期進行抗病毒治療。同時避免母乳和輔食混和喂養(yǎng)。哺乳婦女的抗病毒治療78孕產(chǎn)婦入院后的處理1、了解孕產(chǎn)婦感染狀態(tài)，為下一步的產(chǎn)科處理提供依據(jù)。2、再次咨詢，加強溝通，做好心理護理。3、注意保密，針對特殊性給預更多的幫助。4、擇期手術。5、對醫(yī)務人員的要求孕產(chǎn)婦入院后的處理79產(chǎn)科干預——安全分娩

1、陰道分娩

陰道分娩產(chǎn)程處理總原則：避免產(chǎn)科損傷性操作；盡量縮短產(chǎn)程；避免強宮縮；縮短胎膜早破時間。分娩前行產(chǎn)道清洗產(chǎn)科干預——安全分娩80剖宮產(chǎn)分娩歐洲的一項研究顯示：擇期剖宮產(chǎn)和陰道分娩傳播率分別為1.8%和10.5。另有研究表明：臨產(chǎn)前或胎膜早破之前行擇期剖宮產(chǎn)與其他分娩方式相比，圍產(chǎn)兒的HIV感染率降低55－80％剖宮產(chǎn)分娩81總之：

a、擇期剖宮產(chǎn)可降低母嬰傳播機會，在有條件地區(qū)可以選擇擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。b、一般擇期剖宮產(chǎn)的時機選擇在妊娠38周。c、目前不主張在條件有限地區(qū)將艾滋病病毒抗體陽性作為剖宮產(chǎn)指征。d、臨產(chǎn)后、胎膜早破后或者孕婦病毒載量<1000cp/ml的剖宮產(chǎn)對預防艾滋病母嬰傳播沒有明顯作用?？傊?2新生兒的產(chǎn)科相關處理

新生兒在出生后應盡量減少與母親血液和體液接觸的機會，減少受損傷的機會，以減少感染艾滋病病毒的機會。新生兒的產(chǎn)科相關處理831、新生兒出生時，應及時清除新生兒皮膚、黏膜、鼻腔、口腔等處的母血、羊水及分泌物。盡量用吸耳球清理呼吸道，這樣可以減少呼吸道黏膜損傷。如果用新生兒吸痰管或管式管導管務必注意操作，輕柔、壓力適中，防止新生兒黏膜損傷。吸引器應該定期消毒，感染艾滋病病毒母親所生新生兒及未感染艾滋病病毒母親所生新生兒應使用不同的吸引器。1、新生兒出生時，應及時清除新生兒皮膚、黏膜、鼻腔、口腔等處84

2、臍根部3～5㎝處遠距離斷臍，交臺下助產(chǎn)士處理，斷臍后盡快給