輸尿管狹窄護(hù)理查房課件

輸尿管狹窄護(hù)理查房輸尿管狹窄護(hù)理查房查房時(shí)間：2017-01-25主持人：倪衛(wèi)菊主查人：沙曉秋查房患者：3030顧明芬

診斷---西醫(yī)：右輸尿管狹窄

---中醫(yī)：石淋，濕熱蘊(yùn)結(jié)查房目的：

1、學(xué)習(xí)輸尿管狹窄成因及臨床治療知識(shí)

2、探討石淋中醫(yī)辯證施護(hù)查房時(shí)間：2017-01-25目錄一、輸尿管狹窄相關(guān)知識(shí)二、病史目錄一、輸尿管狹窄相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)一、輸尿管狹窄的相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)輸尿管上接腎盂，下連膀胱，是一對(duì)細(xì)長的管道，呈扁圓柱狀，管徑平均為0.5～0.7厘米。成人輸尿管全長25～35厘米，位于腹膜后，沿腰大肌內(nèi)側(cè)的前方垂直下降進(jìn)入骨盆。輸尿管有三個(gè)狹窄部：一個(gè)在腎盂與輸尿管移行處（輸尿管起始處）；一個(gè)在越過小骨盆入口處；最后一個(gè)在進(jìn)入膀胱壁的內(nèi)部。這些狹窄是結(jié)石、血塊及壞死組織容易停留的部位。女性輸尿管則越過子宮頸外側(cè)至膀胱。輸尿管上接腎盂，下連膀胱，是一對(duì)細(xì)長的管道，呈扁圓柱狀，管徑輸尿管狹窄護(hù)理查房課件臨床上將輸尿管分為上、中、下三段，也可稱為腹段、盆段、膀胱段：腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動(dòng)脈處。盆段，自髂動(dòng)脈到膀胱壁。膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。

臨床上將輸尿管分為上、中、下三段，也可稱為腹段、盆段、膀胱段輸尿管狹窄

包括先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，炎癥及手術(shù)損傷后狹窄。臨床表現(xiàn)：1.患側(cè)腰痛，有時(shí)可觸及積水的腎臟。2.并發(fā)感染時(shí)有畏寒發(fā)熱或膿尿。3.雙側(cè)輸尿管狹窄可出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)。輸尿管狹窄

包括先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，炎癥及手

診斷依據(jù)1.盆腔或輸尿管手術(shù)史。2.腰痛，上腹部囊性包塊。3.B超：狹窄以上輸尿管擴(kuò)張，腎積水。4.同位素腎圖為梗阻型腎圖。5.靜脈腎盂造影(IVP)顯示腎積水程度，狹窄的部位。6.輸尿管逆行插管造影可確診。診斷依據(jù)1.盆腔或輸尿管手術(shù)史。治療1.腎盂輸尿管連接部狹窄，可行經(jīng)皮腎穿刺行狹窄部冷刀切開，氣囊擴(kuò)張放內(nèi)支架，也可行開放成型手術(shù)。2.輸尿管狹窄段短，可用輸尿管鏡直視下將輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)管插過狹窄部擴(kuò)張輸尿管。3.輸尿管下段狹窄，腔內(nèi)擴(kuò)張失敗可切除狹窄行膀胱再植或膀胱壁瓣輸尿管成型術(shù)。4.輸尿管上中段狹窄，腔內(nèi)擴(kuò)張失敗，可切除狹窄端端吻合，狹窄段長切除后可行腸道代輸尿管術(shù)。5.輸尿管手術(shù)成型或吻合后均應(yīng)放置8FDJ管，保留4-6周。治療1.腎盂輸尿管連接部狹窄，可行經(jīng)皮腎穿刺行狹窄部冷刀切開輸尿管狹窄段切除與膀胱吻合術(shù)1.切口下段狹窄部以髂部腹膜外徑路斜切口（即Gibson切口）或下腹部腹直肌旁切口，均可得到良好的暴露。此處以下腹部斜切口腹膜外徑路描述。切口始自距髂嵴內(nèi)上3cm處，向下斜行與腹股溝韌帶平行直達(dá)恥骨聯(lián)合處。2.切開腹壁順切口方向依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，在腹橫筋膜上作一小切口，即可見腹膜外脂肪。3.顯露輸尿管用手指向上下推開腹膜使與腹橫筋膜分離，然后擴(kuò)大腹內(nèi)斜肌、腹橫肌切口使與切口等長。此時(shí)用紗布將腹膜向上推開，即可見髂血管。在腹膜后與髂血管之間根據(jù)其走行方向、外觀及蠕動(dòng)情況可找到擴(kuò)張的輸尿管，用紗布帶提起輸尿管。4.切除病變輸尿管切除一段纖維化狹窄的輸尿管，使能再與膀胱吻合。如使吻合部沒有張力，則最多只能切除狹窄段4～5cm，倘若切除段輸尿管稍長了一些，則需要將腎臟、輸尿管游離，并向下牽引，或?qū)螂醉敳肯蛏蠣恳⒐潭ā?.輸尿管膀胱再吻合輸尿管和膀胱的吻合多采用粘膜對(duì)粘膜的術(shù)式，第1層吻合用4-0可吸收線，外翻間斷褥式縫合，以免再度狹窄，第2層以絲線間斷縫合壁層，完成后壁吻合后，置入輸尿管支架管，經(jīng)尿道引出，然后吻合前壁。手術(shù)部置橡皮管引流，縫合腹壁切口。

輸尿管狹窄段切除與膀胱吻合術(shù)1.切口術(shù)后處理1.輸尿管支架管于術(shù)后2周拔除。2.橡皮引流管于術(shù)后3～5天拔除。3.應(yīng)用抗生素。

術(shù)后處理病例導(dǎo)入輸尿管狹窄護(hù)理查房課件患者信息一般資料：30床，顧明芬，女，61歲，已婚主訴：右側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后五月余診斷：西醫(yī)：右輸尿管狹窄

中醫(yī)：石淋，濕熱蘊(yùn)結(jié)證既往史：既往體健，否認(rèn)”糖尿病”“心臟病”史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染病接觸史，否認(rèn)外傷及輸血史，有“右側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)”史。有“高血壓”史過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史個(gè)人史及家族史：生于長于原籍，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)吸煙史及飲酒史。已婚已育，配偶及子女體健。已絕經(jīng)。否認(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史。情緒穩(wěn)定，家庭和睦，醫(yī)保病人，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊咝畔⒁话阗Y料：護(hù)理評(píng)估T:36.8°CP83:次/分R:16次/分BP:162/82mmHg壓瘡評(píng)分23分，跌倒、墜床評(píng)分15分，自理能力100分，疼痛評(píng)分0分，DVT評(píng)分5分望診：神志清，精神可，發(fā)育正常，形體適中，步入病房，鞏膜及皮膚無黃染，皮膚完整，舌紅苔黃膩。

聞診：發(fā)生自然，音調(diào)和暢，口中無異味

問診：飲食喜油膩，大便不爽，或有血尿，聽視力正常，無煙酒不良嗜好，無明顯胸悶氣喘，無明顯咳嗽咳痰，無頭痛頭暈發(fā)熱等全身癥狀，夜寐安，汗正常，切診：脈象儒數(shù)，右輸尿管區(qū)輕壓痛，無肌緊張護(hù)理評(píng)估T:36.8°CP83:次/分?？魄闆r腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，腹肌無緊張，右側(cè)腰腹部深壓痛，無反跳痛，右輸尿管行程有壓痛點(diǎn)。肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無扣痛，膀胱區(qū)扣痛，右腎區(qū)叩擊痛，排尿后恥骨聯(lián)合上方叩診無膀胱濁音區(qū)。移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。?？魄闆r腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，腹陽性指標(biāo)CT示：右側(cè)輸尿管上端結(jié)石伴輸尿管上端擴(kuò)張，右側(cè)腎盂積水，實(shí)驗(yàn)室檢查：中性粒細(xì)胞百分比73.3%1-21淋巴細(xì)胞百分比16.8%1-21單核細(xì)胞百分比9.4%1-21嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.32%1-21肌酸激酶332U/L1-21↑↑↑↑↑陽性指標(biāo)CT示：右側(cè)輸尿管上端結(jié)石伴輸尿管上端擴(kuò)張，右側(cè)腎盂治療護(hù)理經(jīng)過患者1月17日入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，執(zhí)行外科護(hù)理常規(guī)，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。遵醫(yī)囑予補(bǔ)液抗感染，止血解痙治療。治療護(hù)理經(jīng)過患者1月17日入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，執(zhí)行外科護(hù)治療護(hù)理經(jīng)過患者在完善相關(guān)術(shù)前檢查后于2017年1月19日在全麻下行右側(cè)輸尿管鏡檢+輸尿管狹窄切除+吻合術(shù)，術(shù)畢返房，18:15測得P84次/分，R16次/分,BP158/78mmHg，尿道口干潔，疼痛稍顯，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)中，三腔保留導(dǎo)尿接生理鹽水持續(xù)沖洗，引出淡血性液體，右輸尿管吻合口旁引流通暢在位，引出血性液體，遵醫(yī)囑予鼻塞吸氧3L/分、心電監(jiān)護(hù)、禁食，疼痛評(píng)分2分，壓瘡評(píng)分17分，尾骶部皮膚完好，跌倒評(píng)分35分，自理能力評(píng)分30分。DVT評(píng)分9分，予消炎、止血、保胃營養(yǎng)支持治療。治療護(hù)理經(jīng)過患者在完善相關(guān)術(shù)前檢查后于2017年1月19日在當(dāng)天情況現(xiàn)患者術(shù)后第三天，切口處敷料干潔，訴疼痛不顯，呼吸平穩(wěn)，吻合口旁引流暢，暫無液體引出，保留導(dǎo)尿暢，8h引出800ml澄清尿液，患者昨晚夜眠約7小時(shí)，肛門已排氣，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、膀胱沖洗已停。今進(jìn)食稀飯二兩，情緒穩(wěn)定，半臥位休息中。14:00測體溫36.8度，P84次/分，BP136/76mmHg。當(dāng)天情況現(xiàn)患者術(shù)后第三天，切口處敷料干潔，訴疼痛不顯，呼吸平謝謝！輸尿管狹窄護(hù)理查房課件輸尿管狹窄護(hù)理查房輸尿管狹窄護(hù)理查房查房時(shí)間：2017-01-25主持人：倪衛(wèi)菊主查人：沙曉秋查房患者：3030顧明芬

診斷---西醫(yī)：右輸尿管狹窄

---中醫(yī)：石淋，濕熱蘊(yùn)結(jié)查房目的：

1、學(xué)習(xí)輸尿管狹窄成因及臨床治療知識(shí)

2、探討石淋中醫(yī)辯證施護(hù)查房時(shí)間：2017-01-25目錄一、輸尿管狹窄相關(guān)知識(shí)二、病史目錄一、輸尿管狹窄相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)一、輸尿管狹窄的相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)輸尿管上接腎盂，下連膀胱，是一對(duì)細(xì)長的管道，呈扁圓柱狀，管徑平均為0.5～0.7厘米。成人輸尿管全長25～35厘米，位于腹膜后，沿腰大肌內(nèi)側(cè)的前方垂直下降進(jìn)入骨盆。輸尿管有三個(gè)狹窄部：一個(gè)在腎盂與輸尿管移行處（輸尿管起始處）；一個(gè)在越過小骨盆入口處；最后一個(gè)在進(jìn)入膀胱壁的內(nèi)部。這些狹窄是結(jié)石、血塊及壞死組織容易停留的部位。女性輸尿管則越過子宮頸外側(cè)至膀胱。輸尿管上接腎盂，下連膀胱，是一對(duì)細(xì)長的管道，呈扁圓柱狀，管徑輸尿管狹窄護(hù)理查房課件臨床上將輸尿管分為上、中、下三段，也可稱為腹段、盆段、膀胱段：腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動(dòng)脈處。盆段，自髂動(dòng)脈到膀胱壁。膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。

臨床上將輸尿管分為上、中、下三段，也可稱為腹段、盆段、膀胱段輸尿管狹窄

包括先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，炎癥及手術(shù)損傷后狹窄。臨床表現(xiàn)：1.患側(cè)腰痛，有時(shí)可觸及積水的腎臟。2.并發(fā)感染時(shí)有畏寒發(fā)熱或膿尿。3.雙側(cè)輸尿管狹窄可出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)。輸尿管狹窄

包括先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，炎癥及手

診斷依據(jù)1.盆腔或輸尿管手術(shù)史。2.腰痛，上腹部囊性包塊。3.B超：狹窄以上輸尿管擴(kuò)張，腎積水。4.同位素腎圖為梗阻型腎圖。5.靜脈腎盂造影(IVP)顯示腎積水程度，狹窄的部位。6.輸尿管逆行插管造影可確診。診斷依據(jù)1.盆腔或輸尿管手術(shù)史。治療1.腎盂輸尿管連接部狹窄，可行經(jīng)皮腎穿刺行狹窄部冷刀切開，氣囊擴(kuò)張放內(nèi)支架，也可行開放成型手術(shù)。2.輸尿管狹窄段短，可用輸尿管鏡直視下將輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)管插過狹窄部擴(kuò)張輸尿管。3.輸尿管下段狹窄，腔內(nèi)擴(kuò)張失敗可切除狹窄行膀胱再植或膀胱壁瓣輸尿管成型術(shù)。4.輸尿管上中段狹窄，腔內(nèi)擴(kuò)張失敗，可切除狹窄端端吻合，狹窄段長切除后可行腸道代輸尿管術(shù)。5.輸尿管手術(shù)成型或吻合后均應(yīng)放置8FDJ管，保留4-6周。治療1.腎盂輸尿管連接部狹窄，可行經(jīng)皮腎穿刺行狹窄部冷刀切開輸尿管狹窄段切除與膀胱吻合術(shù)1.切口下段狹窄部以髂部腹膜外徑路斜切口（即Gibson切口）或下腹部腹直肌旁切口，均可得到良好的暴露。此處以下腹部斜切口腹膜外徑路描述。切口始自距髂嵴內(nèi)上3cm處，向下斜行與腹股溝韌帶平行直達(dá)恥骨聯(lián)合處。2.切開腹壁順切口方向依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，在腹橫筋膜上作一小切口，即可見腹膜外脂肪。3.顯露輸尿管用手指向上下推開腹膜使與腹橫筋膜分離，然后擴(kuò)大腹內(nèi)斜肌、腹橫肌切口使與切口等長。此時(shí)用紗布將腹膜向上推開，即可見髂血管。在腹膜后與髂血管之間根據(jù)其走行方向、外觀及蠕動(dòng)情況可找到擴(kuò)張的輸尿管，用紗布帶提起輸尿管。4.切除病變輸尿管切除一段纖維化狹窄的輸尿管，使能再與膀胱吻合。如使吻合部沒有張力，則最多只能切除狹窄段4～5cm，倘若切除段輸尿管稍長了一些，則需要將腎臟、輸尿管游離，并向下牽引，或?qū)螂醉敳肯蛏蠣恳⒐潭ā?.輸尿管膀胱再吻合輸尿管和膀胱的吻合多采用粘膜對(duì)粘膜的術(shù)式，第1層吻合用4-0可吸收線，外翻間斷褥式縫合，以免再度狹窄，第2層以絲線間斷縫合壁層，完成后壁吻合后，置入輸尿管支架管，經(jīng)尿道引出，然后吻合前壁。手術(shù)部置橡皮管引流，縫合腹壁切口。

輸尿管狹窄段切除與膀胱吻合術(shù)1.切口術(shù)后處理1.輸尿管支架管于術(shù)后2周拔除。2.橡皮引流管于術(shù)后3～5天拔除。3.應(yīng)用抗生素。

術(shù)后處理病例導(dǎo)入輸尿管狹窄護(hù)理查房課件患者信息一般資料：30床，顧明芬，女，61歲，已婚主訴：右側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后五月余診斷：西醫(yī)：右輸尿管狹窄

中醫(yī)：石淋，濕熱蘊(yùn)結(jié)證既往史：既往體健，否認(rèn)”糖尿病”“心臟病”史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染病接觸史，否認(rèn)外傷及輸血史，有“右側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)”史。有“高血壓”史過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史個(gè)人史及家族史：生于長于原籍，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)吸煙史及飲酒史。已婚已育，配偶及子女體健。已絕經(jīng)。否認(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史。情緒穩(wěn)定，家庭和睦，醫(yī)保病人，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊咝畔⒁话阗Y料：護(hù)理評(píng)估T:36.8°CP83:次/分R:16次/分BP:162/82mmHg壓瘡評(píng)分23分，跌倒、墜床評(píng)分15分，自理能力100分，疼痛評(píng)分0分，DVT評(píng)分5分望診：神志清，精神可，發(fā)育正常，形體適中，步入病房，鞏膜及皮膚無黃染，皮膚完整，舌紅苔黃膩。

聞診：發(fā)生自然，音調(diào)和暢，口中無異味

問診：飲食喜油膩，大便不爽，或有血尿，聽視力正常，無煙酒不良嗜好，無明顯胸悶氣喘，無明顯咳嗽咳痰，無頭痛頭暈發(fā)熱等全身癥狀，夜寐安，汗正常，切診：脈象儒數(shù)，右輸尿管區(qū)輕壓痛，無肌緊張護(hù)理評(píng)估T:36.8°CP83:次/分?？魄闆r腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，腹肌無緊張，右側(cè)腰腹部深壓痛，無反跳痛，右輸尿管行程有壓痛點(diǎn)。肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無扣痛，膀胱區(qū)扣痛，右腎區(qū)叩擊痛，排尿后恥骨聯(lián)合上方叩診無膀胱濁音區(qū)。移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。?？魄闆r腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，腹陽性指標(biāo)CT示：右側(cè)輸尿管上端結(jié)石伴輸尿管上端擴(kuò)張，右側(cè)腎盂積水，實(shí)驗(yàn)室檢查：中性粒細(xì)胞百分比73.3%1-21淋巴細(xì)胞百分比16.8%1-2